Em 1996, o Centro Norte-

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1 Controlo da infecção - precauções básicas e precauções dependentes das vias de transmissão Uma actualização no âmbito da Medicina Dentária Jennifer A. Harte, DDS, MS Em 1996, o Centro Norte- -Americano de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) implementou as Precauções Básicas, uma combinação e extensão das Precauções Universais, com a finalidade de criar um padrão de cuidados destinado a proteger todos os profissionais de saúde de agentes patogénicos susceptíveis de serem propagados pelo sangue ou por qualquer outro fluido corporal, excreção ou secreção. As Precauções Básicas incluem ainda três subcategorias de medidas preventivas, chamadas «Precauções Dependentes das Vias de Transmissão», que se baseiam nas vias de transmissão de doenças de um grupo mais pequeno de pacientes, com infecção ou colonização conhecida ou suspeita por agentes patogénicos altamente transmissíveis ou epidemiologicamente importantes. As Precauções Dependentes das Vias de Transmissão destinam-se a reduzir o risco de transmissão via aérea, por gotículas ou contacto e são sempre utilizadas adicionalmente às Precauções Básicas. Desde a publicação das Normas para o Controlo da Infecção nas Instalações que Prestam Cuidados de Saúde Oral 2003, 1 que o CDC tem publicado normas de isolamento actualizadas, que foram apresentando os novos elementos das Precauções Básicas e oferecendo informação mais detalhada sobre as Precauções Dependentes das Vias de Transmissão. Neste artigo é apresentada uma revisão das Precauções Básicas, incluindo novos elementos aplicáveis à medicina dentária e a importância e relevância R E S U M O Introdução. As Precauções Básicas estão na base de todos os programas de controlo da infecção e consistem em práticas de controlo da infecção que se aplicam a qualquer paciente e situação, independentemente de se tratar de um caso de infecção suspeito, confirmado ou desconhecido. Métodos. A autora reviu as Precauções Básicas, incluindo dois novos elementos introduzidos em 2007 pelo Centro Norte-Americano de Controlo e Prevenção de Doenças: práticas seguras na administração de injecções e na tosse e higiene respiratória. As Precauções Básicas são por vezes referidas como o primeiro nível de medidas preventivas pois, em determinadas doenças e circunstâncias, não é possível evitar completamente a transmissão apenas com este tipo de precauções, sendo necessário passar ao segundo nível - Precauções Dependentes das Vias de Transmissão. A autora reviu as três categorias de Precauções Dependentes das Vias de Transmissão Via Aérea, Gotículas e Contacto centrando-se na sua utilização no âmbito dos cuidados de saúde oral ambulatórios. Conclusões e Implicações Clínicas. Os profissionais de saúde oral (PSO) devem actualizar os seus programas de controlo da infecção, de forma a garantirem a utilização de rotina de práticas seguras na administração de injecções e na tosse e higiene respiratória. Por outro lado, em virtude da emergência de novos agentes patogénicos, do reaparecimento de variantes de microrganismos e do facto de mais pacientes procurarem cuidados de saúde em regime ambulatório, é preciso que os PSO conheçam medidas adicionais para usarem no consultório dentário, quando tratarem pacientes activamente infectados com determinados microrganismos, de modo a protegerem-se, protegerem a sua equipa e protegerem também os outros pacientes. Palavras-Chave. Controlo da infecção; Precauções Básicas; Precauções Dependentes das Vias de Transmissão; Precauções de Contacto; Precauções por Gotículas; Precauções por Via Aérea American Dental Association. Translated by Revisfarma, Edições Médicas, Lda., with the per mis sion of Ame rican Dental Association. All rights reserved. JADA 2010;141(5): Dra. Harte, coronel, U.S. Air Force Dental Corps e consultora militar, United States Air Force Surgeon General for Dental Infection Control, United States Air Force Dental Evaluation and Consultation Service, Great Lakes, Ill. Endereço para correspondência: Dr. Jennifer A. Harte, United States Air Force Dental Evaluation and Consultation Service, 310C B St., Building 1H, Great Lakes, Ill , «jennifer.harte@us.af.mil». 54 JADA, Vol N. o 5, Setembro/Outubro 2011

2 das Precauções Dependentes das Vias de Transmissão para a prática clínica. PRECAUÇÕES BÁSICAS Introdução. Uma vez que os pacientes com infecções transmitidas por via sanguínea podem estar assintomáticos ou desconhecer que estão infectados, em 1985, o Centro Norte-Americano de Controlo de Doenças (actualmente Centro Norte-Americano de Controlo e Prevenção de Doenças) implementou o conceito de que todo o sangue e todos os fluidos orgânicos passíveis de estarem contaminados com sangue devem ser tratados como infecciosos. 2 As práticas de controlo da infecção foram introduzidas principalmente devido à epidemia do vírus da imunodeficiência humana (VIH), tendo sido actualizadas e re- TABELA vistas ao longo dos anos. Acabaram por ficar conhecidas como Precauções Universais e foram concebidas para prevenir a transmissão do VIH, do vírus da hepatite B (VHB), do vírus da hepatite C (VHC) e de outras doenças transmissíveis por via sanguínea. 3,4 A Administração Americana de Saúde e Segurança no Trabalho (OSHA) baseou o seu Padrão de Agentes Patogénicos Transmitidos pelo Sangue no conceito das Precauções Universais. 5 Muitos fluidos, secreções e excreções de pacientes não protegidos pelas Precauções Universais estão colonizados por microrganismos (frequentemente resistentes à terapia antimicrobiana) antes de qualquer sintoma de doença se tornar visível, representando potenciais fontes de infecções hospitalares ou comunitárias. Desta forma, a equipa de controlo da infecção do Centro Médico de Harborview, em Seattle, e da Universidade de San Diego introduziram em 1987 as recomendações «Body Substance Isolation» (BSI). Estas recomendações têm por objectivo o isolamento de todas as substâncias orgânicas húmidas e potencialmente infecciosas (sangue, fezes, urina, expectoração, saliva, exsudado de feridas e outros fluidos orgânicos), QUADRO 1 Conjunto das precauções básicas.* MEDIDA Higienização das Mãos Utilização de EPI Manusear Materiais ou Equipamento Contaminados de forma a Prevenir a Contaminação Cruzada Utilização de Práticas de Trabalho Seguras Tosse e Higiene Respiratória Práticas Seguras na Administração de Injecções EXEMPLOS REPRESENTATIVOS Lavar as mãos ou efectuar uma desinfecção higiénica ou desinfecção cirúrgica das mãos para reduzir potenciais agentes patogénicos. Usar luvas, máscara, óculos com protecções laterais sólidas e bata para proteger a pele e as membranas mucosas dos olhos, nariz e boca da exposição a sangue ou outros materiais potencialmente infecciosos (por exemplo, saliva) Limpeza e esterilização a quente de instrumentos antes da reutilização em pacientes; limpeza e desinfecção de superfícies do meio ambiente; utilização de EPI adequados; e contenção de itens ou áreas muito sujas para prevenir a contaminação cruzada. Como exemplo, minimizar ou eliminar a exposição de membros da equipa, utilizando contentores para objectos afiados, não utilizando duas mãos para voltar a tapar agulhas ou não dobrando nem partindo agulhas antes de as descartar. Aplicar medidas no momento inicial de contacto com um paciente potencialmente infectado, para minimizar a transmissão de infecções respiratórias, tal como a gripe, em estabelecimentos que prestam cuidados de saúde. Utilização de técnicas assépticas (Quadro) no manuseamento de medicações parentéricas e afins para evitar a contaminação de equipamentos de injecção esterilizados e outros materiais. * Para uma análise completa do conjunto das Precauções Básicas, consultar Kohn et al.1 e Siegel et al. 8 EPI: Equipamento de protecção individual. Resumo das Recomendações do Centro Norte- -Americano de Controlo e Prevenção de Doenças para Técnicas Assépticas com Medicações Parentéricas.* dnão administrar a medicação da mesma seringa a vários pacientes, mesmo se a agulha da seringa for trocada. dsempre que possível, utilizar frascos unidose para medicações parentéricas. dnão combinar os conteúdos de sobra de frascos unidose para uso posterior. dcaso sejam utilizados frascos multidose, lavar o diafragma de acesso com álcool a 70% antes de inserir a seringa no frasco, utilizar uma seringa esterilizada para aceder a um frasco multidose e evitar tocar no diafragma de acesso. Tanto a agulha como a seringa utilizadas para aceder ao frasco multidose devem ser esterilizadas. Não reutilizar uma seringa mesmo se a agulha for trocada. dmanter os frascos multidose longe da área de tratamento imediato do paciente para prevenir contaminação involuntária através de gotas ou salpicos. ddescartar os frascos multidose se a sua esterilização for comprometida. dutilizar um conjunto de infusão de fluidos (isto é, bolsas e tubos intravenosos) apenas num paciente e descartar adequadamente. * Fonte: Kohn et al. 1(pp31,32,46) principalmente através da utilização de luvas. 6 Apesar de estas normas terem sido aceites, gerou-se alguma confusão sobre que fluidos ou substâncias orgânicas exigiam o uso de precauções, no âmbito das Precauções Universais e das recomendações BSI, por parte dos profissionais de saúde. Por outro lado, começava a tornar-se necessário abordar a transmis- JADA, Vol N. o 5, Setembro/Outubro

3 Tape a sua Tosse Impeça a transmissão de germes que podem pô-lo a si e a outros doentes! Tape a boca e o nariz com um lenço de papel sempre que tossir ou espirrar. Deite os lenços de papel usados no caixote de lixo. Se não tiver um lenço, tussa ou espirre para o antebraço, nunca para as mãos. AVISO IMPORTANTE PARA TODOS OS PACIENTES Por favor avise imediatamente os funcionários caso tenha sintomas de gripe Os sintomas de gripe consistem em febre, dor de cabeça, cansaço, tosse seca, dor de garganta, congestão nasal e dores corporais. Tape a Sua Tosse e Espirros Use um lenço de papel para tapar a boca e o nariz quando tossir ou espirrar. Deite os lenços de papel usados num caixote de lixo. Poderão pedir-lhe que coloque uma máscara se estiver a tossir ou espirrar. e Lave as Suas Mãos Lave as mãos com sabonete e água morna ou limpe com soluções anti-sépticas ou lenços à base de álcool. A limpeza das mãos permite-lhe muitas vezes evitar a transmissão de germes. Poderão pedir-lhe que coloque uma máscara para a protecção das outras pessoas. Lave frequentemente as mãos com sabonete e água morna durante 20 segundos. Se não tiver sabonete e água à disposição, utilize uma solução anti-séptica alcoólica. Figura. Cartazes do Centro Norte-Americano de Controlo e Prevenção de Doenças com dicas para prevenir a propagação de germes provenientes da tosse e um aviso para que os pacientes reportem sintomas de gripe, lembrando para tapar a tosse e os espirros e manter a higienização das mãos. Estes cartazes estão disponíveis em e /Infdis/RespiratoryPoster.pdf são por gotículas e o surgimento de microrganismos multirresistentes (MMR), como o Clostridium difficile e os enterococos resistentes à vancomicina; a transmissão por contacto directo ou indirecto de alguns microrganismos infecciosos através de pele seca ou fontes do meio ambiente (por exemplo, C. difficile e enterococos resistentes à vancomicina); e a transmissão por via aérea de infecções a longa distância por núcleos de gotículas flutuantes. Em 1996, o CDC expandiu o conceito de Precauções Universais, começando a utilizar o termo «Precauções Básicas», introduzido nas Recomendações para Precauções de Isolamento em Hospitais. 7 As Precauções Básicas são uma combinação e extensão das Precauções Universais e das recomendações BSI num padrão de cuidados destinado a proteger os profissionais de saúde e os pacientes de agentes patogénicos susceptíveis de se propagarem através do sangue ou qualquer outro fluido corporal, excreção ou secreção (Quadro 1). 1,8 As Precauções Básicas aplicam- -se no contacto com sangue; todos os fluidos orgânicos, secreções e excreções (excepto o suor), independentemente de conterem sangue, pele não intacta e membranas mucosas. Apesar do termo «Precauções Universais» ainda ser utilizado nas recomendações da OSHA para agentes patogénicos transmitidos por sangue e em outros documentos, não existem diferenças operacionais na prática clínica dentária entre Precauções Universais e Precauções Básicas já que, em medicina dentária, mesmo quando o sangue não é visível, a saliva é considerada material potencialmente infeccioso. 1 As Precauções Básicas estão na base de um programa de controlo da infecção abrangente e consistem num grupo de práticas de controlo da infecção que se aplicam a todos os pacientes, independentemente de se tratar de um caso de infecção suspeito ou confirmado, em qualquer local onde sejam prestados cuidados de saúde, incluindo o consultório dentário. Apesar de as Precauções Básicas se aplicarem a todos as situações de contacto com pacientes, a aplicação destas medidas durante o tratamento do paciente depende do procedimento a ser realizado e da previsão do tipo de exposição a sangue, fluidos orgânicos ou agentes patogénicos. Ou seja, os procedimentos de controlo da infecção são determinados de acordo com o procedimento e não com o paciente. Segundo a terminologia da OSHA, tratam-se de medidas baseadas no desempenho, visto que são aplicadas consoante o nível necessário, para fornecer protecção à exposição de acordo com o procedimento desempenhado e as circunstâncias em questão. Por exemplo, quando se tiram radiografias orais, pode ser necessário usar apenas luvas, ao passo que quando se realizam restaurações é necessário usar óculos de protecção, bata, luvas e máscara. Actualização. Em 2007, o CDC actualizou e ex- 56 JADA, Vol N. o 5, Setembro/Outubro 2011

4 pandiu as «Recomendações para Precauções de Isolamento em Hospitais de 1996» 7 com as «Recomendações para Precauções de Isolamento: Prevenção da Transmissão de Agentes Infecciosos em Instalações que Prestam Cuidados de Saúde». 8 A norma de isolamento de 2007 introduziu vários novos elementos das Precauções Básicas. Os novos acréscimos práticas seguras na administração de injecções e tosse e higiene respiratória centram-se não só na protecção dos pacientes, como também na dos profissionais de saúde. Em 2006, o CDC também publicou uma revisão abrangente e recomendações para a prevenção da transmissão de MMR. 9 Tal como a norma de isolamento de 2007, esta norma dirige-se a uma variedade de instalações de cuidados de saúde, não apenas a hospitais. Apesar de este documento ser uma publicação separada, é considerado uma parte integrante das normas de isolamento do CDC de Práticas seguras na administração de injecções. Ao longo dos anos, os resultados de várias investigações sobre surtos de doenças infecciosas indicaram que a reutilização de seringas ou a utilização de frascos de medicações unidose ou de sacos de soro fisiológico em múltiplos pacientes causava uma forte transmissão de VHB e VHC. Estas descobertas levaram a uma maior atenção com as técnicas de assepsia durante o manuseamento de medicações parentéricas. 8,10 Os investigadores concluíram que estas transmissões poderiam ter sido evitadas se os profissionais de saúde tivessem seguido os princípios básicos de técnicas de assepsia na preparação e administração de medicações parentéricas. É necessário que haja um manuseamento seguro das medicações parentéricas, incluindo anestésicos locais orais, e dos sistemas de infusão de fluidos, para prevenir infecções associadas aos cuidados de saúde nos pacientes. Estas recomendações foram incluídas na secção de considerações especiais das «Recomendações para o Controlo da Infecção nas Instalações que Prestam Cuidados de Saúde Oral 2003» 1 (Quadro). Apesar de estas práticas seguras na administração de injecções e recomendações associadas não serem novas, são elementos tidos em conta nas Precauções Básicas. Tosse e higiene respiratória. As recomendações para tosse e higiene respiratória tiveram origem em observações durante o surto da síndrome respiratória aguda grave (SARS), em 2003, quando a falha na implementação de medidas simples de controlo da fonte em pacientes, visitantes e profissionais de saúde com sintomas respiratórios pode ter contribuído para a A aplicação de Precauções Básicas e, caso seja indicado, de medidas adicionais de Precauções Dependentes das Vias de Transmissão, é essencial para prevenir a transmissão de doenças. transmissão dos coronavírus da SARS. A tosse e higiene respiratória são uma combinação de medidas de controlo da infecção destinadas a minimizar a transmissão de agentes patogénicos respiratórios através de gotículas ou por via aérea em ambientes de cuidados de saúde. Estas medidas aplicam-se não só à SARS, mas a qualquer doença respiratória como a gripe, o vírus sincicial respiratório e a tosse convulsa e dirigem-se a todos os pacientes com sintomas de infecção respiratória e aos familiares ou amigos que os acompanham. Estas medidas de controlo da infecção têm início no momento do primeiro contacto do paciente com as instalações de cuidados de saúde, como, por exemplo, a recepção de um consultório dentário. Os principais componentes da tosse e higiene respiratória são os seguintes: dtapar a boca e o nariz durante os acessos de tosse ou espirro; dusar lenços descartáveis de papel para conter as secreções e descartar logo de seguida; doferecer uma máscara cirúrgica a pessoas que estejam a tossir, para diminuir a contaminação do meio ambiente; dproceder à higienização das mãos após o contacto com secreções respiratórias; dquando tossir, virar a cabeça para onde não estiver ninguém e manter-se afastado, de preferência mais de 90 cm. 8 A tosse e a higiene respiratória são consideradas uma parte das Precauções Básicas e devem ser praticadas sistematicamente nas clínicas dentárias. O site do CDC disponibiliza gratuitamente cartazes para a promoção destas medidas (Figura). Estes cartazes podem ser descarregados, impressos e colocados em salas de espera ou em mesas na recepção, de modo a aumentar a consciencialização para a importância da tosse e da higiene respiratória. Os funcionários da clínica dentária devem certificar-se de que existem lenços, recipientes para descartar lenços usados e agentes para a higienização das mãos (por exemplo, doseadores de solução anti-séptica alcoólica ou sabonete e toalhas descartáveis caso haja lavatórios disponíveis) à disposição de pacientes, visitantes e funcionários, para que possam cumprir as medidas relativas à tosse e higiene respiratórias. PRECAUÇÕES DEPENDENTES DAS VIAS DE TRANSMISSÃO Em algumas situações, os pacientes têm uma infecção confirmada ou suspeita-se que tenham uma infecção JADA, Vol N. o 5, Setembro/Outubro

5 QUADRO 2 Doenças e estados de saúde específicos que requerem precauções dependentes das vias de transmissão.* DOENÇA/ESTADO PRECAUÇÕES DE CONTACTO PRECAUÇÕES POR GOTÍCULAS PRECAUÇÕES POR VIA AÉREA DURAÇÃO DAS MEDIDAS PREVENTIVAS Clostridium difficile X NA NA DD Herpes simples (Mucocutâneo, Disseminado ou Primário, Grave) X NA NA Até que as lesões estejam secas e com crosta Gripe Humana (Sazonal) NA X NA Cinco dias, excepto DD em pessoas que estejam imunocomprometidas Gripe H1N1 de 2009 X X X Sete dias desde o início dos sintomas ou até que desapareçam os sintomas, o que for mais longo Piolho (Pediculose) X NA NA U # durante quatro horas Sarampo (Rubéola) NA NA X Quatro dias após o início da irritação, excepto DD em pessoas que estejam imunocomprometidas Staphylococcus aureus resistente à meticilina X NA NA Situação não definida Papeira NA X NA U nove dias Tosse convulsa NA X NA U cinco dias Rubéola NA X NA U sete dias após o início da irritação Síndrome Respiratória Aguda Grave X X X DD mais 10 dias após o desaparecimento da febre, a ausência ou melhoria dos sintomas respiratórios associados Varíola X NA X DD até que todas as feridas tenham crosta e estejam separadas (três a quatro semanas) Tuberculose (Laríngea ou Pulmonar Confirmada) NA NA X Medidas preventivas descontinuadas apenas quando o paciente que recebe a terapia eficaz estiver a melhorar clinicamente e apresente três esfregaços de expectoração negativos consecutivos para bacilos ácido-álcool resistentes recolhidos em dias diferentes Varicela Zóster X NA X Até que as lesões estejam secas e com crosta * As Precauções Dependentes das Vias de Transmissão são sempre utilizadas em associação com as Precauções Básicas. Fontes: Siegel et al. 8 e Siegel et al. 9 X: Utiliza-se ou aplica-se a medida preventiva. NA: Não se aplica. DD: Duração da doença (com feridas, DD significa até que as feridas parem de drenar exsudado). # U: Até um determinado tempo especificado em horas ou dias após o início da terapia eficaz. por agentes patogénicos específicos altamente transmissíveis, para a qual as Precauções Básicas não conseguem impedir totalmente a transmissão por via aérea, por gotículas ou por contacto com pele seca ou superfícies contaminadas. É necessário um segundo nível de medidas preventivas, chamado Precauções Dependentes das Vias de Transmissão, para prevenir a potencial propagação destas doenças. Existem três categorias de Precauções Dependentes das Vias de Transmissão: Via Aérea, Gotículas e Contacto. 7,8 Pode- -se aplicar mais do que uma categoria de Precauções Dependentes das Vias de Transmissão de cada vez, visto que algumas doenças são transmitidas por múltiplas vias, sendo a utilização destas medidas preventivas por vezes recomendada de um modo empírico e temporário até que se possa fazer um diagnóstico. Quando utilizadas, sozinhas ou combinadas, as Precauções Dependentes das Vias de Transmissão devem ser sempre acompanhadas das Precauções Básicas. As normas de isolamento de 2007 do CDC abordam os padrões variantes da administração de cuidados de saúde, assim como os dos agentes patogénicos que têm surgido e evoluído como a SARS e o Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) associado à comunidade. Uma diferença importante nesta norma, comparativamente com as medidas preventivas ante- 58 JADA, Vol N. o 5, Setembro/Outubro 2011

6 riores do CDC, é a inclusão de recomendações para um espectro mais abrangente de espaços de administração de cuidados de saúde do que o encontrado nas normas anteriores, apenas para hospitais. O CDC cria recomendações específicas para espaços de cuidados ambulatórios, incluindo consultórios dentários. Poderão levantar-se algumas dificuldades à adaptação das Precauções Dependentes das Vias de Transmissão a consultórios dentários, comparativamente com a adaptação a cuidados de saúde hospitalares. Por exemplo, os funcionários de um consultório dentário poderão não saber identificar imediatamente pacientes com infecções, os pacientes permanecem frequentemente em salas de espera comuns durante longos períodos de tempo e as salas de tratamento podem ser rapidamente reutilizadas apenas com uma limpeza limitada. 8 As Precauções Dependentes das Vias de Transmissão foram mencionadas nas «Normas de Controlo da Infecção nas Instalações que Prestam Cuidados de Saúde Oral de 2003», do CDC, 1 mas sem grande desenvolvimento. O mesmo se verifica em relação a manuais e artigos sobre o controlo de infecções dentárias; o tema central é geralmente as Precauções Básicas. Isto poderá acontecer por os pacientes normalmente não procurarem cuidados de saúde oral ambulatórios de rotina quando estão muito doentes com patologias que exigem Precauções Dependentes das Vias de Transmissão. 1 Contudo, é importante ter um conhecimento geral das medidas preventivas para doenças transmitidas através de todas as vias, visto que alguns prestadores de cuidados de saúde oral (PSO) trabalham em hospitais, os pacientes infectados com estas doenças podem procurar tratamentos urgentes em cuidados de saúde oral ambulatórios e os PSO podem ficar infectados com estas doenças. 1 Para além disto, várias doenças que requerem medidas preventivas além das Precauções Básicas (por exemplo, o MRSA ou a gripe H1N1 de 2009) têm tido recentemente uma cobertura mediática extensa, tendo alguns profissionais de saúde oral questionado o porquê de não existirem recomendações de controlo da infecção específicas que abranjam estas doenças em instalações ambulatórias de cuidados de saúde oral. O objectivo dos procedimentos de controlo da infecção é impedir a propagação de doenças. Sendo assim, a aplicação de Precauções Básicas e, caso seja indicado, de medidas adicionais de Precauções Dependentes das Vias de Transmissão, é essencial para prevenir a transmissão de doenças. Categorias. Os nomes das três categorias de Precauções Dependentes das Vias de Transmissão Via Aérea, Gotículas e Contacto reflectem os seus modos de transmissão de doenças. Algumas doenças têm várias vias de transmissão e requerem a utilização de mais de uma categoria das Precauções Dependentes das Vias de Transmissão. 8 Na Tabela 2, 8,9 encontram- -se exemplos de doenças que requerem Precauções Dependentes das Vias de Transmissão além das Precauções Básicas. Encontram-se ainda recomendações para a duração das medidas preventivas, pois, ao contrário das Precauções Básicas que são utilizadas para todos os pacientes, as Precauções Dependentes das Vias de Transmissão normalmente permanecem em vigor apenas enquanto existir o risco de o agente infeccioso ser transmitido ou durante o período da doença. 8 Os PSO irão reparar que nalgumas situações, principalmente nas Precauções de Contacto e com Gotículas, as medidas preventivas recomendadas não vão diferir muito das práticas de controlo da infecção que utilizam normalmente. Por exemplo, os PSO usam sistematicamente luvas, óculos protectores, máscaras e batas, pois estão frequentemente expostos a sangue e a saliva contaminada com sangue durante os procedimentos dentários, e por isso a OSHA exige que usem equipamento protector individual (EPI). Pelo contrário, as enfermeiras e os médicos podem não usar sempre um conjunto completo de EPI para todos os contactos com os pacientes. Segue-se uma sintetização das recomendações para EPI, colocação e transporte de pacientes para aqueles que cuidam de pacientes em hospitais e para os que cuidam de pacientes em serviços ambulatórios ou instalações de consultas externas, como uma clínica dentária ou nas consultas externas de um hospital. De realçar as diferenças entre as recomendações para instalações de consultas internas (hospital) e de serviços ambulatórios. Os procedimentos especiais ou adicionais para a limpeza e desinfecção das superfícies envolventes ou preparação de instrumentos, disponíveis nas «Normas de Controlo da Infecção nas Instalações que Prestam Cuidados de Saúde Oral de 2003», do CDC, não são indicados após o tratamento de pacientes que necessitam de Precauções Dependentes das Vias de Transmissão. A revisão de doenças específicas está para além do âmbito deste artigo; no entanto, seguem-se algumas sucintamente, como exemplos. Precauções de contacto. O contacto é o modo de transmissão mais comum. 8 As infecções são propagadas directamente quando os microrganismos causadores das doenças são transmitidos de uma pessoa infectada para uma pessoa saudável através de contacto físico directo com sangue ou fluidos orgânicos. Alguns exemplos de contacto directo em instalações de cuidados de saúde são o toque, o contacto com secreções orais ou o contacto com lesões corporais. Os microrganismos infecciosos também podem ser transferidos indirectamente através de um objecto ou pessoa inter- JADA, Vol N. o 5, Setembro/Outubro

7 mediária contaminada. As mãos contaminadas são frequentemente referidas como uma fonte importante de transmissão por contacto indirecto. 11 Outras formas de transmissão por contacto indirecto são lesões percutâneas com uma agulha contaminada ou outro objecto afiado e instrumentos, superfícies e equipamentos que não sejam devidamente limpos e desinfectados ou esterilizados entre pacientes. 8,12,13 As Precauções de Contacto têm o objectivo de prevenir a transmissão de agentes infecciosos que sejam propagados por contacto directo ou indirecto com o paciente ou o meio ambiente. Alguns As Precauções por Via Aérea são utilizadas para evitar a transmissão de agentes infecciosos que permanecem infecciosos a longas distâncias quando suspensos no ar. exemplos de doenças que requerem as Precauções de Contacto são o herpes simples (mucocutâneo, disseminado, ou primário ou grave) e o MRSA. As lesões herpéticas orais recorrentes apenas requerem Precauções Básicas. 8 A norma do CDC relativa aos MMR abrange pacientes colonizados ou infectados por MMR, como o MRSA. 9 As Precauções de Contacto recomendam-se para pacientes internos com uma infecção ou colonização de MMR conhecida e para pacientes em instalações de cuidados ambulatórios que tenham exsudado de feridas descontrolado ou outras síndromes representativas de um elevado risco de transmissão por contacto. 9 EPI. Os profissionais de saúde que cuidam de pacientes que requerem Precauções de Contacto devem usar roupas e luvas protectoras sempre que estejam em contacto com o paciente ou com meio ambiente potencialmente contaminado. Para conter os agentes patogénicos, o EPI deve ser colocado quando os profissionais de saúde entram na sala. Isto difere notoriamente das Medidas Preventivas Normativas, segundo as quais as roupas protectoras são usadas apenas caso se preveja o contacto com sangue ou com algum fluido corporal. Para além disto, de modo a evitar a contaminação do ambiente fora da sala de tratamento, deve- -se retirar o EPI de maneira a evitar a contaminação de vestuário e da pele e descartar antes de sair da sala; também se deve proceder à higienização das mãos. 8,9 Em clínicas de cuidados ambulatórios, tal como um consultório dentário, as Precauções de Contacto são indicadas apenas para pacientes que tenham feridas com exsudado descontrolado ou outras síndromes representativas de um risco elevado de transmissão por contacto. O cumprimento rigoroso das Precauções Básicas, incluindo o uso de luvas e roupas protectoras, quando se preveja o contacto com secreções descontroladas e outros fluidos orgânicos potencialmente infecciosos, é considerado adequado na maioria das situações de modo a evitar a transmissão do MRSA e de outros MMR. 9,14 Colocação de Pacientes. Em hospitais de cuidados intensivos é preferível que cada paciente interno seja colocado num quarto individual de forma a limitar as oportunidades de transmissão. Nalguns casos, poderá ser aceitável a coorte (agrupamento de pacientes infectados ou colonizados com o mesmo agente infeccioso numa só área de modo a minimizar uma maior transmissão) após uma avaliação dos riscos associados a este tipo de colocação de pacientes. Nas instalações que prestam cuidados de saúde oral, deve-se colocar os pacientes que requerem Precauções de Contacto numa sala de tratamento ou de operações assim que possível após a sua chegada à clínica dentária, de modo a minimizar o número de pessoas expostas na sala de espera. 8 Transporte de Pacientes. O transporte de pacientes deve ser minimizado o máximo possível de forma a reduzir as oportunidades de transmissão de doenças a funcionários e a outros pacientes. Caso um paciente, em qualquer instalação de cuidados de saúde, tenha de ser transportado para outra área dentro das instalações ou clínica, todas as áreas infectadas ou colonizadas do corpo do paciente devem ser contidas ou tapadas. 8 Precauções por Gotículas. As Precauções por Gotículas devem ser seguidas para evitar a transmissão de agentes patogénicos propagados através da respiração próxima ou do contacto de membranas mucosas com secreções respiratórias. A transmissão interpessoal pode acontecer quando uma pessoa infectada tosse, espirra ou fala, produzindo gotículas de partículas grandes (> 5 micrómetros). O sangue e a saliva salpicam frequentemente durante o tratamento dentário, podendo ocorrer a transmissão de doenças se estes fluidos provenientes de um paciente infectado entrarem em contacto com membranas mucosas ou pele desprotegida. 8,12,13 Geralmente, não são necessários requisitos de ventilação especial para prevenir a transmissão por gotículas, visto que estes agentes patogénicos não se mantêm infecciosos a longas distâncias numa instalação prestadora de cuidados de saúde. Considera-se 90 centímetros como a definição de uma «distância curta»; no entanto, os resultados de alguns estudos demonstraram que as gotículas percorreram 180 centímetros ou mais com agentes patogénicos emergentes e altamente virulentos (por exemplo, SARS ou varíola). 8 Tecnicamente, considera-se a transmissão por gotículas uma forma de transmissão 60 JADA, Vol N. o 5, Setembro/Outubro 2011

8 por contacto, devido a alguns agentes infecciosos transmitidos através desta via serem também transmitidos através do contacto directo ou indirecto. 8 A gripe é uma doença respiratória contagiosa causada pelos vírus da gripe e é normalmente denominada gripe «sazonal» por surgir tipicamente no inverno. Pode causar um estado ligeiro a grave da doença, mas por vezes pode levar à morte. A gripe transmite-se de pessoa para pessoa principalmente quando alguém infectado tosse e espirra, sendo um bom exemplo de doença que requer Precauções por Gotículas. Como mencionado anteriormente, por vezes as pessoas ficam infectadas ao tocar nalguma coisa que tenha vírus da gripe e depois tocarem na boca ou nariz. Sendo assim, é essencial a higienização frequente das mãos para evitar uma maior propagação da gripe. Muitas vezes os pacientes com doenças respiratórias agudas vão ao seu dentista e, tal como com qualquer paciente, o objectivo do controlo da infecção é evitar a transmissão da doença. Outros exemplos de doenças propagadas através de gotículas são a tosse convulsa, a papeira e a rubéola. A implementação da tosse e higiene respiratória desde o primeiro momento de contacto com uma pessoa potencialmente infectada é vital em doenças propagadas por gotículas. EPI. Os profissionais de saúde devem usar uma máscara colocada preferencialmente quando entram na sala antes de entrarem em contacto próximo com pacientes infectados. A norma de isolamento de 2007 do CDC não refere recomendações para o uso sistemático de óculos protectores além da máscara no contacto próximo com pacientes que requerem Precauções por Gotículas. 8 No entanto, aconselha-se o uso de óculos protectores pelos PSO, pois os instrumentos rotatórios dentários e cirúrgicos (por exemplo, instrumentos manuais dentários e destartarizadores ultrassónicos) e as seringas ar/água produzem essencialmente gotículas de partículas grandes de água, saliva, sangue, microrganismos e outros detritos que podem entrar em contacto com as membranas mucosas dos olhos, conduzindo à entrada de microrganismos no corpo. 1,4 Colocação de Pacientes. Assim como com as Precauções de Contacto, é preferível colocar cada paciente num quarto individual, de modo a que as oportunidades de transmissão sejam minimizadas. A coorte pode ser aceitável nalguns casos após uma avaliação dos riscos associados a este tipo de colocação de pacientes. Deve instruir-se os pacientes que recebem tratamentos em instalações de cuidados orais ambulatórios a seguir a tosse e higiene respiratória e deve-se colocar estes pacientes numa sala de examinação imediatamente após chegarem à clínica dentária de modo a limitar a exposição de outras pessoas nas salas de espera. 8 Transporte de pacientes. O transporte de pacientes que requerem Precauções por Gotículas deve ser limitado. Se for preciso transportar um paciente para outra área dentro das instalações, o paciente deve usar uma máscara e seguir a norma para a tosse e higiene respiratória de modo a reduzir as oportunidades de transmissão. 8 Precauções por Via Aérea. A transmissão por via aérea consiste em partículas que são mais pequenas (< 5 micrómetros) e que se denominam «núcleos de partículas» ou «aerossóis». As transmissões acontecem quando estas partículas, que podem manter-se suspensas no ar durante longos períodos, são inaladas por PSO ou pacientes. A exposição a aerossóis que contêm microrganismos do sangue ou saliva do paciente pode ocorrer durante a utilização de instrumentos dentários rotatórios e cirúrgicos, incluindo instrumentos manuais dentários e destartarizadores ultrassónicos. 8,13 As Precauções por Via Aérea são utilizadas para evitar a transmissão de agentes infecciosos que permanecem activos a longas distâncias quando suspensos no ar. Alguns exemplos de doenças transmitidas através da via aérea são o vírus da rubéola (sarampo) e Mycobacterium tuberculosis. EPI. Visto que as máscaras cirúrgicas protegem a boca e o nariz apenas de salpicos e borrifos de gotículas de grandes partículas e não das partículas de aerossóis mais pequenas, estas não podem ser usadas quando são indicadas Precauções por Via Aérea. Quando se respira com uma máscara cirúrgica colocada, a maioria do ar inalado entra pelos lados da máscara, juntamente com organismos aerotransportados. De acordo com a norma de isolamento de 2007 do CDC, os profissionais de saúde devem usar respiradores N95 de ajustamento testado aprovados pelo Instituto Nacional de Saúde e Segurança no Trabalho (INSST) do CDC quando entram na sala de um paciente com tuberculose (TB) laríngea ou pulmonar infecciosa suspeita ou confirmada ou com uma suspeita de ter TB quando estão presentes lesões cutâneas infecciosas e para procedimentos que produzam aerossóis. 8 Esta recomendação também se aplica no tratamento de pacientes com varíola. Quando os profissionais de saúde usam respiradores no tratamento de pacientes com doenças que requerem Precauções por Via Aérea, devem usar os respiradores no contexto de um programa de protecção respiratória completo. Este programa deve incluir o treino e o teste de ajustamento de modo a assegurar um encerramento adequado entre as bordas do respirador e a cara do utilizador. 1,8,15,16 Por não ser provável que um paciente com TB confirmada ou suspeita seja tratado em clínicas dentárias sem serem de base hospitalar, nem sempre é necessário um programa de JADA, Vol N. o 5, Setembro/Outubro

9 protecção respiratória em instalações de cuidados ambulatórios. As instalações de cuidados de saúde nas quais os profissionais de saúde não tratam pacientes com TB apenas necessitam de protocolos escritos para o reconhecimento de sinais e sintomas da TB e para reencaminhar pacientes para instalações onde possam ser tratados. 17 Colocação de Pacientes. Um paciente que requer Precauções por Via Aérea deve permanecer num quarto de isolamento para infecções por via aérea (QIIA), que consiste num quarto individual com gestão do ar e capacidade de ventilação especiais. Se as instalações tiverem um QIIA precisam de um programa de protecção respiratória. O programa de protecção respiratória consiste na educação acerca do uso de respiradores, no teste de ajustamento e em verificações de encerramento adequado ao utilizador de cada vez que um respirador N95 seja usado. 8 Em clínicas dentárias ou outras instalações médicas nas quais não se possam implementar Precauções por Via Aérea devido a recursos técnicos limitados, fazer com que o paciente use uma máscara, colocar o paciente numa sala privada (por exemplo, uma sala de examinação) com as portas fechadas e fornecer respiradores N95 ou outras melhores (ou até máscaras, caso não haja respiradores disponíveis) aos profissionais de saúde, irá reduzir a probabilidade de transmissão por via aérea até que o paciente seja transferido para instalações providas de um QIIA ou volte para casa, como for considerado medicamente adequado. 1,8,16,17 Caso um paciente tenha TB ou se suspeite que tenha TB, o CDC recomenda adiar qualquer tratamento dentário não urgente até que o paciente não tenha TB ou que não seja infeccioso. Se o tratamento não puder ser adiado, deve-se realizá-lo num QIIA e os PSO devem usar pelo menos um respirador N95 descartável de ajustamento testado. 1,16,17 Transporte de pacientes. Em hospitais, o transporte de pacientes que requerem Precauções por Via Aérea deve ser limitado. Caso um paciente tenha de ser movimentado fora do QIIA, o paciente deve usar uma máscara cirúrgica, se possível, e respeitar a tosse e higiene respiratória. 8,16 Se o paciente tiver lesões cutâneas, como acontece com o varicela zóster ou a varíola, as áreas afectadas devem ser tapadas de modo a evitar a libertação de aerossóis ou o contacto de alguém com agentes infecciosos das lesões cutâneas. No caso de o paciente estar a usar uma máscara e de as lesões cutâneas estarem tapadas, o profissional de saúde que transporta o paciente não precisa de usar uma máscara. 8 Considerações especiais. Os exemplos aqui apresentados de doenças que requerem Precauções Dependentes das Vias de Transmissão foram limitados. Muitas doenças (por exemplo, a SARS, a varíola, o varicela zóster, a gripe H1N1 de 2009) podem ser transmitidas por diversas vias e, desta forma, requerem a utilização de mais de um tipo de Precauções Dependentes das Vias de Transmissão em associação com as Precauções Básicas. Para além disto, assim como com os MMR, podem ser aconselhadas medidas preventivas adicionais. Pode encontrar-se informação adicional na norma de isolamento de 2007 do CDC 8 e na norma sobre MMR do CDC. 9 Visto que vão surgindo novas doenças, também se podem encontrar guias de controlo da infecção e informações sobre qualquer consideração especial para várias instalações clínicas no Website do CDC (« Um exemplo relevante desta situação é a gripe H1N1 de ,19 Por vezes denominada «gripe suína», a gripe H1N1 de 2009 consiste num vírus gripal que foi inicialmente detectado em pessoas nos Estados Unidos da América em Abril de A H1N1 de 2009 é um exemplo de uma doença que requer o seguimento de mais do que uma categoria das Precauções Dependentes das Vias de Transmissão, pois pensa-se que a transmissão ocorra através da exposição de superfícies mucosas a gotículas, contacto indirecto por mãos contaminadas ou por superfícies envolventes e inalação de aerossóis perto de uma pessoa infectada. 18,19 O CDC publicou no seu Website recomendações específicas de controlo da infecção para a gripe H1N1 de 2009 para a medicina dentária. 19 Em relação às normas de controlo da infecção das Precauções Básicas e Dependentes das Vias de Transmissão analisadas neste artigo, são recomendadas as seguintes medidas preventivas: dutilizar as chamadas de aviso de consulta a pacientes para identificar pacientes que apresentem doenças gripais. Caso o paciente apresente uma doença gripal, adiar consultas não urgentes até 24 horas após o paciente não ter febre sem a toma de medicamentos redutores de febre. didentificar pacientes com doenças gripais na recepção. Oferecer uma máscara facial ou lenços de papel a pacientes com sintomas, pedir-lhes que sigam as normas para tosse e higiene respiratória, e adiar tratamentos não urgentes. Na situação de pacientes com tratamento urgente, separar os pacientes doentes dos outros, sempre que possível. do tratamento dentário urgente pode ser realizado sem a utilização de um QIIA, pois pensa-se que a transmissão da gripe H1N1 de 2009 não ocorre a longas distâncias através do ar, como da sala de um paciente para outra. dutilizar uma sala de tratamento com a porta fechada, caso seja disponível. Se não houver nenhuma disponível, utilizar a que esteja mais afastada de outros 62 JADA, Vol N. o 5, Setembro/Outubro 2011

10 pacientes e funcionários. dcolocar o EPI recomendado antes de entrar na sala de tratamento. dos PSO devem usar um respirador N95 descartável de ajustamento testado do INSST quando entrarem na sala do paciente e quando realizarem procedimentos dentários em pacientes com gripe H1N1 de 2009 confirmada ou suspeita. dcaso não estejam disponíveis respiradores N95, serviços de teste de ajustamento ou ambos, apesar de tentativas razoáveis para os obter, a clínica dentária deve fazer uma transição para um modo de uso por prioridades (isto é, os respiradores N95 descartáveis sem teste de ajustamento ou as máscaras cirúrgicas podem ser considerados um menor nível de protecção para os funcionários com menor risco de exposição ou menor risco de complicações resultantes da gripe que os funcionários com o maior risco de sofrer exposição à gripe até que estejam disponíveis respiradores N95 com teste de ajustamento). Pode encontrar-se informação detalhada nas Orientações Provisórias para Medidas de Controlo de Infecção para a Gripe H1N1 de 2009 em Instalações que Prestam Cuidados de Saúde, Incluindo a Protecção dos Profissionais de Saúde do CDC. 18 A recomendação para o uso de um respirador N95 no tratamento de pacientes com gripe H1N1 de 2009 difere da actual recomendação para controlo de infecção da gripe sazonal, que aconselha o profissional de saúde a usar máscaras cirúrgicas no tratamento dos pacientes. 18 Visto que a situação da gripe H1N1 de 2009 tem vindo a evoluir, a recomendação poderá ser alterada à medida que se disponibilizam informações adicionais. O Website do CDC inclui as recomendações para controlo de infecção mais actualizadas. CONCLUSÕES Neste artigo analisou-se a importância da utilização de Precauções Básicas e introduziram-se dois novos elementos de Precauções Básicas práticas seguras na administração de injecções e tosse e higiene respiratória que os PSO devem adicionar aos seus programas de controlo da infecção. A utilização de Precauções Básicas é a principal estratégia no controlo da infecção. Foram desenvolvidas para serem utilizadas no tratamento de todos os pacientes, independentemente de se tratar de um caso de infecção diagnosticado ou suspeito. No entanto, quando não se pode interromper completamente as vias de transmissão apenas com as Precauções Básicas, é necessário utilizar as Precauções Dependentes das Vias de Transmissão. Analisaram-se as três categorias de Precauções Dependentes das Vias de Transmissão Contacto, Gotículas e Via Aérea juntamente com as recomendações para gerir o tratamento de pacientes com doenças que exijam a utilização destas medidas, assim como das Precauções Básicas. Tradicionalmente, os pacientes com doenças que requeriam Precauções Dependentes das Vias de Transmissão estavam demasiado doentes para procurar cuidados de saúde oral ambulatórios de rotina. No entanto, com o aparecimento de novos agentes patogénicos e com a maior procura de serviços de saúde em instalações de cuidados ambulatórios pelos pacientes, é mais provável que os médicos dentistas possam atender estes pacientes para tratamento. Os PSO precisam de conhecer as medidas adicionais que devem ter quando tratam estes pacientes numa situação de consulta externa, de modo a protegerem-se, protegerem os seus funcionários e os outros pacientes. Conflito de Interesses. A Dra. Harte não relatou qualquer conflito de interesses. As opiniões expressadas neste artigo são defendidas pela autora e não reflectem a política do Departamento de Defesa dos Estados Unidos ou de outros departamentos do Governo dos Estados Unidos. A autora agradece ao Dr. William G. Kohn pelos seus contributos a este manuscrito. 1. Kohn WG, Collins AS, Cleveland JL, et al. Guidelines for infection control in dental health-care settings MMWR Recomm Rep 2003;52(RR-17): rr5217a1.htm. Accessed March 16, Centers for Disease Control (CDC). Recommendations for preventing transmission of infection with human T-lymphotropic virus type III/lymphadenopathy-associated virus in the workplace. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1985;34(45): , Centers for Disease Control (CDC). Recommendations for prevention of HIV transmission in health-care settings. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1987;36(suppl 2):1S-18S. 4. Centers for Disease Control (CDC). Update: universal precautions for prevention of transmission of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and other bloodborne pathogens in health-care settings. 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11 HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-16): rr/rr5116.pdf. Accessed March 16, Miller CH, Palenik CJ. Development of infectious diseases. In: Infection Control and Management of Hazardous Materials for the Dental Team. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2010: Molinari JA, Harte JA. Dental services. In: Carrico R, Adam L, Aureden K, et al., eds. APIC Text of Infection Control and Epidemiology. Washington: Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology; 2009: Klevens RM, Gorwitz RJ, Collins AS. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a primer for dentists. JADA 2008;139(10): U.S. Department of Labor, Occupational Safety and Health Administration. OSHA 29 CFR Respiratory protection for M. tuberculosis. Fed Regist 1998;63: Jensen PA, Lambert LA, Iademarco MF, Ridzon R; Centers for Disease Control and Prevention. 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Int J Periodontics Restorative Dent 1988; 8(5): Kaldahl WB, Kalkwarf KL, Patil KD, Molvar MP, Dyer JK. Longterm evaluation of periodontal therapy, II: incidence of sites breaking down. J Periodontol 1996;67(2): Olsen CT, Ammons WF, van Belle G. A longitudinal study comparing apically repositioned flaps, with and without osseous surgery. Int J Periodontics Restorative Dent 1985;5(4): Kaldahl W, Kalkwarf K, Patil K, Dyer J, Bates R. Long-term evaluation of periodontal therapy, I: response to 4 therapeutic modalities. J Periodontol 1996;67(2): Nery EB, Corn H, Eisenstein IL. Palatal exostosis in the molar region. J Periodontol 1977;48(10): Sonnier KE, Horning GM, Cohen ME. Palatal tubercles, palatal tori, and mandibular tori: prevalence and anatomical features in a U.S. population. J Periodontol 1999;70(3): Horning GM, Cohen ME, Neils TA. Buccal alveolar exostoses: prevalence, characteristics, and evidence for buttressing bone formation. J Periodontol 2000;71(6): Schluger S. 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A equipa analisou 690 artigos, tendo seleccionado para revisão sete estudos que corresponderam aos critérios de inclusão. Os resultados dos estudos sugeriam que o tratamento da doença periodontal poderia reduzir os níveis de glicose no sangue, em pessoas com diabetes tipo 2. Os investigadores não encontraram evidência suficiente que permitisse defender a mesma vantagem para pessoas com o tipo 1 da doença. Os resultados deste estudo sugerem que o tratamento eficaz da doença periodontal pode ter um efeito positivo em pacientes com diabetes, espe- cialmente aqueles com o tipo 2 da doença, uma vez que um bom controlo da glicose no sangue contribui para reduzir o risco de complicações graves associadas à doença, como problemas ao nível da visão e doenças cardíacas. «Seria aconselhável informar os pacientes da relação entre o tratamento da doença periodontal e a possibilidade de baixar os níveis de açúcar no sangue,» referiu o primeiro autor do estudo, Terry Simpson, da Universidade de Edimburgo. «Além disso, deve recomendar-se uma avaliação da saúde oral como parte da sua rotina no tratamento da diabetes.» Compilado por Janice Snider, senior editor. 64 JADA, Vol N. o 5, Setembro/Outubro 2011