005/2015 DOMINGUEIRA DE 19/04/2015

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1 TEXTOS: Limite de Gasto com Pessoal na Saúde pela LRF: uma barreira à construção do SUS público, integral e de qualidade Áquilas Mendes 1 Há 15 anos, desde que a Lei Complementar Nº 101/2000, denominada Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), foi aprovada, as áreas sociais, em especial a saúde, vêm sendo prejudicadas no tocante à execução das suas ações e serviços. De acordo com o princípio maior da Lei, em que os entes públicos devem gastar bem menos do que arrecadam, vários limites são determinados ao poder Executivo, especificamente, às despesas de pessoal, que não podem ultrapassar 54% da receita corrente líquida do município. Caso isto venha a ocorrer, as penalidades são significativas, conforme indica a Lei /2000 que tipifica crime em finanças públicas. Tal exigência legal vem afetando o comprometimento da instância municipal com a execução das ações e serviços públicos de saúde, em geral, e com a Estratégia de Saúde da Família, em particular. Na realidade, o respeito a esse limite da LRF, por parte dos municípios, tem levado a que direcionem seus gastos para a despesa com serviços de terceiros - pessoa jurídica -, isto é, referente à contratação de Organizações Sociais da Saúde (OSSs) ou Organizações Civis de Interesse Público (Oscips). Trata-se de uma grave distorção na aplicação dos recursos do SUS, sendo usados prioritariamente para financiar essas entidades privadas, a fim de executarem as ações e serviços de saúde que deveriam ser de responsabilidade dos municípios. Sem dúvida, essas entidades privadas acabam por administrar parcela importante dos serviços da rede pública com a lógica mercantil. Para se ter uma ideia, entre 2000 a 2014, é significativo o aumento da despesa com serviços de terceiros com pessoa jurídica 1 Professor de economia da saúde da Faculdade de Saúde Pública da USP

2 nos municípios, sendo que a participação média dessa despesa na despesa total com saúde na totalidade dos municípios correspondeu a um patamar elevado de 27,5% e nos municípios maiores (acima de habitantes) disse respeito a 36,3%. Enquanto que a participação da despesa com pessoal na despesa total com saúde foi de 45,9% e 40,9%, respectivamente (dados do SIOPS). De forma específica, em relação à Estratégia de Saúde da Família, os tribunais de contas têm considerado a despesa com este programa como gasto com pessoal. Para a contratação do pessoal da ESF, os municípios também contam com os recursos transferidos pelo governo federal. Devido a isso, há quem entenda que as despesas com esse pessoal, por serem pagas com recursos de transferência, não devem ser incluídas no limite da LRF. O limite deveria ser respeitado somente no caso de o pagamento da cobertura dos profissionais ser proveniente de seus recursos próprios, sendo contabilizada, então, como despesa de pessoal (MENDES; MOREIRA, 2001). Outra posição considera essa formulação inadequada. Segundo seu entendimento, o problema estaria no fato de as transferências integrarem a receita corrente e o gasto delas derivado não compor a despesa com pessoal, o que resultaria na ampliação indevida do limite de gastos com pessoal definida pela LRF. Considerando o pessoal da ESF nos limites da LRF, o ajuste deveria ser feito em outras áreas da gestão pública (CARVALHO, 2014). Em que pese essa questão estar sendo alvo de intensa polêmica entre os municípios e os tribunais de contas, há 15 anos, e não estando ainda resolvido, em várias municipalidades, o Executivo tem colocado resistências à continuidade da ESF, pensando duas vezes antes de habilitar novas equipes e/ou cancelando o programa, mesmo que temporariamente (ibid). Por essa razão é que o financiamento da ESF, e também de outros serviços de saúde, por meio dos recursos municipais, torna-se problemático e até instável. Nos últimos anos, é possível verificar a tramitação de diversos projetos de lei no Congresso Nacional que excluem esse limite para as despesas da saúde. A

3 proposta mais recente é a do Deputado Amaury Teixeira (PLP- N.º 25, DE Amauri Teixeira PT/BA) que altera a LRF para excluir do limite de despesas de pessoal os recursos destinados a ações e serviços públicos de saúde. Segundo este projeto, o Artigo 19, 1º, que trata das despesas que não seriam computadas para o limite de despesas de pessoal incorporaria a exclusão das ações e serviços públicos de saúde (inciso VII), conforme indicado a seguir: Art. 1º O art. 19, 1º, da Lei Complementar Nº 101/2000, na verificação do atendimento dos limites definidos neste artigo, não serão computadas as despesas: I indenização demissão servidores/empregados; II - incentivos à demissão voluntária; III derivadas aplicação do inciso II do 6 o do art. 57 da CF; IV decorrentes decisão judicial e da competência de período anterior ao da apuração a que se refere o 2 o do art. 18; V pessoal DF,Amapá e Roraima, custeadas c/recursos transferidos pela União (incisos XIII e XIV da CF,21 e 31 da EC 19; VI - inativos, ainda que por intermédio de fundo específico. passando a vigorar acrescido do inciso VII: VII relativas a ações e serviços públicos de saúde, nos termos CF 198,2º Até o momento, esse Projeto não teve sucesso na sua aprovação. Na realidade, havia sido arquivado em 31/01/2015 e logo em 06/02/2015 foi desarquivado, a pedido da Deputada Jandira Feghali (PCdoB/RJ). Parece que essa temática ainda não é priorizada pelos parlamentares e pelo próprio setor saúde, que não vem demonstrando mobilização contrária intensa frente a este descaso. Muitos gestores acabaram por naturalizar a vigência desse limite da LRF, voltando-se para a contração de OSSs. É preciso romper com esse movimento. Entendemos ser urgente e fundamental que todos os defensores do SUS público, integral e de qualidade reúnam forças para solicitar a aprovação da proposta que exclui o limite das despesas de pessoal da LRF para a saúde. Precisamos reafirmar

4 a defesa pela alteração dessa lógica mercantil que vem penetrando no SUS e desqualificando-o. Referências Bibliográficas: CARVALHO, G. Força trabalho e LRF. Campinas: IDISA, Disponível em: domingueira---forca-trabalho-e-lrf html. Acesso: 22 jan (Domingueira, 707). MENDES, A; MOREIRA, M. (Org.). Comentários à Lei de Responsabilidade na Gestão Fiscal. São Paulo: Cepam, Por que somos contrários ao capital estrangeiro na atenção à saúde: Veta Presidenta Dilma! As entidades do Movimento da Reforma Sanitária que subscrevem essa nota, entendendo a gravidade da situação da saúde no país e a necessidade que o processo de desenvolvimento reposicione o lugar do direito à saúde manifestam sua profunda preocupação com a remessa, pelo Congresso Nacional, do Projeto de Lei de Conversão nº 18 de 2014 (da Medida Provisória nº 656 de 2014), à sanção presidencial, e cientes de sua responsabilidade política alertam o Governo e a sociedade, ao mesmo tempo em que solicitam o veto presidencial ao texto que autoriza o investimento na saúde de capital estrangeiro. A Câmara dos Deputados aprovou em 17/12/2014, a Medida Provisória nº 656 de 2014, encaminhando-a ao Poder Executivo Federal como o Projeto de Lei de Conversão nº 18 de A Medida Provisória nº 656 de 2014, editada pela Presidenta da República, inicialmente pretendia reajustar a tabela do Imposto de Renda e outras matérias civis tributárias e financeiras. Porém, a MP foi transformada numa colcha de retalhos com a inclusão de trinta e dois temas alheios à proposta: inclusive matérias que não têm qualquer pertinência com tributação, tais como, um novo parcelamento das dívidas de clubes de futebol com a União e de empresas de radiofusão; o programa de

5 estímulo à aviação regional; a autorização para a construção de um aeroporto privado na região metropolitana de São Paulo, licitação pública, estatuto do servidor público federal, Anvisa, autorização para o capital estrangeiro investir no setor da saúde; entre outros. Com a autorização da entrada de capital estrangeiro no setor de saúde, empresas de fora do país poderão instalar ou operar hospitais (inclusive filantrópicos) e clínicas, além de executar ações e serviços de saúde. Atualmente, o capital estrangeiro está restrito aos planos de saúde, seguradoras e farmácias. Texto do Projeto de Lei de Conversão nº 18 de 2014: CAPÍTULO XVII DA ABERTURA AO CAPITAL ESTRANGEIRO NA OFERTA DE SERVIÇOS À SAÚDE Art A Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, passa a vigorar com as seguintes alterações: Art. 23. É permitida a participação direta ou indireta, inclusive controle, de empresas ou de capital estrangeiro na assistência à saúde nos seguintes casos: I doações de organismos internacionais vinculados à Organização das Nações Unidas, de entidades de cooperação técnica e de financiamento e empréstimos; II pessoas jurídicas destinadas a instalar, operacionalizar ou explorar: a) hospital geral, inclusive filantrópico, hospital especializado, policlínica, clínica geral e clínica especializada; e b) ações e pesquisas de planejamento familiar; III serviços de saúde mantidos, sem finalidade lucrativa, por empresas, para atendimento de seus empregados e dependentes, sem qualquer ônus para a seguridade social; e

6 IV demais casos previstos em legislação específica. (NR) Art. 53-A. Na qualidade de ações e serviços de saúde, as atividades de apoio à assistência à saúde são aquelas desenvolvidas pelos laboratórios de genética humana, produção e fornecimento de medicamentos e produtos para saúde, laboratórios de analises clínicas, anatomia patológica e de diagnóstico por imagem e são livres à participação direta ou indireta de empresas ou de capitais estrangeiros. Por quatro razões jurídicas o Projeto de Conversão de Lei nº 18 de 2014 não pode prosperar, ofende a Constituição Federal, a Lei nº de 1990, a Lei Complementar nº 95 de 1998 e a Resolução nº 1 de 2002 do Congresso Nacional, como se demonstrará. Constituição Federal: art.199 3º "É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no País, salvo nos casos previstos em lei"; O próprio título do capítulo XVII do Projeto de Lei Conversão da MP 656 de 2014 é uma afronta à Carta Constitucional que vedou ao capital externo, as atividades de assistência à saúde. A regra é a vedação, com as ressalvas da lei. Exceções criadas por lei não podem significar a abertura ao capital estrangeiro das atividades de assistência à saúde, conforme pretende o referido projeto de lei, como escancarado título. Além da patente inconstitucionalidade, causa espécie afrontar a Constituição dessa forma. A ousadia é patente ao se abrir ao capital externo a atividades vedadas pela Constituição. Esta regra resulta de uma opção políticaconstitucional do povo brasileiro que qualificou as ações e serviços públicos de saúde como direito de todos e dever do Estado (art. 196 da CF) e como de

7 relevância pública (art. 197 da CF) de modo a merecer a regulamentação, fiscalização e controle pelo Estado; e, portanto, não permitindo a participação, direta ou indireta, de empresas ou capitais estrangeiros na assistência à saúde no país, como uma estratégia de segurança sanitária. Os casos em que se permite a participação de empresas ou do capital estrangeiro, são praticamente todos aqueles que comportam o conceito de assistência à saúde, onde a iniciativa privada brasileira tem liberdade para atuar, respeitado o disposto no art. 197 da Constituição que submete todas as ações e serviços de saúde, públicos ou privados, à regulamentação, controle e fiscalização do Poder Público. Nesse sentido, o art. 142 do Projeto de Lei de Conversão nº. 18 de 2014 torna a vedação constitucional letra morta por admitir que o capital estrangeiro se instale em todas as áreas compreendidas pela assistência à saúde, incluindo ainda o planejamento familiar. A simples dicção dos casos do art. 23, da Lei nº de 1990, com a alteração proposta no Projeto de Lei de Conversão da MP nº 656 de 2014, esconde a amplitude do que, agora, se pretende permitir ao capital estrangeiro, a atuação na assistência à saúde por meio de: a) hospitalares gerais ou especializados, incluindo a filantropia; b) clinica geral, especializada, policlínica; c) laboratórios de genética humana; d) produção e fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde; e) laboratórios de análises clínicas, anatomia patológica e de diagnósticos por imagem. Todas as atividades de assistência à saúde estão previstas no referido artigo do PL, restando a pergunta: o que está vedado? Qual é a exceção à vedação constitucional? A Constituição não permite a participação de empresas e do capital externo na saúde, mas o título do

8 capítulo, bem como a redação do caput do art. 23 do PL de conversão, abre a saúde ao capital estrangeiro ignorando o texto constitucional. A referida redação é de positivação e não de negativa, conforme determina a Constituição ao vedar a participação estrangeira na saúde, salvo nos casos previstos em lei. Cumpre denunciar a supressão, no Projeto de Lei de Conversão, do 1º do atual art. 23 da Lei de 1990: Art. 23. É vedada a participação direta ou indireta de empresas ou de capitais estrangeiros na assistência à saúde, salvo através de doações de organismos internacionais vinculados à Organização das Nações Unidas, de entidades de cooperação técnica e de financiamento e empréstimos. 1 Em qualquer caso é obrigatória a autorização do órgão de direção nacional do Sistema Único de Saúde (SUS), submetendo-se a seu controle as atividades que forem desenvolvidas e os instrumentos que forem firmados. Vale dizer, as empresas estrangeiras e o capital externo na saúde sequer estarão sujeitas à autorização e fiscalização do SUS! Importante lembrar que não há precedente de exceção à regra geral prevista na Constituição, exceto a prevista na atual redação do art. 23 da Lei nº de Nem se diga que a Lei nº 9.656, de 1998, que dispõe sobre planos de saúde, também criou uma exceção à regra geral constitucional de vedação de capital estrangeiro na saúde, ao permitir no 3º, do art. 1º, essa participação. Os planos de saúde se inserem no campo do seguro privado, tanto que antes da criação da Agencia Nacional de Saúde estava sob a supervisão da SUSEP Superintendência do Seguro Privado. Sua finalidade é garantir mediante pagamento prévio, evento aleatório e futuro. O cidadão

9 paga um valor mensal para cobertura de evento que poderá ou não ocorrer. Não são elas, operadoras de planos privados de assistência à saúde, prestadoras de assistência à saúde, conforme a assistência está definida no art. 20 da Lei nº de 1990; porquanto não executam ações e serviços de saúde, são financiadores da garantia do risco eventual e futuro. Contudo, sujeitam-se à regulamentação, fiscalização e controle público nos termos do art. 197 da Constituição que trata como de relevância pública todas as ações e serviços de saúde públicos ou privados. Mas o sentido maior da regulamentação pública das operadoras de planos de saúde é o contrato de seguro. Quanto aos serviços credenciados pelas operadoras e prestados ao cidadão, estes sim se sujeitam ao controle do setor saúde. No plano legal há que se apontar o desrespeito do Projeto de Conversão nº 18 de 2014 ao previsto nos arts. 1º e 7º inciso II, da Lei Complementar nº 95 de 1998, verbis: Art. 1o A elaboração, a redação, a alteração e a consolidação das leis obedecerão ao disposto nesta Lei Complementar. Parágrafo único. As disposições desta Lei Complementar aplicam-se, ainda, às medidas provisórias e demais atos normativos referidos no art. 59 da Constituição Federal, bem como, no que couber, aos decretos e aos demais atos de regulamentação expedidos por órgãos do Poder Executivo. Art. 7º O primeiro artigo do texto indicará o objeto da lei e o respectivo âmbito de aplicação, observados os seguintes princípios: I - excetuadas as codificações, cada lei tratará de um único objeto; II - a lei não conterá matéria estranha a seu objeto ou a este não vinculada por afinidade, pertinência ou conexão;

10 III - o âmbito de aplicação da lei será estabelecido de forma tão específica quanto o possibilite o conhecimento técnico ou científico da área respectiva; IV - o mesmo assunto não poderá ser disciplinado por mais de uma lei, exceto quando a subseqüente se destine a complementar lei considerada básica, vinculando-se a esta por remissão expressa. Originariamente a Medida Provisória nº 656 de 2014, tratava de três assuntos: direito tributário, direito financeiro e direito civil. O Projeto de Conversão nº 18 de 2014, introduziu mais 29 assuntos diferentes! Inclusive o que é aqui tratado. Se não for vetado pela Presidenta da República desafiará, certamente, controle judicial. Na mesma esteira o Projeto de Conversão passou ao largo do disposto no art. 4º, 4º, da Resolução nº 1 de 2002, do Congresso Nacional (que tem estatura de Lei Ordinária): Art. 4º Nos 6 (seis) primeiros dias que se seguirem à publicação da Medida Provisória no Diário Oficial da União, poderão a ela ser oferecidas emendas, que deverão ser protocolizadas na Secretaria-Geral da Mesa do Senado Federal. (omissis) 4º É vedada a apresentação de emendas que versem sobre matéria estranha àquela tratada na Medida Provisória, cabendo ao Presidente da Comissão o seu indeferimento liminar. Desta forma, o texto da MP 656 de 2014, desrespeita o texto constitucional que previa que o capital estrangeiro na assistência à saúde participaria apenas em casos de exceção e não em regra. Existe uma desvirtuação do texto constitucional, do texto da lei orgânica da saúde Lei nº

11 8.080 de 1990 da Lei Complementar nº 95 de 1998 e da Resolução nº 1 de 2002 do Congresso Nacional. O domínio pelo capital estrangeiro na saúde brasileira inviabiliza o projeto de um Sistema Único de Saúde e consequentemente o direito à saúde, tornando a saúde um bem comerciável, ao qual somente quem tem dinheiro tem acesso. Com a possibilidade do capital estrangeiro ou empresas estrangeiras possuírem hospitais e clínicas - inclusive filantrópicas, podendo atuar de forma complementar no SUS - ocorrerá uma apropriação do fundo público brasileiro, representando mais um passo rumo à privatização e desmonte do SUS. Esse é o caminho que atende aos interesses do grande capital internacional, que voltou seus olhos à possibilidade de ampliar seus lucros inicialmente com a venda de planos e seguros baratos, mas com uma cobertura de serviços extremamente limitada, que não garante o direito à saúde e agora se aproveita para se apropriar de fundos públicos. Não foi isso que o povo brasileiro aspirou em seu texto constitucional de 1988, nem o que aspira hoje. É desejo nacional que a saúde permaneça como direito de e para todos, com qualidade. A que interessa a abertura do capital estrangeiro na saúde brasileira? Àqueles que não querem que o SUS dê certo. São os que têm medo do sucesso do SUS, impedindo-o de todas as maneiras de ser um sistema de justiça social. Mediante estas análises e constatações, as entidades do Movimento da Reforma Sanitária, profundamente preocupadas com os rumos da saúde no país, apelam intensamente à presidenta da República que considere o acima exposto, vetando o art. 142 do Projeto de Conversão de Lei nº 18 de Nosso pleito pelo veto à autorização para o capital estrangeiro investir no setor da saúde pela Presidenta da Republica guarda coerência com os princípios Constitucionais que preserva o direito universal à saúde e a responsabilidade do Estado na garantia desse direito. Centro Brasileiro de Estudos da Saúde-CEBES

12 Associação Brasileira de Economia da Saúde ABRES Associação Brasileira da Saúde Coletiva ABRASCO Associação do Ministério Publico para a Saúde AMPASA Associação Brasileira de Saúde Mental- ABRASME Instituto de Direto Sanitário Aplicado - IDISA Associação Paulista de Saúde Pública APSP Sociedade Brasileira de Bioética SBB Rede Unida ANEXOS: Artigo - SEPULTADO O SAÚDE+10 de Michele Caputo Neto. Segue anexo texto para divulgação, conforme solicitação do autor que se responsabiliza inteiramente pelo seu conteúdo. Caso queira indicar outros para receber as DOMINGUIERAS ou não queira mais recebe-las, favor responder esse .

13 Práticas alimentares e estado nutricional de população atendida em Unidades Básicas de Saúde SEPULTADO O SAÚDE+10 Michele Caputo Neto* Vida e Morte Severina. Uma saga nordestina bastante conhecida. Muito a ver com luta, bravura, resistência, resiliência, superação. Valores e condições de vida que os brasileiros, de modo geral, sempre cultivaram. Mais por exigência da vida do que por livre e espontânea escolha. Mas essa é outra história. Menos conhecida é a saga do Sistema Único de Saúde. Ou melhor, dos que lutam, resistem, superam os obstáculos que há 25 anos são interpostos para o seu desenvolvimento. Além das dificuldades decorrentes da condição de um país que acumula condições de vida ainda próprias do subdesenvolvimento e, portanto, doenças transmissíveis, emergentes e reemergentes, como a dengue, a tuberculose, a malária temos as doenças do desenvolvimento ou da modernidade como o câncer, as cardiopatias, as doenças crônicas. Quadro esse agravado a cada dia pelas mortes e sequelas dos acidentes de trânsito e das violências. É o que se conhece como a tripla carga das doenças. Há muitos anos que os estudos, as pesquisas, os debates, as conferências e congressos apontam que existe uma tripla carga de obstáculos nos caminhos do SUS: as insuficiências quantitativas e qualitativas dos recursos humanos que trabalham no setor saúde; as deficiências da gestão dos serviços e sistemas de saúde e a insuficiência do financiamento do setor. Sobre este quadro há um consenso entre dirigentes, prestadores credenciados, trabalhadores da saúde e usuários dos serviços de que é necessário um enfrentamento determinado contra esses obstáculos. Em relação ao financiamento, o Governo Federal, ignorando o Projeto de Lei de Iniciativa Popular Saúde + 10, protocolado graças ao trabalho incansável dos dirigentes das Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde e de segmentos do movimento social, aprovou há um mês, na noite do dia 10 de fevereiro, um pacote de medidas definindo a aplicação de até 15% das receitas correntes líquidas da União em saúde. Com essa manobra, foi sepultada a proposta que com mais de 2,2 milhões de assinaturas pedia mais recursos federais para a saúde. Com os 10% das receitas correntes brutas, o SUS teria cerca de R$ 42 bilhões a mais, vindos do orçamento da União. Finalmente seria restabelecido o patamar vigente no início dos anos Com o projeto aprovado, a ampliação não atingirá R$ 7 bilhões, muito abaixo do que os governos estaduais e municipais estão investindo. As secretarias estaduais e municipais de saúde do país inteiro estão investindo cada dia mais que os 12% e 15%, respectivamente, de seu orçamento, como prevê a Lei 141/2012, mas não veem reciprocidade no ente federal. Ao contrário, na medida em que a União lava as mãos no financiamento do SUS, penaliza os demais gestores. Um exemplo é a ausência de ressarcimentos dos serviços que prestamos. Só ao Paraná o Ministério deve R$ 160 milhões, gastos nos últimos quatro anos com medicamentos que deveriam ser fornecidos pelo Ministério da Saúde, mas que por força de medidas judiciais, a secretaria estadual de saúde é obrigada a fornecer. Não proponho rompimentos. Mas não compartilho do silêncio, nem me conformo com essa situação que, ao final, prejudica a parte mais vulnerável do sistema: o cidadão brasileiro. *Secretário de Estado da Saúde do Paraná. REVISTA ESPAÇO PARA A SAÚDE Londrina v. 16 n. 1 p jan/mar

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