MANUAL DE DENTÍSTICA I

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1 Campus de São José dos Campos Faculdade de Odontologia DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA RESTAURADORA DISCIPLINA DE DENTÍSTICA MANUAL DE DENTÍSTICA I Profa. Tit. Maria Amélia Máximo de Araujo Prof. Dr. José Roberto Rodrigues Prof. Adj. Sérgio Eduardo de Paiva Gonçalves Profa. Dra. Maria Filomena Rocha Lima Huhtala Prof. Adj. Clóvis Pagani Prof. Dr. Carlos Rocha Gomes Torres Profa. Dra. Alessandra Bühler Borges Prof. Dr. César Rogério Pucci Profa. Dra. Karen Cristina Kazue Yui 2010

2 2 SUMÁRIO Apresentação Cronograma Lista de materiais Preenchimento de odontograma Instrumental em Dentística Afiação dos instrumentos manuais Posição de trabalho Formas de preensão dos instrumentos manuais e pontos de apoio Prevenção das lesões por esforço repetitivo Exercícios para a prática clínica odontológica Manutenção das peças de mão de alta e baixa rotação Preparos de cavidades para amálgama Preparo de cavidade de classe I no Preparo de cavidade de classe I no Preparo de cavidade de classe I composta no Preparo de classe II tipo "slot vertical na mesial do Preparo de classe II tipo "slot horizontal" na distal do dente Preparo de cavidade de classe II (MO) no Preparos de cavidades de classe II (MOD) no dente Preparo de cavidade de classe V grande na vest. do Preparo MODV com remoção da cúspide DV e orifício para almagapin no Restaurações em amalgama Restaurações das cavidades de classe I Restaurações das cavidades de classe V Restaurações das cavidades de classe II (matriz universal) Restaurações das cavidades de classe I composta Restaurações das cavidades de classe II (MODV) com matriz rebitada Acabamento e polimento das restaurações de amálgama Preparos cavitários para materiais estéticos em dentes anteriores Preparos de classe III Preparos de cavidades de classe V em esmalte Preparo da cavidade de classe V no limite AC Preparo de classe IV Restaurações com resina composta em dentes anteriores Preparos tipo túnel Preparo para faceta direta no dente Preparo para resina composta em dente posterior Restaurações com resina composta em dentes posteriores Utilização da matriz seccional com anel de afastamento dental Utilização da matriz individual com fixação integrada e uso da esfera pré-polimerizada Restauração com caracterização de sulco Utilização da matriz universal e espátula para contato proximal Classificação de Mount & Hume

3 3 APRESENTAÇÃO Para o exercício da Dentística é necessário que se tenha um conceito bem definido de preparo de cavidades e de restaurações, além de habilidade manual razoavelmente desenvolvida. Este treinamento preliminar e indispensável é dado pela Disciplina de Dentística Operatória, onde os trabalhos são realizados em manequins, em blocos de gesso e resina. Os exercícios apresentados neste Roteiro de Aulas Práticas procuram oferecer situações variadas e próximas da realidade a ser encontrada posteriormente na clínica, além de treiná-los o máximo possível para que, no próximo ano, sintam-se seguros para atender os primeiros pacientes. O objetivo deste manual não é esgotar os assuntos referentes à Dentística, mas apenas orientar os alunos durante as atividades práticas diárias. Desta maneira, a complementação da parte teórica deverá incluir consultas a livros, revistas e periódicos de circulação recente e de autores consagrados no meio odontológico, além da participação efetiva em todas as aulas teóricas. Com a finalidade de treinamento e desenvolvimento das habilidades manuais serão realizados preparos cavitários executados, quase na sua totalidade, com equipamentos de baixa rotação e instrumentos manuais. Complementando o treinamento, alguns dentes naturais serão preparados com equipamento de alta velocidade, simulando as condições clínicas e propiciando ao aluno avaliar as diferentes possibilidades de corte. Com o treinamento oferecido e a participação efetiva e consciente dos alunos, conseguiremos que todos cheguem a uma condição média de trabalho, compatível com as necessidades das atividades dos próximos anos. Este manual é fruto do esforço dos docentes atuais e já aposentados desta faculdade, que com o passar dos anos redigiram os originais e introduziram melhorias, resultando no texto apresentado atualmente. Agradecemos aos ex-professores José Benedicto de Mello, Délcio Pasin, Newton José Giachetti, Rosehelene Marotta Araújo e Regina Célia dos Santos Pinto Silva pela sua dedicação ao engrandecimento de nossa Faculdade. Bom proveito e felicidades, Os docentes da Dentística.

4 1 CRONOGRAMA DA DISCIPLINA

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7 7 2 LISTA DE MATERIAIS Alicate de bico chato n 121 (Golgran ou similar) - Alicate para rebite n 141 (Golgran ou similar) - Aplicador de cimento de hidróxido de cálcio duplo com cabo oitavado (Golgran, Duflex ou similar) - Arco de Ostby (de plástico) para isolamento absoluto (não dobrável) - Bloco de papel para espatulação de materiais - Brunidores para amálgama (29, 33) com cabo oitavado (Golgran, Duflex ou similar) - Cabo para bisturi nº 3 - Caixa de luvas para procedimentos - Caixa de plástico para guardar instrumental (25x15 cm) - Cola de cianoacrilato tipo Superbonder (1 tubo) - Carbono para testar articulação de pequena espessura (< 10µm) (Accufilm ou Bausch) não servem os carbonos espessos. - Brocas multi-laminadas de 12 lâminas FG (7901F, 7802F, 7002F KG Sorensen) - Brocas multi-laminadas de 30 lâminas FG (9903FF, 9803FF, 9406FF KG Sorensen) - Brunidor de Hollenback nº 6 com cabo oitavado (Duflex) - Condensadores de Ward para amálgama (n os : 0, 1, 2, 3 e 4) com cabo oitavado (Golgran, Duflex ou similar) (É imprescindível comprar o condensador n 0) - Cunhas interdentais com rebaixo na extremidade da marca TDV(1 caixa) - Cunhas anatômicas pré-acabadas de madeira de diversas espessuras (TDV ou similar) (1 pacote) - Disco de lixa de óxido de alumínio de granulação grossa (marrom) (apenas 5 unidades) da marca Vortex ou similar - Discos de carburundum (2 unidades) - Discos de óxido de alumínio Diamond Pro (FGM) de 12mm (granulações G, M e F com mandril adaptador) - Escavadores de dentina em forma de colher cureta de dentina (Modelo Black ou Darby- Perry) n os 17 e 19 com cabo oitavado (Golgran, Duflex ou similar) - Escovas de Robinson pretas para contra-ângulo com cerdas planas e cônicas (3 de cada) - Esculpidores de Hollenback n os 3 e 3S com cabo oitavado (Golgran, Duflex ou similar) - Esculpidor discóide - cleóide para amálgama com cabo oitavado (Golgran, Duflex ou similar) - Esculpidores de Frahm n 2, 6 e 10 - Espátula antiaderente dourada para resina composta com banho de titânio e bolinha em uma das pontas (Millenium n 2) - Espátula antiaderente dourada para escultura oclusal em resina composta com banho de titânio (Modelo L-GC02 SD2 Millenium) - Espátula para contato proximal (Contact Pro 2 TDV não serve o similar) - Espátulas de inserção nº 1 com cabo oitavado (Golgran, Duflex ou similar) - Calcador de fio retrator gengival de ponta arredondada (Golgran ou similar) - Espátula n o 24 RÍGIDA com cabo oitavado (Golgran, Duflex ou similar) (Não servem as espátulas flexíveis) - Espátula n o 22 com cabo oitavado (Golgran, Duflex ou similar) - Espelhos clínicos planos com reflexão de primeira superfície com cabo nº 5 - Kit com caneta de alta rotação, micromotor e contra-ângulo (Kavo, Dabi, Gnatus ou similar) - Fio dental (1 dispensador) não serve fita dental nem o fio extra-deslizante - Fio retrator gengival trançado não impregnado n 000 (ProRetrat FGM ou Retraflex - Biodinânica) - Foto 3x4 - a ser entregue IMPRETERIVELMENTE no primeiro dia de aula

8 8 - Gel Bloqueador de oxigênio Oxiblock (FGM) - Grampos cervicais para isolamento absoluto: (S.S.White n os 200, 202, 205, 207 e 209, 210, 212M e 14 A) - Instrumentos cortantes manuais com cabo oitavado (Duflex os instrumentos de outras marcas geralmente não apresentam a qualidade mínima necessária nesse item): - Recortadores de margem gengival: 28 ( ) L e R 29 ( ) L e R - Machados para esmalte 14 ( ) L / 15 ( ) L - Kit de borrachas abrasivas para polimento para amálgama (marrom, verde e azul) - Kit de Brocas CARBIDE para alta rotação (FG) - Dentística / UNESP - SJC da KG Sorensen (Ref revisada em 2009). - Kit de pontas diamantadas para alta rotação (FG) Dentística / UNESP SJC da K.G. Sorensen (Ref revisada em 2009) - Kit de pontas abrasivas de silicone para polimento de resinas compostas (Viking K.G. Sorensen ou similar) - Kit Pontas diamantadas douradas para acabamento de resinas compostas - K.G. Sorensen ou FAVA ou similar - Kit de matrizes TDV (Dentística UNESP SJC, Referência: 6089) - Lâmina para bisturi nº 12 e 15 (2 de cada) - Lamparina à álcool - Lençol de borracha Madeitex ou similar (2 caixas) - Lençol plástico para forramento de bancada (60 x 70 cm) - Mandril adaptador de brocas de alta rotação para baixa rotação (redução de velocidade) (KAVO) (CUIDADO!! Existem marcas genéricas que não encaixam no micromotor) (3 peças) - Mandril para uso de discos em contra-ângulo (2 unidades) - Manequim para Dentística COM SIMULAÇÃO DE LESÃO CARIOSA modelo 2010 da marca Manequins Odontológicos de Marília (MOM). - Máscara clínica de amarrar e gorro - Matriz de aço tipo Tofflemire (forma de boomerang) de 7mm COM PROJEÇÕES para restauração de cavidades com paredes gengivais profundas 1 pacote (ex. marca Microdont n 2 ou similar). - Matriz em aço inox de 5 e 7mm - 2 rolos de cada - Óculos de proteção (2 unidades). Os alunos que utilizam óculos de grau não estão dispensados do uso de óculos de proteção - Pasta para polimento de resina composta a base de óxido de alumínio ou diamantada (1 seringa) - Pedra de óxido de alumínio para afiar instrumentos manuais cortantes semelhante às usadas em periodontia (Ref. 186 Golgran ou similar) - Perfurador de lençol de borracha Ainsworth (Não serve o perfurador de Ivory) - Pinça mosquito de ponta curva - Pinça Müller para carbono - Pinça porta-grampo de Palmer com ponta serrilhada (Duflex, Ref ou Golgran) - Pinça clínica - Pincel chato (tipo trincha) pelo de marta n 2 (Tigre REF. 141 ou Condor REF. 441 ou similar) (1 unidade) - Placa de vidro de espessura média (2 unidades) - Pontas aplicadoras tipo microbrush ou similar (não serve a fina) (1 caixa) - Porta-amálgama (metal) Duflex 10A-PF (ref ) não serve o de plástico - Porta-matriz Tofflemire ângulo reto (2 peças) - Potes Dappen 1 de vidro, 1 de plástico opaco e 1 de silicone

9 9 - Removedor de excesso interproximal IPC1 (Ref Duflex) - Roda de feltro 8mm (TDV Ref ou similar) - Roupa branca + Avental branco manga longa com nome do aluno - Seringa Centrix (Estojo com seringa e pontas aplicadoras sortidas) - Sonda exploradora dupla n o 5 com cabo oitavado (Golgran, Duflex ou similar) - Taças de borracha para contra-ângulo (6 unidades) - Tesoura íris de ponta curva e afilada - Tiras de lixa de aço para amálgama (largura de 4mm e 6mm) 1 pacote de cada - Tiras de lixa para acabamento de resina composta (3M) não servem os similares - Tiras de matriz em poliester (1 caixa) TODOS OS MATERIAIS LISTADOS SÃO INDISPENSÁVEIS Os alunos que não apresentarem os materiais necessários no dia da respectiva aula prática estarão impossibilitados da realização da mesma. Observação: Em geral as lojas de produtos odontológicos, para tentar vencer a concorrência de mercado, tendem a excluir, modificar ou sugerir itens diferentes do solicitado, uma prática que prejudica o aluno no momento da realização dos procedimentos. Deve-se ter em mente que a lista de materiais foi previamente analisada pela disciplina e TODOS os itens solicitados são essenciais. Sendo assim é obrigação de cada aluno checar tudo que foi adquirido para verificar se não foi fornecido um material com especificações erradas ou de má qualidade. No dia da respectiva aula será exigido o material exatamente como foi solicitado, não sendo justificativa a compra de material incorreto. Todos os professores da disciplina estão à disposição para esclarecer qualquer dúvida. Na apostila da Disciplina existe um capítulo com desenhos de praticamente todos os instrumentos, o qual deve ser usado pelo aluno como referência para a checagem daquilo que adquiriu. Atualizada em 03/12/2010

10 10 3 Preenchimento de odontograma Este capítulo destina-se ao treinamento do preenchimento do Odontograma, que é um item fundamental de uma ficha clínica odontológica. Ele funciona como um tipo de mapa, no qual devemos descrever todas as alterações que houver nos dentes do paciente, assim como a ausência de algum dente. Uma ficha clínica corretamente preenchida é necessária para o planejamento do tratamento odontológico e também serve para a identificação legal do paciente em caso de morte. Neste exercício iremos anotar no Odontograma da Figura 3.1 todas as lesões de cárie simuladas que podem ser observadas no manequim, seguindo as legendas apresentadas na Figura 3.2. Figura ODONTOGRAMA ANATÔMICO. Devem ser contornadas a lápis exatamente as superfícies dentais comprometidas pelas lesões. Na Figura 3.2 temos alguns exemplos de como fazer este preenchimento.

11 11 LEGENDAS Lesão de cárie Apenas desenhe o contorno da lesão, englobando as faces envolvidas. Restauração deficiente que necessita de troca Desenhe o contorno e faça um hachurado. Restauração em bom estado Desenhe o contorno e pinte de preto. Ausência dental Marque um X. Figura 3.2 Orientações para o preenchimento do Odontograma. Tendo em mãos o Odontograma preenchido, o próximo passo é planejar o tratamento. Deve-se anotar na Tabela 1 o tipo de tratamento a ser realizado em cada dente e a seqüência de execução. Numa situação real, os primeiros procedimentos envolvem a adequação do meio bucal do paciente e orientação sobre higiene oral, para só então passarmos ao tratamento restaurador propriamente dito. As primeiras restaurações a serem realizadas devem ser aquelas mais emergenciais. São elas as que envolvem sintomatologia

12 12 dolorosa, implicam em perda de função ou comprometem, de forma inaceitável, a estética e o convívio social do paciente. Estando o tratamento planejado vamos simular seu custo para o paciente, baseado na sua tabela de honorários profissionais, assim como as condições de pagamento. Tabela 1 Plano de tratamento. Dente n de faces envolvidas Material restaurador Custo Condições de pagamento

13 13 4 INSTRUMENTAL EM DENTÍSTICA. Este capítulo tem por objetivo ajudar o aluno a reconhecer os instrumentos solicitados na lista de materiais, facilitando, desta forma, a sua aquisição e manipulação. 4.1 Instrumentos manuais diversos Espelho Clínico Pinça Clínica Sonda exploradora dupla Espátula de inserção n 1

14 14 Escavadores de dentina ou curetas Vista da ponta ativa Pinça Müller para carbono Aplicador de Cimento de Hidróxido de Cálcio Duplo 4.2 Instrumentos para restaurações em amálgama Condensadores de Ward

15 15 3S Esculpidores de Hollenback Esculpidor discóide e cleoide Esculpidores de Frahn Brunidores para amálgama 29 e 33 Brunidor de Hollenback n 6

16 Instrumentos cortantes manuais Machado bi-angulado para esmalte 14/15 Recortadores de margem gengival 28 e 29

17 Instrumentais acessórios Perfurador de Ainsworth Pinça de Palmer Porta Amálgama Pinça hemostática tipo mosquito de ponta curva

18 18 Tesoura íris reta de ponta afilada Porta matriz tipo Tofflemire (A fenda apontada pela seta e o longo eixo do instrumento devem formar um ângulo de 90 ) 24 A 22 Espátulas número 22 e 24 (RÍGIDA) Alicate de bico chato e alicate para rebite Cabo para bisturi n 3

19 19 Arco de Ostby Pote Dappen 4.5 Grampos cervicais para isolamento Os grampos apresentados a seguir permitem a resolução da grande maioria das situações clínicas diárias. O grampo 200 foi idealizado para molares inferiores. O 202 também é recomendado para molares inferiores, sobretudo os volumosos. O grampo 205 é recomendado para molares superiores. O grampo 14A foi idealizado para molares não completamente irrompidos, nos quais o equador do elemento dental se encontra recoberto pelo tecido gengival, ou para dentes severamente destruídos. O grampo 207 é recomendado para pré-molares superiores e inferiores, enquanto o 209 é indicado principalmente para pré-molares inferiores. O grampo 210 é indicado para incisivos, caninos e, em alguns casos, também para pré-molares. O grampo 212M é utilizado para o tratamento de lesões localizadas na região cervical vestibular de pré-molares, caninos e incisivos, agindo como um retrator do tecido gengival. Grampos cervicais para isolamento absoluto.

20 Instrumentos rotatórios A seguir estão apresentadas as brocas e pontas diamantadas que serão utilizadas nos procedimentos de preparo cavitário. Kit de brocas carbide para alta rotação 1/ / Kit de pontas diamantadas para alta rotação 1090 A 1092 A

21 21 Pontas diamantadas douradas para acabamento de resina composta Brocas Multilaminadas (12 lâminas) para acabamento de amálgama Instrumentos diversos Adaptador p/ baixa rotação Mandril para contra ângulo Escova de Robinson plana Escova de Robinson cônica Taça de borracha Cone de Borracha

22 22 Kit de borrachas abrasivas para polimento de resina composta Kit de borrachas abrasivas para polimento de amálgama (marrom, verde e azul) 4.7 Peças de mão Caneta de alta rotação Contra-ângulo Micro-Motor

23 23 5 AFIAÇÃO DOS INSTRUMENTOS MANUAIS. É comum que os instrumentos cortantes venham a apresentar uma queda em sua eficiência com o passar do tempo. Isso ocorre devido à perda de sua afiação em virtude do atrito da lâmina com os tecidos duros. Portanto, para que possamos tirar o máximo de desempenho destes instrumentos é fundamental que façamos uma afiação em tempos regulares ou sempre que necessário. A afiação pode ser mecânica ou manual. A afiação manual é realizada utilizando uma pedra abrasiva de óxido de alumínio plana de granulação extra fina, com dimensões aproximadas de 2,5cm X 12,5cm, lubrificada com uma fina camada de um óleo bem fluido. Inicialmente deve-se posicionar o bisel do instrumento sobre a pedra na angulação correta, evitando alterá-lo, como se observa na Figura 5.1. Figura 5.1 Preservação do bisel durante a afiação. O instrumento deve ser segurado firmemente e, em seguida, deve-se movimentar a pedra mantendo o instrumento parado, conforme pode ser visualizado na Figura 5.2. A movimentação da pedra permite que o ângulo de desgaste seja mantido com mais exatidão. Para que a movimentação da pedra se torne mais fácil é conveniente colar em sua porção inferior uma lâmina de madeira com as mesmas dimensões. Figrua 5.2 Movimentação da pedra.

24 24 Por outro lado, pode-se optar também em manter a pedra parada e movimentar o instrumento, conforme mostrado na Figura 5.3. Figura 5.3 Movimentação do instrumento. Deve-se posicionar o instrumento de forma que o seu bisel toque firmemente a pedra. O movimento deve ocorrer no sentido da borda cortante, como evidenciado na Figura 5.4. Durante o movimento de retorno, nenhuma pressão deve ser exercida, de forma a otimizar o grau de afiação a ser conseguido. Figura 5.4 Movimentação no sentido da borda cortante Durante esse procedimento, é importante que a angulação do bisel do instrumento seja verificada e seja mantida correta. Os biséis devem ser mantidos em cerca de 45 com a face da lâmina, conf orme observado na Figura 5.5. Figura A - o ângulo é muito grande, o que resulta em pequena eficiência de corte. B - o ângulo está correto. C o ângulo é muito agudo, o que pode resultar num embotamento prematuro pelo amassamento do fio de corte da lâmina.

25 25 Os instrumentos que apresentam lâminas curvas, como os esculpidores de Hollemback ou o cleóide devem ser afiados girando-se a mão em arco, de forma a rodar a lâmina sobre a pedra, ao mesmo tempo em que se faz o movimento do instrumento sobre ela, conforme mostrado na Figura 5.6 Figura 5.6 Afiação de instrumentos com lâminas curvas. Para a afiação mecânica pode-se utilizar discos abrasivos como os de carborundum ou pedras montadas. É importante lembrar que a angulação do bisel deve sempre ser mantida (Figura 5.7) Figura 5.7 Afiação mecânica.

26 26 Os instrumentos que possuem um dos lados convexo e o outro plano, como as curetas de dentina e o esculpidor cleóide, podem ser afiados utilizando pedras montadas, como mostrado na Figura 5.8, realizando o desgaste na parte plana. Figura 5.8 Afiação com pedras montadas. A qualidade da afiação conseguida pode ser testada raspando o instrumento sobre a unha. Se raspas forem removidas é sinal que a afiação foi satisfatória (Figura 5.9). Figura 5.9 Teste da qualidade da afiação.

27 27 6 POSIÇÃO DE TRABALHO A aplicação dos princípios de ergonomia no consultório odontológico permite racionalizar o trabalho, possibilitando ao profissional a eliminação de manobras não produtivas, permitindo-lhe produzir mais e melhor dentro da menor unidade de tempo, com menos estafa, maior produtividade e maiores rendimentos, ao mesmo tempo em que dá maior conforto e segurança ao paciente (Barros, 1999). Para tal, é fundamental evitar ou corrigir os hábitos defeituosos de trabalho, os quais trazem sérios danos ao profissional. A má postura de trabalho acarreta prejuízos como a disfunção muscular, dores agudas e queimantes, espasmos musculares, zonas desencadeantes, além de problemas de coluna como cifose, escoliose, lordose, problemas de varizes e outros ainda mais graves, como a hérnia discal. Setenta e dois por cento dos dentistas examinados por Rundcrantz et al. (1980) relataram alguma dor ou desconforto no pescoço, ombros ou cabeça. Resultados similares foram relatados por Keresuo et al. (2000) que observaram que 70% dos CDs clínicos gerais apresentaram sintomas musculoesqueletais. Eles observaram ainda que estes sintomas foram mais freqüentes em mulheres. Áreas específicas do corpo estão associadas com injúrias quando trabalhando em um tratamento dental, como descrito a seguir: Síndrome do túnel do carpo Problema associado com a flexão contínua e extensão do pulso; Dor nos ombros e pescoço Tensão ou flexão dos ombros por mais de 1 hora por dia; Dores nas costas e pescoço Extensão ou elevação dos braços por um longo período de tempo; Dores na porção inferior das costas Torção do corpo por um longo período de tempo. Segundo Wagner, 1985, de todas as doenças ocupacionais do CD, aquelas decorrentes dos distúrbios posturais são as de prevenção mais negligenciada pelos profissionais, pois ele somente irá sentir seus efeitos com o passar dos anos e é bastante difícil conscientizar os jovens recém-egressos das faculdades para as medidas profiláticas em relação aos males da coluna. Se por um lado a tecnologia ergonômica vem em socorro da profissão, por

28 28 outro há exagero nas horas de trabalho despendidas no consultório. Acrescenta-se a isso a predisposição idiopática de cada um a certos tipos de degenerações esqueléticas, como as espondiloses e flacidez dos anéis intervertebrais, que inexoravelmente comprometem a coluna de todos os indivíduos, para uns mais cedo, para outros mais tarde e para outros poucos favorecidos nunca chegam a se manifestar, pelo menos durante o período produtivo do exercício de sua profissão. Segundo Mendes & Gomez-Conesa (2001), a informação adequada sobre o arranjo adequado do equipamento e adequada postura no trabalho, bem como a prática clínica usando estas posturas, podem reduzir o risco de desenvolvimento dos sintomas musculoesqueletais. Para Melis et al. (2004), existe uma necessidade crítica de inserir os tópicos de ergonomia no sistema educacional e mudar a forma como a odontologia é praticada para prevenir os riscos aos profissionais. É importante adaptar o meio de trabalho do operador, ao invés do operador ter que se adaptar ao meio fixo. Este conceito requer que o dentista assuma uma condição favorável sentada e então arranje o paciente, assistente e equipamento em relação àquela posição. Esta condição de trabalho é chamada postura balanceada (Chasteen, 1989). Ela não visa fazer com que o operador sente-se semelhante a uma estátua, mas estabelecer uma série de regras que ajudem-no a obter conforto enquanto trabalha. Os especialistas concordam quando se afirma que a mudança freqüente de posição, para aqueles que trabalham sentados, é a chave para se evitar ou prevenir distúrbios da coluna. Os movimentos executados pelo cirurgião-dentista podem ser divididos em cinco classes: Movimento 1 Movimento de dedos. Ex.: Preparo de canal; Movimento 2 Movimento de punhos. Ex.: Preparo cavitário; Movimento 3 Movimento de dedos, punhos e cotovelos (antebraço). É importante que ele ocorra dentro do espaço ideal de pega. Ex.: Pegar a caneta de alta rotação no equipo. Movimento 4 Movimentos de todo o braço. Espaço máximo de pega. Ex.: Abrir a gaveta de um armário auxiliar quando ela está ligeiramente além do círculo funcional de trabalho.

29 29 Movimento 5 Torções do corpo e deslocamento. Ex. Pegar o sugador por cima do paciente, do lado da assistente. Na Figura 6.1 temos uma representação das áreas de trabalho e linhas de pega. Figura 6.1 Área ótima de trabalho e linhas máxima e mínima de pega. De todos estes movimentos, os da classe 4 e 5 são os que mais cansam e os que mais tempo consomem, porque requerem maior atividade muscular, nova acomodação da visão e novo enfoque no campo operatório. O movimento 5 é eliminado pelo trabalho com auxiliar. Se a auxiliar for eficiente, pode-se eliminar até o 4, ficando ao CD só o 1, o 2 e o 3. Deve-se portanto evitar ao máximo os movimentos 4 e 5, sendo esta regra aplicável tanto ao CD quanto à assistente (Barros, 1999). De acordo com Silva (2000), durante a maioria dos procedimentos, o operador deve realizar apenas movimentos de dedos e punho, e quase nenhum movimento de cotovelos, ombros e coluna vertebral. Deve manter sua visão e suas mãos no campo operatório e utilizar da mobilidade da cabeça do paciente (para trás, frente, direita e esquerda) para alcançar com visão direta, sempre que possível, quase todas as superfícies dentárias e gengivais. A postura correta pode ser facilmente mantida, se o operador lembrar que a superfície operatória deve ser acomodada em sua direção. O equipamento simulado em nosso Laboratório de Pré-Clínica segue o Conceito Básico 1, no qual o equipo é posicionado à direita da cadeira odontológica e à direita do cirurgião-dentista (Figura 6.2).

30 30 Figura 6.2 Conceito Básico 1 para equipo e da cadeira. Para análise do equipamento segundo a sua localização no consultório, a ISO/FDI convencionou dividir a sala em áreas. Para demarcá-las, devemos idealizar um mostrador de relógio, cujo centro corresponde ao eixo dos ponteiros, tomados a partir da boca do cliente na cadeira odontológica, deitada na posição horizontal. Isto porque, obviamente, o ponto mais importante no consultório é a boca do paciente (Figura 6.3). Figura 6.3 Referências a partir da cabeça do paciente. Ao redor do centro são traçados três círculos concêntricos, A, B e C, de raios 0,5, 1 e 1,5m respectivamente (Figura 6.4). Figura 6.4 Círculos funcionais de trabalho do consultório.

31 31 A posição de 12 horas é sempre indicada pela cabeça do paciente, ou seja, atrás da cadeira. Desta forma, o eixo 6-12 divide a sala em duas áreas: à direita da cadeira, área do operador, e à esquerda da cadeira, área da auxiliar. O uso do conceito de zonas operatórias de atividades é a melhor maneira de identificar a posição de trabalho da equipe odontológica (Figura 6.5). Figura 6.5 Zonas de trabalho. Em cima CD Destro; Embaixo CD Canhoto. A zona ou área do operador é onde se localiza o CD, ao lado direito do paciente, indo de 7 a 12 horas no caso dos destros e de 5 a 12 horas no caso dos canhotos. Quase sempre o profissional se posiciona às 9 horas. O operador é capaz de se mover dentro desta zona para melhorar sua visibilidade. A posição de 12 horas pode permitir ao operador trabalhar na superfície vestibular dos dentes anteriores da maxila e usar visão direta. O operador pode usar visão direta ainda se movendo para a posição de 8 horas quando trabalhando na superfície oclusal dos dentes inferiores posteriores do lado direito. A área da assistente é a área de atividades auxiliares, ao lado esquerdo do paciente. Aí ficam os armários, aparelhos auxiliares e todos os equipamentos usados por elas, tais como o sugador e a seringa tríplice. A

32 32 posição da auxiliar varia de 2 a 4 horas para os destros, geralmente estando a 3 horas, e de 8 a 10 horas para os canhotos. Nada nesta área deveria interferir com o acesso da assistente aos instrumentos e peças de mão. A área estática é a delimitação entre a área do operador e da auxiliar na região atrás da cadeira, estando de 12 a 2 horas para os destros e de 10 a 12 horas para os canhotos. Trata-se de uma zona de menor atividade, geralmente usada para colocar materiais de emergência do CD e equipamento auxiliar, como amalgamador, ultra-som, fotopolimerizador, etc. A área ou zona de transferência se localiza de 4 a 7 horas para o profissional destro e de 5 a 8 horas para o canhoto. Quando delimitada pelo círculo A com 0,5m de raio (Figura 6.4), deve estar tudo que se transfere à boca do paciente, como instrumentos e as pontas do equipo. O operador deve ser capaz de manter as mãos e olhos no campo de trabalho sem preocupar-se de que direção o próximo instrumento virá. Cuidado deve ser tomado para que os membros do time evitem interferir com as atividades da outra pessoa dentro das zonas designadas. Caso isso aconteça, movimentos desnecessários ocorrerão, interferindo com o procedimento. Levando em consideração as zonas de trabalho e os círculos funcionais, os dois membros da equipe sentados corretamente devem ter todos os materiais e instrumentais a um alcance mínimo, de preferência até o movimento 3, no raio do círculo do tamanho do antebraço (Figura 6.6). Logicamente, quanto menor o movimento, menor o desgaste de energia e maior a produtividade. Figura 6.6 Curtas vias de alcance dentro do círculo funcional de trabalho.

33 33 As superfícies de trabalho para colocação dos instrumentos devem estar à frente e acima do paciente, mais ou menos a 20 cm de seu mento, na zona frontal de transferência. O importante é que estejam próximas da área de trabalho, de preferência até o movimento 3. Na posição de supina, a iluminação deve vir de cima. O equipamento do CD, o equipamento da auxiliar, os armários auxiliares do CD e da assistente, bem como a bandeja de ambos devem ser cortados por um plano horizontal hipotético que passa pelo cotovelo ou até 15cm acima do cotovelo do CD sentado corretamente (Figura 6.7). Devemos lembrar que os antebraços do dentista devem estar paralelos ao solo ou levemente elevados quando em posição de trabalho. Esta é uma posição fisiológica normal de trabalho do ser humano, na qual uma menor quantidade de energia é consumida. A assistente deve estar sentada em frente ao CD para melhor visão do campo operatório. Figura 6.7 Ajuste dos aparelhos à mesma altura. No que diz respeito à movimentação do CD e auxiliar durante o atendimento, há certas condições indispensáveis para se trabalhar corretamente. Deve-se estar atento para os seguintes pontos: 1. Evitar exagerar as torções, inclinações laterais e para frente da coluna vertebral; 2. Trabalhar com todos os membros descontraídos; 3. Manter os braços junto ao tronco; 4. Manter os antebraços aproximadamente na horizontal, apoiados o melhor possível.

34 34 O paciente deve sempre que possível ser colocado em posição supina para que o CD e assistente possam ter visão direta do campo operatório. Dentre outras vantagens, na posição supina, a língua do paciente cai para trás, fechando a faringe, podendo a boca estar completamente cheia de água, sem que o paciente sinta o desejo de engolir. Se algum material ou instrumento escapar das mãos do profissional, as chances de ser engolido são mínimas, pois sua deglutição é mais difícil nesta posição (Figura 6.8). Figura 6.8 Relação entre a inclinação da cabeça e a abertura das vias digestiva e respiratória. A sentado Vias abertas; B Deitado Vias fechadas. Na posição de supina os joelhos e as pernas do paciente deveriam estar no mesmo nível da cabeça (Figura 6.9). Isto reproduz a posição que a maioria das pessoas assume enquanto está dormindo por várias horas sem bloquear a circulação. Um paciente cujas pernas estejam numa posição mais alta que a cabeça não está em supina, e tal posicionamento por longos períodos não é recomendado. Figura 6.9 Adequado posicionamento do paciente na posição supina.

35 35 Uma vez que o paciente está na posição de supina, o operador pode abaixar a cadeira até que a cabeça do paciente esteja centrada no colo do operador. O operador não deve ter que levantar os braços ou inclinar-se para trabalhar na boca do paciente. Tanto o CD quanto a auxiliar devem permanecer sentados, mantendo o ângulo formado pela coxa e a perna a 90, podendo c hegar mesmo a 115 sem provocar fadiga muscular (Figura 6.10 A). Para tanto, a altura do mocho deve estar ajustada para que as coxas do operador fiquem paralelas ao solo. Quanto maior o ângulo, maior será a compressão da circulação venosa de retorno com conseqüente aparecimento de varizes, ocorrendo maior apoio nas pernas e menor na região coccígea (Figura 6.10 B). Além disso, a resultante de forças do tripé pernas-mocho pode empurrar o mocho para trás. A posição incorreta do mocho pode afetar seriamente a saúde profissional, levando a conseqüências de deformação irreversível da coluna vertebral. A postura sentada, ergonomicamente correta, para o trabalho em odontologia é também chamada de postura de controle de dedos ou postura de pianista A B Figura 6.10 Posição sentada Correta (A) e Incorreta (B). Silva (2000), estudando as relações de espaço entre o operador e o seu plano de trabalho, concluiu que o trabalho odontológico é melhor realizado no plano sagital mediano no nível do tórax ou coração, em harmonia miocêntrica (Figura 6.11).

36 36 Figura 6.11 Plano sagital mediano no nível do tórax ou coração, em harmonia miocêntrica. É indispensável que o CD sente-se de forma que os pés estejam totalmente apoiados no chão. Seguindo esta recomendação, teremos uma posição de equilíbrio e um fator fisiológico positivo na condição física, pois quanto maior a área sobre a qual atua uma força, menor é a pressão, pois esta é mais bem distribuída, sendo portanto mais favorável à saúde dos pés. Entretanto não devemos nos sentar sobre as pernas, e sim sobre a região glútea. O apoio mais importante para que estejamos bem sentados são os ísquios, que fazem parte dos ossos da bacia. Toda superfície do assento deve ser usada para suportar o peso do operador. O paciente deve ser posicionado de forma que os antebraços do operador fiquem paralelos ao solo ou levemente inclinados para cima quando as mãos estão em posição de operação. Os cotovelos devem estar próximos ao corpo. O campo operatório deve estar localizado na linha média do operador para maximizar a visibilidade. As costas e o pescoço do operador devem estar retas, com o topo dos ombros paralelos ao solo. Com relação ao ângulo de abertura das pernas, ele pode ser maior ou menor. Quanto à inclinação, o ideal é manter o posicionamento sentado com a postura média no sentido ântero-posterior (Figura 6.12 B). Nesta posição, o tronco deve estar apoiado contra um suporte traseiro, o que alivia a cavidade abdominal, uma região importante para a circulação e a digestão. Uma leve inclinação no sentido anterior, numa posição relaxada, diminui a atividade elétrica dos músculos. Se o CD estiver inclinado para trás, posição posterior, há o deslocamento do ponto de equilíbrio com suas nefastas conseqüências (Figura 6.12 C).

37 37 Figura 6.12 Classificação das posições sentadas. A anterior, B média, C posterior. Se a inclinação for acentuadamente para frente, há a compressão da cavidade abdominal (Figura 6.12 A e 6.13). Nesta posição anterior a grande veia safena pode ser comprimida, podendo ocorrer a obstrução das veias da perna e indesejáveis efeitos nos órgãos internos, os quais podem refletir no tórax ou na virilha. Figura 6.13 Posição sentada para frente. Compressão da cavidade abdominal. Um estudo de seguradoras americanas comprovou que a posição sentada, num determinado trabalho, prolonga a vida do operador em 17 anos. Segundo Ferreira (1998), existe um consenso entre os pesquisadores de que o trabalho sentado permite uma condição mais confortável para o profissional. Por outro lado, é fundamental salientar que, a má postura no trabalho sentado constitui uma carga potencialmente mais danosa ao indivíduo que o trabalho em pé. Em outras palavras, o profissional que trabalha em pé sofre conseqüências menos danosas do que o que trabalha sentado de forma inadequada. A maioria dos autores considera a posição de 9 horas como a básica de trabalho do CD. Nesta posição, uma das melhores localizações do

38 38 equipamento é à sua direita, o que lhe permite apanhar os motores de alta e baixa rotação e seringa tríplice com um só movimento de antebraço, com o cotovelo cômodo e confortavelmente junto ao corpo, sem girar a cabeça. O profissional trabalha com as costas relativamente retas e apoiadas no encosto do mocho, a cabeça ligeiramente inclinada para baixo. Normalmente, trabalha com o cotovelo direito junto ao corpo, sendo que o esquerdo pode permanecer apoiado no encosto do mocho, esteja ou não usando a mão esquerda. Ninguém, em nenhuma profissão, trabalha em posição perfeita. Isto por que no trabalho temos que atingir dois pontos básicos quase que conflitantes: a postura perfeita do trabalho e o trabalho executado perfeitamente. Isto ainda é bastante difícil em qualquer profissão, pois muitas vezes a posição perfeita é sacrificada em benefício de um trabalho de melhor qualidade, ou, no mínimo, mais rápido. Existem profissões, como a de pedreiro, por exemplo, em que é impossível trabalhar em uma posição ergonômica. Na odontologia já é bastante diferente. No trabalho do CD em posição de 9 horas e visão direta, somente em alguns momentos sacrificamos alguma coisa, quase nada da postura fisiológica normal. Segundo Fritz Schön, a posição ideal de trabalho do CD é sentada, em 9 horas, com as pernas abertas como se estivesse montando a cavalo, formando um triângulo fisiológico de sustentação, cujo vértice é o cóccix, e a base uma linha que passa pela parte anterior das rótulas, devendo a boca do paciente estar no centro deste triângulo (Figura 6.14). Figura 6.14 Típica postura sentada, de pernas abertas como se estivesse montando a cavalo. As dobras dos joelhos devem estar em 90, estando a perna esquerda por baixo do espaldar da cadeira mais ou menos ao nível da cabeça, enquanto a direita deverá estar paralela ao braço direito da cadeira, com o paciente na posição supina. A nuca do paciente deverá estar mais ou menos à altura do

39 39 colo do CD, de forma que os seus antebraços estejam razoavelmente paralelos ao solo quando suas mãos estiverem na posição de trabalho. Os ajustes finais de visibilidade e acesso a todos os quadrantes da boca podem ser obtidos girando a cabeça do paciente no sentido do CD ou no sentido oposto. O tronco do CD deve estar o mais próximo do espaldar da cadeira, consequentemente, com a cabeça do paciente reclinada sobre seu colo, a uma distância de 30 a 40 cm abaixo dos seus olhos, sendo uma distância de conforto para a visão (Figura 6.15). Esta distância entre o nariz do operador e a cavidade oral do paciente deve ser mantida também para que o operador não invada o espaço de respiração do paciente. Isto ajuda a controlar infecções, bem como mostra consideração pelo conforto do paciente durante o tratamento. A cavidade oral do paciente é centralizada no colo do CD, na altura dos cotovelos do operador. A distância média do refletor ao campo operatório (boca do paciente) deve ser de 80 cm aproximadamente. Figura 6.15 Distância da cabeça do operador à boca do paciente. A grande vantagem da posição de 9 horas, além da visão direta de quase todas as faces dos dentes do cliente, é a de que a inclinação da coluna, quando necessária, será sempre para frente e não para o lado, como nas outras posições, o que é mais natural e normal em relação às vértebras. A assistente deve assumir a tarefa de acomodar a cabeça do paciente e abrir sua boca, afastando a língua e bochechas, suctando sangue e saliva, colocando o quadrante desejado sempre em visão direta para o CD. Tudo que foi dito para o CD é válido para a assistente. Ela deve ocupar a posição que varia de 1 a 3 horas (Figura 6.16).

40 40 Figura 6.16 Posições ideais do CD (A) e auxiliar (B). A auxiliar deverá sentar-se com as pernas abertas, embaixo da cadeira. A sua perna esquerda pode ficar ao lado do braço esquerdo da cadeira e a direita sob o encosto da mesma. Nesta posição ela evitará também a torção da coluna para a esquerda, bem como o levantamento do braço durante os atos operatórios. Ficará melhor posicionada em relação à unidade auxiliar para pegar com a mão esquerda os seus elementos e melhor ajudar o CD. As suas costas deverão ficar apoiadas no encosto do mocho e ligeiramente inclinadas para a frente. Sua cabeça deverá estar inclinada para baixo, visualizando o campo de trabalho (Figura 6.17). Figura 6.17 Posicionamento da assistente. As suas pernas deverão estar sincronizadas com as do CD, para que não haja problemas de movimentação (Figura 6.18). Figura 6.18 Sincronização de pernas entre o CD e a auxiliar.

41 41 Tanto o CD como a assistente deverão ter todos os instrumentais e materiais ao alcance de suas mãos. A assistente deve também executar, de preferência, até o movimento 3, e para tanto seria aconselhável que se dispusesse de uma auxiliar preparadora. Para a posição de trabalho preconizada atualmente, a inclinação da cadeira depende do local de trabalho na cavidade bucal do paciente. A inclinação do encosto articulável da cabeça deve variar de acordo com a arcada que estamos trabalhando. Para trabalho na maxila, o paciente deve estar na posição supina e o encosto de cabeça deve estar inclinado para trás (Figura 6.19). Figura 6.19 Inclinação do encosto articulável da cabeça para trabalho na maxila. A posição de supina é considerada uma posição universal para trabalhar em quase todas as áreas da boca. Contudo, visto que os pacientes variam na anatomia oral e no procedimento a ser feito, algumas variações na posição supina são necessárias. O caso mais evidente é aquele para ganhar acesso à porção mais distal do quadrante mandibular direito. Algumas vezes o melhor acesso a esta área da boca é obtida abaixando-se a base da cadeira a sua posição mais baixa. O encosto é então levantado até os antebraços do operador estarem paralelos ao solo quando as mãos estão em posição de trabalho (Finkbeiner & Johnson, 1995; Chasteen, 1989). Segundo Marquart (1980) a inclinação do espaldar da cadeira deve ser em torno de 20 nos preparos em dentes mandibulares. O operador é posicionado de 7 a 9 horas (Figura 6.20). O acesso é melhorado ainda mais quando a cabeça do paciente é levemente girada no sentido do operador e o queixo é abaixado.

42 42 A B Figura 6.20 A - Posição para o trabalho na mandíbula. B Encosto de cabeça reto em relação ao espaldar da cadeira. O CD deve estar mentalmente pronto para seguir a seguinte Lista de Checagem: Pés apoiados no chão; Coxas paralelas ao solo ou levemente anguladas de forma que os joelhos estejam levemente abaixo do nível do quadril; Antebraços paralelos ao solo; Cotovelos próximos ao corpo; Ombros relaxados e paralelos ao solo; O pescoço não deve estar dobrado ou puxado; Costas retas; Cavidade oral do paciente na altura dos cotovelos do CD; Distância de 30 a 40 cm entre o nariz do operador e a face do paciente; Campo operatório na linha média do Dentista. Ajustes na posição do paciente devem ser feitos até estas relações serem estabelecidas. A assistente pode ajudar o Dentista observando estas relações. Ao constatar estes desvios de postura ela pode comunicar polidamente o profissional perguntando: Você está confortável?. Isto é um sinal que talvez um rearranjo na posição seja necessário. A assistente precisa ser capaz de ver e ter acesso favorável à cavidade oral. Embora não seja absolutamente necessário que ela veja todos os detalhes que o operador possa ver, ela precisa ser capaz de no mínimo ver o dente ou a área que está sendo tratada. Para tal algumas recomendações de posicionamento devem ser seguidas. A assistente deve estar em posição de 3

43 43 horas para trabalho em todos os quadrantes. Para aumentar a visibilidade, a altura do mocho deve ser elevada para que o topo da cabeça da assistente esteja 10 a 15 cm mais alto que do Dentista (Figura 6.21). Para que isso seja possível, é necessário que o mocho da assistente tenha apoio para os pés. Contudo, quando este mocho especial não estiver disponível, ele deve ser ajustado para que a cabeça da assistente esteja na mesma altura do operador. O corpo da assistente deve ser posicionado no sentido da cabeça do paciente, com nível dos quadris e coxas paralelo ao solo e na mesma altura dos ombros do paciente. Figura 6.21 Adequada relação vertical entre o CD e a assistente para melhorar a visibilidade. O operador pode usar duas formas de visão, a direta e a indireta. A visão direta ocorre quando o operador olha diretamente para o preparo cavitário ou local de tratamento. A visão indireta requer que o operador olhe para o espelho para observar a área. O uso da visão indireta elimina a necessidade do operador inclinar-se para ver o campo operatório. Para tratar a superfície oclusal do segundo molar superior direito, mesmo com o paciente na posição de supina, pode ser necessário que o profissional se incline. O uso do espelho permite que o operador fique sentado em postura balanceada e observe o campo de trabalho satisfatoriamente no espelho. Na Tabela 1 temos sugestões quanto ao posicionamento da cadeira para o uso de visão direta ou indireta em muitas áreas da boca.

44 44 Tabela 1 Guias gerais para o trabalho efetivo a quatro mãos*. Área de Posição do Posição da cadeira do Visão Operação operador paciente Posição da cabeça Retração dos tecidos moles Ponto de apoio do operador SAV paralelo a sup. dental REGIÃO POSTERIOR DIREITA DA MAXILA Vestibular Direta 9:00 Encosto na horizontal Reta, queixo levemente elevado. Dedo indicador esquerdo Cabeça da peça de mão sobre o dedo indicador esquerdo Lingual Oclusal Direta 9:00 Encosto na horizontal Queixo elevado ao máximo, cabeça reta. Dedo indicador esquerdo Dedo indicador esquerdo Lingual Oclusal Indireta 11:00 Encosto na horizontal Reta, queixo levemente elevado. Dedo anular da mão direita Superfície vestibular dos dentes posteriores direitos Lingual Lingual Direta 9:00 Encosto na horizontal Virado para o operador, queixo elevado. Dedo indicador esquerdo Dedo indicador esquerdo Lingual (distal ao dente a ser tratado) REGIÃO ANTERIOR DA MAXILA Vestibular Direta 11:00 Encosto na horizontal Reta, queixo levemente elevado. Dedo indicador esquerdo Superfície oclusal dos premolares do lado direito, ou superfícies incisais dos dentes anteriores Lingual (ângulo incisal) Lingual Indireta 11:00 Encosto na horizontal Reta, queixo levemente elevado. A assistente retrai com o dedo indicador esquerdo. Superfície oclusal dos pré-molares direitos. Lingual (ângulo incisal) REGIÃO MANDIBULAR ANTERIOR Vestibular Direta 11:00 Encosto na horizontal Reto ou girado levemente para o operador ou O operador retrai o lábio com o polegar e dedo Superfície vestibular dos pré-molares inferiores direitos. Lingual Lingual Direta / Assento abaixado ao 11:00 Indireta máximo, encosto elevado. REGIÃO MANDIBULAR POSTERIOR DIREITA Vestibular Direta 10:00 Assento abaixado e encosto levemente elevado Oclusal Direta 9:00 Assento abaixado e encosto levemente elevado Lingual Direta 11:00 Encosto na horizontal REGIÃO MAXILAR POSTERIOR ESQUERDA Vestibular Direta 9:00 Encosto na horizontal Oclusal Direta 9:00 Encosto na horizontal assistente Reto ou girado levemente para o operador ou assistente indicador O operador retrai a língua com o verso do espelho Superfície vestibular dos pré-molares inferiores direitos. Vestibular Reto ou girado levemente para o assistente Dedo indicador esquerdo. Superfície vestibular dos dentes anteriores inferiores Lingual Girado levemente para o operador, queixo abaixado levemente Girado ao máximo para o operador, queixo elevado levemente Girado para o operador, queixo elevado levemente. Queixo elevado ao máximo, cabeça girada levemente para o operador. Oclusal Indireta 11:00 Encosto na horizontal Girado para o operador Lingual Direta 9:00 Encosto na horizontal MANDIBULAR POSTERIOR ESQUERDO Girado para o assistente, queixo elevado levemente. Dedo indicador esquerdo da assistente retrai a língua com o espelho. Operador retrai a língua com o espelho. Dedo indicador esquerdo. Superfícies vestibulares e ângulos incisais dos dentes anteriores inferiores. Superfícies vestibulares dos dentes anteriores inferiores Ângulos incisais dos anteriores. Lingual Lingual (distal ao dente a ser tratado) Vestibular (distal ao dente a ser tratado) Dedo indicador esquerdo. Superfície oclusal dos pré-molares direitos Vestibular A assistente retrai com o dedo indicador esquerdo A assistente retrai com o dedo indicador esquerdo Superfície oclusal dos pré-molares direitos Superfície vestibular dos dentes anteriores inferiores. Indicador esquerdo estabiliza a cabeça da peça de mão. Vestibular Direta 11:00 Encosto na horizontal Girado para o operador. Dedo indicador esquerdo ou espelho Superfície vestibular dos dentes anteriores inferiores. Oclusal Direta 10:00 Encosto na horizontal Reto, queixo elevado. Lingual Direta 9:00 Assento abaixado e encosto levemente elevado Girado levemente para o assistente. Operador retrai a língua com o espelho. A assistente retrai os tecidos bucais. Operador retrai a língua com o espelho. A assistente retrai os tecidos bucais. Superfície vestibular dos dentes anteriores inferiores. Superfície vestibular dos dentes anteriores inferiores. Vestibular Vestibular Vestibular (distal ao dente a ser tratado) * A posição da assistente permanece entre 2 e 4 horas em todas as situações. Adaptado da Universidade do Alabama, Faculdade de Odontologia. SAV Ponta de sucção de alto vácuo. Vestibular Vestibular