2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM PROJETO POSSÍVEL

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1 2º CONGRESSO BRASILEIRO DE POLÍTICA, PLANEJAMENTO E GESTÃO EM SAÚDE UNIVERSALIDADE, IGUALDADE E INTEGRALIDADE DA SAÚDE: UM PROJETO POSSÍVEL Avaliação dos serviços de atenção secundária e primária à saúde no controle da tuberculose, município de Campina Grande-PB-Brasil FIGUEIREDO, T.M.R.M. 1 SILVA, T.C. 2 PINTO, M.L. 3 SILVA, E.L. 4 ARAÚJO, K.M.F.A. 5 BELO HORIZONTE UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAÍBA/UEPB 2 UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAÍBA/UEPB 3 UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAÍBA/UEPB 4 UNIVERSIDADE ESTADUAL DA PARAÍBA/UEPB 5 UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE/UFCG

2 Avaliação dos serviços de atenção secundária e primária à saúde no controle da tuberculose, município de Campina Grande-PB-Brasil Título Resumido: Avaliação dos serviços de controle da tuberculose RESUMO A tuberculose, considerada problema de saúde Pública, as ações de controle da doença foram descentralizadas para Atenção Primária à Saúde, os casos mais complexos, são encaminhados para o Serviço de Atenção Secundária. Objetivou-se avaliar o desempenho da atenção secundária e primária à saúde, nas ações de controle da tuberculose no município de Campina Grande/PB. Estudo transversal, descritivo, do tipo inquérito de abordagem quantitativa. A população constou de casos novos de tuberculose diagnosticados no período de janeiro/2009 a maio/2010. Os dados foram coletados em fevereiro de 2010, através do questionário componente do Primary Care Assessment Tool (PCAT), adaptado para atenção à tuberculose por Villa e Ruffino-Netto (2008). O resultado do perfil sociodemográfico se repetiu para os dois serviços: sexo masculino, faixa etária adulto jovem, de 20 a 49 anos e baixa escolaridade (ensino fundamental incompleto). Quanto ao local de atendimento, 43% dos doentes foram acompanhados pelo AmbRef e 57% assistidos pelas UBSFs. Entre os atendidos no serviço de referência 91,2% afirmaram não receber tratamento diretamente observado e nas Unidades Básicas de Saúde da Família, 57,8% afirmaram que era realizado a supervisão do medicamento. Em relação às ações de controle da tuberculose, o serviço de referência obteve melhor desempenho na realização das seguintes ações: Teste da pele (prova tuberculínica), Pote para exame de escarro mensalmente para controle da tuberculose e (...) propagandas/campanhas/trabalhos educativos realizados pelos profissionais da unidade de saúde para informar a comunidade sobre a tuberculose. Enquanto que Educação em saúde (informação sobre outros temas de saúde) e Visitas domiciliares durante o tratamento as UBSFs obtiveram melhor resultado. A pesquisa aponta para necessidade de melhor planejamento e organização dos serviços visando a ampliação dos atendimentos descentralizados que possibilite o fortalecimento das ações de controle da doença, com foco no tratamento diretamente observado. Descritores: Tuberculose; Avaliação em saúde; Serviços de saúde. Agradecimento pelo apoio financeiro: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq, por meio do Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde (DECIT/MS) aprovado na chamada nº 067/2009. INTRODUÇÃO

3 A tuberculose (TB) ao longo dos anos assumiu diferentes conotações no processo saúde-doença, condições de vida desfavoráveis associado à imunidade comprometida do doente, tem influenciado diretamente no padrão epidemiológico da doença, dificultando o seu controle, além de provocar grandes impactos na saúde pública. Nesse contexto, em 2003 a TB foi declarada emergência global pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e passou a ser objeto de investigação e avaliação dos serviços de saúde (BRASIL, 2011; MACIEL,2010). Os fatores que contribuem para esta problemática são as desigualdades sociais, insuficiência de novos investimentos em pesquisas para o desenvolvimento de novas drogas e vacinas, alta prevalência de casos multidrogarresistente, envelhecimento populacional, associação com o vírus HIV, os movimentos migratórios e as deficiências dos sistemas de saúde, dificultando assim, o controle da enfermidade (RUFFINO-NETTO, 2002). Com a finalidade de modificar o cenário da TB no mundo, a OMS estabeleceu metas com objetivo de curar 85% dos casos notificados e redução do abandono de tratamento para 5%. Para que essas metas fossem alcançadas, instituiu uma estratégia de trabalho, DOTS (Directly Observed Treatment Short Course), composta por cinco pilares: detecção de casos por baciloscopia entre sintomáticos respiratórios; tratamento padronizado de curta duração, diretamente observável e monitorado em sua evolução; fornecimento regular de drogas; sistema de informação que assegure a avaliação do tratamento e compromisso do governo colocando o controle da TB como prioridade entre as políticas de saúde (OPAS, 2006; RUFFINO-NETO; VILLA, 2006). A OMS destaca a importância da dimensão organizacional e de desempenho dos Serviços de Saúde ao afirmar que o problema não está apenas nas formas de detecção e tratamento da TB, mas em um contexto amplo de organização dos serviços de saúde para realizar essas ações (WHO, 2009). Essa ideia é reforçada por entender que a referida

4 estratégia não é realizada simplesmente através de uma abordagem clínica, existe uma política para o controle da doença que está inserida no sistema de saúde (TRAEBERT, 2012). Controlar a TB tem se mostrado um desafio, tendo em vista que sua incidência ainda se mantem elevada. Em 2010, ocorreram no mundo 8,8 milhões de casos novos, contra 9,4 milhões de casos registrados em Esses dados demonstram queda significativa no total de casos novos, entretanto, ainda é preciso acelerar essa redução, pois se estima que entre os anos 2000 a 2020 um bilhão de pessoas serão infectadas pelo bacilo, 200 milhões adoecerão e 35 milhões poderão ir a óbito (BRASIL, 2011; MACIEL, 2010). Nesse cenário, o Brasil encontra-se em 17º lugar entre os 22 países com maior incidência de TB no mundo. No entanto, no ano de 2011 registrou um dado significativo, novas infecções, equivalente a uma incidência de 36/ habitantes, valor este inédito, uma vez que atingiu um número inferior a 70 mil casos novos. Neste mesmo ano, no Estado da Paraíba, foram notificados, casos novos, destes 112 ocorreram no município de Campina Grande correspondendo a uma incidência por habitantes de 28,9 (BRASIL, 2011; SINAN, 2012). JUSTIFICATIVA Dentro da perspectiva de que a tuberculose representa um desafio para o sistema de saúde tanto em âmbito nacional quanto internacional, esta doença torna-se elemento de investigação, ampliando discussões para a avaliação efetiva dos serviços de saúde visando seu controle. Assim, julga-se necessário realizar estudos que abordem a avaliação com foco nas ações de controle da doença, com o objetivo de investigar a relação estabelecida entre as necessidades apresentadas pela população e os serviços oferecidos para o combate e controle da tuberculose.

5 OBJETIVO Avaliar o desempenho da atenção secundária e primária à saúde, nas ações de controle da tuberculose no município de Campina Grande/PB. REFERENCIAL TEÓRICO Tuberculose: um desafio ao longo das décadas O homem ao longo dos tempos vem transformando tudo a sua volta, com mudanças permanentes ou transitórias que determinam o processo saúde-doença. A Tuberculose (TB) é uma doença que marca este processo, pois sendo bastante antiga, com menções desde a.c., assumiu diferentes conotações neste processo histórico (CONDE, 2002). No século XVIII era considerada como uma doença dos românticos, associada à vida boêmia e desregrada, comum em poetas, intelectuais, músicos e demais artistas; já no século XIX era classificada como mal social, até então, o seu sofrimento expiravam artistas e ela era cantada em versos e prosas (CLEMENTINO, 2009). A descoberta do bacilo de Koch em 1882, pelo médico alemão Robert Koch, desmascara a enfermidade também denominada de Tísica Pulmonar e da à mesma, um caráter clínico, entendendo-a como uma doença infectocontagiosa, tratável e curável. O Mycobacterium tuberculosis é transmitido de forma indireta através de gotículas contendo os bacilos, estes são liberados no ar por pessoas infectadas, através da tosse, fala ou espirro. Ele pode se instalar em todos os órgãos, sendo os mais frequentes: pulmões, gânglios linfáticos, pleura, laringe, rins, cérebro e ossos. A TB pulmonar é a forma de maior predileção e a mais relevante para saúde pública, especialmente a bacilífera, responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença (BRASIL, 2011; MICHELETTI, 2008).

6 Atualmente uma das formas mais eficazes de prevenir e amenizar os efeitos da TB é através do diagnóstico de forma precoce, bloqueando a cadeia de transmissão. O diagnóstico se dá mediante exame clínico, bacteriológico direto do escarro ou baciloscopia e raio-x de tórax (BRASIL, 2011). A baciloscopia direta de escarro é o método prioritário para detecção mais rápida da doença, chegando a detectar com precisão de 70 a 80% dos casos da doença. Deve ser utilizada também no acompanhamento da evolução do quadro clínico durante o tratamento, assim como deve ser realizada para confirmar a cura do paciente (BRASIL, 2011; PAIVA, 2009). Este exame é recomendado para pacientes que apresentarem queixas respiratórias, mas existe a prova tuberculínica cutânea (PPD), conhecida também como teste tuberculínico ou de Mantoux, que serve como auxiliar na investigação do diagnostico da TB. O teste consiste na inoculação intradérmica de um derivado protéico do M.tuberculosis, a fim de saber se a pessoa está infectada ou não com a bactéria (BRASIL, 2011). A Tuberculose apresenta um quadro epidemiológico mundial grave, chegando a ser considerada uma calamidade pública (RUFFINO-NETO, 2002). A OMS, no ano de 1993, com intuito de modificar este cenário instituiu plano estratégico o DOTS, que constitui um tratamento diretamente observado de curta duração, apresentando as seguintes metas: notificar mais de 70% de casos novos BAAR (Bacilo álcool ácido resistente) e cura de 85% (OPAS, 2006). O Brasil em 1998, sob o comando do Programa Nacional do Controle da Tuberculose (PNCT) adota o DOTS e todos os seus critérios como estratégia de controle da TB vinculada ao SUS. O primeiro elemento abordado foi Tratamento Diretamente Observado (TDO), que é entendida como administração do medicamento por uma segunda pessoa.

7 Visando uma maior efetividade no controle da doença, em 2001, ocorre a descentralização destas ações para as Unidades Básicas de Saúde da Família (UBSFs), as quais se tornaram responsáveis pelas atividades técnicas de controle da TB: notificação; distribuição da medicação; diagnóstico e tratamento; TDO; acompanhamento dos comunicantes; monitoração do tratamento e Busca de Sintomáticos Respiratórios/BSR. Enquanto que o Ambulatório de Referência de TB ficou responsável por assistir os casos mais complexos: recidivas, multidrogarresistente (MDR), bem como os co-infectados (TB/ HIV) (MUNIZ; VILLA; RUFINO-NETTO, 2005; RUFFINO-NETTO; VILLA, 2006). Um dos grandes desafios para o controle da TB é manter a adesão do paciente ao tratamento. A falta de conhecimento acerca da doença faz com que os pacientes e familiares tenham uma visão distorcida da mesma, criando estigmas e levando-os a acreditar que não tem cura ou que a partir da tomada da medicação melhorando os sintomas não necessitam continuar o tratamento. Assim, o processo de educação em saúde, vem subsidiar e nortear as pessoas, proporcionando um maior contato dos usuários com a doença, diminuindo o estigma e consequentemente o abandono, (NEVES; ROLLA, SOUZA, 2010). Avaliação de serviços de saúde Avaliação de serviços de saúde através das teorias, conhecimentos e instrumentos de diversas áreas vem se tornando na atual conjuntura, uma medida transdisciplinar. Com a finalidade de constatar a efetividade e os resultados das intervenções, visa conseguir dados confiáveis para contribuir com tomadas de decisões na reorganização das ações avaliadas e obter um fluxo contínuo de produção no enfrentamento das situações e das dificuldades encontradas, buscando o benefício final, usuário/cliente e adequando o sistema de saúde, para

8 que este seja o desejável e economicamente acessível ao país (FIGUEIREDO, 2008; MELO; TANAKA, 2004). Entende-se por avaliação, aplicação de um julgamento ou determinação de um valor a respeito de uma intervenção, através de métodos normativos que sirva de parâmetros para fornecer informações adequadas e cientificas, dando ao indivíduo condições de se posicionar e tomar suas decisões (HARTZ, 1997; PEREIRA, 2001). Uma pesquisa que utilize do processo de avaliação gera conhecimento científico, por isso o Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde (PNASS), se utiliza destes estudos para dar resolubilidade nas ações desenvolvidas relacionadas à saúde da população, além de, incentivar a cultura avaliativa dos gestores; ser instrumento de apoio à gestão do SUS; aferir satisfação do usuário do SUS; identificar oportunidades e possibilidades de melhoria; disponibilizar os resultados para conhecimento público; entre outros (BRASIL, 2011). Nessa conjuntura, a avaliação, tornou-se essencial para dar suporte ao processo de tomada de decisão visando torná-lo mais racional e efetivo possível, mediante a identificação de problemas, reorientação das ações, incorporação de novas práticas sanitárias e mensuração dos resultados obtidos, devendo ser exercida por todos aqueles envolvidos nesse processo, tendo em vista o benefício final, que é o usuário/cliente do serviço/programa (TANAKA; MELO, 2000, 2004). O que se pode observar nos dias atuais é que ainda existem conceitos errôneos no que diz respeito à avaliação, colocando-a como elemento punitivo, quando na verdade se constitui como ferramenta essencial para a qualidade de vida da população, sendo uma das etapas para reconhecer a necessidade de um atendimento adequado dentro dos serviços, a qual precisa ser também entendida como um elemento educativo e que serve de instrumento de gestão

9 fundamental para apoiar os países no esboço, na implementação e na organização de serviços (TANAKA; MELO, 2004; VIEIRA, 2005). MÉTODOS Trata-se de um estudo transversal, descritivo, do tipo inquérito, para avaliação de serviços de saúde, com abordagem quantitativa. A pesquisa foi desenvolvida no município de Campina Grande/PB, o qual possui habitantes distribuídos numa área de 594 km² e três distritos: Galante, São José da Mata e Catolé de Boa Vista, segundo o censo de É a segunda cidade mais populosa da Paraíba, considerada um dos principais polos industriais da Região Nordeste e o maior polo tecnológico da América Latina, possui o segundo maior PIB entre os municípios paraibanos, representando 13,63% do total das riquezas produzidas na Paraíba (SINAN, 2012). A cidade é sede do Terceiro Núcleo Regional de Saúde (NRS), unidade de divisão geopolítica administrativa estadual, constituindo-se numa macrorregional de saúde que congrega 70 municípios, sendo referência para os serviços de saúde, ainda, para os estados de Pernambuco e Rio Grande do Norte. Foram incluídos no estudo, doentes de TB: com idade igual ou superior a 18 anos; residentes no município de Campina Grande/PB que tinham condições de responderem por si só; doentes que realizavam tratamento nas Unidades Básicas de Saúde da Família e Ambulatório de Referência no município de estudo e que foram diagnosticados com TB entre janeiro/2009 a maio/2010. Foram excluídos da pesquisa, doentes de TB que: encontrava-se em regime prisional; realizaram tratamento em centros de saúde e residiam em áreas de difícil acesso, como também área de risco social e violência urbana.

10 A população do estudo foi constituída de casos novos de tuberculose diagnosticados no período de janeiro/2009 a maio/2010, os quais somaram 116 doentes. Destes, 79 participaram do estudo, 35 encontravam-se nos critérios de exclusão e 02 foram a óbito. A coleta de dados aconteceu no período de fevereiro a dezembro de 2010, utilizouse um questionário componente do Primary Care Assessment Tool (PCAT), formulado e validado para avaliar os aspectos críticos da atenção primária em países industrializados, desenvolvido na Universidade de Johns Hopkins, por Starfield (2002) e posteriormente adaptado para a atenção à tuberculose por Villa e Ruffino-Netto (2008). O questionário possui 81 questões, entre as quais, sete foram utilizadas para o estudo das ações de controle e quatro para traçar o perfil sócio-demográfico dos doentes. Os entrevistados responderam a cada pergunta do questionário segundo uma escala de possibilidades preestabelecida, tipo Likert, à qual foi atribuído um valor entre zero e cinco. O valor zero foi atribuído para resposta não sei ou não se aplica e os valores de 1 a 5 registram o grau de relação de preferência (ou concordância) das afirmações (Nunca, Quase nunca, Às vezes, Quase sempre, Sempre). As respostas foram analisadas de forma individual e separadas por tipo de unidade: UBSF e AmbRef, o que possibilitou realizar a comparação entre os serviços de saúde, uma vez que as perguntas do questionário e as escalas de respostas foram iguais para todos os entrevistados. Para análise dos dados foi utilizado o programa SPSS Statistics, versão Foram calculados a frequência relativa, e para comparar os grupos das Unidades Básicas Saúde da Família (UBSF) e Ambulatório de Referência (AmbRef) foi aplicado o teste não paramétrico U de Mann-Whitney. Os testes não-paramétricos são isentos de premissas de distribuições. O teste U é imune a violações de premissas em relação à normalidade e em relação a iguais variâncias, sendo calculado utilizando a fórmula abaixo:

11 U 1 = 2 U 2 u1 u1 1 u 1u + C1 2 u u 1 2 u 2 u 2 1 C2 2 Onde: U= o menor valor entre U 1 e U 2; u 1 e u 2 representam os tamanhos das amostras de AmbRef e UBSF; e C 1 e C 2 representam a soma das classificações para os dois grupos. O teste U de Mann-Whitney é o mais conhecido dos testes para duas amostras independentes, este teste constata se duas amostras de populações são equivalentes em sua posição (posto). As observações de ambos se combinam e se classificam, indicando a média dos postos em caso de empates. Dessa forma as hipóteses estatísticas assumem a seguinte forma: H 0 : a distribuição do AmbRef é igual a distribuição das UBSFs; H 1 : a distribuição do AmbRef é diferente da distribuição das UBSFs. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual da Paraíba/UEPB (protocolo ), atendendo às orientações da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. A cada sujeito da pesquisa foi apresentado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, e a entrevista foi realizada mediante concordância explicitada com o termo, por meio da assinatura ou do carimbo do polegar direito do participante, assegurando sua livre vontade de participar do estudo. RESULTADOS Entre os participantes da pesquisa houve predominância do sexo masculino nos dois serviços de saúde estudados, sendo 52,9% no AmbRef e 73,4% nas UBSFs. A faixa etária de destaque foi adulto jovem, 61,8% dos atendidos no AmbRef e 48,9% dos usuários das UBSFs, se encontravam com idade entre 18 a 38 anos. No que diz respeito à escolaridade a

12 maior frequência foi para o ensino fundamental incompleto, com 29,4% para os doentes do AmbRef e 55,6% para as UBSFs. Avaliação das ações de controle da tuberculose No município em estudo verificou-se que 43% dos doentes foram acompanhados pelo AmbRef e 57% foram assistidos pelas UBSFs. Entre os que são atendidos no serviço de referência 91,2% afirmaram não receber tratamento supervisionado e nas Unidades Básicas de Saúde da Família, 57,8% afirmaram que era realizado a supervisão do medicamento. Além do local e modalidade de tratamento foram utilizados sete indicadores para avaliar as ações de controle da tuberculose (Tabela 1): Tabela 1- Comparação das ações de controle da tuberculose segundo tipo de serviço de saúde através do Teste Não-Paramétrico de Mann-Whitney, município de Campina Grande, PB, Brasil, Variáveis Tipo de Unidade de Saúde Média dos Postos U de Mann- Whitney Sig p valor/bilateral V.41 - Pote para exame de escarro para diagnóstico de TB a. V.42 - Teste da pele (prova tuberculínica) a. V.44 - Pote para exame de escarro mensalmente para controle da TB a. V.45 - Consulta mensal de controle para o tratamento da TB a. AmbRef N=34 41,00 UBSF N=45 39,24 731,000 0,679 AmbRef N=34 46,01 UBSF N=45 35,46 560,500 0,029 AmbRef N=34 45,81 567,500 0,009 UBSF N=45 35,61 AmbRef N=34 37,57 UBSF N=45 41,83 682,500 0,389 V.48 - Educação em saúde (informação sobre outros temas de saúde) a. AmbRef N=34 UBSF N=45 23,69 52,32 210,500 0,000 V.49 - Visitas domiciliares durante o tratamento a. AmbRef N=34 UBSF N=45 32,68 45,53 516,000 0,005

13 V.72 - O(A) Sr.(a) observa propagandas/campanhas/trabalhos educativos realizados pelos profissionais da unidade de saúde para informar a comunidade sobre a TB a. AmbRef N=34 UBSF N=45 47,88 34,04 497,000 0,001 Nível de significância adotado α 5%. a : Padrão de respostas (1= nunca; 2= quase nunca; 3= às vezes; 4= quase sempre; 5= sempre). Fonte: Dados do Projeto de Pesquisa, coordenado por FIGUEIREDO, T.M.R.M., edital MCT/CNPq/CT-Saúde/MS/SCTIE/DECIT No. 067/2009. A rejeição de H 0 significa que as distribuições do AmbRef e UBSF, ocupam diferentes localizações e, por conseguinte, possuem diferentes tendências centrais (que podem ser interpretadas como uma diferença entre médias aritméticas de populações ou medianas de populações). Se H 0 é verdadeiro, espera-se que a média dos postos em cada um dos dois grupos fosse quase a mesma. Assim, nas variáveis V.41 e V.45 (tabela 1) em que o p-value foi > 0,05, aceita-se H 0, apontando que não houve diferença estatística significativa no que concerne ao desempenho dos dois serviços para tais indicadores. Enquanto para as variáveis: V.42, V.44, V.48, V.49 e V.72 a hipótese H 0 é rejeitada, uma vez que suas médias de posto somaram valores mais distantes e obtiveram p-value < 0,05, ou seja, para esses indicadores houve diferença estatisticamente significante entre os serviços que oferecem as ações de controle da tuberculose. Em se tratando das médias obtidas (tabela 1) pode-se observar ainda em relação a estes indicadores que o serviço de referência obteve melhor desempenho na realização das seguintes ações de controle da TB: Teste da pele (prova tuberculínica), Pote para exame de escarro mensalmente para controle da TB e (...) propagandas/campanhas/trabalhos educativos realizados pelos profissionais da unidade de saúde para informar a comunidade sobre a TB. No que concerne a Educação em saúde (informação sobre outros temas de saúde) e Visitas domiciliares durante o tratamento as UBSFs obtiveram média de posto maior que o AmbRef.

14 DISCUSSÃO O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) recomenda que as ações de controle da TB devem ser desenvolvidas prioritariamente pela Estratégia de Saúde da Família (ESF) para promover integração dos serviços e permitir a expansão das atividades de controle da doença (RUFINNO-NETO, 1999), dessa forma o encaminhamento para o ambulatório de referência, seria feito apenas para os casos mais complexos (casos de difícil controle, que apresentam morbidades associadas e multidrogarresistentes). Entretanto, os resultados apontam que grande parcela dos casos notificados no município em estudo ainda são acompanhados pelo serviço de referência, demonstrando a fragilidade do serviço primário em assumir tal responsabilidade. O perfil sócio demográfico encontrado neste estudo se repete em outros trabalhos (ASSIS, 2009; FIGUEIREDO, 2009; HINO, 2005; RODRIGUES, FIEGENBAUM, 2010), realizados em diferentes regiões do Brasil determinando o risco da doença em alguns grupos e possibilitando estabelecer uma maior vulnerabilidade à doença. Dados nacionais indicam que a incidência entre homens (66,8/ habitantes) é aproximadamente duas vezes maior que nas mulheres (33,2/ habitantes) (BRASIL, 2013). Estudos realizados de 1985 a 2003 evidenciaram que os homens têm maior risco de adoecer de TB, o que possivelmente relaciona-se aos hábitos de vida desta população associados ao menor interesse nos cuidados com a saúde, favorecendo a maior incidência neste sexo (VENDRAMINI et al, 2005; FIGUEIREDO, 2011). O fato de a doença acometer mais a faixa etária produtiva confere a TB um caráter de problema social, visto que esta vai afetar diretamente a vida socioeconômica do doente, pois em decorrência do estado de debilidade ocasionado pela doença, o mesmo pode necessitar de

15 afastamento do trabalho. Em países onde esta patologia está mais controlada este perfil difere, pois acomete mais a população idosa, resultante de contaminação no passado (FIGUEIREDO, 2011). A baixa escolaridade dos sujeitos do estudo, implica em uma percepção errônea da doença, fator este que pode acarretar em menor adesão ao tratamento da TB e a não procura aos serviços de saúde, o que consequentemente retarda o diagnóstico e tratamento, aumentando assim o risco de abandono (GONZALES, 2008). Pode-se observar que as UBSF não assumiram em sua totalidade o tratamento do doente de TB e entre os acompanhados por este serviço um grande percentual não fez o TDO. Grande parte dos doentes em tratamento está concentrada nos AmbRef, sabe-se que este serviço deveria assumir apenas os doentes que apresentassem os casos mais complexos (SANTOS, 2012). É importante ressaltar que esse processo dificulta a adesão ao TDO, pois o recomendado pelo Ministério da Saúde é que a oferta dessa modalidade seja feita de forma descentralizada, em locais de fácil acesso da população, próximo a moradia das pessoas acometidas, na tentativa de minimizar as dificuldades enfrentadas pelo doente no seguimento do tratamento, sendo a ESF o local mais recomendado (BRASIL, 2011). A OMS aponta que cerca de 30% de todos os pacientes que recebem a medicação para ser auto-administrada, não aderem à terapêutica (OMS, 2003). A não adesão é um dos principais empecilhos ao controle da TB, contribuindo para aumentar: a transmissibilidade do bacilo, resistência aos fármacos e chances de recidivas (LWILLA et al, 2003; SCHWARTZ et al, 2004). Quanto aos indicadores utilizados para avaliar as ações de controle da TB, quando se comparou os dois serviços de saúde, observou-se a partir das médias dos postos, U de Mann- Whitney e Sig p valor/bilateral que as variáveis se comportaram de forma heterogênea,

16 demostrando em sua grande maioria que as ações para controle da TB foi desempenhada de forma mais favorável pelo AmbRef (Tabela 1). A baciloscopia por ser uma técnica simples e segura é usada na saúde pública para a confirmação do diagnóstico da TB, ela tem duas importantes finalidades: Detecção dos casos bacilíferos, responsáveis pela cadeia de transmissão, e o controle do tratamento e eficácia do mesmo (BRASIL, 2011). Através dos achados pode-se perceber que os dois serviços tem ofertado o pote para a realização do exame de forma satisfatória, mas a oferta do pote durante o acompanhamento do tratamento, apresentou-se de forma regular no AmbRef, enquanto que nas UBSFs pouco se oferta o pote para o acompanhamento do tratamento. O teste da pele, também conhecido como Teste de Mantoux ou Teste do Derivado Protéico Purificado (PPD), consiste na inoculação intradérmica da tuberculina em uma pessoa, para detectar se houve infecção pelo Mycobacterium tuberculosis (BRASIL, 2011). Ao observar os resultados para este indicador o ambulatório apresentou resultado mais satisfatório que as unidades básicas de saúde da família, o que pode ser explicado pelo fato de que o serviço que realiza o teste PPD funciona no mesmo prédio da referência secundária, o que facilita a oferta e realização por parte dos doentes. A educação em saúde é fundamental no processo de controle da TB, pois permeia e reorienta as ações de cuidado de uma forma geral, devendo ser desenvolvida através de ações dialogadas e participativas, para que se estabeleça um envolvimento da equipe, doentes de TB e familiares. No município em estudo, pode-se observar que as UBSF, realizavam as atividades educativas sobre outros temas além da TB. Pesquisas realizadas em outros municípios corroboram com nossos achados quando se refere a orientar sobre outros problemas além da tuberculose, mas diverge quando se trata de trabalhos educativos com cartazes e outros meios na comunidade (ASSIS, 2009).

17 O fato de o serviço ambulatorial ter alcançado de forma mais efetiva os pacientes quanto a propagandas/campanhas/trabalhos educativos realizados pelos profissionais para informar a comunidade sobre a TB, pode ser justificado no sentido de que as unidades de saúde da família, além da tuberculose, têm outras prioridades como hipertensão, diabetes, hanseníase, vacinação, diferente da referência secundária que tem foco apenas na TB. Quanto ao indicador de visita domiciliar durante o tratamento, observa-se que houve diferença significativamente estatística, mas que a ESF obtive melhor desempenho que o ambulatório de referência, o que pode ser explicado pelo fato de que a visita domiciliar além de ser condição essencial para o acompanhamento dos casos de TB, em regime supervisionado, é uma ferramenta de trabalho das unidades de saúde da família, incluída no cronograma semanal de atendimento, como também é de competência de todos os profissionais envolvidos na equipe. Esta prática é imprescindível para ampliação do cuidado e vigilância à saúde da população. Através do estudo foi possível identificar as fragilidades e parte dos desafios a serem enfrentados para alcançar o controle efetivo da enfermidade. Constatou-se que embora o município apresente condições favoráveis para efetivar as ações e o tratamento da tuberculose na atenção primária, estas ainda se concentram no serviço de referência, o que dificulta na realização de algumas atividades como é o caso da visita domiciliar e educação em saúde, características do trabalho desenvolvido nas unidades básicas de saúde da família. A pesquisa aponta para necessidade de melhor planejamento e organização dos serviços visando a ampliação dos atendimentos descentralizados que possibilite o fortalecimento das ações de controle da doença, com foco no tratamento diretamente observado. Sugere-se que, profissionais da saúde, gestores, academia e população envolvida, discutam novas estratégias que focalizem atividades de promoção à saúde, na tentativa de

18 promover uma abordagem não só individualizada, mas que integre doente-famíliacomunidade tornando todos corresponsáveis pelo enfrentamento da doença. REFERÊNCIAS ASSIS, M. M. A. et al. Avaliação do programa de controle de tuberculose em Feira de Santana/BA (2007): limite e desafios. In: SCATENA, L. M.; RUFFINO-NETTO, A. Tuberculose: pesquisas operacionais. São Paulo: Funcep, 2009, p BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília: MS; Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Epidemiológica em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Situação da Tuberculose no Brasil PNCT. Brasília: Ministério da Saúde; Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância Epidemiológica em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Situação da Tuberculose no Brasil PNCT. Brasília: Ministério da Saúde; CLEMENTINO, F. S. Tuberculose: conhecimento, representações sociais e experiências da doença na visão do portador f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem). Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, CONDE M.B; SOUZA G.M; KRITSKI A.L. Tuberculose sem medo. 1. ed. São Paulo: Atheneu, FIGUEIREDO, T.M.R.M. Acesso ao tratamento de tuberculose: avaliação das características organizacionais e de desempenho dos serviços de saúde Campina Grande/PB, Brasil [tese]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto. Universidade de São Paulo, FIGUEIREDO, T. M. R. M et al. Desempenho da atenção básica no controle da tuberculose. Rev Saúde Pública, v. 43, n. 5, p , FIGUEIREDO, T.M.R.M. et.al. Desempenho no estabelecimento do vínculo nos serviços de atenção à tuberculose. Rev Rene, Fortaleza, 2011; 12(n. esp.): GONZALES, R. I. C. Desempenho de serviços de saúde no Tratamento Diretamente Observado no domicílio para controle da tuberculose. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v.42, n.4, p , HINO, Paula; SANTOS, C. B. ; VILLA, T. C. S.. Evolução espaço-temporal dos casos de tuberculose em Ribeirão Preto (SP), nos anos de 1998 a J. bras. pneumol. [online]. vol.31, n.6, pp , 2005.

19 HARTZ, Z. M. D. A.; SILVA, L. M. V. D. Avaliação em saúde dos modelos teóricos à prática na Avaliação de programas e sistemas de saúde. In: HARTZ, Z. M. A. (Org.). Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, p LWILLA, F, et al. Evaluation of efficacy of community-based vs. institucional-based Directly Observed Treatment for the control of tuberculosis in Kilombero district, Tanzania. Tropical Medicine & International Health Journal Information, v.8, n.3, p , MACIEL, E. L. N. et al. Efeitos adversos causados pelo novo esquema de tratamento da tuberculose preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil. J Bras Pneumol. v. 36, n. 2, p , MUNIZ, J. N.; VILLA, T. C. S.; RUFFINO-NETTO, A. Experiência de implantação do DOTS em Ribeirão Preto. In: RUFFINO-NETTO, A.; VILLA, T. C. S. (Org) Tuberculose: implantação do DOTS em algumas regiões do Brasil. histórico e peculiaridades regionais. Ribeirão Preto: FMRP/USP, 2005, cap. IV, p MICHELETTI, V. C. D. Programa de controle da tuberculose da secretaria municipal de saúde de Porto Alegre: adesão ao tratamento a partir da análise das estratégias da equipe de saúde f. Monografia (Especialização em Gestão em Saúde), Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, NEVES, S. C.; ROLLA, V. C.; SOUZA, C. T. V. Educação em saúde: uma estratégia para minimizar o abandono do tratamento da tuberculose em pacientes do instituto de pesquisa clínica Evandro Chagas/Fiocruz. Revista Eletrônica do Mestrado Profissional em Ensino de Ciências da Saúde e do Ambiente, v. 3, p , dez ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (OMS). Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação: relatório mundial. Brasília, OPAS. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundial de la Salud. Reunión regional de directores nacionales de programas de control de la tuberculoses: informe final. Ecuador; PAIVA, V. S. Situação diagnóstica-terapêutica da tuberculose pulmonar em um unidade sanitária referência para doença em Porto Alegre RS f. 57 Dissertação (Mestrado em Ciências Pneumológicas). Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Faculdade de Medicina, PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teórica e prática. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, RUFFINO-NETTO, A. Tuberculose: a calamidade negligenciada. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 35, n. 1, p , 2002 RUFFINO-NETTO, A; VILLA, T. C. S. Tuberculose: implantação do DOTS em algumas regiões do Brasil, histórico e peculiaridades regionais. Ribeirão Preto: REDE-TB, p.

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