Índice. Lista de Figuras... i Lista de Quadros e Tabelas... ii Lista de Abreviações...iii

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1 Índice Lista de Figuras... i Lista de Quadros e Tabelas... ii Lista de Abreviações...iii 1.0. Introdução Fundamentos teóricos e revisão de literatura Informações geográficas Microrganismos indicadores Grupo coliforme Pseudomonas aeruginosa Substrato cromogênico Pesquisas em hospitais Mecanismo de ação do hipoclorito de sódio Teste de contato com hipoclorito de sódio Legislação vigente Objetivos Geral Específicos Material e métodos Coletas e amostragem Procedimentos de coleta Detecção de coliformes totais e de Escherichia coli Pesquisa de Pseudomonas aeruginosa Realização das análises Pesquisa de coliformes Pesquisa de Pseudomonas aeruginosa Teste de contato Resultados e discussão Pesquisa em hospitais Teste de contato do hipoclorito de sódio Dificuldades encontradas Conclusão Bibliografia...36

2 1.0. Introdução A água é o elemento essencial para todos os seres vivos; sem ela não é possível existir vida. Devido a isso, desde o início dos tempos, o homem sempre foi formando povoamentos e cidades às margens de rios. A água apresenta-se sobre várias formas e, em sua forma líquida, pode ser encontrada em cerca de três quartos da superfície da Terra. Entretanto, apesar de existir em abundância, nem toda a água pode ser aproveitada pelo homem; 97,4% é salgada, encontrando-se nos oceanos, e 1,8% está congelada, localizando-se nas regiões polares. Portanto, a água doce disponível para a população do planeta representa cerca de 0,8% do total e, mesmo assim, não se conhece bem qual é a fração que está contaminada (SANCHEZ, 1996). O Banco Mundial aponta o Brasil como uma das maiores reservas de água doce do mundo. Todavia, os problemas relacionados à distribuição espacial e temporal da água têm representado enormes desafios para milhares de brasileiros. Durante a última década, problemas de escassez e de poluição da água têm exigido dos governos e da sociedade em geral uma maior atenção para o assunto (Mejia et al., 2003). Hoje, é impressindível realizar esforços que visem a manutenção da boa qualidade das águas bem como de suas fontes. A água, se não estiver pura, pode se tornar um veículo de doenças. A Organização Mundial de Saúde (OMS) divide as doenças de veiculação hídrica em dois grupos: doenças de transmissão hídrica e doenças de origem hídrica. As primeiras são caracterizadas pela presença de microrganismos patógenos veiculados pela água, tais como: vírus, fungos, protozoários e bactérias, acometendo geralmente o trato gastrintestinal. Já as doenças de origem hídrica são caracterizadas pela presença de substâncias químicas na água, acima das concentrações permitidas (CETESP, 1991 apud SANTOS NETO, 2003). Sendo a água um possível meio de veiculação de doenças, é fundamental que esta seja pura, notadamente quando consumida por pessoas imunodeprimidas, como soropositivos e transplantados, e também por crianças, idosos e outras pessoas com o sistema imune não totalmente desenvolvido ou fragilizado. Infecções transmitidas por água ocorrem quando um microrganismo infeccioso é adquirido por meio da água contaminada por matéria fecal, contendo patógenos humanos ou de animais. Quando esses patógenos contaminam a rede de abastecimento público ou outras fontes de água potável utilizadas por muitas pessoas, podem aparecer surtos epidêmicos de doenças intestinais, afetando um grande número de pessoas em um curto período de tempo. Enquanto muitas doenças são de natureza gastrintestinal, algumas podem afetar outras partes 1

3 do organismo, tais como músculos, o sistema nervoso, ou órgãos como o coração. Métodos relativamente simples de saneamento podem evitar a disseminação dessas doenças, prevenindo a contaminação de fontes de alimento e água (PELCZAR, 1996). Estima-se que 1,8 milhão de pessoas morre a cada ano devido a doenças diarréicas, entre elas cólera; desse total, 90% são crianças com menos de 5 anos, a maioria em países em desenvolvimento. Oitenta e oito porcento das doenças diarréicas é atribuído ao fornecimento de água de má qualidade e condições higiênicas e sanitárias inadequadas (OMS, 2004). A melhoria dos recursos hídricos reduz a morbidade da diarréia entre 6% e 25%, se medidas severas forem tomadas. A melhoria das condições sanitárias reduz a morbidade da diarréia em 32%, e a promoção de educação higiênico-sanitária, como lavar as mãos, pode levar a uma redução dos casos de diarréia em até 45%. O tratamento da água para consumo, como cloração no ponto de uso, pode levar uma redução dos casos de diarréia entre 35% a 39% (OMS, 2004). Em sanitarismo, diz-se que o provento de água em quantidade e qualidade adequada é uma das medidas básicas para a promoção de saúde e prevenção de doenças, sendo a manutenção da potabilidade da água uma medida prioritária para a qualidade da saúde coletiva. A avaliação dos padrões de potabilidade deve conter como indicador fundamental um parâmetro bacteriológico (CARDOSO et al, 2001). De acordo com Pelczar (1996), os contaminantes que poluem a água são classificados em três categorias: químico, físico e biológico. A água pode apresentar perigo à saúde e à vida se apresentar microrganismos patogênicos. A prevenção da transmissão desses patógenos pode ser feita mediante métodos de purificação de água que fornecem água potável segura, tratamento do esgoto antes do descarte ou da reutilização e procedimentos por meio dos quais a água pode ser examinada para determinar a sua qualidade microbiológica. Os processos de desinfecção têm como objetivo a destruição ou inativação de organismos patogênicos ou de outros organismos indesejáveis. Esses organismos podem sobreviver na água por várias semanas, em temperaturas próximas a 21ºC e, em alguns casos, por vários meses em temperaturas mais baixas (Cubillos, 1981 apud Meyer, 1994). O uso de cloro na desinfecção da água foi iniciado com a aplicação de hipoclorito de sódio (NaOCl), obtido pela decomposição eletrolítica do sal. O uso do cloro no tratamento da água pode ter como objetivos a desinfecção (destruição dos microrganismos patogênicos), a oxidação (alteração das características da água pela oxidação dos compostos nela existentes) ou ambas as ações ao mesmo tempo (MEYER, 1994). 2

4 A qualidade da água deve ser sempre avaliada para averiguar-se a potabilidade dela e, sendo constatada contaminação, deve-se proceder o tratamento da água. Em hospitais, esse cuidado deve ser bastante rigoroso, haja vista que o consumo de água contaminada pode levar a infecções e piorar ainda mais o quadro dos pacientes. Um caso grave de descuido da qualidade da água ocorreu em Caruaru, onde, em 1996, mais de 50 pessoas morreram, vítimas da contaminação da água de hemodiálise por toxinas de cianobactérias (VEJA ONLINE, 1996). O Programa Ambiental das Nações Unidas aponta ser impraticável isolar, na rotina laboratorial, os organismos patógenos de uma água porque eles se apresentam em número relativamente pequeno comparado com outros tipos de microrganismos. Além do mais, existem vários tipos de patógenos e cada um deles requer uma técnica diferente para seu isolamento. O método que vem sendo adotado é a pesquisa de organismos indicadores que habitem os intestinos do homem em grande número e que sejam excretados nas fezes humanas. A presença desses organismos indicadores na água é evidência de contaminação fecal e, por conseguinte, de um risco que organismos patógenos também estejam presentes (OMS, 1996). O Ministério da Saúde, em sua Portaria nº 518 de 25 de março de 2004, classifica a maioria das bactérias do grupo coliforme pertencentes aos gêneros Escherichia, Citrobacter, Klebsiella e Enterobacter, embora vários outros gêneros e espécies pertençam ao grupo. Trabulsi (2002) classifica esses e outros gêneros como bacilos Gram-negativos aeróbios ou anaeróbios facultativos pertencentes à família Enterobacteriaceae. Ainda segundo o autor, vários estudos têm demonstrado que 60% a 70% das bactérias isoladas em laboratórios clínicos, localizados em hospitais, são representadas por enterobactérias. Pseudomonas aeruginosa está, em geral, presente em pequeno número na flora normal do intestino, mas só é patógena quando introduzida em zonas desprovidas das defesas normais, ou quando participa de infecções mistas. Em lactentes ou pessoas debilitadas, ela pode invadir a corrente sangüínea, provocando uma septicemia fatal (Jawetz, 1980). As infecções localizadas causadas por P. aeruginosa, em conseqüência de processos cirúrgicos ou queimaduras, podem resultar em bacteremias severas. Infecções urinárias, associadas ao uso de cateteres, são freqüentes. Pneumonias graves podem também ocorrer em pacientes que usam respiradores contaminados. Também pode causar ceratites em conseqüência de cirurgias oculares. Embora raramente, pode ser causa de meningite, após punções lombares, e endocardites, após cirurgias cardíacas (Trabulsi, 2002). Por isso, a pesquisa de P. aeruginosa se torna importante para a avaliação das condições de higiene sanitária da água de hospitais, 3

5 de sua fonte e de seus reservatórios, a fim de evitar infecções em pacientes debilitados e imunodeprimidos. Sabendo-se da importância da água para a existência da vida e dos riscos que ela apresenta se estiver contaminada, notadamente em pacientes com estado de saúde debilitado, este trabalho foi realizado com o intuito de avaliar, sob o ponto de vista bacteriológico, a potabilidade das águas usadas em hospitais públicos e privados da capital pernambucana e também do interior do Estado, notadamente na região do Sertão. Com base nos dados coletados e obtidos, pretendeu-se sugerir medidas de correção de falhas e contaminação, bem como orientar sobre cuidados com a água. Também foi intenção do trabalho testar, in vitro, a eficácia da solução de hipoclorito de sódio em sua ação desinfetante de águas contaminadas com coliformes. 4

6 2.0. Fundamentos teóricos e revisão de literatura 2.1. Informações geográficas A Figura 1 mostra a área geográfica do Estado de Pernambuco dividida em cinco regiões: Região Metropolitana do Recife (RMR), Zona da Mata, Agreste, Região do São Francisco e Sertão. Figura 1: Divisão geográfica do Estado de Pernambuco Fonte: Secretaria de Desenvolvimento Urbano de Pernambuco A cidade de Recife, capital do Estado de Pernambuco, fica localizada na RMR. O município possui uma população de habitantes concentrada integralmente na sua área urbana de 217 km² (IBGE, 2000). O Quadro 1 traz informações sobre a área e a população de cada cidade do Sertão participante desse estudo. A menor e a maior delas, em relação à população, são, respectivamente, a cidade de Brejinho e a cidade de Arcoverde. A Figura 2 mostra o mapa detalhado da região do Sertão de Pernambuco, indicando a localização dessas cidades. Quadro 1: Número de habitantes e área territorial das cidades participantes desse estudo. Cidade Habitantes Área (km 2 ) Arcoverde Sertânia Iguaracy Afogados da Ingazeira Tabira São José do Egito Brejinho Itapetim Tuparetama Fonte: Sec. de Desenvolvimento Urbano de Pernambuco 5

7 Fonte: Secretaria de Desenvolvimento Urbano de Pernambuco Figura 2: Mapa do sertão de Pernambuco 2.2. Microrganismos indicadores Pelczar (1996) afirma que a análise microbiológica da água de rotina, para determinar a sua potabilidade, não é e não deve ser baseada no isolamento e identificação de microrganismos patogênicos, pelas seguintes razões: 1. Os agentes patogênicos têm acesso esporádico ao ambiente hídrico e não demonstram sobrevivência durante um longo período de tempo; 2. Estando em pequeno número, os microrganismos patogênicos podem não ser detectados pelos procedimentos laboratoriais; 3. É necessário um período de pelo menos 24 horas para a obtenção de resultados laboratoriais para microrganismos patogênicos. Detectada a presença desses microrganismos durante esse período, muitas pessoas teriam consumido a água e estariam expostas a esses microrganismos patogênicos, antes de uma ação corretiva para a situação. Por essas razões, procurou-se desenvolver métodos para analisar a água de forma a não depender do isolamento e identificação de microrganismos patogênicos. Em vez disso, os testes são baseados na detecção de microrganismos indicadores, cuja presença na água indica 6

8 a possibilidade da presença de microrganismos patogênicos. Logo, o termo microrganismos indicadores refere-se a um tipo de microrganismo cuja presença na água é evidência que ela está poluída com matéria fecal de origem humana ou de outros animais de sangue quente. Esse tipo de poluição indica que qualquer microrganismo patogênico que ocorre no trato intestinal desses animais pode também estar presente (PELCZAR, 1996). Algumas das características importantes de um organismo indicador são: (PELCZAR, 1996): 1. Estar presente em águas poluídas e ausentes em águas não-poluídas; 2. Estar presente na água quando os organismos patogênicos estão presentes; 3. O número de microrganismos indicadores deve estar relacionado com o índice de poluição; 4. Sobreviver melhor e por mais tempo na água do que os microrganismos patogênicos; 5. Apresentar propriedades uniformes e estáveis; 6. Geralmente ser inofensivo ao homem e a outros animais; 7. Estar presente em maior número do que os patogênicos; 8. Ser facilmente evidenciado por técnicas laboratoriais padronizadas. A prática de controle microbiológico de qualidade da água de consumo no Brasil se fundamenta no controle da presença de bactérias do grupo coliforme seguindo tendência internacional em vigor (DANIEL, 2001) Grupo coliforme As bactérias do grupo coliforme são caracterizadas como bacilos Gram-negativos nãoesporulados, aeróbios ou anaeróbios facultativos, que fermentam a lactose com produção de ácido e gás em um período de 48 horas a 35ºC (Pelczar, 1996). Esse grupo engloba vários gêneros, como: Escherichia, Enterobacter e Klebsiella. Estudos demonstram que fezes humanas e de animais de sangue quente são riquíssimas em coliformes e que estas bactérias geralmente não existem em águas não poluídas (Sanchez, 1996). Em geral, quando no intestino, essas bactérias não causam doença, e podem até mesmo contribuir para o funcionamento intestinal normal e a nutrição do hospedeiro. Esses microrganismos mostramse patogênicos quando contaminam tecidos fora do trato intestinal, particularmente os tratos urinário e biliar, pulmões, peritônio, meninges (JAWETZ, 1980). 7

9 O grupo coliforme pode ser dividido em dois subgrupos: coliformes totais e coliformes termotolerantes, estes antigamente tidos como coliformes fecais por serem de origem exclivamente fecal. O grupo dos coliformes totais inclui gêneros que não são de origem exclusivamente fecal. Assim, métodos para enumeração de um subgrupo dos coliformes, os coliformes termotolerantes, foram desenvolvidos. Em laboratório, a diferença entre coliformes totais e termotolerantes é feita através de meios de cultura diferenciais e da temperatura. Os coliformes termotolerantes continuam vivos mesmo a 44,5ºC e têm a capacidade de fermentar a lactose a essa temperatura, enquanto que os coliformes totais têm crescimento a 35ºC (SANCHEZ, 1996). Trabulsi (2002) classifica os gêneros Escherichia, Shigella, Salmonella, Proteus e outros, como Enterobacter e Klebsiella, como pertencentes à família Enterobacteriaceae. De modo geral, as enterobactérias são os microrganismos mais freqüentemente isolados de processos infecciosos, representando em torno de 70% a 80% das bactérias Gram-negativas isoladas na rotina laboratorial. A freqüência dos diferentes gêneros e espécies é fortemente influenciada pelo local onde a infecção foi adquirida, isto é, na comunidade ou no hospital. É importante mencionar que as enterobactérias são responsáveis por aproximadamente 50% das infecções hospitalares. A permanência destas bactérias nos hospitais é favorecida pelo uso constante de antibióticos e pela presença de pacientes com defesas orgânicas reduzidas em função do uso de medicamentos ou de outras formas de tratamento. No caso de infecções intestinais, convém mencionar que a prevalência das enterobactérias depende, entre outros fatores, da idade e do nível socioeconômico dos pacientes. A detecção de coliformes totais e termotolerantes, qualitativa e quantitativa, pode ser realizada pelo método dos tubos múltiplos, contagem em membrana filtrante ou em substrato cromogênico. Este último método apresenta como principal vantagem o tempo de resposta de 24 horas para realizar a detecção simultânea de coliformes totais e termotolerantes (BASTOS, 1999) Pseudomonas aeruginosa As bactérias do grupo Pseudomonas são encontradas principalmente no solo e na água. São bacilos Gram-negativos não esporulados, móveis, produtores de pigmentos (como a piocianina e a fluresceína), incapazes de utilizar carboidratos pela via fermentativa e crescem tanto a 37ºC como a 42ºC (KONEMAM et al, 2001). 8

10 A espécie Pseudomonas aeruginosa pode se apresentar patogênica quando introduzida em zonas desprovidas das defesas normais, ou quando participa de infecções mistas. Pode provocar infecções na pele que podem chegar à profundidade dos tecidos por feridas ou dilacerações dos mesmos. As infecções locais variam desde processos crônicos leves da pele até processos geniturinários mais graves e infecções letais dos pulmões, válvulas cardíacas, meninges e cérebro (JAWETZ, 1980). Segundo Trabulsi (2002), pode-se isolar Pseudomonas aeruginosa das fezes e garganta de 3% a 5% dos indivíduos normais. Em pacientes hospitalizados, a taxa de portadores pode ser bastante elevada. Aproximadamente 15% dos casos de bacteremia causada por germes Gram-negativos deve-se a esta bactéria. A mortalidade destes processos chega a ser de 50%. Nos hospitais, as vias de transmissão de P. aeruginosa são representadas por respiradores, alimentos, água, etc Substrato cromogênico O substrato cromogênico, como o orto-nitrofenil-β-d-galactopiranosídeo (ONPG) é usado para detecção de coliformes totais. O substrato fluorogênico, como o 4- metilumbeliferil-β-d-glucoronideo (MUG) é usado para detecção de Escherichia coli. Quando se usa a técnica de substrato cromogênico, o grupo de bactérias denominado coliformes totais é definido como aquele onde as bactérias possuem a enzima β-dgalactosidase, que hidrolisa o substrato cromogênico e provoca mudança na cor do teste. Escherichia coli é caracterizada por possuir, além da enzima β-d-galactosidase, a enzima β- glucuronidase, que hidrolisa o substrato fluorogênico e produz fluorescência sob luz ultravioleta (366 nm) (APHA, AWWA, WEF, 1995). O alto teor nutricional das peptonas e do fosfato incorporado ao substrato permite um rápido crescimento de coliformes. O crescimento da flora acompanhante, especialmente bactérias Gram-positivas, é inibida pelo lauril sulfato de sódio presente. A detecção simultânea de coliformes e E. coli é possível pela adição do substrato cromogênico X-GAL e do substrato fluorogênico MUG. A mudança de cor do teste, de amarelo para azulesverdeado, indica presença de coliformes totais (reação do X-GAL). A presença de E. coli cria uma fluorescência azul sob luz UV (reação do MUG) (Manual Merck, 2005). A presença 9

11 de E. coli só pode ser observada na presença de coliformes totais, pois esse tipo de bactéria pertence a um sub-grupo dos coliformes totais, denominado coliformes termotolerantes. Muitos trabalhos vêm sendo realizados avaliando a qualidade microbiológica da água com o uso da técnica do substrato cromogênico. A principal vantagem dessa técnica é sua alta especificidade, por ser uma técnica enzimática. Soares et al. (2000) avaliaram o perfil longitudinal de Escherichia coli e ovos de helmintos em um sistema de tratamento de esgotos domésticos constituído por um reator anaeróbio de manta de lodo, seguido por uma lagoa de polimento com chicanas, na cidade de Itabira, MG. Para a quantificação de E. coli foi utilizada a técnica do Substrato Definido/Quantitray 2000 Colilert. Foi detectado que o sistema apresentou eficiência média de remoção de E. coli de 99,77%. Farias (2000) pesquisou a presença de Cryptosporidium ssp, Salmonella ssp, coliformes totais e E. coli em águas de esgoto da cidade de São Paulo, de julho a dezembro de A determinação de coliformes totais e E. coli foi feita conforme a técnica dos tubos múltiplos empregando substrato cromogênico e fluorogênico Colilert 18. O NMP/100mL de todas as amostras foi superior à ordem de Alves et al. (2000) avaliaram a qualidade microbiológica da água potável e de diferentes marcas de águas minerais comerciais destinadas ao abastecimento público da cidade e de poços de diversas localidades da cidade de Marília SP, quanto à presença de coliformes totais e termotolerantes. Foram analisadas 18 amostras de diferentes marcas de águas minerais e 18 amostras de água potável, oriundas do Rio do Peixe e de poços artesianos. Na análise foi utilizado o substrato cromogênico Colilert. Os resultados obtidos mostraram que apenas uma cúpula da amostra de água mineral, fornecida somente em galões de vinte litros, e uma cúpula da amostra de água de abastecimento público, apresentou-se contaminada por coliformes totais, 1 bactéria/100 ml de água. Nenhuma das amostras analisadas apresentou contaminação por coliformes fecais. Julião (2003) realizou análise em vinte amostras de água de domicílios de uma favela de Ribeirão Preto SP, utilizando substrato cromogênico da marca Colilert. Do total de amostras, cinco apresentaram coliformes totais, e dessas, uma apresentou coliformes termotolerantes. Cardoso et al. (2003), pesquisando a eficiência do ozônio como método alternativo no processo de sanificação de galões de água de 20 litros, compararam a qualidade da água armazenada em 30 galões sem tratamento e 30 galões tratados com água ozonizada. A pesquisa de coliformes foi feita com o uso de substrato cromogênico Colilert. A média do 10

12 NMP/100mL de coliformes totais nos galões sem tratamento foi de 192,53 e a média de NMP/100mL de E. coli foi 69,62. O ozônio promoveu a negativação das análises de coliformes e de E. coli. Amaral et al. (2004) analisaram a qualidade da água em propriedades leiteiras como fator de risco à qualidade do leite e à saúde da glândula mamária das vacas. As amostras de água foram colhidas de 3 pontos: fonte, saída do reservatório e estábulo em 30 propriedades leiteiras, sorteadas ao acaso, pertencentes à bacia leiteira do Município de Franca, Estado de São Paulo. As amostras foram submetidas às determinações do Número Mais Provável (NMP) de coliformes totais e Escherichia coli utilizando-se a técnica do substrato cromogênico. Observou-se que mais de 80% das amostras estavam fora dos padrões microbiológicos de potabilidade Pesquisas em hospitais Existe um crescente número de trabalhos onde se procura avaliar a qualidade microbiológica da água consumida em hospitais. Devido ao sério risco de infecções e à possibilidade de veiculação de doenças por água contaminada, tais trabalhos têm grande importância no sentido de apontar falhas no sistema de controle de qualidade da água dos hospitais. Estudo realizado pelo Instituto Tecnológico do Estado de Pernambuco (ITEP) para avaliar a potabilidade e traçar um perfil higiênico-sanitário da água consumida em residências, empresas e hospitais da cidade, mostrou que, nos hospitais, apenas 36% foram consideradas satisfatórias. Os maiores índices de contaminação foram de bactérias do grupo coliformes totais (64%), seguido de Pseudomonas aeruginosa (33%), coliformes fecais (25%) e Staphylococcus aureus (13%) (MARÇAL, 1994 apud ALVES, 2000). Salles & Goulart (1997) realizaram análises microbiológicas das preparações lácteas, das matérias-primas utilizadas nas formulações, dos utensílios, das condições do ambiente e dos manipuladores de dois lactários de dois hospitais do Município de Florianópolis SC. Considerou-se como matéria-prima básica os ingredientes fundamentais e freqüentes nas preparações lácteas estudadas, tais como leite pasteurizado tipo C fervido, leite em pó e água fervida. A água utilizada para reconstituir o leite no lactário B apresentou 33,3% de positividade para coliformes totais e 16,6% para coliformes de origem fecal (termotolerantes), caracterizando-se como fora dos padrões. 11

13 Arvanigidou et al. (1998) pesquisaram contaminação por bactérias heterotróficas, coliformes totais e termotolerantes, Streptococcus faecalis e Pseudomonas spp. em águas de 85 centros de hemodiálise na Grécia. Foram coletados três tipos de amostra: água de torneira, água tratada e água de diálise. Pseudomonas spp. foi encontrada em 22,2% das amostras de água tratada e em 59,5% das amostras de água de diálise. Foram encontrados coliformes totais e termotolerantes em 12,3% e 8,6%, respectivamente, das amostras de água tratada e 36,2% e 30,0%, respectivamente, das amostras de água de diálise. Santos & Tondo (2000) investigaram a qualidade microbiológica e os procedimentos de preparação das mamadeiras formuladas no lactário do Hospital das Clínicas de Porto Alegre RS. Foram analisados água, leite esterilizado, leite tipo C, leite em pó de várias marcas comerciais, farinha de aveia, amido de milho comercial e açúcar refinado. A análise da água utilizada no lactário demonstrou a ausência de microrganismos, inclusive coliformes totais e fecais (termotolerantes). D aguila et al. (2002) avaliaram a qualidade de água para abastecimento público do município de Nova Iguaçu RJ. Foram coletadas amostras de diversos locais de grande fluxo de pessoas (para trabalho ou lazer), dentre eles hospitais. Foi pesquisada a presença de coliformes totais e termotolerantes, e também a presença de Pseudomonas aeruginosa. De um total de 244 amostras, 116 apresentaram contaminação por coliformes totais, e destas, 52 apresentaram coliformes termotolerantes. De 47 pesquisas de P. aeruginosa, 16 foram positivas. Souza & Campos (2003) avaliaram as condições higiênico-sanitárias da dieta branda servida em um hospital geral da cidade de Belém PA, através da análise microbiológica de seus componentes e dos utensílios, equipamentos e mãos de funcionários. Uma amostra de água foi coletada diretamente da torneira da pia da cozinha em frasco de vidro estéril com rolha esmerilhada. A análise da água utilizada na preparação da dieta revelou ausência de coliformes totais em 100mL da amostra Mecanismo de ação do hipoclorito de sódio O hipoclorito de sódio é um composto químico de fórmula NaClO. Soluções de hipoclorito de sódio são usadas frequentemente como desinfetantes e como agentes alvejantes (WIKIPÉDIA, 2006). 12

14 Quando o cloro é adicionado a uma água quimicamente pura ocorre a seguinte reação (DEGRÉMONT, 1979 apud MEYER, 1994): Na temperatura ambiente, o tempo de reação é de décimos de segundo (Van Bremem, 1984 apud Meyer, 1994). Em solução diluída e ph acima de 4, o equilíbrio da reação é deslocado para a direita, ficando pouco Cl 2 em solução. Em valores de ph mais baixos, a reação predominante é no sentido de formação do cloro (MEYER, 1994). O ácido hipocloroso (HOCl), formado pela adição de cloro à água, se dissocia rapidamente (DEGRÉMONT, 1979 apud MEYER, 1994): A ação desinfetante e oxidante do cloro é controlada pelo ácido hipocloroso, um ácido fraco. Em solução aquosa e valores de ph inferiores a 6, a dissociação do ácido hipocloroso é fraca, sendo predominante a forma não-dissociada (HOCl). Em soluções de ph menor que 2, a forma predominante é o Cl 2 ; para valores de ph próximos a 5, a predominância é do HOCl, tendo o Cl 2 desaparecido. A forma OCl - predomina em ph 10. As águas de abastecimento, em geral, apresentam valores de ph entre 5 e 10, quando as formas presentes são o ácido hipocloroso (HOCl) e o íon hipoclorito (OCl) (Meyer, 1994). O cloro existente na água sob as formas de ácido hipocloroso e de íon hipoclorito é definido como cloro residual livre (OPAS, 1987; ROSSIN, 1987 apud MEYER, 1994). Como todos os hipocloritos, o hipoclorito de sódio (NaClO) é um sal do ácido hipocloroso, HClO. Na água, separa-se parcialmente nos íons Na + e nos íons OCl -, enquanto uma porção substancial hidroliza-se em hidróxido de sódio e ácido hipocloroso. Este último tem alto poder oxidante, assim como o ânion hipoclorito, e é o responsável pelo efeito alvejante. A carga negativa do ânion impede que o ânion se difunda através da parede celular das bactérias e micróbios, o que faz do ânion um desinfetante fraco. Porém, o ácido hipocloroso também presente, em equilíbrio com o ânion hipoclorito, devido à carga neutra e ao pequeno tamanho, difunde-se facilmente pela parede celular das bactérias. A mudança no potencial de oxidação-redução da célula causada pela presença do ácido hipocloroso desativa a enzima triosefosfato deidrogenase. Esta enzima (ou a gliceraldeído-3-fosfato deidrogenase/gapdh) é essencial para a digestão da glicose e também é particularmente 13

15 sensível à presença de agentes oxidantes. Sua inativação destrói com eficácia a habilidade do organismo de funcionar (WIKIPÉDIA, 2006) Teste de contato com hipoclorito de sódio Sassone et al. (2003) avaliaram a atividade antimicrobiana in vitro de hipoclorito de sódio a 1% e a 5%. Eles centrifugaram uma suspensão de 10 9 UFC/mL de Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Porphyromonas gingivalis e Fusobacterium nucleatum. Após a centrifugação, descartaram o sobrenadante e despejaram no sedimento 1mL das soluções a serem testadas. Após a homogenização, alíquotas de 50µL das suspensões foram transferidas para meio TSB (para os aeróbios facultativos) e para meio tioglicolato (para os anaeróbios), e o processo foi repetido com 5, 15 e 30 minutos. Em seqüência, 10µL das soluções bacterianas foram transferidas para meio Müller-Hinton e os meio foram incubados a 37ºC por 48 horas. Alíquotas de 10µL das soluções de bactérias anaeróbias foram colocadas em placas com meio ágar-sangue e incubadas em jarra de anaerobiose por 7 dias a 37ºC. Ao final, foi constatado que o hipoclorito de sódio matou todas as bactérias em todos os intervalos de tempo Legislação vigente Em 25 de março de 2004, o Ministério da Saúde lançou a Portaria nº 518, que estabelece os procedimentos e responsabilidades relativos ao controle e vigilância da qualidade da água para consumo humano e seu padrão de potabilidade. Os incisos IV a VIII do Art. 4º (descritos abaixo) dessa portaria definem controle e vigilância da qualidade da água, os grupos coliformes totais e coliformes termotolerantes e E. coli: Art. 4º Para os fins a que se destina esta Norma, são adotadas as seguintes definições: IV - controle da qualidade da água para consumo humano - conjunto de atividades exercidas de forma contínua pelos responsáveis pela operação de sistema ou solução alternativa de abastecimento de água, destinadas a verificar se a água fornecida à população é potável, assegurando a manutenção desta condição; V - vigilância da qualidade da água para consumo humano - conjunto de ações adotadas continuamente pela autoridade de saúde pública, para verificar se a água consumida pela 14

16 população atende a esta Norma e para avaliar os riscos que os sistemas e as soluções alternativas de abastecimento de água representam para a saúde humana; VI - coliformes totais (bactérias do grupo coliforme) - bacilos gram-negativos, aeróbios ou anaeróbios facultativos, não formadores de esporos, oxidase-negativos, capazes de desenvolver na presença de sais biliares ou agentes tensoativos que fermentam a lactose com produção de ácido, gás e aldeído a 35,0 ± 0,5ºC em horas, e que podem apresentar atividade da enzima ß -galactosidase. A maioria das bactérias do grupo coliforme pertence aos gêneros Escherichia, Citrobacter, Klebsiella e Enterobacter, embora vários outros gêneros e espécies pertençam ao grupo; VII - coliformes termotolerantes - subgrupo das bactérias do grupo coliforme que fermentam a lactose a 44,5 ± 0,2ºC em 24 horas; tendo como principal representante a Escherichia coli, de origem exclusivamente fecal; VIII - Escherichia Coli - bactéria do grupo coliforme que fermenta a lactose e manitol, com produção de ácido e gás a 44,5 ± 0,2ºC em 24 horas, produz indol a partir do triptofano, oxidase negativa, não hidroliza a uréia e apresenta atividade das enzimas ß galactosidase e ß glucuronidase, sendo considerada o mais específico indicador de contaminação fecal recente e de eventual presença de organismos patogênicos. O capítulo IV, seu Art. 11. e seus parágrafos, dissertam acerca do padrão de potabilidade, conforme mostrado abaixo: Capítulo IV DO PADRÃO DE POTABILIDADE Art.11. A água potável deve estar em conformidade com o padrão microbiológico conforme Quadro 2, a seguir: Quadro 2: Padrão microbiológico de potabilidade da água para consumo humano PARÂMETRO VMP (1) Água para consumo humano (2) Escherichia coli ou coliformes termotolerantes (3) Ausência em 100ml Água na saída do tratamento Coliformes totais Ausência em 100ml 15

17 Água tratada no sistema de distribuição (reservatórios e rede) Escherichia coli ou coliformes termotolerantes (3) Coliformes totais Ausência em 100ml Sistemas que analisam 40 ou mais amostras por mês: Ausência em 100ml em 95% das amostras examinadas no mês; Sistemas que analisam menos de 40 amostras por mês: Apenas uma amostra poderá apresentar mensalmente resultado positivo em 100ml NOTAS: (1) Valor Máximo Permitido. (2) água para consumo humano em toda e qualquer situação, incluindo fontes individuais como poços, minas, nascentes, dentre outras. (3) a detecção de Escherichia coli deve ser preferencialmente adotada. 1º No controle da qualidade da água, quando forem detectadas amostras com resultado positivo para coliformes totais, mesmo em ensaios presuntivos, novas amostras devem ser coletadas em dias imediatamente sucessivos até que as novas amostras revelem resultado satisfatório. 2º Nos sistemas de distribuição, a recoleta deve incluir, no mínimo, três amostras simultâneas, sendo uma no mesmo ponto e duas outras localizadas a montante e a jusante. 3º Amostras com resultados positivos para coliformes totais devem ser analisadas para Escherichia coli e, ou, coliformes termotolerantes, devendo, neste caso, ser efetuada a verificação e confirmação dos resultados positivos. 4º O percentual de amostras com resultado positivo de coliformes totais em relação ao total de amostras coletadas nos sistemas de distribuição deve ser calculado mensalmente, excluindo as amostras extras (recoleta). 5º O resultado negativo para coliformes totais das amostras extras (recoletas) não anula o resultado originalmente positivo no cálculo dos percentuais de amostras com resultado positivo. 16

18 6º Na proporção de amostras com resultado positivo admitidas mensalmente para coliformes totais no sistema de distribuição, expressa na Tabela 1, não são tolerados resultados positivos que ocorram em recoleta, nos termos do 1º deste artigo. 7º Em 20% das amostras mensais para análise de coliformes totais nos sistemas de distribuição, deve ser efetuada a contagem de bactérias heterotróficas e, uma vez excedidas 500 unidades formadoras de colônia (UFC) por ml, devem ser providenciadas imediata recoleta, inspeção local e, se constatada irregularidade, outras providências cabíveis. 8º Em complementação, recomenda-se a inclusão de pesquisa de organismos patogênicos, com o objetivo de atingir, como meta, um padrão de ausência, dentre outros, de enterovírus, cistos de Giardia spp e oocistos de Cryptosporidium sp. 9º Em amostras individuais procedentes de poços, fontes, nascentes e outras formas de abastecimento sem distribuição canalizada, tolera-se a presença de coliformes totais, na ausência de Escherichia coli e, ou, coliformes termotolerantes, nesta situação devendo ser investigada a origem da ocorrência, tomadas providências imediatas de caráter corretivo e preventivo e realizada nova análise de coliformes. Conforme observado, a Portaria nº 518 de 25 de março de 2004 não faz referência a Pseudomonas aeruginosa. 17

19 3.0. Objetivos 3.1. Geral O objetivo desse trabalho foi avaliar bacteriologicamente, de acordo com a Portaria nº 518 de 25 de março de 2004 do Ministério da Saúde, a qualidade da água consumida em hospitais públicos e privados da capital e do interior do Estado de Pernambuco, e também avaliar a eficácia do hipoclorito de sódio utilizado para cloração de reservatórios Específicos Pesquisar a presença de coliformes totais e Escherichia coli nas águas de consumo dos hospitais, utilizando substrato cromogênico Readycult Coliforms 100, da Merck; Pesquisar a presença de Pseudomonas aeruginosa nas águas de consumo dos hospitais, utilizando meios asparagina e acetamida; Avaliar se as águas consumidas nos hospitais estavam de acordo com as normas da legislação vigente; Realizar estudo sobre os cuidados que os hospitais possuem com a qualidade da água, através de aplicação de questionário; Indicar comparativo entre os resultados dos hospitais da capital e dos hospitais do interior do Estado; Avaliar a eficácia do poder desinfetante da solução de hipoclorito de sódio a uma concentração de 2,38%, em suspensões de 10 6 UFC/mL de Enterobacter aerogenes e Escherichia coli. 18

20 4.0. Material e métodos 4.1. Coletas e amostragem Dezenove hospitais, sendo nove da capital pernambucana e dez de cidades do interior do Estado de Pernambuco, tiveram suas águas usadas em enfermarias, copas ou ambulatórios analisadas no período de dezembro de 2005 a maio de As amostras foram coletadas de torneiras de um desses pontos e avaliadas quanto à presença de coliformes totais e coliformes termotolerantes pela técnica de substrato definido cromogênico. Foi também pesquisada a presença de Pseudomonas aeruginosa, utilizando caldo de asparagina como ensaio presuntivo e meio acetamida como ensaio confirmativo. Na cidade de Recife, nove hospitais de grande porte participaram desse estudo, sendo cinco deles hospitais privados e os outros quatro hospitais públicos. No interior do Estado de Pernambuco, nove cidades da região do Sertão foram escolhidas para o presente trabalho, sendo elas: Arcoverde, Sertânia, Iguaracy, Afogados da Ingazeira, Tabira, São José do Egito, Tuparetama, Itapetim e Brejinho. Dez hospitais foram estudados no interior do Estado, sendo que apenas um deles era pertencente à rede particular; os demais hospitais eram públicos, pertencentes à rede municipal ou estadual. Em cada um dos dezenove hospitais estudados tentou-se aplicar um questionário visando levantar dados acerca dos cuidados com a água utilizada, incluindo perguntas sobre análise e tratamento da água e limpeza dos reservatórios Procedimentos de coleta A qualidade e a integridade das condições reais de uma amostra são fatores fundamentais para se garantir a confiabilidade do resultado de uma análise. Portanto, tornouse indispensável adotar um protocolo de segurança que impedisse qualquer tipo de contaminação da amostra a ser analisada, para que não houvesse interferência nos resultados. As amostras foram coletadas em frascos plásticos estéreis com tampa rosqueada. Os frascos de coleta foram lavados, secados e, em seguida, adicionou-se 0,1mL de tiossulfato de sódio (Na 2 S 2 O 3 ) a 10% para cada 100mL de água a ser coletada. A adição desse composto ao frasco tem por finalidade impedir a ação de cloro residual que possa existir na amostras para evitar resultados errôneos. O Standart Methods for the Examination of Water and Wastewater (1995) diz que 0,1mL da solução de tiossulfato de sódio citada em 120mL de água é capaz de 19

21 neutralizar até 5 mg/l de cloro residual. Após a adição de Na 2 S 2 O 3, os frascos eram esterelizados em autoclave a 121ºC por 21 minutos. Preparados os frascos, procedia-se a coleta das amostras após obtida autorização do hospital. O procedimento de coleta seguiu o protocolo do Standart Methods for the Examination of Water and Wastewater (1995). Primeiro, abriu-se a torneira deixando a água correr por cerca de três minutos, com o propósito de retirar resíduos localizados no encanamento ou na parte interna da torneira. Depois disso, foi feita assepsia da torneira com álcool etílico a 70% e deixou-se a torneira aberta novamente por mais três minutos. O frasco de coleta foi aberto próximo à torneira e, então, foram coletados, rapidamente, cerca de 200mL de água, sendo o frasco imediatamente fechado logo após a coleta. O frasco era, por fim, identificado com o nome do local, a data e a hora da coleta e, caso a coleta fosse feita na cidade de Recife, a amostra era imediatamente levada ao Laboratório de Processos Fermentativos do Departamento de Antibióticos da Universidade Federal de Pernambuco. Nas coletas realizadas no interior do Estado, as amostras eram acondicionadas em caixas térmicas para depois serem levadas para o ponto de apoio do projeto, localizado na cidade de Tuparetama Detecção de coliformes totais e de Escherichia coli A pesquisa de coliformes totais e de E. coli foi feita com a utilização do substrato definido cromogênico Readycult Coliforms 100, da Merck. A positividade do teste para detecção de coliformes totais se dava pela mudança de cor após incubação a 35-37ºC por 24 horas ou incubação a 20-25ºC por 48 horas (Figura 4). A positividade para E. coli se dava pela fluorescência apresentada quando a amostra era exposta a luz ultravioleta (366 nm) (Manual Merck, 2005). O teste foi feito em uma única etapa e teve caráter de presençaausência Pesquisa de Pseudomonas aeruginosa A pesquisa de P. aeruginosa foi feita em duas etapas: primeiro o ensaio presuntivo, que utiliza caldo asparagina e, por fim, o ensaio confirmativo, que utiliza meio acetamida. A composição de caldo asparagina é dada no Quadro 3. O caldo asparagina foi feito em concentração dupla, para inoculação de uma alíquota de 10 ml da amostra. Caso o ensaio presuntivo fosse positivo, uma alíquota desse teste era transferida para um tubo contendo 20

22 meio acetamida, para realizar o ensaio confirmativo. O teste confirmativo era incubado a 37ºC por 24 horas e então se verificava o resultado do teste. A composição do meio acetamida é dada no Quadro 4. Quadro 3: Composição do meio asparagina Asparagina 4,0g K 2 HPO 4 2,0g KH 2 PO 4 20,0g MgSO 4. 7H 2 O 1,0g Glicerol 16 ml Água destilada 1000 ml ph 7,1 7,2 Quadro 4: Composição do meio acetamida Acetamida 10,0g NaCl 5,0g K 2 HPO 4 1,39g KH 2 PO 4 0,73g Vermelho de fenol 0,012g Água destilada 1000 ml ph 7,1 7, Realização das análises Pesquisa de coliformes O teste Readycult Coliforms 100 da Merck tem a capacidade de detectar simultaneamente coliformes totais e E. coli. Uma ampola do substrato é suficiente para 100 ml de uma amostra (MANUAL MERCK, 2005). As análises eram feitas em recipientes limpos e estéreis. Próximo à chama de um bico de Busen, o recipiente estéril era aberto e, dentro dele, era despejado o substrato cromogênico, seguido de 100 ml da amostra. O recipiente era fechado e levemente agitado a fim de 21

23 dissolver completamente o substrato na amostra. Depois de dissolvido o substrato (Figura 3), o teste era incubado a 37ºC por 24 horas. Figura 3: Pesquisa de coliformes após dissolução completa do substrato cromogênico na amostra. Figura 4: Teste de substrato cromogênico positivo para coliformes totais Pesquisa de Pseudomonas aeruginosa Em um tubo contendo 10 ml do meio asparagina concentração dupla, foram adicionados 10 ml da amostra e depois levou-se o tubo para uma estufa, onde ele foi incubado a 37ºC por horas. Para verificar a positividade do teste, observou-se após 24 22

24 horas e novamente após 48 horas, se o tubo, quando exposto a luz ultravioleta (UV) em uma sala escura, apresentava um pigmento fluorescente de coloração verde, indicando a presença de Pseudomonas aeruginosa na amostra. Não havendo pigmento fluorescente em nenhuma das leituras, o ensaio presuntivo era considerado negativo para presença de P. aeruginosa. Diante de positividade do ensaio presuntivo, uma alíquota desse teste era transferida para um tubo contendo meio acetamida e esse segundo tubo era incubado a 37ºC por 24 horas. A presença de Pseudomonas aeruginosa iria alcalinizar o meio e modificar a sua coloração para púrpura, positivando o ensaio confirmativo e confirmando presença de Pseudomonas aeruginosa na amostra Teste de contato Em placas de Petri contendo meio Ágar nutriente (AN), foram semeadas colônias de Enterobacter aerogenes e Escherichia coli. Em seguida, as placas foram incubadas a 37ºC por 24 horas. Passado esse período, com o auxílio de uma alça de inoculação, próximo à chama de um bico de Bunsen, retirou-se amostras de cada placa e transferiu-se essas alíquotas para tubos contendo água estéril. Os tubos eram agitados e comparados com a Escala de MacFarland a fim de se obter suspensões-mães de cada bactéria com concentrações de 10 8 unidades formadoras de colônias por mililitro (UFC/mL). A intenção inicial era testar a resistência de Enterobacter aerogenes e Escherichia coli nas concentrações de 10 2, 10 4 e 10 6 UFC/mL à solução de hipoclorito de sódio a 2,38% distribuída por agentes de sáude (Figura 5). O primeiro teste realizado foi o de resistência de uma concentração de 10 6 UFC/mL de E. aerogenes e de E. coli à quantidade indicada para uso no frasco do produto: duas gotas do hipoclorito para cada litro de água. Em dois recipientes com 1000mL de água estéril cada, aplicou-se em cada um deles duas gotas da solução de hipoclorito e agitou-se levemente os recipientes a fim de difundir o hipoclorito na água. Após isso, transferiu-se 99mL da água clorada de um dos recipientes para um outro recipiente estéril, que também recebeu 1mL da suspensão-mãe de E. aerogenes. O mesmo procedimento foi realizado com a suspensão-mãe de E. coli, para assim se obter a população desejada para o teste. A indicação de uso da solução de hipoclorito de sódio presente no rótulo do frasco do hipoclorito de sódio distribuído por agentes de saúde é usar duas gotas da solução para cada litro de água e esperar trinta minutos. Com base nessa indicação, o teste foi feito após trinta minutos do início do contato e também após sessenta minutos. Em ambos os tempos, com o 23

25 auxílio de uma alça de inoculação, transferiu-se uma alçada da suspensão teste para três tubos contendo caldo Müller-Hinton (triplicata). As alíquotas do meio Müller-Hinton foram teste qualitativo. Para quantificação, foram aplicadas alíquotas de 10µL da mesma suspensão teste em pontos distantes de uma placa de Petri (identificada) contendo meio AN. Por fim, as placas de Petri e os tubos com meio Müller-Hinton foram incubados a 37ºC por 24 horas. Para certificar-se que as suspensões-mãe tinham a concentração desejada, diluições decimais foram realizadas até 10-6, e com o auxílio de uma pipeta automática, foram aplicadas alíquotas de 10µL em réplicas de seis em placas com meio AN, e as placas foram incubadas a 37ºC por 24 horas. Figura 5: Frasco de hipoclorito de sódio distribuído por agentes de saúde. 24

26 5.0. Resultados e discussão Os resultados foram analisados com base nos critérios da Portaria nº 518 de 25 de março de 2004 do Ministério da Saúde. Todas as pesquisas de coliformes totais e de Escherichia coli foram feitas com uso do substrato cromogênico Readycult Coliforms 100. As pesquisas de Pseudomonas aeruginosa foram feitas com caldo asparagina e meio acetamida Pesquisa em hospitais Foram coletadas amostras de 19 hospitais, sendo 9 deles em Recife e 10 no interior do Estado de Pernambuco. Dos nove hospitais de Recife, quatro deles são públicos e os outros cinco são hospitais particulares. Os hospitais foram nomeados com a letra H seguida de uma numeração, e os hospitais do interior foram marcados com um asterisco para melhor diferenciação. A divisão foi feita da seguinte maneira: H1 a H4: Hospitais públicos de Recife H5 a H9: Hospitais particulares de Recife H10* a H19*: Hospitais do interior do Estado Os resultados de todas as análises são apresentados na Tabela 1. Dos hospitais públicos da capital, um deles apresentou contaminação por coliformes totais. Nenhum deles apresentou contaminação por P. aeruginosa nas amostras. Dos hospitais particulares de Recife, todos eles atenderam as exigências bacteriológicas da legislação vigente, e nenhum deles mostrou contaminação por P. aeruginosa. Dos hospitais no interior de Pernambuco, sete deles apresentaram contaminação por coliformes totais, e três destes apresentaram contaminação por Escherichia coli. Dois dos dez hospitais estudados no interior apresentaram contaminação por Pseudomonas aeruginosa. Dentre esses dez hospitais, apenas um pertence à rede particular; todos os outros são da rede pública, seja municipal ou estadual. Por existir apenas um hospital particular na região estudada, este não foi identificado para que sua identidade não fosse revelada. 25

27 Tabela 1: Resultados das análises bacteriológicas das águas colhidas nos hospitais participantes do estudo. Resultados das análises Hospitais Coliformes Totais Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa H1 Ausentes Ausentes Negativo H2 Ausentes Ausentes Negativo H3 Presentes Ausentes Negativo H4 Ausentes Ausentes Negativo H5 Ausentes Ausentes Negativo H6 Ausentes Ausentes Negativo H7 Ausentes Ausentes Negativo H8 Ausentes Ausentes Negativo H9 Ausentes Ausentes Negativo H10* Presentes Presente Negativo H11* Ausentes Ausentes Negativo H12* Presentes Ausentes Negativo H13* Ausentes Ausentes Negativo H14* Ausentes Ausentes Negativo H15* Presentes Ausentes Negativo H16* Presentes Ausentes Positivo H17* Presentes Ausentes Negativo H18* Presentes Presentes Positivo H19* Presentes Presentes Negativo O asterisco (*) indica que o hospital é de uma cidade do Sertão de Pernambuco. A presença de E. coli é indício que houve contaminação fecal. A presença dessa bactéria é extremamente preocupante, haja vista que ela pode se tornar altamente patogênica, especialmente em hospitais, onde a imunidade das pessoas geralmente encontra-se comprometida devido a enfermidades que os doentes estejam enfrentando. Apesar de, em boa parte dos hospitais de Recife e dos hospitais do interior, o abastecimento de água vir da COMPESA, observou-se presença de coliformes em algumas amostras. Isso pode ser devido a higienização incorreta ou inexistente de caixas d água, 26