Standard di qualità nella preparazione dei Citostatici (QuapoS 3)

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1 Standard di qualità nella preparazione dei Citostatici (QuapoS 3) Traduzione italiana a cura di Gualtiero Ottolini Prefazione alla 3a. edizione degli Standard di Qualità per il servizio farmaceutico oncologico (QuapoS 3). Al centro si trova il paziente ; questo punto di vista viene sicuramente condiviso da tutti, anche se talvolta alcuni aggiungono un in fondo a questa asserzione. La messa in pratica tuttavia non è solamente una questione del suo riconoscimento o di volontà; certamente giocano anche altri fattori, come la situazione economica od il livello di preparazione del personale, un ruolo importante. Alcuni nuovi paesi e popolazioni nostri vicini, europei di fatto, diverranno in breve membri della Comunità Europea. ESOP (European Society of Oncology Pharmacy) sollecita già dal 2000 tutti gli esperti del settore oncologico farmaceutico a partecipare attivamente al processo di unificazione. Come ad esempio con la 1a. Conferenza per i QuapoS tenutasi in settembre 2001 in Lussemburgo, dove già all inizio fu chiaro che la standardizzazione rappresenta una enorme sfida e contemporaneamente una grossa chance per la oncologia farmaceutica. L unificazione e la seguente confrontazione (benchmarking) non sono i soli fattori importanti; anche il mantenimento della libertà di continuare a svilupparsi adattandosi alle diverse situazioni sociali, identificando e documentando le differenze deve essere garantito. Uno standard deve prendere in considerazione oltre a ciò che per tutti è identico, anche le diversità attuali e future. Niente è piu deprimente che, durante congressi o seminari, alscoltare coloro che riportano di cose assolutamente desiderabili, tuttavia nel proprio ambiente irrealizzabili a causa di altre condizioni. Ciò porta spesso ad aggrapparsi ai vecchi metodi probati, a discapito dello sviluppo. I QuapoS, redatti dai farmaceutici oncologici tedeschi ospedalieri e delle farmacie pubbliche, organizzati nella DGOP (Deutsche Gesellschaft für Onkologische Pharmazie e.v.), si intendono come un contributo ed offerta al progresso di sviluppo nel settore dei servizi al paziente. Il primo standard è apparso nel 1997 e si occupava principalmente dei servizi farmaceutici in senso stretto, cioè con le condizioni da osservare durante la produzione di sostanze citostatiche. La seconda edizione 2000 sottolineava ed espandeva i principi base introdotti dalla prima edizione, aggiungendo e specificando il ruolo del farmaceuta oncologico come partner del collegio curante interdisciplinare. Inoltre la DGOP ha cominciato in questo anno a certificare i reparti farmaceutico-oncologici delle farmacie secondo i QuapoS. Ora, la terza edizione, si occupa ed approfondisce il tema della Pharmaceutical Care. In questa sede si ribadisce ripetutamente l importanza di osservare del paziente nella sua globalità e l esplicito orientamento del servizio farmaceutico verso lo stesso. Nuovamente precisiamo che obiettivo di questa edizione non è assolutamente di trasporre od imporre a tutto il mondo i risultati del lavoro tedesco, piuttosto si cerca, anche per mezzo delle traduzioni in molte lingue, di incontrare ogni interessante nel suo paese e nella sua lingua, facilitando così la partecipazione alla discussione europea, ben sapendo che la lingua inglese rappresenta la base della comunicazione scientifica. Un ringraziamento particolare lo dobbiamo naturalmente a tutti i delegati, membri ed amici che hanno reso quest opera possibile. Le possibilità di trovare comuni denominatori e di fare chiarezza sulle nostre diversità, saranno molto migliori quando noi nel 2004 ci incontreremo ancora alla 2a. Conferenza Europea in Lussemburgo, certo meglio di oggi; inoltre potremo contare su molti nuovi colleghi e colleghe, ingaggiati nei processi che noi speriamo di aver così innescato nei singoli paesi membri. Klaus Meier President ESOP

2 1. Personale 1.1. Personale coinvolto nella manipolazione di agenti citostatici Nell area della Farmacia manipolano citostatici: Personale farmaceutico: Farmacisti Farmacisti ingegneri Farmacisti collaboratori PTA (Tecnici di Farmacia) Assistenti di Farmacia Farmacisti Specializzandi PTA Specializzandi Personale non farmaceutico: Impiegati / Aiutanti di Farmacia Personale Specializzato Magazzinieri Personale addetto alle pulizie Personale addetto al trasporto 1.2. Personale che ha accesso all area di preparazione dei citostatici Queste persone hanno accesso alle zone di preparazione: Personale farmaceutico: Farmacisti Farmacisti ingegneri Farmacisti collaboratori PTA (Tecnici di Farmacia) Assistenti di Farmacia Farmacisti Specializzandi PTA Specializzandi Personale non farmaceutico: Impiegati / Aiutanti di Farmacia Personale Specializzato Personale addetto alle pulizie Personale addetto alla manutenzione Esclusivamente il personale farmaceutico è autorizzato a preparare infusioni di citostatici pronte per l applicazione Valutazione della pericolosità, disposizioni e istruzioni Prima di cominciare il lavoro nel dipartimento di preparazione, si deve provvedere ad una documentata valutazione della pericolosità (legge sulla tutela della salute sul posto di lavoro; legge sul trattamento delle sostanze pericolose). I risultati della valutazione serviranno da base per le disposizioni in vigore nella farmacia e per le istruzioni per il personale. Oltre alle persone che effettivamente preparano le soluzioni di citostatici, tutti i dipendenti coinvolti nella loro manipolazione devono essere addestrati secondo le normative vigenti. Fra il personale che manipola, si intende anche quello addetto alle pulizie e al trasporto. Questo addestramento deve essere adattato ai differenti gruppi di personale. Secondo i requisiti effettivi, l addestramento deve tenere conto dei seguenti punti: Effetti dei farmaci Corretta manipolazione di agenti citostatici Pericoli e misure precauzionali Lavoro e mantenimento di ambiente asettico Smaltimento di materiali e dispositivi contaminati, di residui di citostatici Medicina del lavoro Procedure di emergenza L addestramento deve essere ripetuto annualmente. Inoltre, procedure scritte devono essere elaborate per ciascuna postazione di lavoro. I citostatici devono essere classificati secondo le loro proprietà e registrati nell elenco della Farmacia come sostanze tossiche. Questo elenco deve essere modificato in caso di cambiamenti significativi e riveduto almeno una volta all anno. Eventualmente si deve provvedere ad una nuova valutazione della pericolosità. Gli incidenti devono essere riportati in un protocollo degli incidenti e devono essere riportati sia in un registro (danno contenuto, che richiede meno di 3 giorni di malattia) o segnalati ad un assicuratore legale in accordo con le norme vigenti Personale di ruolo Un numero sufficiente di personale ben addestrato e pratico deve essere disponibile per la preparazione dei citostatici. Nella zona centrale di preparazione dei citostatici deve essere evitato il lavoro ininterrotto. Il numero delle persone potenzialmente esposte dovrebbe essere ridotto al minimo

3 1.5. Medicina del lavoro Le persone coinvolte nella preparazione di citostatici in farmacia sono potenzialmente esposte a sostanze carcinogene. Perciò dovrebbero essere sottoposte a regolari controlli medici. Questi comprendono: Controllo al momento dell assunzione. Controlli regolari durante l attività lavorativa, ogni mesi. Controlli a richiesta del lavoratore, ogni volta che esistono motivi che facciano sospettare una malattia correlata all attività lavorativa. Nonostante la limitata capacità informativa, si raccomanda il monitoraggio biologico durante i controlli regolari, così da verificare l efficacia delle misure protettive adottate. Il datore di lavoro deve documentare la possibile esposizione ad agenti Citostatici, come pure le misure preventive adottate, in maniera adeguata. Devono essere documentati i tipi e le quantità di agenti citostatici utilizzati e la frequenza della loro preparazione in rapporto agli addetti. Oltre a questo si deve assicurare il continuo impiego di misure di protezione, sia tecniche che personali, per mezzo di norme standardizzate, in particolare per la preparazione, lo smaltimento, la pulizia, gli incidenti e le situazioni di emergenza. Bibliografia: IVSS (pub): Sicherer Umgang mit Zytostatica- Grundlagen Dokumentation, Hamburg Formazione e specializzazione del personale Il personale addetto riceve durante l apprendistato e il seguente perfezionamento cognizioni teoretiche e pratiche. Teoria: Legislazione e linee guida Corretta manipolazione delle sostanze pericolose Pericoli e metodi di protezione Prevenzione degli incidenti e comportamento del caso degli stessi Comportamento in situazioni di emergenza Smaltimento dei materiali contaminati Principi attivi e forme di somministrazione Stabilità e incompatibilità Lavorare in ambiente asettico Effetti dei medicamenti, farmacologia Farmacia clinica Patologia Organizzazione del dipartimento e dei processi Mantenimento della qualità L attrezzatura protettiva personale Pratica: Ricezione delle merci Lavorare in ambiente asettico, simulazione della produzione di un preparato pronto per la somministrazione Utilizzazione degli articoli non riutilizzabili Simulazione di un incidente, comportamento Controllo delle prescrizioni Utilizzo del sistema di documentazione Imballaggio, fornitura, smaltimento Utilizzo del set di decontaminazione Introduzione dei collaboratori L introduzione di collaboratori nel dipartimento di produzione di citostatici, deve essere seguito con molta attenzione, poiché si tratta di un posto di lavoro con elevata pericolosità potenziale; inoltre dovrebbe essere eseguita secondo un programma temporale e di contenuto definito Perfezionamento e specializzazione Per mezzo di corsi di perfezionamento e specializzazione si deve assicurare che il grado di conoscenza degli addetti rispecchi lo stato attuale dell evoluzione tecnica e scientifica. Coloro che sono coinvolti nella produzione dovrebbero, oltre all addestramento annuale, avere sufficienti opportunità di partecipare a corsi di aggiornamento sia interni che esterni. La partecipazione a tali corsi dovrebbe essere attestata. E consigliabile la partecipazione anche a corsi di specializzazione nel campo oncologico, se disponibili

4 2. Il dipartimento centrale dei citostatici Si dovrebbe dare preferenza alla preparazione centralizzata dei farmaci CMR (carcinogenetici, mutagenici, con effetti tossici sulla riproduzione) di utilizzo immediato rispetto alla preparazione non centralizzata Locali e attrezzature La preparazione deve essere eseguita in locali appositi, puliti, chiaramente segnalati. Devono essere rispettati tutti i requisiti degli ambienti di lavoro. Deve inoltre essere presente un altra stanza per riporre i vestiti e le tute di lavoro che dovrebbe in caso ideale fungere da chiusa. Al locale di preparazione si dovrebbe poter accedere solamente passando attraverso la chiusa. I locali utilizzati possono essere anche separati dagli altri locali della farmacia. Oltre ai piani di lavoro di sicurezza (vedi paragrafo 2.2. attrezzature di flusso) l area di lavoro deve essere dotata del mobilio e delle attrezzature necessarie per la preparazione, la produzione e la documentazione di queste sostanze. Tutto il mobilio e le attrezzature devono essere inventariati e ridotti al minimo Cabine di flusso Deve essere usata una cappa di sicurezza di tipo H (o un modello diverso, cioè con spazio di lavoro isolato), testato secondo le norme DIN per flusso laminare di aria (LAF). Si dovrebbero preferire cappe con filtri aggiuntivi HOSCH posti al di sotto della superficie di lavoro. Come misura ulteriore di sicurezza, si dovrebbe installare un aspiratore. Se non sia possibile l installazione di un aspiratore per ragioni tecniche, si dovrebbe utilizzare una cabina di flusso con due filtri HEPA per l aria reimmessa nel locale di preparazione. In caso di ricircolazione dell aria del locale, il fattore di ventilazione non dovrebbe essere maggiore di 8. In ogni caso, dovrebbe essere installato un condizionatore che fornisce aria sufficientemente fredda/calda e pulita al locale, compensando l aria aspirata, in accordo con le norme DIN 1946, senza alterare la funzionalità della cappa. Il flusso di aria in entrata non dovrebbe superare 0,2 m/sec. 3. Preparazione di citostatici 3.1. Ricezione dei medicamenti La presa in consegna dei citostatici è permessa solo al personale di farmacia appositamente istruito. L apertura degli imballaggi, piu precisamente delle confezioni sigillate dei citostatici avviene in un altro luogo. Il personale addetto deve vestire l attrezzatura protettiva personale. Irregolarità, come per es. rottura dei contenitori o contaminazioni etc., devono essere documentate e comunicate sia al produttore che al rappresentante per la sicurezza sul lavoro. La causa deve essere indagata ed eliminata al piu presto Attrezzatura protettiva personale In accordo con le leggi vigenti, norme e linee guida, tutti i membri dello staff devono vestire dispositivi di protezione individuale a seconda della valutazione di pericolosità. L attrezzatura personale deve essere conforme alle norme della comunità europea (marchio CE) e deve essere documentata nella valutazione di pericolosità. Nel caso specifico di preparazione di citostatici, ciò si applica anche al personale che manipola i farmaci già pronti o chi impacchetta le soluzioni pronte per l uso. I dispositivi di protezione individuali consistono fra l altro di: Overall oppurecamice protettivo (se necessario con polsini a maglia) Guanti protettivi Ed in casi particolari come ad esempio: pulizia accurata delle cabine di flusso, cambio dei filtri raccoglimento e pulizia dei citostatici versati accidentalmente Mascherine Occhiali protettivi Soprascarpe Overall / Camici Gli overalls devono essere accollati, con maniche lunge chiuse al polso ed impermeabili nelle zone di particolare esposizione. Per proteggere il prodotto dalla contaminazione, essi dovrebbero essere relativamente esenti da microrganismi e rilasciare il minor numero possibile di particelle. Alternativamente si possono utilizzare camici sufficientemente lunghi (da coprire le cosce), e se sono conformi agli altri criteri sopraccitati Guanti usa e getta per la preparazione di soluzioni di citostatici Guanti appropriati o combinazione di guanti devono essere indossati e cambiati routinariamente e dopo contaminazione

5 Maschere, occhiali protettivi, soprascarpe. In casi particolari al fine di evitare l esposizione e la contaminazione con citostatici, oltre al overall/camice e ai guanti, è necessario indossare una mascherina, occhiali protettivi e soprascarpe. Queste protezioni supplementari sono prescritte fra l altro nel caso di: pulizia accurata delle cabine di flusso, cambio dei filtri; raccoglimento e pulizia dei citostatici versati accidentalmente Gli occhiali devono assicurare protezione laterale, deve essere possibile metterli al di sopra di normali occhiali da vista. La mascherina deve essere in grado di filtrare le particelle secondo le norme DIN EN 149. Le Soprascarpe devono essere idrorepellenti e devono preferibilmente coprire tutto il piede Attrezzature e dispositivi Attrezzature tecniche per la preparazione Per garantire il raggiungimento di standard minimi, durante la preparazione di citostatici devono essere utilizzate attrezzature appropriate, conformi ai requisiti delle leggi sui Prodotti Medici. L idoneità specifica alla preparazione di citostatici deve essere inoltre presa in considerazione. Tutti i dispositivi devono essere sterili e devono poter essere disinfettati. La qualità di questi prodotti deve essere verificata ad intervalli regolari. Attrezzature e dispositivi devono essere presi in considerazione nella valutazione di pericolosità Pompe infusionali per l addizione di citostatici Tali pompe infusionali sono dispositivi tecnici medicali destinati ad essere usati sull uomo. Qualsiasi loro utilizzo deve essere conforme alle istruzioni d uso, e alle disposizioni sulle Norme sui Dispositivi Medici, norme tecniche dello stato e protezione e prevenzione degli incidenti sul lavoro Tecnica lavorativa asettica La tecnica lavorativa asettica comprende tutte le metodiche necessarie per ridurre la presenza di germi ed evitare una contaminazione, al fine di produrre medicamenti sterili. I lavori preliminari ed in conclusione dell intero processo di produzione, hanno un influsso significante sulla qualità del prodotto Validazione del metodo asettico Validazione La preparazione di agenti citostatici in cabine di sicurezza è considerato un processo asettico necessario di validazione. I requisiti dell European Drug Book del 1997 per i preparati per via parenterale devono essere soddisfatti. La validazione è possibile soltanto dopo aver considerato l intero processo di lavoro e le condizioni generali del metodo di produzione asettica, cioè dopo aver esaminato: La pulizia e l igiene di tutto il locale La sicurezza delle cabine (Flusso di aria Laminare - LAF) Le attrezzature Le materie prime e il metodo di preparazione asettica Il controllo comprende tutte le misure validate che assicurano che il metodo di preparazione e di controllo soddisfino il profilo di qualità richiesto e tutti i requisiti concernenti la sicurezza, l identità, il contenuto; la qualità e la purezza del prodotto finale Verifica della presenza di contaminazioni microbiche Campioni del prodotto devono essere controllati per la presenza di germi usando appropriate procedure. La frequenza e il numero di tali controlli dipendono dalle condizioni delle singole farmacie Richiesta di soluzioni di citostatici pronte per l uso Modulo di prescrizione Le soluzioni di citostatici sono richieste per iscritto dal medico su un modulo di prescrizione. La prescrizione è controllata dalla farmacia secondo le norme vigenti e l approvazione per la preparazione viene data dal farmacista responsabile. La prescrizione deve essere chiara e deve contenere almeno le seguenti informazioni: Nome del paziente Data di nascita del paziente Peso, altezza e/o superficie corporea Reparto/Istituzione Farmaci citostatici prescritti (nome INN) Dose standard e dose per il paziente Parametri per il calcolo della dose personalizzata usando modelli farmacocinetici Fattori di correzione per la riduzione o l incremento della dose indicati Modalità di somministrazione 377

6 Tipo di diluente Volume finale della soluzione Firma del medico, data Trasmissione della prescrizione La prescrizione del medico deve essere presente al momento della consegna della soluzione pronta. La trasmissione della stessa alla farmacia tramite computer è possibile, in rispetto delle normative vigenti Modificazione delle dosi in caso di ridotta funzione renale I citostatici hanno una banda terapeutica limitata. Una disfunzione renale potrebbe aumentare la tossicità dell agente citostatico e dei metaboliti attivi a causa dell accumulo. Nel caso perciò di sostanze la cui eliminazione renale sia limitata, può essere necessaria una riduzione del dosaggio. La decisione si basa sul grado di filtrazione glomerulare come parametro della funzionalità renale insieme agli ultimi dati farmacocinetici e farmacologico/tossicologici per l utilizzo dell agente citostatico Modificazione delle dosi in caso di ridotta funzione epatica Una ridotta funzionalità epatica può avere un influsso significante per la clearance epatica dei citostatici. La riduzione della clearance metabolica porta ad lenta biotrasformazione, citocromo P450 dipendente ed indipendente, mentre una ridotta clearance biliare complica l escrezione naturale attraverso la cistifellea. È risaputo che alcuni citostatici si accumulano nell organismo nel caso di ridotta clearance epatica, cosi che l analisi dei parametri di laboratorio e delle modifiche delle dosi rappresenta un importante servizio clinico-farmaceutico Modificazione delle dosi in caso di modificazioni ematiche Uno dei parametri organici da osservare per la definizione delle dosi delle sostanze antineoplastiche è il quadro ematologico, in particolare la cosiddetta riserva midollare. Non esistono tuttavia ancora parametri stabiliti, per poter fare una valutazione individuale del paziente, anche per quanto riguarda la capacità rigenerativa del midollo compromesso dai citostatici ( al contrario p.e. della funzione renale ed epatica). Ciò dipende per il momento anche dal fatto che la malattia di base si può trovare proprio in questo organo. Si deve perciò osservare intensamente l evoluzione dei singoli casi(2-3 volte alla settimana dopo la chemioterapia). Solo così è possibile riconoscere la effettiva presente mielosoppressione. Si dovrà fare distinzione fra una impostazione della terapia di tipo curativo o palliativo, così come dell età (biologica) del paziente. In seguito si dovranno in conformità a questo, prima della prossima terapia, modificare le dosi, tendendo al minimo. Si osservi che proprio nel caso di concetti terapeutici curativi, per mezzo della somministrazione di fattori di crescita ematopoietici come G- oppure GM-CSF, diventa spesso inutile una modifica delle dosi in standard terapie, cosicché si potrà mantenere l intensità delle dosi. La chemioterapia per mezzo di dosi elevate, come pure standard terapie con ridotti intervalli, è praticabile solamente in combinazione con fattori di crescita. Consigli per la modifica del dosaggio nel caso di mielosoppressione, possono perciò essere intesi come aiuto per l orientamento. Specialmente nelle terapie curative si potrà prendere in considerazione il proseguimento della stessa in combinazione con le sopraccitate misure di supporto ed un allungamento degli intervalli Preparazione La preparazione si basa sulle istruzioni operative e sulle norme di preparazione. I metodi specificati dalle istruzioni operative sono mandatori. L aderenza a queste istruzioni deve essere regolarmente controllata Norme di Preparazione Le norme per la preparazione dei citostatici devono comprendere: Identificazione dell agente citostatico Modalità di somministrazione Tipo e identificazione del farmaco usato Tipo e identificazione del prodotto commerciale utilizzato Definizione delle procedure che devono essere usate per la corretta preparazione Identificazione delle attrezzature da usare La definizione della percentuale di deviazione massima permessa rispetto al valore prescritto Informazioni riguardanti le modalità di conservazione del preparato e della soluzione non più integra Informazioni particolari da tener presenti riguardanti la dispensazione Documentazione I seguenti dati devono essere registrati durante la preparazione e documentati in forma appropriata:

7 Ora della preparazione Identificazione della partita dei farmaci usati e ciascun residuo (citostatico, solvente, soluzione diluente) Quantità delle sostanze e delle soluzioni usate. Nome e quantità dell agente citostatico utilizzato. Qualunque evento particolare si sia verificato durante la preparazione. Nome dell operatore Etichettatura L etichetta, basata sulla documentazione della preparazione, deve contenere almeno le seguenti informazioni: Nome e indirizzo della farmacia prodruttrice Nome del paziente Data di nascita del paziente e numero di cartella Reparto / istituzione Nome e quantità del citostatico Tipo e quantità della soluzione diluente Modalità di somministrazione Tempo di somministrazione desiderato Modalità di conservazione Data di preparazione e tempo massimo di conservazione o da usarsi entro 3.7. Consegna del prodotto al dipartimento di oncologia Per il trasporto interno, i prodotti saranno confezionati in contenitori infrangibili, a tenuta di liquidi ed ermetici, recanti l indicazione: attenzione-citostatici. Per il trasporto all esterno dell istituzione, si osservino anche le leggi vigenti per il trasporto di merci pericolose. Le preparazioni di citostatici sono in parte considerate merci pericolose; esse sono classificate sotto medicamenti liquidi velenosi con il numero UN Costi I costi di preparazione sono definiti come segue: Costi dei materiali 1. Farmaci 2. Diluenti 3. Materiale per la preparazione Costi del personale 380 Immagazzinamento e rimanenti costi Per il calcolo dei costi si osservino i contratti in vigore fra le diverse istituzioni Fonti informative Base del servizio oncologico-farmaceutico è la capacità di procurare e distribuire informazioni concernenti tutti gli aspetti della terapia dei tumori. Oltre ad una biblioteca specializzata ed aggiornata, è indispensabile utilizzare pienamente anche le opportunità della moderna comunicazione per mezzo computer al fine di poter effettuare ricerche nelle banche dati disponibili in Internet ed assicurare un veloce scambio di informazioni. Anche audio e video materiale dovrebbe essere utilizzato come coadiuvante per l istruzione. 4. La farmacia come centro di coordinazione nella terapia oncologica La farmacia organizza, quale punto centrale nella terapia con citostatici, il controllo della qualità del servizio oncologico farmaceutico. La farmacia organizza la redazione e l elaborazione di tutti i dati medici rilevanti inerenti i citostatici, così come le loro misure di supporto. Le informazioni raccolte vengono valutate dal punto di vista epidemiologico ed economico, vengono trasmesse con relativa documentazione e presentate in sede di pianificazione Eliminazione dei rifiuti Per quanto riguarda l eliminazione dei rifiuti, valgono i seguenti principi (nello stesso ordine di importanza): Evitare la produzione di rifiuti Riciclaggio dei rifiuti Smaltimento dei rifiuti L obiettivo è: Protezione del personale Tutela dell ambiente Rifiuti pericolosi e qualsiasi oggetto da loro contaminato sono raccolti: Separatamente dagli altri rifiuti Nel luogo in cui vengono prodotti In appositi contenitori contraddistinti In principio sono tutti i rifiuti che contengono citostatici, rifiuti pericolosi. 381

8 La raccolta degli stessi dovrebbe essere effettuata in contenitori ermetici. Tutte le disposizioni nazionali e regionali in materia devono essere rispettate Decontaminazione in caso di rilascio accidentale Un set di decontaminazione deve essere presente in tutti gli ambienti in cui si trattano citostatici. La farmacia, quale punto di riferimento centrale, deve assicurare che questo sia effettuato. Il set di decontaminazione comprende: Istruzioni per l uso Materiale di demarcazione Camice monouso Soprascarpa Maschera respiratoria di sicurezza Guanti protettivi Ulteriore paio di guanti che offrono sufficiente protezione meccanica dai frammenti di vetro Occhiali protettivi con supporto laterale di protezione da portare al di sopra dei propri occhiali da vista Panni monouso, per esempio panni in cellulosa Strumenti per la raccolta dei frammenti di vetro Acqua o etanolo per inumidire Contenitori molto stabili per i rifiuti Protocollo per gli incidenti La rimozione e l eliminazione dei citostatici versati possono essere effettuate soltanto da personale specializzato. Il modo di procedere e operare in caso di fuoriuscita accidentale fa parte delle disposizioni aziendali e dell addestramento annuale Stravasi Lo stravaso di un citostatico con potere necrotizzante nei tessuti circostanti, rappresenta una serissima complicanza della terapia per via intravenosa, complicanza che rende necessario un trattamento immediato. Tutti i reparti e gli istituti oncologici devono avere a disposizione linee guida per la prevenzione degli stravasi ed un elenco delle misure da adottare per il loro trattamento, come pure un protocollo per la documentazione del trattamento avvenuto. Il set per gli interventi d urgenza comprende tutto il materiale adatto alle sostanze comprese negli schemi terapeutici e deve essere disponibile in un punto accessibile al 382 personale di reparto o della struttura in questione Crono-oncologia La crono-oncologia è una modalità di trattamento che correla i ritmi biologici umani con la somministrazione dei citostatici, con lo scopo terapeutico di migliorare la biodisponibilità e l efficacia delle sostanze, riducendo contemporaneamente gli effetti collaterali. Le conoscenze sulla crono-oncologia, così come tutti i dati disponibili devono essere utilizzati per ottimizzare il rapporto dose-efficacia-effetti collaterali per il bene del paziente Trattamento dei citostati nel reparto Nel reparto sono in genere i medici ed il personale infermiere che vengono in contatto con i medicamenti che contengono citostatici. Ciò avviene durante la presa in consegna, l immagazzinamento, la preparazione alla somministrazione, la somministrazione stessa, l eliminazione delle escrezioni (questo può riguardare anche i parenti del paziente) ed il trattamento di versamenti accidentali. Il farmacista oncologico aiuta i reparti e le istituzioni ospedaliere nella pianificazione e realizzazione di istruzioni e disposizioni per garantire un sicuro metodo lavorativo Trattamento dei citostatici presso il medico La presa in consegna dei medicinali preparati nella farmacia presso lo studio medico, viene effettuata da personale specializzato. Si deve controllare l integrità, completezza, plausibilità e scadenza della consegna. I preparati per applicazione parenterale dovrebbero essere forniti completi del sistema d infusione già riempito. Il cambio dei flaconi dovrebbe essere evitato. La somministrazione dei preparati viene effettuata dal medico coadiuvato dal personale infermiere ed avviene sotto ripetuto controllo delle funzioni vitali. L attrezzatura di sicurezza del personale rispecchia le norme vigenti ed consiste perlomeno del camice, guanti ed una superficie assorbente. Tutti i materiali contaminati saranno sigillati dopo l applicazione e smaltiti in conformità con la loro categoria e le leggi vigenti Trattamento dei citostatici in casa Molte terapie richiedono l applicazione continua di un principio attivo per un periodo di 24 ore fino ad alcuni giorni, che sempre piu spesso sono effettuate anche ambulanti. I pazienti, i parenti e gli addetti del servizio medico ambulante, devono essere istruiti nel trattamento dei preparati. L istruzione dovrebbe in particolare trattare i punti seguenti: 383

9 Particolarità del trattamento dei citostatici Trattamento dei dispositivi per l applicazione Comportamento in caso di incidenti e versamenti Trattamento degli sversamenti Trattamento degli escreti Smaltimento dei residui Un piano di assistenza individuale dovrebbe essere fatto in collaborazione con il farmacista (vedi cap. 5.1) Studi clinici Grazie alla partecipazione ai test clinici dei medicamenti ed agli studi per l ottimizzazione delle terapie, contribuisce il farmaceutico anche in questo campo ad un miglioramento della qualità. L attenzione si concentra in particolare sul medicamento in test, per il quale egli si occupa della presa in consegna, immagazzinamento, preparazione, distribuzione e distruzione a norma di legge Trattamento degli escreti Gli escreti dei pazienti in chemioterapia possono contenere significanti quantità di sostanze citotossiche. Il trattamento degli escreti avviene in rispetto della difesa della salute di tutti i gruppi di persone coinvolte e secondo le norme vigenti. 5. Assistenza farmaceutica del paziente L informazione dei pazienti oncologici sui medicamenti utilizzati (citostatici e terapie di supporto ) dovrebbe essere effettuata dal farmacista responsabile immediatamente prima o durante il primo trattamento. La consulenza tratta della azione, della utilizzo, delle controindicazioni e degli effetti collaterali dei principi attivi utilizzati. Il chiarimento del corretto comportamento qualora si presentino effetti collaterali e delle possibilità per evitare o ridurre gli stessi, sono parte integrante della consulenza. La farmacia offre inoltre assistenza continua durante il periodo della terapia, per mezzo di stampati informativi e di istruzioni per l uso. Obiettivo è il raggiungimento di una stretta collaborazione fra tutti i gruppi professionali coinvolti Piano di assistenza Il piano di assistenza è parte integrante del concetto dell assistenza farmaceutica e permette la assistenza continua ad alto livello del paziente durante un lungo periodo. Il piano di assistenza si basa sullo schema SOAP: S Documentazione dei malesseri soggettivi e problemi del paziente causati dai medicamenti. O Documentazione dei parametri oggettivi misurabili. A Analisi e valutazione dei problemi soggettivi ed oggettivi causati dai medicamenti. P Definizione di obiettivi terapeutici comuni con il paziente ed il medico curante. Il farmacista suggerirà gli interventi necessari al fine di raggiungere gli obiettivi terapeuti. Il successo delle misure consigliate può essere verificato per mezzo dei cosiddetti parametri e tempi di controllo Terapie di supporto Malessere e rigetto Nausea ed emesis sono effetti collaterali della terapia con antineoplastici che sono percepiti e temuti dai pazienti come molto spiacevoli. In casi particolari, se molto intensi, possono portare ad una interruzione anticipata della terapia, perciò si dovrebbe assicurare una efficiente terapia antiemetica di supporto. Per la scelta di una terapia idonea, si dovrebbero prendere in considerazione i seguenti punti: Potenziale emetogenico della terapia Fattori di risico individuali del paziente Diverse fasi di Nausea ed Emesis Linee guide terapeutiche emesse da istituzioni riconosciute, basate sulle regole della medicina basata sull evidenza. Aspetti farmacoeconomici La messa in pratica della terapia consigliata dovrebbe sostenuta dalla: Collaborazione fra paziente, medico, farmacista ed altre persone coinvolte Misure che favoriscono la compliance Indicazioni di ulteriori misure profilattiche

10 Terapia del dolore La maggior parte dei pazienti tumorali prova nel corso della malattia dolore. La causa, il tipo e l intensità del dolore sono molto differenti. Il dolore deve essere riconosciuto dall inizio e trattato in maniera adeguata con tutti i mezzi. Durante la compilazione del piano terapeutico si deve prendere in considerazione questo aspetto; gli aspetti farmacoterapeutici possono essere combinati con altre possibilità di trattamento Alopecia Alopecia è uno degli effetti collaterali di molti citostatici che gravano sui pazienti. Sebbene le possibilità di trattamento siano ancora molto limitate, essa dovrebbe essere considerata nel piano terapeutico e di assistenza Mucositis L infiammazione delle mucose, mucositis, viene differenziata a seconda della localizzazione in Stomatitis, Esofagitis, Cistitis etc. Essa è un comune effetto nella terapia dei tumori, causata fra l altro dalla chemio e radioterapia. Le lesioni alle mucose possono essere estremamente dolorose e ridurre in maniera considerevole la qualità della vita del paziente. Il farmacista elabora proposte per la profilassi e la terapia di queste manifestazioni per i singoli pazienti e compila in collaborazione con il team oncologico consigli profilattici e terapeutici nel quadro dell assicurazione della qualità Diarrea La diarrea rappresenta una seria complicazione durante il trattamento dei tumori. Può essere un effetto di alcuni particolari citostatici o della radioterapia. Inoltre si prendano in considerazione nella ricerca delle cause anche processi dipendenti dal tumore stesso o di carattere immunologico od infettivo. Se non viene trattata, porterà a debolezza, perdita di elettroliti ed essiccamento. C è pericolo di una rapida escalazione. Il farmacista dovrebbe perciò agire affinché essa sia trattata in tempo e pienamente Nutrizione In pratica tutte le malattie oncologiche sono accompagnate da una estrema perdita di peso. La cachessia (?) porta oltre ad un peggioramento dello stato generale del paziente ad una minore tolleranza della terapia con maggiori effetti collaterali. Durante la terapia nutrizionale deve stare in primo piano in bene del paziente, che si esprime attraverso l appetito ed il mangiare con gusto, e non il mantenimento del peso ad ogni costo. 386 La consulenza nutrizionale dovrebbe chiarire il paziente sulle modificazioni del gusto e sull accresciuto consumo energetico ed in collaborazione con lui, il medico, ed altri coinvolti, prospettare possibili cambiamenti delle abitudini nutrizionali. Sarebbe utile mettere a disposizione del paziente materiale informativo stampato Metodi non convenzionali nella terapia tumorale Il farmacista oncologico dovrebbe informare anche sui metodi alternativi e complementari nel trattamento dei tumori (Complementary and Alternative Medicine, CAM) e fa consulenze a richiesta. Si tratta di mezzi o procedure che non sono riconosciute dalla medicina scolastica, il cui esame scientifico dovrebbe essere tuttavia possibile. In interesse del paziente, si dovrebbe valutare se esiste un pericolo connesso all utilizzo di tali prodotti o procedure, come pure se si tratta di pura ciarlataneria. Si dovrebbero indagare ed escludere possibili interazioni con le terapie in corso. Compito del farmacista è di ascoltare attentamente i pazienti che vogliono fare qualcosa in piu per se stessi, di informare gli stessi dell importanza terapeutica della medicina scolastica e di indagare un eventuale desiderio di mezzi alternativi. Appendice A. Richieste all industria farmaceutica I produttori stessi sono una fonte significante di informazioni sui principi attivi ed i prodotti. Essi dovrebbero completare il loro obbligo di mettere a disposizione informazioni essenziali per la sicura manipolazione (informazioni di sicurezza) e per l utilizzo (informazioni per il personale specializzato) con ulteriori informazioni ulteriori ed in particolare misure. Specialmente riguardo ai provvedimenti dei produttori per una sicura manipolazione dei prodotti è necessario richiedere miglioramenti, sia attraverso il farmacista come pure il responsabile per gli acquisti. B. Spedizioni di ritorno al produttore Le spedizioni di ritorno al produttore od al grossista, dovrebbero essere precedentemente concertate con il ricevitore. L imballaggio deve garantire il sicuro trasporto e disimballaggio. La spedizione deve essere contrassegnata secondo le norme vigenti. 387

11 Padrões de Qualidade para Serviços de Farmácia em Oncologia (QuapoS 3) Traduzido para o Português por William Rotea Junior Prefácio à 3ª edição dos Padrões de Qualidade para Serviços de Farmácia em Oncologia (QuapoS 3) O paciente é o foco de nossa atenção. Esta é uma visão com a qual certamente todos concordarão, embora alguns possam ser tentados a acrescentar finalmente. Porque hoje não basta reconhecer a importância desse princípio; nós precisamos de capacidade - técnica e econômica - para implementá-lo. A União Européia identificou novos membros que estão ansiosos a se unir, bem como seus povos. A ESOP (Sociedade Européia de Farmácia em Oncologia) tem, desde 2000, vivido essa afinidade com todos os especialistas europeus relacionados com a farmácia em oncologia, convidando-os a participar ativamente no processo de unificação. E esse foi o espírito da Primeira Conferência QuapoS, em setembro de 2001 em Luxemburgo. Padronização, como logo percebemos, além de um enorme desafio é também uma oportunidade para a farmácia em oncologia. Seu significado reside não somente na harmonização e na mesuração que gera, mas também na liberdade que temos para o desenvolvimento de acordo com nossas condições específicas - geralmente dependente de nosso panorama social - além da identificação e registro de particularidades Nada é mais frustrante do que participar de cursos e congressos que descrevem situações de outros lugares que são sedutoramente desejáveis, mas que não podem ser implantadas sob as condições que dispomos quando voltamos para casa, nem em futuro próximo ou distante. E nós sabemos que freqüentemente essa é a desastrosa conseqüência. QuapoS, elaborado por farmacêuticos em oncologia alemães membros da DGOP (Associação Alemã para Farmácia em Oncologia) e atuantes tanto em farmácias públicas como hospitalares, deve ser visto como uma oferta de progresso. Os primeiros padrões de qualidade foram publicados em 1997 e concentravamse basicamente nos serviços de farmácia num sentido estreito, p. ex. estabelecimento de condições para a produção de substâncias citotóxicas. Em 2000 a Segunda edição reafirmou e ampliou as recomendações existentes. Também incorporou os serviços prestados pelos farmacêuticos como parceiros dentro da equipe multidisciplinar na atenção direta ao paciente. Além disso a DGOP começou a certificar as farmácias em serviços de oncologia com base no QuapoS. Agora, nesta terceira edição, a atenção farmacêutica foi abordada e minuciosamente examinada. Uma visão holística do paciente e o direcionamento dos serviços da farmácia ao paciente agora refletem nos padrões de qualidade. Deixe-me enfatizar mais uma vez que o intuito desta edição não é aplicar a visão alemã ao resto do mundo. Nos empenhamos - e esse é o motivo de versões em vários idiomas - em atingir as partes interessadas em seus próprios países e em seus próprios idiomas e facilitar sua participação no debate europeu. Nós estamos cientes que a língua inglesa será a ponte que unirá nossos propósitos científicos. Quero expressar minha gratidão aos delegados, membros e amigos que tornaram isso possível. Quando nos reunirmos novamente em 2004 para a Segunda Conferência Européia em Luxemburgo, nossa habilidade em identificar pontos em comum e particularidades será maior do que é hoje, e muitos novos colegas estarão envolvidos no processo que esperamos que seja desencadeado entre as diversas nações. Klaus Meier President ESOP Porque entendemos que padrões não são apenas para as coisas idênticas que compartilhamos, mas também para aquelas coisas que permanecerão diferentes no futuro

12 1. Pessoal 1.1. Pessoal que lida com citostáticos Pessoal que lida com citostáticos sob a influência direta da farmácia inclui: Pessoal Farmacêutico: Farmacêuticos e farmacêuticos em treinamento Técnicos em farmácia e técnicos em treinamento Assistentes de farmácia Engenheiros de farmácia Pessoal Não-Farmacêutico: Auxiliares de farmácia Profissionais empregados pela farmácia Pessoal da equipe de vendas Empregados da loja Equipe de limpeza Equipe de transporte 1.2. Pessoal da Produção Categorias de pessoas que trabalham no departamento de citostáticos inclui: Pessoal Farmacêutico: Farmacêuticos e farmacêuticos em treinamento Técnicos em farmácia e técnicos em treinamento Assistentes de farmácia Engenheiros de farmácia Pessoal Não-Farmacêutico: Auxiliares de farmácia Profissionais empregados pela farmácia Pessoal da equipe de vendas Equipe de limpeza Pessoal de manutenção Somente o pessoal farmacêutico pode ser encarregado da produção de soluções de citostáticos prontas para serem administradas. Antes desses empregados começarem a trabalhar eles devem ser adequadamente educados e treinados em técnica asséptica de manipulação e manuseio de substâncias perigosas. Padrões de qualidade devem ser discutidos com todos os empregados com o intuito de despertar e promover a conscientização sobre os diversos problemas associados a um serviço de farmácia em oncologia Avaliação de Risco, normas de trabalho e orientação Antes de começar o trabalho de produção de citostáticos, a avaliação dos riscos de seu manuseio precisam ser avaliados e documentados (norma de segurança industrial, 390 regulamentação de substâncias perigosas). Os funcionários devem ser orientados com base nesses laudos. Além das pessoas encarregadas da produção, todos os funcionários que lidam ou manuseiam citostáticos devem ser instruídos com base no s. 3 GefStoffV (regulamentação de substâncias perigosas). Isso inclui, por exemplo, o pessoal de limpeza e pessoal empregado no serviço de transporte. As orientações devem ser apropriadas às diferentes categorias profissionais. Dependendo das respectivas necessidades, incluem-se os seguintes itens: Efeitos das drogas Procedimentos adequados ao manuseio de substâncias perigosas (citostáticos, látex, etc.) Riscos e medidas de proteção Técnica asséptica Descarte de materiais e dispositivos contaminados e dos resíduos de citostáticos Medicina ocupacional preventiva Ações em casos de acidentes As orientações devem ser repetidas anualmente (s. 20 (2) GefStoffV) (legislação alemã). Além disso, instruções de trabalho escritas devem ser preparadas especificamente a cada área de trabalho (s. 20 (1) GefStoffV). Citostáticos são classificados de acordo com suas propriedades e são incluídos na lista de substâncias perigosas da farmácia (s. 16 (3a) GefStoffV). Essa lista deve ser corrigida e aumentada a cada grande alteração e deve ser verificada pelo menos uma vez por ano. Se alguma mudança for feita, a documentação de nova avaliação de risco deve ser feita. Acidentes devem ser documentados por protocolo próprio. Em caso de injúria pessoal, s ff. RVO (instrumento legal) exige também que o acidente seja relatado no registro de primeiros socorros (injúrias menores ou afastamento do trabalho por período menor que três dias) ou notificado ao responsável pelo corpo de seguro legal Postos de trabalho fixos Funcionários efetivos e bem treinados devem estar disponíveis em número adequado à atividade de produção. Postos de trabalho fixos devem ser evitados na área centralizada de produção de citostáticos. Segundo a s. 36 (6) GefStoffV, entretanto, o número de pessoas potencialmente expostas deve ser reduzido ao mínimo Medicina ocupacional preventiva Funcionários que trabalham na área de produção de citostáticos na farmácia lidam com drogas potencialmente carcinogênicas, mutagênicas e nocivas à reprodução humana (CMR). Devem ser oferecidos exames médicos regulares levando em consideração todos os fatores relevantes a cada local de trabalho específico. Esses exames incluem: 391

13 1. Exame inicial antes da admissão no emprego. 2. Exames de seguimento durante o período de emprego com intervalos de 1 a 2 anos. 3. Exames a pedido do funcionário se houver suspeita de dano à saúde relativo ao trabalho. Recomenda-se que os exames de seguimento incluam monitoração biológica para testar a efetividade das medidas de proteção existentes. Exposição a citostáticos deve ser documentada de maneira adequada. Essa documentação deve incluir os tipos e quantidades de citostáticos utilizados e sua freqüência de preparação para cada funcionário no manuseio dessas drogas. Além disso, o uso contínuo de medidas de proteção técnicas e pessoais deve ser garantido pela implementação de procedimentos operacionais padrão (POP) sobre manipulação, descarte e limpeza de citostáticos, bem como acidentes com citostáticos e medidas de controle Treinamento, educação continuada e especialização profissional dos funcionários O objetivo do treinamento, da educação continuada e especialização profissional é prover conhecimento teórico e habilidades práticas ao pessoal. Conhecimento teórico: Normas e regulamentos Manuseio seguro de substâncias perigosas Riscos e medidas de proteção Prevenção de acidentes e medidas de controle Condutas em emergências Descarte de material contaminado Medicamentos e apresentações Estabilidade e incompatibilidades Trabalho em área asséptica Farmacologia e efeitos das drogas Farmácia clínica Patologia Organograma e responsabilidades organizacionais Garantia de Qualidade Equipamentos de proteção individual Treinamento prático: Manuseio dos produtos na recepção do fornecedor Técnicas assépticas de manipulação e sua validação em simulações de fluxo de trabalho durante a manipulação Manuseio de artigos descartáveis Simulação de acidentes e medidas de controle Checagem de prescrições de citostáticos Manuseio de diversos sistemas de documentação Embalagem, distribuição e descarte Manuseio de kit de descontaminação Treinamento de novos funcionários O treinamento de novos funcionários na manipulação de citostáticos deve ser feita com atenção, pois o manuseio de citostáticos implica em riscos significativos para humanos e para a segurança do produto. O treinamento requer planejamento do tempo e das necessidades de conteúdo, e deve ser realizado de acordo com um programa pré-definido Educação continuada e especialização profissional dos funcionários O objetivo da educação continuada e programas de especialização profissional é manter os funcionários informados sobre os últimos avanços na ciência e tecnologia. Pessoas que trabalham na manipulação de citostáticos precisam passar por treinamento anual em regulamentação de substâncias perigosas. Elas devem também ter a oportunidade de participar de programas internos e externos de educação farmacêutica continuada. A participação deve ser documentada com certificado. Oportunidades de especialização profissional devem ser aproveitadas, se disponíveis. 2. Central de Citostáticos A preparação centralizada de drogas CMR (carcinogênicas, mutagênicas e nocivas à reprodução humana) deve ser preferencial à preparação descentralizada (TRGS 525, (1)) 2.1. Áreas e equipamentos A produção deve ser realizada em sala segregada, claramente identificada como área limpa de produção. Os requisitos globais de das salas de trabalho devem ser atingidos. Além dessa, deve estar disponível também outra sala separada para troca de roupas comuns pelas roupas de produção, e que idealmente deve ter ante-sala. A sala de produção só pode ser acessada pela ante-sala. As salas não devem ser comuns às outras salas da farmácia

14 Além da cabine de proteção biológica adequada (ver Seção 2.2 Equipamentos de ar) a área de produção deve ser equipada com mobiliários e acessórios destinados à preparação, produção e documentação. Todos os equipamentos da sala de produção devem ser definidos no plano de instalação e reduzidos ao mínimo necessário Equipamentos de ar 1. Deve-se utilizar uma cabine de proteção para citostáticos do tipo H (ou outra configuração, p. ex. com área de trabalho isolada), testada de acordo com a DIN como fluxo laminar (FL). Deve-se dar preferência a cabines com filtro HEPA adicional abaixo da área de trabalho devem ser preferidas. 2. Exaustão externa da cabine deve ser instalada como medida de segurança adicional. 3. Caso uma exaustão externa não seja tecnicamente viável, é obrigatório o uso de FL com dois estágios de filtro HEPA antes que o ar retorne à sala de produção. Se a cabine de proteção operar com recirculação de ar, as trocas de ar não podem exceder 8 e tudo precisa estar em conformidade com a regulamentação do BuBav (legislação alemã). 4. Em qualquer caso, deve ser instalado um sistema de ventilação de ar que proporcione à sala ar fresco, purificado e condicionado de acordo com a DIN 1946 para compensar o fluxo de saída, de acordo com a TRGS 560 e ArbStättV (legislação alemã), sem resultar em impedimento da função protetora da cabine de segurança. A velocidade de insuflamento do ar não deve exceder 0,2 m/s 3. Produção de Citostáticos 3.1. Manuseio de remessas de citostáticos A recepção de remessas de citostáticos somente deve ser permitida a pessoal da farmácia treinado. Embalagens ou invólucros plásticos de citostáticos devem ser abertos em local separado por pessoal utilizando avental protetor. Notificação de quebras, contaminações e outro danos precisam ser documentados e relatados ao fabricante e ao departamento de segurança ocupacional. A causa do defeito deve ser avaliada e eliminada logo que possível Equipamentos de proteção individual As diretrizes, regulamentações e orientações atuais (GefStoffV (regulamentação de substâncias perigosas), TRGS (normas técnicas para substâncias perigosas) 525, Diretrizes para Citostáticos da Länder, regulamentos e folderes da BGW/GUV) estipulam o uso de equipamentos de proteção individual para funcionários do departamento de citostáticos. O equipamento de proteção individual deve atingir os padrões da CE (Comunidade Européia) e precisam ser especificados na avaliação de 394 risco. Pessoal que separa medicamentos para a manipulação de citostáticos e pessoal que embala o produto final também devem utilizar equipamento de proteção. O equipamento de proteção individual consiste de: avental de proteção (de preferência com punhos) luvas de proteção e em situações especiais: equipamentos de proteção respiratória óculos de proteção propés As situações especiais são as seguintes: tarefas de limpeza da cabine de segurança além da simples limpeza da superfí cie da bancada. remoção de respingos de material citostático troca de filtros da cabine de segurança O tipo de equipamento de proteção individual é escolhido com base na avaliação de risco do ambiente de trabalho Aventais de proteção Aventais de proteção devem ser suficientemente longos (cobrindo as coxas) e fechados no pescoço. Mangas longas e punhos ajustáveis. Devem ser impermeáveis em posições particulares de exposição. Por razões de proteção aos produtos produzidos eles devem pelo menos ser quase estéreis ou liberar o mínimo possível de partículas Luvas descartáveis para proteção durante a produção de soluções de citostáticos Luvas adequadas ou combinação de luvas deve ser utilizada e trocadas em intervalos regulares ou na ocorrência de contaminação Proteção respiratória, óculos de proteção, propés Em situações especiais o cuidado com a contaminação no trato com citostásticos exige o uso de proteção respiratória, óculos de proteção e propés, além do avental de proteção e luvas. Estas medidas adicionais são obrigatórias na limpeza das cabines de segurança, limpeza de respingos de citostáticos e nas trocas de filtros das cabines de segurança. A proteção respiratória deve consistir de meia máscara de filtro particulado de acordo com a DIN EN 149 (legislação alemã). O óculos de proteção deve prover proteção nas laterais e ser possível de ser usado sobre quaisquer corretivos de visão. Propés devem repelir líquidos e cobrir integralmente os pés o tanto quanto possível. 395

15 3.3. Equipamento de produção Equipamento técnico para produção de citostáticos Para garantir padrões mínimos de segurança na produção de citostáticos, é necessário emprego de equipamento técnico adequado (TRGS 525). Isto deve estar de acordo com os requisitos do Medizinproduktegesetz (MPG) (legislação para dispositivos médicos). Além disso, os materiais utilizados devem atingir critérios especiais associados com a produção de citostáticos. Todos os equipamentos devem ser estéreis ou sujeitos à desinfecção antes do uso. A qualidade dos dispositivos devem ser inspecionados em intervalos regulares. Equipamento técnico também faz parte da avaliação de risco Bombas de infusão para administração de citostáticos Dispositivos médicos devem ser ajustados, operados e usados somente para sua finalidade de acordo com a legislação para dispositivos médicos e regulamentos relacionados, e em acordo com requisitos técnicos reconhecidos e a legislação de segurança ocupacional e prevenção de acidentes Técnica asséptica A técnica asséptica inclui todos os passos coordenados, que levam o produto estéril pelo uso de condições ótimas na redução de germes e no cuidado com a contaminação microbiana. O planejamento e a revisão do processo de manipulação influencia significamente na qualidade do produto Validação da técnica asséptica Validação A produção de citostáticos na cabine de segurança é uma preparação asséptica cujo processo de produção deve ser validado. A conformidade com a Farmacopéia Européia é obrigatória no tocante a agentes de uso parenteral. Validação só é possível através da inspeção de todo processo de trabalho e das circunstâncias sob as quais a produção ocorre, por exemplo os seguintes itens devem ser levados em conta: 1. respeito à limpeza e higiene das salas 2. a cabine de segurança (FL - fluxo laminar) 3. os materiais de trabalho 4. matérias-primas 5. método de produção asséptica A validação do processo integral inclui todas as medidas bem planejadas que garantem, como resultado dos procedimentos de produção e inspeção, a conformidade do produto final com todos os requisitos e padrões de qualidade especificados no tocante à segurança, identidade, conteúdo, qualidade e pureza Métodos para avaliação de técnica asséptica Manipulações simuladas ser inspecionadas utilizando procedimentos microbiológicos apropriados para ausência de microorganismos viáveis. O número e a freqüência destes procedimentos são definidos pela situação de cada farmácia em particular. Um protocolo de estudo deve ser estabelecido Solicitações de soluções de citostáticos prontas para administração Formulário de Solicitação A solicitação de citostáticos é feito por escrito pelo médico no formulário de prescrição. A prescrição é avaliada na farmácia de acordo com. 7 Apothekebetriebsordnung (ApBetrO) (regulamentação da farmácia) e encaminhada à produção pelo farmacêutico responsável. A prescrição não pode ser ambígua e deve conter pelo menos as seguintes informações: Nome do paciente Data de nascimento do paciente e/ou número de registro no hospital Peso, altura e/ou superfície corpórea Ala/unidade onde o tratamento oncológico se processa Citostático prescrito (nome da substância) Dose padrão e a dose calculada para o paciente Dose ajustada baseada em dados farmacocinéticos e do laboratório clínico Fator de correção para cada aumento ou redução indicada da dose Forma farmacêutica Tipo de solução veículo Volume final da solução pronta para administração Dia de administração e tempo de administração necessário Assinatura do médico, data Encaminhamento da prescrição A prescrição médica deve estar em mãos antes da preparação ser encaminhada. Transmissão de dados por meios eletrônicos através de rede é aceitável desde que exigências legais sejam cumpridas Dose de citostáticos em caso de comprometimento de função renal Citostáticos são drogas de índice terapêutico estreito. O comprometimento da função renal pode aumentar a toxicidade de citostáticos e metabólitos ativos por acumulação. Uma redução de dose pode portanto ser necessária para substâncias, que são 397

16 eliminadas em grande extensão por via renal. A base para decisão deve ser pela taxa de filtração glomerular como parâmetro da função renal, e pelo mais recente conhecimento farmacocinético e farmacológico sobre os citostáticos utilizados Dose de citostáticos em caso de comprometimento de função hepática Decréscimo da função hepática pode influenciar significativamente o clearance hepático de citostáticos. Decréscimo do clearance metabólito leva a uma redução do processo de biotransformação dependente e independente do citocromo P450, enquanto que a redução do clearance biliar diminui a excreção pelo trato biliar. Alguns citostáticos acumulam-se com o decréscimo do clearance hepático. Entretanto serviços farmacêuticos são muito valiosos em prover modificação de dose depois da avaliação de dados do laboratório clínico para o paciente específico Modificação de dose de citostáticos em caso de alteração da contagem sangüínea Um dos muitos parâmetros que precisam ser avaliados para dose de citostáticos é a contagem diferencial sangüínea e da reserva da medula óssea. Entretanto, atualmente não existem parâmetros definidos para avaliação do tempo de recuperação para um paciente específico após aplicação de citostáticos ou capacidade de regeneração da medula óssea (em contraste aos exemplos da função renal e hepática onde existem parâmetros). A medula óssea pode também ser o órgão de origem do câncer tornando os ajustes de dose mais difíceis. Nesses casos, é indicado um controle rigoroso e individualizado do paciente (2-3 vezes por semana após o término do ciclo de quimioterapia) a fim de avaliar e monitorar a mielosupressão real. No tratamento de um paciente é necessário considerar sua idade e se a terapia é paliativa ou curativa. Baseado na severidade da mielosupressão, será feita uma modificação da dose do citostático, adaptada ao nadir, no ciclo de quimioterapia subsequente. É necessário que se observe que agentes hematopoiéticos como G- ou GM- CSF podem tornar ajustes de dose desnecessários e a intensidade de dose pode ser mantida. Isto é especialmente importante quando o objetivo é o tratamento curativo. Quimioterapia em altas doses ou terapia-padrão com intensificação de dose e intervalos de ciclos reduzidos só podem ser realizadas com suporte de agentes hematopoiéticos. Então, recomendações de dose baseadas na mielosupressão só podem ser consideradas como guia. Se a cura é o objetivo do tratamento e a mielosupressão é uma preocupação, é especialmente importante pesar os riscos entre utilizar medidas de suporte ou aumentar os intervalos entre os ciclos de quimioterapia Produção A produção se dá com base em normas de trabalho (s. 20 GefStoffV (regulamentação de substâncias perigosas) e em especificações de produção que integram os resultados da avaliação de riscos. As técnicas de trabalha definidas nas normas de trabalho e as especificações de produção são obrigatórias. Sua conformidade deve ser regularmente inspecionada Especificações de produção Especificações de produção para preparações de citostáticos incluem: a designação do citostático forma farmacêutica o tipo e designação do uso da droga pronta o tipo e designação do uso do produto médico a designação do método apropriado de produção a designação do equipamento a ser utilizado o desvio máximo permitido do valor especificado da requisição o tipo de embalagem e rotulagem as informações a constar no rótulo as informações do tempo de prateleira das preparações e das soluções em esto que não abertas as informações sobre pontos especiais a serem observados durante a administração Documentação Os seguintes dados são gerados durante a produção e são documentados utilizando método apropriado: hora de início da produção designação do lote usado e, se necessário, das quantidades residuais utilizadas (citostático, solvente, solução de administração) as quantidades de solventes e de soluções de administração utilizadas quantidade de citostáticos acidentes não freqüentes durante a produção nome do funcionário que realizou a produção Rótulo O rótulo preparado com base na documentação de produção inclui pelo menos as seguintes informações: nome da farmácia produtora nome do paciente data de nascimento ou número de admissão do paciente 399

17 designação da ala ou da unidade onde a terapia oncológica se processa quantidade e nome do citostático contido tipo e quantidade da solução de administração forma farmacêutica tempo de administração requerido condições de armazenagem data de produção e tempo de prateleira ou melhor, data de validade 3.7. Entrega dos produtos acabados à entidade que processa terapia oncológica Para transporte interno, os produtos acabados são entregues em recipientes inquebráveis, estanques e lacráveis rotulados com a inscrição Atenção citostáticos (TRGS ) Se o produto acabado for transportado para fora da instituição, é necessário a conformidade com a regulamentação de transportes perigosos (Gefahrgutverordung GGVS). Produtos citostáticos pertencem parcialmente ao grupo de transportes perigosos. Eles têm o número UN 1851 e precisam ser classificados como drogas, líquidos, tóxicos Preços Os custos de produção estão divididos entre as seguintes áreas: 1. Custos com materiais a) Drogas b) Soluções de administração c) Artigos descartáveis 2. Custos com pessoal 3. Custos adicionais Para fins de preços, contratos em vigor entre associações farmacêuticas e companhias de saúde devem ser considerados Recursos de Informação As bases para um serviço de farmácia em oncologia são seus recursos para pesquisa e resposta a quase todas as questões relativas à terapia antitumoral. Recursos de informação essenciais consistem de uma biblioteca própria com mídia impressa relevante assim como recursos informatizados incluindo acesso a software de relevância. Isso particularmente inclui acesso a Internet permitindo recuperação de informação de base de dados científica, uso de ferramentas de pesquisa, links disponíveis, correio eletrônico e outros serviços. Material em áudio e vídeo com propósitos educacionais também devem estar disponíveis A farmácia como centro de coordenação da terapia citostática A farmácia como centro de coordenação da terapia citostática implementa a gestão da qualidade do serviço de farmácia em oncologia e assume responsabilidades no cuidado ao paciente e na proteção do pessoal relativa a todas as áreas da terapia citostática. A farmácia coleta e processa todos os dados médicos e toxicológicos relevantes aos citostáticos, bem como medidas de acompanhamento e suporte, se possíveis. A informação disponível será analisada de acordo com os aspectos epidemiológicos, clínicos, farmacoeconômicos e ecológicos documentados e integrados aos serviços de aconselhamento e educação de pessoal Descarte de resíduos Os princípios de descarte de resíduos são: evitar geração de resíduos reciclar resíduos gerados descartar resíduos Seus objetivos são: proteção pessoal proteção ambiental Resíduos perigosos e objetos contaminados com estes são coletados: separadamente de outros resíduos no lugar onde foram originados em recipientes apropriados e identificados Em geral, resíduos de citostáticos são considerados resíduos perigosos. Devem ser coletados em recipientes específicos que podem ser hermeticamente selados após o preenchimento. Resíduos de citostáticos precisam estar de acordo com a regulamentação de transportes perigosos (GGVS) e com os requisitos estatutários nacionais e regionais aplicáveis Descontaminação após derramamento involuntário Um kit de descontaminação deve estar permanentemente localizado em todas as áreas onde os citostáticos estão envolvidos. A responsabilidade em assegurar isso é idealmente da farmácia como unidade central O kit de descontaminação contém entre outros itens: Instruções para os procedimentos de descontaminação Material de demarcação Avental descartável Propés Máscara de proteção respiratória (P3) Luvas de proteção 401

18 Par de luvas adicional para promover proteção mecânica adequada contra lascas de vidro Óculos de segurança com proteção lateral, que podem ser usados sobre óculos pessoais Panos e compressas descartáveis Água e metanol para emudecimento Dispositivos para coleta de vidros quebrados Número adequado de recipientes robustos para resíduos Formulário para documentação de um acidente A remoção e descarte de respingos de citostáticos só podem ser realizados por pessoal adequadamente instruído. Os procedimentos a serem seguidos após derramamento involuntário são partes das normas de trabalho e da instrução anual Extravasamento Para terapia citostática, o escape acidental de agentes citostáticos com potencial necrotizante nos tecidos ao redor representam uma complicação séria que requer tratamento imediato. Guias para prevenção e um conjunto de ações e formulário de documentação para o tratamento de extravasamento devem estar à mão em todas as alas e unidades que promovem terapia oncológica. Um kit para o tratamento imediato de extravasamento contém todos os materiais necessários para esquemas terapêuticos específicos às substâncias utilizadas e devem estar permanentemente prontos para uso em lugar aberto, acessível na ala ou unidade Cronooncologia Cronooncologia é um método de tratamento no qual os horários de administração das drogas citostáticas são escolhidos com a ciência dos ritmos biológicos presentes no paciente, o objetivo terapêutico é melhorar a biodisponibilidade e a eficácia dos citostáticos e simultaneamente obtendo uma redução dos efeitos adversos. À medida que os resultados clínicos são disponibilizados, o conhecimento obtido na área da cronooncologia pretende ser usado no sentido de otimizar a relação entre dose, efeito terapêutico e efeitos adversos para o benefício do paciente Manuseio de citostáticos nas alas/unidades Enfermeiros e médicos são os principais encarregados do manuseio de citostáticos nas alas e unidades. Isso inclui receber, armazenar, preparar para administração, e administrar os citostáticos, bem como manusear as excretas dos pacientes (membros da família do paciente também podem estar envolvidos) e o manejo de vazamentos acidentais de citostáticos. O farmacêutico especializado em oncologia deve dar suporte e aconselhamento às alas e unidades no estabelecimento de procedimentos operacionais para manuseio seguro de citostáticos e o uso correto de equipamento de proteção individual, garantindo assim uma técnica de trabalho segura Manuseio de citostáticos no consultório médico No consultório médico, citostáticos produzidos por uma farmácia devem somente ser aceitos por pessoal treinado no manuseio de citostáticos. A entrega deve ser verificada pela totalidade, danos, viabilidade e validade. Os parenterais devem somente ser entregues pela farmácia numa forma prontamente disponível. O sistema de infusão já deve estar conectado à solução de administração que contém o citostático, assim não é necessário o manuseio adicional. O farmacêutico deve recomendar que a administração só deve ser executada via acesso vascular adequado. Sistemas de infusão não devem ser desconectados da sua solução original e reconectados em outra solução. Somente o médico cuidador em cooperação com seus enfermeiros devem administrar o citostático. A administração do medicamento será efetuada sob monitoramento cuidadoso dos sinais vitais. Medidas de proteção pessoal devem estar de acordo com a regulamentação corrente e devem pelo menos consistir de avental de proteção, luvas e uma compressa absorvente. Após o término da administração do citostático, o material contaminado deve ser selado e descartado de acordo com os requisitos estatutários nacionais e regionais aplicáveis Manuseio de citostáticos em casa Mais e mais citostáticos precisam ser administrados como infusões contínuas por um período de tempo prolongado que podem durar de 24 horas até vários dias, e são cada vez mais realizados no cenário do cuidado domiciliar. Pacientes, membros da família e pessoal trabalhando no cuidado domiciliar precisam ser treinados no manuseio de citostáticos nesse ambiente. Os seguintes pontos devem ser especificamente ressaltados no treinamento: Manuseio especial de citostáticos Manuseio de dispositivos de aplicação Manejo de vazamentos ou outros acidentes Manejo de extravasamento

19 Manuseio das excretas do paciente Descarte de resíduos citostáticos Um plano de cuidado individual deve ser estabelecido com o farmacêutico responsável. (ver capítulo 5.1) Condução de estudos clínicos O farmacêutico especializado em oncologia contribui através de sua participação para a garantia de qualidade na otimização da terapia e estudos clínicos de desenvolvimento de drogas. Seu foco reside particularmente no medicamento de estudo, sua remessa adequada, armazenamento, produção e manipulação, distribuição e descarte em consideração a todas as normas e regulamentações aplicáveis (p.ex. GCP, GMP) Manejo de excretas Excretas de pacientes, que recebem quimioterapia anti-câncer, podem conter quantidades significativas de substâncias citotóxicas. Medidas de proteção à saúde devem ser providenciadas para todas as pessoas que manuseiam essas excretas. Além disso, normas de descarte e regulamentações aplicáveis precisam ser seguidas. 5. Atenção Farmacêutica ao Paciente A qualidade inicial do serviço de atenção farmacêutica orientada e bem estruturada para o paciente oncológico deve ser realizado pelo farmacêutico responsável imediatamente antes ou durante o primeiro ciclo de quimioterapia. Serviços ao paciente devem consistir de aconselhamento e supervisão do seu cuidado sob o ponto de vista farmacêutico O conteúdo do aconselhamento ao paciente deve cobrir os efeitos dos citostáticos e da terapia de suporte utilizada, localização dos efeitos, métodos de administração, efeitos adversos relevantes e interações medicamentosas. Também é importante discutir com o paciente como manejar os efeitos adversos e como eles podem ser evitados. Serviços de farmácia devem estar presentes continuamente durante todos os ciclos de terapia, e complementar os cuidados médicos. É benéfico prover o paciente com material informativo e instruções escritas. O conteúdo do aconselhamento ao paciente deve estar documentado na farmácia. É desejável uma cooperação interdisciplinar com médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde envolvidos Desenvolvendo um plano de atenção farmacêutica O desenvolvimento de um plano de atenção farmacêutica é um componente chave no conceito de atenção farmacêutica. O plano permite prover ao paciente um cuidado contínuo e de alta qualidade por qualquer período de tempo. 404 Planos de atenção farmacêutica são estruturados pelo conceito SOAP: S - Informação Subjetiva: Informação Subjetiva inclui p.ex. o paciente relatando sintomas presentes e problemas relacionados com os medicamentos. O - Informação Objetiva: Informação Objetiva é qualquer informação medida ou observada. A - Avaliação: Após coletar as informações subjetivas e objetivas, o farmacêutico deve analisar e avaliar os problemas relacionados aos medicamentos. P - Plano: Os objetivos terapêuticos devem ser definidos e implementados com o paciente e o médico cuidador. O farmacêutico estabelece intervenções para atingir esses objetivos terapêuticos. O sucesso dessas intervenções podem ser avaliados utilizando alguns parâmetros de controle Terapia de suporte Manejo da náuseas e vômitos Náuseas e vômitos são vistos pelos pacientes como efeitos adversos assustadores e particularmente desagradáveis da terapia citostática. Sua severidade pode até mesmo levar ao término prematuro da terapia. Portanto é pertinente prover uma terapia anti-emética eficiente. A seleção de intervenções terapêuticas eficientes deve ser guiada pelos seguintes aspectos: Potencial emetogênico da terapia citotóxica Fatores de riscos individuais dos pacientes Diferentes fases da náusea e êmese Guias terapêuticos de organizações profissionais com conceitos de Medicina Baseada em Evidências (MBE) Aspectos farmacoeconômicos O suporte para a implementação das intervenções terapêuticas selecionadas deve ser: Cooperação entre paciente, médico, farmacêutico e outros profissionais envolvidos Medidas de adesão ao tratamento Medidas profiláticas adicionais Manejo da Dor A maioria dos pacientes com tumores apresenta dor durante o curso de sua doença. A causa, o tipo e a intensidade da dor pode ser diferente. A dor necessita ter diagnóstico precoce e a terapia imediata e apropriada, incluindo todas as diferentes opções de tratamento. É importante incluir o manejo da dor no plano de cuidado do paciente e isso deve incluir opções farmacoterapêuticas bem como alternativas de tratamento. 405

20 Alopécia Alopécia pode ser um efeito adverso sério para alguns pacientes tratados com terapia citostática. Embora opções de tratamento ainda sejam limitadas, a preocupação com a alopécia e seus aspectos devem ser considerados no plano de cuidado e comentados na atenção ao paciente Mucosite Inflamação da mucosa - mucosite - pode ser observada em vários locais. Exemplos são estomatite, esofagite ou cistite. Muitos pacientes com tumores experimentam mucosite, pois é um efeito colateral muito comum da quimio e radioterapia antitumoral. Lesões na mucosa podem ser muito dolorosas e reduzir significativamente a qualidade devida dos pacientes com câncer. É uma das responsabilidades do farmacêutico dar recomendações aos pacientes sobre profilaxia da mucosite e seu tratamento. Como parte da garantia da qualidade o farmacêutico também desenvolve guias terapêuticos em colaboração com outros profissionais de saúde ligados à oncologia Manejo da diarréia Diarréia é uma séria complicação da terapia do câncer. Alguns citostáticos em particular bem como a radioterapia podem causar diarréia como efeito adverso. Processos imunológicos, infecciosos e do próprio câncer também podem causar diarréia e precisam ser incluídos na avaliação diagnóstica. Diarréia não tratada pode levar à fraqueza, desbalanço eletrolítico e desidratação, podendo piorar rapidamente. É uma das responsabilidades do farmacêutico garantir a implementação de um tratamento precoce e adequado à diarréia Terapia Nutricional Quase todos os pacientes oncológicos sofrem de perda de peso extrema. Isto não somente leva a uma piora das condições gerais do paciente, mas a caquexia também causa uma maior intolerância à terapia e um risco aumentado de desenvolvimento de efeitos adversos. Terapia nutricional precisa focar o bem-estar do paciente. Manter o peso do paciente não deve ser o foco primário da atenção, mas o apetite e o prazer de comer algumas comidas. Parte do aconselhamento nutricional deve ser a discussão sobre mudanças na sensação gustativa que podem ocorrer durante a quimioterapia antineoplásica e aumento na necessidade de energia. O farmacêutico deve também prover, junto com o médico e outros membros da equipe de saúde, diretrizes sobre como o paciente pode se 406 beneficiar de mudanças na dieta. Fornecimento de material informativo e instruções escritas é benéfico ao paciente Métodos não convencionais de terapia do câncer O farmacêutico especializado em oncologia deve ter conhecimento de medicina complementar e alternativa relativa (MCA) ao tratamento de câncer. Se solicitado deve ser capaz de dar aconselhamento sobre métodos de tratamentos não convencionais que não são aprovados ou aceitos pelas escolas de medicina. No entanto, é obrigatório alguma evidência científica sobre esses métodos de tratamento não convencionais. Produtos e métodos precisam ser avaliados sob o ponto de vista profissional. Além do mais, é necessário avaliar se a saúde do paciente está em risco pela aplicação desses métodos. Muitos métodos de tratamento não convencionais são puramente charlatanismo e o paciente precisa ser protegido deles. Interações entre medicamentos alternativos e os regimes terapêuticos aplicados precisam ser avaliadas e prevenidas. Durante o aconselhamento ao paciente o farmacêutico deve respeitar a visão do paciente sobre medicamentos alternativos e levar a sério suas opiniões. Entretanto, também é responsabilidade do farmacêutico ressaltar a importância e a segurança baseada em evidências e informar o paciente dos riscos envolvidos no uso de medicamentos alternativos. Anexos A. Requisitos aos fabricantes de medicamentos Os fabricantes de medicamentos são a principal fonte de informação sobre drogas e medicamentos. Sua obrigação em prover informação essencial sobre o manuseio seguro (ficha de dados de segurança) e uso seguro (Sumário das Características do Produto (SCP)) deve ser complementada por informações adicionais e medidas apropriadas. Há em parte, uma substancial falta de informação, especialmente com respeito a cuidados sobre o manuseio seguro de drogas oncológicas e, sendo responsável pela aquisição de medicamentos, o farmacêutico especializado em oncologia deve solicitar essas informações do fabricante. B. Retorno de remessas ao fabricante O retorno de remessas de citostáticos ao fabricante e ao distribuidor, respectivamente, devem ser coordenadas com o destinatário O recipiente da embalagem deve permitir transporte seguro e remoção segura dos citostáticos. A remessa deve ser identificada de acordo com as normas e regulamentações aplicáveis. 407