Resumo de Coberturas 2015

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1 Resumo de Coberturas 2015 Commonwealth Care Alliance Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP) O Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP) da Commonwealth Care Alliance é um plano de Cuidados Coordenados com um contrato Medicare e um contrato com o programa Commonwealth of Massachusetts/Executive Office of Health and Human Services Medicaid. A Inscrição no Programa de Opções Senior Care depende de renovação de contrato. A inscrição é voluntária. H2225_PG_SB2015 Accepted

2 H2225_PG_SB2015 Accepted SECÇÃO I - INTRODUÇÃO AO RESUMO DOS BENEFÍCIOS Tem opções sobre como obter os seus benefícios Medicare Uma opção consiste em obter os seus benefícios Medicare através do Original Medicare (Medicare com pagamento de taxas por serviço). O Original Medicare é gerido directamente pelo governo federal. Outra opção consiste em obter os benefícios Medicare através da adesão a um plano de saúde Medicare [como o Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP)]. Sugestões para comparar as opções Medicare de que dispõe Esta brochura com o Resumo dos Benefícios dá-lhe uma síntese das coberturas do Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP) e daquilo que tem de pagar. Se pretender comparar o seu plano com outros planos de saúde Medicare, solicite aos outros planos as respectivas brochuras do Resumo dos Benefícios. Em alternativa, utilize o use Medicare Plan Finder em Se pretender obter mais informações sobre a cobertura e custos do Original Medicare, consulte o Guia "Medicare & You" em vigor. Pode visualizá-lo online em ou obter uma cópia através do número MEDICARE ( ), 24 por dia, 7 dias por semana. Os utilizadores de TTY devem ligar para Secções desta brochura O que deve saber sobre o Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP) Prémio mensal, franquia e limites ao que paga pelos serviços abrangidos Benefícios médicos e hospitalares abrangidos Benefícios de medicamentos sujeitos a receita médica Este documento encontra-se disponível noutros formatos, como em Braille e em letras grandes. 1

3 Este documento pode estar disponível noutro idioma que não o inglês. Para obter informações adicionais, contacte-nos através do número (TTY: 711). O que deve saber sobre o Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP) Horário de funcionamento Pode contactar-nos 7 dias por semana, das 8:00 às 20:00 (horário da costa leste). Números de telefone e website do Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP) Se for membro deste plano, ligue para o número gratuito (TTY: 711). Se não for membro deste plano, ligue para o número gratuito (TTY: 711). O nosso website: Quem pode aderir? Para aderir ao Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP), tem de ter direito à Parte A do Medicare, estar inscrito na Parte B do Medicare e no MassHealth, e residir na nossa área de assistência. A nossa área de assistência inclui os seguintes distritos de Massachusetts: Essex, Franklin*, Hampden, Hampshire, Middlesex*, Norfolk*, Plymouth* e Suffolk. * indica que o condado está parcialmente incluído. Consulte na Tabela das páginas a lista de códigos postais relativa aos condados parcialmente incluídos. A que médicos, hospitais e farmácias posso recorrer? O Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP) dispõe de uma rede de médicos, hospitais, farmácias e outros prestadores. Se utilizar prestadores que não façam parte da nossa rede, o plano poderá não pagar esses serviços. Regra geral, deverá usar as farmácias da rede para aviar as suas receitas de medicamentos abrangidos pela Parte D. 2

4 Pode consultar o directório de prestadores do nosso plano no nosso website ( Pode consultar o directório de farmácias do nosso plano no nosso website ( Em alternativa, contacte-nos e nós enviar-lhe-emos um exemplar dos directórios de prestadores e de farmácias. O que é que abrangemos? Os membros do nosso plano recebem todos os benefícios abrangidos pelo Original Medicare. No caso de alguns desses benefícios, paga mais no nosso plano do que pagaria no Original Medicare. No caso de outros, paga menos. Abrangemos medicamentos da Parte D. Além disso, abrangemos medicamentos da Parte B, tais como fármacos de quimioterapia e alguns fármacos administrados pelo prestador. Pode consultar o formulário completo do plano (lista de medicamentos sujeitos a receita médica da Parte D) e eventuais restrições no nosso website, Em alternativa, contacte-nos e nós enviar-lhe-emos um exemplar do formulário. Como posso determinar os meus custos com medicamentos? O valor que paga pelos medicamentos depende do medicamento que está a tomar e da fase do benefício que já atingiu. Mais adiante neste documento, referimos as fases do benefício que ocorrem depois de atingir o valor da franquia: Cobertura Inicial, Intervalo de Cobertura e Cobertura de Catástrofes. Se tiver alguma dúvida sobre os benefícios ou custos deste plano, contacte a Commonwealth Care Alliance, Inc. para obter mais informações. 3

5 SECÇÃO II - RESUMO DOS BENEFÍCIOS Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP) PRÉMIO MENSAL, FRANQUIA E LIMITES AO QUE PAGA PELOS SERVIÇOS ABRANGIDOS Qual o valor do prémio mensal? $0 por mês. A Commonwealth Care Alliance, Inc. reduz o prémio da Parte B do Medicare em até $8.10. Uma vez que está abrangido tanto pelo Medicare como pelo MassHealth (Medicaid), não tem despesas adicionais com os seus serviços e medicamentos sujeitos a receita médica abrangidos. Não lhe será cobrado qualquer co-pagamento ou co-seguro pelos serviços e medicamentos sujeitos a receita médica abrangidos que receber. Qual o valor da franquia? Este plano não tem franquia. Este plano não tem franquia para quimioterapia e outros fármacos administrados no consultório do seu médico (medicamentos da Parte B). Este plano não tem franquia para os medicamentos sujeitos a receita médica da Parte D. Há algum limite ao valor que pago pelos serviços abrangidos? Sim. À semelhança de todos os planos de saúde Medicare, o nosso plano protege-o ao ter limites anuais para os seus custos de desembolso com cuidados médicos e hospitalares. Neste plano, não paga nada pelos serviços abrangidos pelo Medicare, dependendo do seu nível de elegibilidade para o MassHealth. Relativamente aos serviços abrangidos pelo Medicare, consulte o guia "Medicare & You". Relativamente aos serviços abrangidos pelo MassHealth, consulte a secção deste documento relativa à cobertura Medicaid. O seu limite anual neste plano: 4

6 $6700 para serviços que receber de prestadores da rede. Se atingir o limite dos custos de desembolso, continua a poder obter serviços hospitalares e médicos abrangidos e nós pagaremos o custo total durante o resto do ano. Tenha em atenção que, ainda assim, terá de pagar os prémios mensais e a sua comparticipação relativamente aos medicamentos sujeitos a receita médica da Parte D. Uma vez que está abrangido tanto pelo Medicare como pelo MassHealth (Medicaid), não tem despesas adicionais com os seus serviços e medicamentos sujeitos a receita médica abrangidos. Não lhe será cobrado qualquer co-pagamento ou co-seguro pelos serviços e medicamentos sujeitos a receita médica abrangidos que receber. Há algum limite ao valor que o plano paga? Não. Não há limites ao valor pago pelo plano. O Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP) é um plano de Cuidados Coordenados com um contrato Medicare e um contrato com o programa Medicaid da Commonwealth of Massachusetts/Executive Office of Health and Human Services. A inscrição no Programa de Opções de Cuidados Seniores depende da renovação dos contratos. A inscrição é voluntária. BENEFÍCIOS MÉDICOS E HOSPITALARES ABRANGIDOS NOTA: OS SERVIÇOS COM UM 1 PODEM NECESSITAR DE AUTORIZAÇÃO PRÉVIA. OS SERVIÇOS COM UM 2 PODEM NECESSITAR DE REFERENCIAÇÃO POR PARTE DO SEU MÉDICO. CUIDADOS E SERVIÇOS EM AMBULATÓRIO Acupunctura e outras terapias Não abrangidas pelo Medicare alternativas O nosso plano abrange acupunctura ao abrigo do programa de benefícios MassHealth (Medicaid). Ambulâncias Não paga nada 5

7 Cuidados quiropráticos Serviços dentários Não é necessário obter autorização prévia para serviços de ambulância em caso de emergência. É necessário obter autorização prévia do seu Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados para os serviços de ambulâncias que não sejam uma emergência. Para obter mais informações, consulte a secção Transportes mais abaixo. Manipulação da coluna para corrigir uma subluxação (quando 1 ou mais ossos da coluna saem da posição): não paga nada O nosso plano também abrange cuidados de rotina adicionais e outras consultas quiropráticas ao abrigo do programa de benefícios MassHealth (Medicaid). O Medicare abrange um número limitado de serviços dentários (não incluindo serviços relacionados com cuidados, tratamentos, obturações, extracções ou substituições de dentes): não paga nada O nosso plano abrange serviços dentários adicionais, incluindo cuidados de emergência, restaurações e cuidados preventivos, ao abrigo do programa de benefícios MassHealth (Medicaid): não paga nada. Podem aplicar-se regras de autorização. Consumíveis e serviços relacionados com a diabetes Consumíveis para controlo da diabetes: não paga nada Formação sobre auto-gestão da diabetes: não paga nada Palmilhas e sapatos terapêuticos: não paga nada Testes de diagnóstico, serviços laboratoriais e de radiologia e radiografias Serviços de radiologia de diagnóstico (com RM, TAC): não paga nada Testes e procedimentos de diagnóstico: não paga nada Serviços laboratoriais: não paga nada Radiografias em ambulatório: não paga nada Serviços terapêuticos de radiologia (como radioterapia para o tratamento do cancro): não paga nada Na eventualidade de ser necessária uma intervenção médica para determinar se o tratamento é adequado, a Commonwealth Care Alliance reserva-se o direito de pedir a um especialista para 6

8 Consultas no consultório do médico Equipamento médico duradouro (cadeiras de rodas, oxigénio, etc.) 1 Cuidados de emergência Tratamentos aos pés (serviços de podologia) 1 Serviços de audição Cuidados de saúde ao domicílio 1 Cuidados de saúde mental 1 avaliar o plano ou pedido de tratamento proposto. Consultas com o médico de cuidados primários: não paga nada Consultas de especialidade: não paga nada Não paga nada O nosso plano abrange equipamento médico duradouro e acessórios médicos adicionais, incluindo Sistemas de Resposta de Emergência Pessoal (PERS) e fraldas para adulto ao abrigo do programa de benefícios MassHealth (Medicaid). Podem aplicar-se regras de autorização. Não paga nada Não abrangidos fora dos E.U.A. e dos respectivos territórios Exames e tratamentos aos pés se tiver danos nervosos relacionados com a diabetes e/ou cumprir determinadas condições: não paga nada O nosso plano abrange serviços de podologia adicionais ao abrigo do programa de benefícios MassHealth (Medicaid). Podem aplicar-se regras de autorização. Exames para diagnosticar e tratar problemas de audição e equilíbrio: não paga nada O nosso plano abrange exames de audição de rotina e aparelhos auditivos ao abrigo do programa de benefícios MassHealth (Medicaid). É necessária autorização prévia do seu Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados para aparelhos auditivos que custem mais de $500. Não paga nada O nosso plano abrange cuidados de saúde ao domicílio adicionais ao abrigo do programa de benefícios MassHealth (Medicaid), desde que autorizados pelo Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados. Internamentos: O nosso plano abrange até 190 dias ao longo da vida para cuidados de saúde mental em regime de internamento num hospital psiquiátrico ao abrigo do Medicare. O limite para os cuidados em regime de internamento não se aplica aos serviços de saúde mental em internamento prestados num hospital geral. Os co-pagamentos para os benefícios hospitalares e em Centros de Enfermagem Especializados 7

9 Reabilitação em ambulatório 1 Consultas de abuso de substâncias em ambulatório (SNF) ao abrigo do Medicare baseiam-se em períodos de benefício. Um período de benefício começa no dia em que é internado e termina quando já não receber cuidados em internamento (ou cuidados especializados num SNF) há 60 dias consecutivos. Se for para um hospital ou SNF depois do fim de um período de benefício, tem início um novo período de benefício. Tem de pagar a franquia do internamento hospitalar referente a cada período de benefício ao abrigo do Medicare. Não há limite para o número de períodos de benefício. O nosso plano abrange 90 dias de internamento ao abrigo do Medicare. O nosso plano também abrange 60 "dias de reserva ao longo da vida" ao abrigo do Medicare. Estes são dias "extra" que abrangemos. Se o internamento hospitalar tiver uma duração superior a 90 dias, pode utilizar estes dias extra. Mas, assim que tiver gasto estes 60 dias extra, a sua cobertura de internamento hospitalar estará limitada a 90 dias ao abrigo do Medicare. Não paga nada Consultas de terapia de grupo em ambulatório: não paga nada Consultas de terapia individual em ambulatório: não paga nada O nosso plano também abrange o seu internamento hospitalar para além do limite do Medicare ao abrigo do programa de benefícios MassHealth (Medicaid), desde que autorizado pela Commonwealth Care Alliance. O nosso plano abrange consultas de saúde mental em ambulatório adicionais, incluindo tratamentos de dia e programas residenciais ao abrigo do programa de benefícios MassHealth (Medicaid). Podem aplicar-se regras de autorização. Serviços de reabilitação cardíaca (coração) (para um máximo de 2 sessões de uma hora por dia, até 36 sessões durante até 36 semanas): não paga nada Consulta de terapia ocupacional: não paga nada Consulta de fisioterapia e de terapia da fala: não paga nada O nosso plano abrange serviços de reabilitação em ambulatório adicionais ao abrigo do programa de benefícios MassHealth (Medicaid). Podem aplicar-se regras de autorização. Consulta de terapia de grupo: não paga nada 8

10 Cirurgia ambulatória 1 Artigos de venda livre Dispositivos protésicos (aparelhos para os dentes, membros artificiais, etc.) 1 Diálise renal Transportes Cuidados urgentes Serviços de visão Consulta de terapia individual: não paga nada O nosso plano abrange consultas de abuso de substâncias em ambulatório adicionais, incluindo acupunctura e manutenção com metadona ao abrigo do programa de benefícios MassHealth (Medicaid). Centro cirúrgico ambulatório: não paga nada Hospital em ambulatório: não paga nada Não abrangidos pelo Medicare O nosso plano abrange determinados medicamentos de venda livre com receita médica ao abrigo do programa de benefícios MassHealth (Medicaid). Os medicamentos de venda livre abrangidos constam da Lista de Medicamentos do MassHealth ou do nosso website. Consulte a página 19 para obter mais informações sobre os medicamentos e artigos de venda livre abrangidos pelo MassHealth (Medicaid). Dispositivos protésicos: não paga nada Acessórios médicos conexos: não paga nada O plano abrange dispositivos protésicos adicionais ao abrigo do programa de benefícios MassHealth (Medicaid): podem aplicar-se regras de autorização. Não paga nada Não abrangidos pelo Medicare O nosso plano abrange transportes sem ser de emergência ao abrigo do programa de benefícios MassHealth (Medicaid), desde que autorizados pelo Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados. Não paga nada Não abrangidos fora dos E.U.A. e dos respectivos territórios Exames para diagnosticar e tratar doenças e problemas oculares (incluindo rastreio precoce do glaucoma): não paga nada Óculos ou lentes de contacto após cirurgia às cataratas: não paga nada O nosso plano também abrange exames oculares de rotina e óculos ao abrigo do programa de 9

11 Cuidados preventivos benefícios MassHealth (Medicaid). As armações estão limitadas a um par por ano civil, salvo autorização em contrário. Não paga nada O nosso plano abrange muitos serviços preventivos, incluindo: rastreio de aneurismas da aorta abdominal; aconselhamento em caso de consumo excessivo de álcool; medição da massa óssea; rastreio de cancro da mama (mamografia); doença cardiovascular (terapia comportamental); rastreios cardiovasculares; rastreio de cancro cervical e vaginal; colonoscopia; rastreios do cancro colorrectal; rastreio de depressão; rastreios de diabetes; pesquisa de sangue oculto nas fezes; sigmoidoscopia flexível; rastreio de HIV; serviços de terapia nutricional; rastreio e aconselhamento em caso de obesidade; rastreios do cancro da próstata (PSA); rastreio de infecções sexualmente transmissíveis e aconselhamento; aconselhamento para abandono do tabagismo (aconselhamento para pessoas sem sinais de doença relacionada com o tabagismo); vacinas, incluindo vacinas da gripe, vacinas da hepatite B e vacinas pneumocócicas; consulta preventiva Bem-vindo ao Medicare (uma vez); consulta de "Bem-estar" anual. Quaisquer serviços preventivos adicionais aprovados pelo Medicare ao longo do ano do contrato 10

12 serão abrangidos. Exame físico anual: não paga nada Cuidados paliativos Não paga nada pelos cuidados paliativos prestados por um centro de cuidados paliativos certificado pelo Medicare. Pode ter de pagar parte do custo dos medicamentos e dos cuidados de apoio ao abrigo do Medicare. CUIDADOS DE INTERNAMENTO Cuidados de internamento hospitalar 1 Uma vez que está abrangido tanto pelo Medicare como pelo MassHealth (Medicaid), enquanto membro do nosso plano não tem despesas adicionais com os seus serviços e medicamentos sujeitos a receita médica abrangidos. Consulte a página 17 para obter informações adicionais sobre os benefícios de cuidados paliativos abrangidos ao abrigo do MassHealth (Medicaid). Os co-pagamentos para os benefícios hospitalares e em Centros de Enfermagem Especializados (SNF) ao abrigo do Medicare baseiam-se em períodos de benefício. Um período de benefício começa no dia em que é internado e termina quando já não receber cuidados em internamento (ou cuidados especializados num SNF) há 60 dias consecutivos. Se for para um hospital ou SNF depois do fim de um período de benefício, tem início um novo período de benefício. Tem de pagar a franquia do internamento hospitalar referente a cada período de benefício ao abrigo do Medicare. Não há limite para o número de períodos de benefício. O nosso plano abrange 90 dias de internamento ao abrigo do Medicare. O nosso plano também abrange 60 "dias de reserva ao longo da vida" ao abrigo do Medicare. Estes são dias "extra" que abrangemos. Se o internamento hospitalar tiver uma duração superior a 90 dias, pode utilizar estes dias extra. Mas, assim que tiver gasto estes 60 dias extra, a sua cobertura de internamento hospitalar estará limitada a 90 dias ao abrigo do Medicare. Não paga nada O nosso plano abrange o seu internamento hospitalar para além do limite do Medicare ao abrigo do programa de benefícios MassHealth (Medicaid), desde que autorizado pela Commonwealth Care Alliance. 11

13 Cuidados de saúde mental em internamento Em relação aos cuidados de saúde mental em internamento, consulte a secção "Cuidados de saúde mental" desta brochura. O nosso plano abrange o seu internamento hospitalar para além do limite do Medicare ao abrigo do programa de benefícios MassHealth (Medicaid), desde que autorizado pela Commonwealth Care Alliance. Centros de enfermagem especializados (SNF) 1 O nosso plano abrange até 100 dias num SNF ao abrigo do Medicare. Não paga nada O nosso plano abrange o seu internamento num centro de enfermagem especializado para além dos limites do Medicare ao abrigo do programa de benefícios MassHealth (Medicaid), desde que autorizado pela Commonwealth Care Alliance. BENEFÍCIOS DE MEDICAMENTOS SUJEITOS A RECEITA MÉDICA Que valor é que pago? Para medicamentos da Parte B, como fármacos para quimioterapia: não paga nada Outros medicamentos da Parte B: não paga nada Uma vez que está abrangido tanto pelo Medicare como pelo MassHealth (Medicaid), não tem despesas adicionais com os medicamentos sujeitos a receita médica que recebe. Consulte a página 19 para obter mais informações sobre os medicamentos abrangidos pelo MassHealth (Medicaid). Cobertura inicial O nosso plano não tem franquia para os medicamentos sujeitos a receita médica da Parte D. Dependendo do seu rendimento e estatuto institucional, paga os seguintes valores ao abrigo do Medicare: Para medicamentos genéricos (incluindo medicamentos de marca tratados como genéricos), ou: co-pagamento de $0; ou co-pagamento de $1.20; ou co-pagamento de $2.65 Para todos os outros medicamentos, ou: co-pagamento de $0; ou 12

14 Cobertura de catástrofes co-pagamento de $3.60; ou co-pagamento de $6.60 Pode obter os seus medicamentos em farmácias de retalho e em farmácias de encomenda por correio pertencentes à rede. Se residir num centro de cuidados prolongados, paga o mesmo que numa farmácia de retalho. Pode obter medicamentos de uma farmácia não pertencente à rede ao mesmo custo que numa farmácia da rede. Uma vez que está abrangido tanto pelo Medicare como pelo MassHealth (Medicaid), não tem despesas adicionais com os medicamentos sujeitos a receita médica que recebe. Não paga nada 13

15 SECÇÃO III: INFORMAÇÕES ADICIONAIS SOBRE O PROGRAMA DE OPÇÕES DE CUIDADOS SENIORES (HMO SNP) Informações importantes O Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP) é um plano de saúde abrangente que presta todos os serviços abrangidos ao abrigo do Medicare e do MassHealth, bem como outros benefícios considerados necessários pela Equipa de Cuidados. O Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP) é fornecido pela Commonwealth Care Alliance, Inc., um sistema de prestação de cuidados inovador, sem fins lucrativos. Visamos prestar os melhores cuidados personalizados possíveis a adultos com necessidades complexas em matéria de cuidados de saúde. Utilizamos estratégias clínicas comprovadas que melhoram os cuidados, numa abordagem aos cuidados com base em equipas. Os nossos membros têm uma palavra a dizer nas decisões que afectam os seus cuidados. As nossas equipas clínicas trabalham em conjunto com os membros, respectivos familiares e tutores. O nosso objectivo consiste em ajudar os membros a usufruírem da melhor qualidade de vida possível graças a uma melhor saúde e maior independência. Procuramos novas e melhores formas de prestar cuidados primários e serviços de apoio de elevada qualidade. Características especiais Destacamos algumas das características especiais do programa: Planos de cuidados individualizados para abordar as suas necessidades Possibilidade de receber cuidados e serviços de apoio na sua própria comunidade Flexibilidade para permanecer em casa com os cuidados e apoios de que necessita Acesso 24 horas por dia/7 dias por semana a pessoal profissional, incluindo médicos, com conhecimentos sobre os seus cuidados Participação activa nas decisões relativas aos cuidados por parte do membro e do representante nomeado Registo centralizado das informações médicas e de saúde 14

16 Área de Assistência do Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP) A nossa área de assistência inclui TODAS as cidades e vilas nestes condados de Massachusetts: Essex, Hampden, Hampshire e Suffolk. A nossa área de assistência também inclui estas PARTES de condados de Massachusetts: Franklin, Middlesex, Norfolk e Plymouth. Consulte na Tabela abaixo a lista de códigos postais relativa aos condados parcialmente incluídos. Condado Cidade/Vila Código Postal Franklin Deerfield Franklin Erving Franklin Gill Franklin Greenfield Franklin Greenfield Franklin Lake Pleasant Franklin Leverett Franklin Millers Falls Franklin Montague Franklin Shelburne Falls Franklin South Deerfield Franklin Sunderland Franklin Turner Falls Franklin Wendell Franklin Whately Middlesex Arlington Middlesex Arlington Middlesex Belmont Middlesex Belmont Middlesex Billerica Middlesex Billerica Middlesex Cambridge Middlesex Cambridge Middlesex Cambridge Condado Cidade/Vila Código Postal Middlesex Cambridge Middlesex Cambridge Middlesex Cambridge Middlesex Cambridge Middlesex Cambridge Middlesex Chelmsford Middlesex Chestnut Hill Middlesex Dracut Middlesex Everett Middlesex Framingham Middlesex Framingham Middlesex Framingham Middlesex Framingham Middlesex Framingham Middlesex Lexington Middlesex Lexington Middlesex Lowell Middlesex Lowell Middlesex Lowell Middlesex Lowell Middlesex Lowell Middlesex Malden Middlesex Medford Middlesex Medford Condado Cidade/Vila Código Postal Middlesex Melrose Middlesex Melrose Middlesex Natick Middlesex Newton Middlesex Newton Middlesex Newton Middlesex Newton Middlesex Newton Middlesex Newton Middlesex Newton Middlesex North Reading Middlesex North Reading Middlesex Reading Middlesex Sherborn Middlesex Somerville Middlesex Somerville Middlesex Somerville Middlesex Stoneham Middlesex Tewksbury Middlesex Tyngsboro Middlesex Wakefield Middlesex Waltham Middlesex Waltham Middlesex Waltham

17 Condado Cidade/Vila Código Postal Middlesex Waltham Middlesex Watertown Middlesex Watertown Middlesex Watertown Middlesex Wayland Middlesex Westford Middlesex Weston Middlesex Wilmington Middlesex Winchester Middlesex Woburn Middlesex Woburn Middlesex Woburn Middlesex Woburn Middlesex Woburn Middlesex Woburn Middlesex Woburn Norfolk Avon Norfolk Braintree Norfolk Braintree Norfolk Brookline Norfolk Brookline Norfolk Canton Norfolk Cohasset Norfolk Dedham Norfolk Dedham Norfolk Dover Norfolk Medway Norfolk Millis Norfolk Milton Condado Cidade/Vila Código Postal Norfolk Needham Norfolk Needham Norfolk North Quincy Norfolk Norwood Norfolk Quincy Norfolk Quincy Norfolk Quincy Norfolk Quincy Norfolk Randolph Norfolk Sharon Norfolk Stoughton Norfolk Wellesley Norfolk Wellesley Norfolk Weymouth Norfolk Weymouth Norfolk Weymouth Norfolk Weymouth Norfolk Wollaston Plymouth Abington Plymouth Brant Rock Plymouth Bridgewater Plymouth Brockton Plymouth Brockton Plymouth Brockton Plymouth Brockton Plymouth Brockton Plymouth Bryantville Plymouth Carver Plymouth Duxbury Condado Cidade/Vila Código Postal Plymouth East Bridgewater Plymouth Halifax Plymouth Hanover Plymouth Hanson Plymouth Hingham Plymouth Hingham Plymouth Hingham Plymouth Hull Plymouth Kingston Plymouth Marshfield Plymouth Marshfield Plymouth Middleborough Plymouth North Carver Plymouth North Marshfield Plymouth North Pembroke Plymouth Norwell Plymouth Onset Plymouth Pembroke Plymouth Plymouth Plymouth Plymouth Plymouth Plympton Plymouth Rochester Plymouth Rockland Plymouth Scituate Plymouth Scituate Plymouth Scituate Plymouth Scituate Plymouth West Bridgewater Plymouth Whitman

18 SECÇÃO IV - RESUMO DOS BENEFÍCIOS ABRANGIDOS PELO MEDICAID Os benefícios descritos abaixo são abrangidos pelo Medicaid. Os benefícios descritos na secção Benefícios médicos e hospitalares abrangidos do Resumo dos Benefícios são abrangidos pelo Medicare. Para cada um dos benefícios abaixo indicados, pode ver o que é abrangido pelo MassHealth (Medicaid) e o que é abrangido pelo nosso plano. O valor que paga pelos serviços abrangidos pode depender do seu nível de elegibilidade para o Medicaid. Consulte na Secção II uma lista dos serviços integrados abrangidos pelo Medicare e pelo MassHealth (Medicaid). O quadro abaixo inclui APENAS os serviços. Uma vez que está abrangido tanto pelo Medicare como pelo MassHealth (Medicaid), não tem despesas adicionais com os seus serviços abrangidos. Não lhe será cobrado qualquer prémio, co-pagamento ou co-seguro pelos serviços e medicamentos sujeitos a receita médica abrangidos que receber. Todos os prémios são pagos em seu nome. No entanto, tem de continuar a pagar o prémio da Parte B do Medicare se este não for pago em seu nome. Benefício MassHealth (Medicaid) Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP) Internamento Cuidados de custódia (cuidados prolongados em lares) O MassHealth (Medicaid) abrange os cuidados de custódia (ou cuidados prolongados) num lar. Cuidados paliativos O nosso plano abrange cuidados de custódia (ou cuidados prolongados em lares) com qualquer duração, desde que autorizados pelo Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados. Se o MassHealth (Medicaid) determinar que tem um Valor Pago pelo Paciente (PPA) mensal, a responsabilidade destes pagamentos é sua. O nosso plano abrange internamento em unidade 17

19 Benefício MassHealth (Medicaid) Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP) Serviços e apoios de cuidados prolongados e outros serviços Acupunctura Serviços de saúde de dia para adultos Cuidados de acolhimento a adultos/cuidados de acolhimento a adultos num grupo Orientação para a doença de Alzheimer de cuidados paliativos (estadia e alimentação) ao abrigo do programa de benefícios MassHealth (Medicaid), desde que autorizado pelo Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados. Consulte a página 11 para obter informações adicionais sobre os benefícios de cuidados paliativos abrangidos ao abrigo do Medicare. O nosso plano abrange a acupunctura. O nosso plano abrange serviços de saúde de dia para adultos, desde que autorizados pelo Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados. O nosso plano abrange cuidados de acolhimento a adultos e cuidados de acolhimento a adultos num grupo, desde que autorizados pelo Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados. Serviços de tarefas O nosso plano abrange serviços de orientação para a doença de Alzheimer, desde que autorizados pelo Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados. O nosso plano abrange serviços de tarefas, desde 18

20 Benefício MassHealth (Medicaid) Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP) que autorizados pelo Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados. Serviços de acompanhantes Serviços de enfermagem contínuos Reabilitação diária Serviços de saúde comportamental alternativos, incluindo estabilização de crises na comunidade, programa de apoio à comunidade, tratamento psiquiátrico diário, programas residenciais de tratamento da toxicodependência, programa estruturado de tratamento de dependências em ambulatório Fármacos, incluindo medicamentos de venda livre e entrega ao domicílio O nosso plano abrange serviços de acompanhantes, desde que autorizados pelo Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados. O nosso plano abrange serviços de enfermagem contínuos, desde que autorizados pelo Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados. O nosso plano abrange a reabilitação diária, desde que autorizada pelo Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados. O nosso plano abrange serviços de saúde comportamental alternativos. Podem aplicar-se regras de autorização. O nosso plano abrange determinados 19

21 Benefício MassHealth (Medicaid) Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP) de medicamentos pré-embalados. Adaptações de acessibilidade ambiental Compra e entrega de mercearias Entrega de refeições em casa Auxiliar doméstico e auxiliar doméstico de cuidados pessoais medicamentos de venda livre com receita médica de um médico licenciado. Normalmente, são abrangidos apenas medicamentos de venda livre genéricos. Consulte a nossa Lista completa de medicamentos do MassHealth (Medicaid). Para obter mais informações, contacte os Serviços para Membros ou visite o nosso website em O nosso plano abrange adaptações de acessibilidade ambiental, desde que autorizadas pelo Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados. O nosso plano abrange a compra e entrega de mercearias, desde que autorizada pelo Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados. O nosso plano não paga as mercearias. O nosso plano abrange a entrega de refeições em casa, desde que autorizada pelo Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados. O nosso plano abrange serviços de auxiliar doméstico e auxiliar doméstico de cuidados pessoais, desde que autorizados pelo Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados. 20

22 Benefício MassHealth (Medicaid) Programa de Opções de Cuidados Seniores (HMO SNP) Serviços de intérprete Lavagem da roupa Assistentes de cuidados pessoais (PCA) Cuidados de apoio Centro de dia social Transporte (que não de emergência) O nosso plano abrange serviços de lavandaria, desde que autorizados pelo Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados. O nosso plano abrange serviços de PCA, desde que autorizados pelo Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados. O nosso plano abrange cuidados de apoio, desde que autorizados pelo Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados. O nosso plano abrange centros de dia sociais, desde que autorizados pelo Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados. O nosso plano abrange transportes, desde que autorizados pelo Prestador de Cuidados Primários/Equipa de Cuidados. 21