Casos práticos. Vincent LEROUX Médico de Saúde Publica Professor na ECP. ECP pole santé

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1 Riscos na Saúde Produzir Cuidados seguros e duradouros sem gerar Danos. Controlar a segurança das instituições, dos profissionais, dos pacientes e dos visitantes. Casos práticos Vincent LEROUX Médico de Saúde Publica Professor na ECP ECP pole santé

2 Método :o primeiro risco é a escolha de gestão 1. O método certo (engenharia, sociologia, medicina...) em gestão do risco: para o risco certo, a decisão certa no momento certo. 2. Agir em conjunto: envolvimento da direcção, definição aceite e operacional (de «Aceitável» à «Zero falhas»). 3. Integrar (em relação com) o processo da Qualidade. 4. Sensibilizar todo o pessoal em 2 anos.

3 Produzir cuidados, Educar, Reinserir sem criar danos OBJECTIF DE SECURITE Probabilidade ZONA INACEITÁVEL Frequente ou Pouco frequente Aumento Limite Limite de confiança confiança Redução Rara da zona aceitável da zona aceitável Limite Limite de precaução precaução Extremamente rara Extremamente improvável ZONA ACEITÁVEL Gravidade Menor Significativa Crítica Catastrófica

4 Método : O Retorno da Experiência (REX) Transmitir REX Memorizar Analizar

5 Definir uma política integrada e Modelizar o processo global Uma política de gestão integrada O retorno da experiência (Os estudos de casos) Sistema de Informação e comunicação Orisco profissional Os grupos de Vigilância

6 Estabelecer uma política integrada e modelizar o processo global: em modo «Fora das normas» Os riscos especulativos (ou as oportunidades) ex: Os projectos de serviços, as inovações, as reorganizações Como assumir mais riscos? Os riscos ditos excepcionais (Saúde Pública) ex: A catástrofe, a canícula, o incêndio, o bioterrorismo... Como garantir a continuidade do serviço? A não confundir com uma Crise ECP pole santé V Leroux

7 Vigilância : Identidade do doente? Um risco iatrogenético e um risco administrativo H: 542 camas, 12 blocos operatórios, 430 médicos e 33 enfermeiros especializados em partos. Na altura do relatório anual existe de 1 a 2% de incidentes ligados à identidade do doente. Objectivo : garantir até à mesa operatória a identidade certa do doente, que vai ser operado em condições optimais de qualidade e de segurança.

8 Vigilância : Identidade do doente? Resultados de APR, estudos no sítio e REX (retorno da experiência) Caso n 1 : tentativa de usurpação de identidade : criticidade inicial C2 tolerável sob controle Caso n 2 : mistura de documentos no processo clínico do doente: criticidade inicial C2 Caso n 5 : processo clínico impossível de encontrar (mudança do nome depois do casamento) Caso n 6 : ausência de protocolos de identificação no bloco de obstetrícia... Caso n 8 : mistura de documentos no processo clínico do doente Caso n 9 : não respeito do protocolo de verificação da identidade Caso n 10 : protocolo de identificação dos recém-nascidos não aplicado Caso n 11 : doente inconsciente trazido pelos bombeiros Caso n 12 : dados de identificação do cartão de segurança social errados Caso n 13 : os formulários de identificação são preenchidos a 93% Caso n 14 : o protocolo de admissão de noite está incompleto entre as 21h e as 7h.. Caso n 16 : alguns serviços não têm protocolo escrito para a partida do bloco Caso n 17 : alguns funcionários não aplicam a totalidade do protocolo...

9 Vigilância : Identidade do doente? Ensino e melhoria da qualidade para reduzir a criticidade Caso n 2 : mistura de documentos no processo clínico do doente O pessoal envolvido está novamente sensibilizado, mas as precauções tomadas são insuficientes. Devem ser melhoradas com um duplo controle antes da partida para o bloco operatório, ou com um controle das etiquetas com um leitor óptico. Apesar dessa medida, o bloco operatório fará vários controles e detectará as falhas. As sinalizações de erro no processo clínico são quase sempre geradas pelo bloco operatório. Caso Criticidade Novo domínio Criticidade residual Quem? Onde? Caso 1 C2 Muito bem dominado C1 Adm./labor. Caso 2 C2 Bem dominado C2 No bloco

10 Projecto médico: concepção da cirurgia ambulatória Um risco projecto e uma oportunidade H 460 camas, 40 % da actividade cirúrgica é programada em concorrência com um hospital privado. Pode-se avaliar um aumento de actividade até 30% das endoscopias e cirurgias realizadas em ambulatório nos próximos 5 anos. O risco maior é a incapacidade de gerir o fluxo de doentes.(/ risco em termos da imagem, risco jurídico e danos para o doente). Objectivo: a descrição do processo na cirurgia e endoscopia ambulatórias deve incluir as acções para controlar o risco, as limitações arquitecturais e de equipamento e os indicadores para analizar a evolução do risco residual.

11 Projecto médico : concepção da Cirurgia Ambulatória Os processos de cuidados e das funções Decidir da elegibilidade do acto Decidir da elegibilidade do estado de saúde do doente Decidir da elegibilidade psico-sociológica do doente Planificar o acto no bloco operatório Agendar a intervenção Planificar a entrada administrativa Preparar o processo clínico Acolher o doente Preparar o doente para a intervenção Realizar a intervenção no bloco operatório Vigiar o post-operatório e tratar a dor Garantir a validação médica Verificar as condições da alta Informar as instruções de alta Produzir os documentos da alta Performance: - 70 à 80% de elegibilidade Decidir da elegibilidade Constrangimento - Recomendações dos peritos Performance: - Atingir uma taxa de ocupação de 100% Planificar os cuidados Constrangimento: -gestão em comum da planificação do bloco operatório e do internamento Performance: - índice de satisfação do doente >90% -anulação da intervenção <5% Dispensar os cuidados Constrangimento: - Nível de segurança - Tratamento da dor - regulamentação Performance: - Retorno do doente ou internamento <2% Gerir a alta Constrangimento: - regulamentação - Nível de segurança e tratamento da dor na mesma forma que no internamento Performances: - Para os actos elegíveis: 70-80% praticados no ambulatório - Actividade: taxa de 100% - Índice de satisfação do doente: > 90 % - Retorno do doente ou transformação em internamento < 2% - Anulação da intervenção : < 5 % Garantir os cuidados do doente pela cirurgia ou endoscopias programadas dentro dum internamento de menos de 12 h Constrangimento : - regulamentações e recomendações dos peritos no domínio - Nível de segurança e tratamento da dor tal como no internamento. - Interface com a actividade do bloco operatório

12 Projecto médico : Concepção da cirurgia ambulatória Os eventos indesejáveis (REX) Eventos indesejáveis Frequência medida Complicações dos cuidados 3, Complicação não detectada com o retorno do Dado não disponível doente Complicação da intervenção com internamento 6, Complicação da anestesia com internamento 6, Complicação post-operatória com internamento 1,8 10-2

13 Projecto médico : concepção da Cirurgia Ambulatória Não domínio do fluxo doente: Gravidade? Frequência? Os eventos indesejáveis e cotação da gravidade: Risco de não domínio do fluxo dos doentes Gravidade Falta de actividade 5 Paragem da actividade (estrutura não disponível) 4 Perda de actividade (anulação no dia J ou sem substituir a 3 vaga) Modificação de actividade (transformação em 2 internamento) Atraso da alta relacionado com um disfuncionamento 1 interno As frequências observadas em 6 semanas de actividade, validadas com alguns dados da experiência doutros estabelecimentos de cirurgia ambulatória: dados em relação com o número de programações realizadas Risco de não domínio do fluxo dos doentes Frequências observadas Falta de actividade Paragem da actividade (estrutura não disponível) 7, Perda de actividade (anulação no dia J ou sem substituir a 1, vaga) Modificação de actividade (transformação em 3, internamento) Atraso da alta relacionado com um disfuncionamento interno

14 Projecto médico : concepção da Cirurgia Ambulatória Quadro das Criticidades freq/gravidade V5/ C3 C3 C3 C3 C3 V4 /10-1 C2 C3 C3 C3 C3 V3/10-2 C2 C2 C2 C3 C3 V2/10-3 C1 C1 C1 C2 C3 V1/10-5 C1 C1 C1 C2 C2

15 Projecto médico : concepção da cirurgia ambulatoria Objectivo de segurança e plano de domínio do risco sistema elegibilidade planificação Admissão cirurgia ambulatória Alta Risco Genérico Evento indesejáveis Precisão Sub sistema Interface cuidados primários Elegibilidade do acto elegibilidade da anestesia Admissão em cir-ambulatório Acto no bloco ambulatório Admissão administrativa Preparação processo clínico Acolhimento do doente Preparação do acto Interface B.O. Tratamento post-op (dor incluida) Interface restauração Limpeza Validação operador Validação anestesia Condições de alta Produção dos documentos Relação cuidados primários Doente profissional de saúde Não respeito ou falta de compreensão das instruções Não respeito das regras Carga física ou mental Falta de documento procedimento, recomendação, regras de programação procedimento, recomendação Inadaptação dos documentos Organizacional Pessoal sem ou mal formado Falta de gestão do pessoal Procedimentos de gestão das interfaces inadequados Falta do sistema de informação ausência ou inadequação Arquitectura inadequada às necessidades ausência ou inadequação Ambiental Equipamento da hotelaria inadequado Equipamento biomédico inadequado Equipamento informático e sistema de informação inadequado ausência ou inadequação QUEM faz? O QUÊ? COMO? QUANDO?

16 Risco Profissional : Um processo regulamentar e/ou da empresa H 560 camas, 1750 funcionários, 3 sítios Objectivo : diminuir os riscos profissionais A partir duma obrigação regulamentada de avaliação aprioridos riscos profissionais, mobilizar realmente o pessoal a participar no processo da segurança, integrada na melhoria das práticas e dos resultados.

17 Risco Profissional : melhoria das práticas e dos resultados Análise dos Perigos Factor de risco Causas Consequências ou situação com risco Danos Colocação do percutor Alergia para administrar uma Perfuração do saco Efeitos cancerígenos perfusão de produtos potenciais citostáticos anti-crancro

18 Risco Profissional : Resultados para todas as categorias profissionais Situações perigosas codigo risco Danos eventuais V F G R Medidas de prevençao existentes Nível de Controle do Serviço Medidas de prevenção a propor Presença de doentes contaminados passeando no corredor B Contaminação Infecção Informação do doente para ficar no seu quarto e pôr uma máscara 50% Repetição da informação nos quartos com explicações Presença de microorganismos infecciosos aerotransportados e transportados nas mãos no Serviço B Contaminação Infecção Respeito dos procedimentos de higiene 100% Chão molhado durante a limpeza ou depois da passagem da máquina automática nos corredores C Queda, escorregadela Entorse / Ferida Contusão / Fractura Sapatos anti-derrapantes 80% Manutenção do material Rever os horários de limpeza Revestimento abaulado do chão no corredor de serviço perto das casas de banho C Queda, escorregadela Entorse / Ferida Contusão / Fractura Manutenção do sistema de canalização das casas de banho 80% Reparação do chão em frente das casas de banho. Rever o sistema da evacuação Presença de muitos carrinhos nos corredores (carrinhos do pessoal de cuidados, da limpeza, das refeições, do lixo) C Traumatismo ligeiro Espaço reservado à arrumação dos carrinhos quando não estão utilizados 50% Informação e sensibilização para arrumar os carrinhos Doente fumando no quarto na presença de oxigénio IE Incêndio Explosão Queimadura Ferida Interdição de fumar no estabelecimento 90% Repetição da informação nos quartos com explicações

19 Risco Profissional : cartografia e acções prioritárias RISCO DE QUEDA RISCO DE MANUTENÇÃO RISCO INFECCIOSO RISCO TOXICOLÓGICO RISCO DEVIDO Á ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO RISCO PSICO SOCIOLÓGICO Chão molhado depois da limpeza Chão molhado devido a fugas, saco de lixo, urina dos doentes. Chão irregular Manutenção dos doentes, má postura Manutenção dos carrinhos, camas, processos clínicos.. Acidente de exposição ao sangue Contacto ambiental Contacto produto infeccioso ou doente Manipulação dos citostáticos anti-cancro Manipulatção ou residuos citostáticos Trabalho intensivo por falta de pessoal Mudança de horário transmissões Interrupção das tarefas, multiplicação das tarefas sofrimento dos doentes e da angústia das famílias Confrontação à morte dos doentes Pessoal hospitalar indiferenciado Auxiliar de acção médica NR 27 NR NR NR NR Enfermeiro chefe 54 NR 54 NR NR NR NR NR Enfermeiro 54 NR NR NR Médico 54 NR NR NR 36 NR

20 Risco Ambiental: Risco humano, organisacional e crise mediática Paris 2003, mortes, 65 no Hospital T. 140 Nombre de décès toutes causes confondues (hors foetus) bilans annuels Nbre de décès Nbre de décès janvier mars avril Objectivo : nunca mais!! mai juin juillet septembre octobre novembre

21 Risco Ambiental : REX : não é mais uma crise Uma definição da canícula Um alerta difícil Uma população fragilizada com mais riscos médicos Equipamento de arrefecimento simples (protecção) Uma relação cuidados primários-hospital e uma relação entre os cuidados e o componente social Uma gestão duma afluência excepcional Uma gestão do pessoal

22 Casos práticos A gestão dos riscos explicada aos gestores hospitalares A implementação dum programa operacional de gestão do risco nos estabelecimentos hospitalares Duma gestão dos riscos nos estabelecimentos para idosos e cuidados continuados, com uma mutualização do processo para as estruturas com pouca capacidade Uma intranet dedicada à gestão dos riscos A coordenação das vigilâncias A análise metodológica dos riscos da utilização dos produtos de saúde : a propósito dum estudo duma base de notificações espontânea de 300 erros medicamentosos hospitalares

23 Casos práticos Elaboração dum plano de gestão dos riscos em relação com os produtos químicos no laboratório de anatomia patológica Análise dos Riscos intrínsecos em relação à concepção e à implementação dum projecto de gestão dos riscos O circuito do medicamento numa rede materno-infantil Análise previsional dos riscos na implementação dum «tumoroteca» num Centro Hospitalar Regional Tratamento médico dum afluxo de vítimas de riscos específicos «NRBC».

24 O estabelecimento, a organização de saúde dedicada ao doente ONTEM HOJE AMANHÃ Direcção Gestão Administrativa Instalações técnicas Serviço de cuidados Serviços Logísticos Internar Cuidar Seguir Facturar Melhorar Gerir As funções dirigem a organização. Os procedimentos são identificados mas as funções ainda dominam. Os procedimentos dirigem a organização.

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