ROTARY INTERNATIONAL Programa de Intercâmbio de Jovens Distrito 4630 Brasil CHAIRMAN: Amaury Couto FICHA DE INSCRIÇÃO I

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1 ROTARY INTERNATIONAL Programa de Intercâmbio de Jovens Distrito 4630 Brasil CHAIRMAN: Amaury Couto FICHA DE INSCRIÇÃO I CANDIDATO:... ROTARY CLUB PATROCINADOR:... INTERACTIANO(A): SIM ( ) NÃO ( ) ALUNO DA...SÉRIE DO ENSINO FUNDAMENTAL ( ) ENSINO MÉDIO ( ) COLÉGIO... VEM REQUERER A SUA INSCRIÇÃO JUNTO À COMISSÃO DE INTERCÂMBIO DE JOVENS - PROGRAMA DE LONGA DURAÇÃO - DO DISTRITO 4630 DO ROTARY INTERNATIONAL, PARA O PERÍODO DE ( ) JANEIRO - ANO ROTÁRIO 2015/16 OU ( ) AGOSTO - ANO ROTÁRIO 2016/17. NESTE ATO, CONCORDANDO COM TODOS OS CRITÉRIOS DE SELEÇÃO DEFINIDOS EM EDITAL, BEM COMO RESPONSABILIZANDO-SE PELO PAGAMENTO DA TAXA DE INSCRIÇÃO NO VALOR DE 200 DÓLARES ROTÁRIOS A SER PAGO NA REUNIÃO DE PRÉ- SELEÇÃO. DECLARA-SE CIENTE QUE ESTE VALOR NÃO É REEMBOLSÁVEL E QUE A ESCOLHA DO PAÍS DE DESTINO SERÁ DE ACORDO COM A ORDEM DE CLASSIFICAÇÃO NESTA SELEÇÃO. LOCAL:... DATA:.../.../ Assinatura do Candidato Assinatura do Pai Assinatura da Mãe Assinatura Presidente R.C. Patrocinador Assinatura do Oficial do Intercâmbio Nome: Nome: Tel.Res: Tel.Com: Tel.Res: Tel.Com:

2 ROTARY INTERNATIONAL Programa de Intercâmbio de Jovens Distrito 4630 Brasil CHAIRMAN: Amaury Couto FOTO 3X4 CANDIDATO FICHA DE INSCRIÇÃO II 1. INFORMAÇÕES DO CANDIDATO: NOME COMPLETO DO CANDIDATO: COMO DESEJA SER CHAMADO: SEXO: Masc. ( ) Fem. ( ) ENDEREÇO COMPLETO: CIDADE: CEP: ROTARY CLUB PATROCINADOR: SÉRIE ESCOLAR QUE CURSA EM 2015: ENDEREÇO COMPLETO PARA CORRESPONDÊNCIA (Caso prefira outro diferente do domicílio): CIDADE: CEP: ROTARY CLUB PATROCINADOR: SÉRIE ESCOLAR QUE CURSA : FONE RESIDENCIAL: CELULAR do CANDIDATO: DO CANDIDATO: (deverá ser mantido durante toda seleção e intercâmbio) DATA DE NASCIMENTO: Venho requerer a minha inscrição junto ao Programa do Intercâmbio Internacional de Jovens de Longa Duração, à Comissão do Intercâmbio de Jovens do Distrito 4630 do Rotary International, para O PERÍODO DE ( ) JANEIRO - ANO ROTÁRIO 2015/16 OU ( ) AGOSTO - ANO ROTÁRIO 2016/17, concordando com todos os critérios de Seleção definidos pela Comissão, como também o pagamento da taxa de inscrição no valor de 200 dólares rotários na entrega desta ficha de inscrição, não reembolsável e que a escolha do país indicado, será de acordo com a minha classificação nesta seleção. 2. INFORMAÇÕES DOS PAIS ou RESPONSÁVEIS: NOME COMPLETO DO PAI / GUARDIÃO LEGAL: NOME COMPLETO DA MÃE / GUARDIÃ LEGAL: R.G. do PAI: C.P.F. do PAI: R.G. da MÃE: C.P.F. da MÃE: ESPECIFICAR SE RESIDIR EM ENDEREÇO DISTINTO: ESPECIFICAR SE RESIDIR EM ENDEREÇO DISTINTO: DO PAI: PAI ROTARIANO? DA MÃE: MÃE ROTARIANA? SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) FONE COMERCIAL DO PAI: CELULAR DO PAI: FONE COMERCIAL DA MÃE: CELULAR DA MÃE: PROFISSÃO ATUAL DO PAI: Nº horas trabalho por dia PROFISSÃO ATUAL DA MÃE: Nº horas trabalho por dia SEUS PAIS ESTÃO, NA PRESENTE DATA: Casados e moram na mesma casa ( ) casados e moram separados ( ) desquitados / divorciados ( ) outra: ( ) Em caso de pais divorciados ou separados é necessária autorização escrita DE AMBOS concordando com sua participação como candidato ao YEP. Declaramos, ao Rotary Club Patrocinador, à Comissão de Intercâmbio de Jovens do Distrito 4630 e à Governadoria do Distrito 4630 que, assumimos ter ciência das regras e cronograma do Processo Seletivo do YEP, estabelecidos pelo edital de seleção. Também nos comprometemos a concordar com as regras e assumir todos os encargos financeiros decorrentes da livre opção deste candidato inscrito. Da mesma forma entendemos que autorizamos ao Rotary Club patrocinador e a Comissão Distrital YEP 4630 a executar toda atividade exigida pelo Rotary International como visitas ao domicílio do candidato e/ou famílias anfitriãs inscritas, entrevistas com os membros da família biológica e/ou anfitriã e solicitação de apresentação de Atestado de Antecedentes Criminais por todos os adultos residentes no domicílio conforme determinação atual do Rotary International. Estamos cientes que a inscrição neste Processo Seletivo, em hipótese alguma, garante que o intercâmbio acontecerá. Mesmo após a classificação, a escolha de vaga em assembléia geral e o envio do Application Form existe risco de ocorrer negativa do distrito parceiro por razão alheia ao compromisso e desejo do Distrito 4630 impossibilitando o intercâmbio planejado. LOCAL:... DATA:.../.../ ASS. DO CANDIDATO ASS. DO PAI ASS. DA MÃE PRESIDENTE DO ROTARY CLUB PATROCINADOR OFICIAL YEP DO ROTARY CLUB PATROCINADOR

3 ROTARY INTERNATIONAL Programa de Intercâmbio de Jovens Distrito 4630 Brasil CHAIRMAN: Amaury Couto TERMO DE COMPROMISSO DO CANDIDATO O candidato... e seus pais, abaixo assinados, patrocinado pelo Rotary Club de..., inscrito no Programa de Intercâmbio Internacional de Jovens Longa Duração do D.4630 do Rotary Internacional, assumem por meio deste, em caso de sua classificação, os seguintes compromissos: 1) Recolher em nome do Intercâmbio Internacional de Jovens, a importância de 200 (duzentos) Dólares Rotários na reunião de pré-seleção, 400 (quatrocentos) Dólares Rotários no dia da escolha dos países, para assegurar a vaga escolhida e 600 (seiscentos) Dólares Rotários, quando da entrega do Application Form, estando cientes que, em caso de desistência do candidato estes valores não serão restituídos. 2) Cumprir com todos os itens dispostos nas normas do Programa de Intercâmbio Internacional de Jovens do Rotary International. 3) Estar presente ou representado por seus pais ou por um responsável no dia da escolha do país. 4) Concordar que a escolha do país será feita de acordo com a sua classificação, obtida na última seleção. 5) Entender que a escolha do país, não garante a sua viagem, até que haja a aceitação do Application Form, pelo Distrito escolhido e a entrega do respectivo Guarantee Form (Formulário de Garantia). 6) Entender que ao escolher um Distrito que impõe limites de idade, a sua aceitação ficará condicionada a estas restrições. 7) Concordar em colaborar com o seu Rotary Club patrocinador, para a hospedagem do estudante destinado a vir em troca. 8) Estar ciente de que a duração do programa ou a sua permanência no exterior será no mínimo de 48 e no máximo 52 semanas. Assinatura do Candidato... Assinatura do Pai... Assinatura da Mãe... LOCAL:... DATA:.../.../...

4 ROTARY INTERNATIONAL Programa de Intercâmbio de Jovens Distrito 4630 Brasil CHAIRMAN: Amaury Couto TERMO DE COMPROMISSO ROTARY CLUB PATROCINADOR O Rotary Club de... Patrocinador do candidato... ao Programa de Intercâmbio Internacional de Jovens, de Longa Duração, por meio deste, assume o seguinte compromisso: Entregar a Comissão de Intercâmbio Internacional de Jovens, para o seu candidato a ser apresentado por este Rotary Club, os seguintes documentos: a. Cópia da ata da reunião em que o jovem candidato foi apresentado e aprovado pelo Rotary Club patrocinador, devidamente assinada; b. Fichas de Inscrição do Candidato I e II, devidamente preenchidas e assinadas; c. Termo de Compromisso do Candidato, devidamente assinado; d. Termo de Compromisso do Rotary Club patrocinador, devidamente assinado; e. Termo de Compromisso da Família devidamente preenchido e assinado por todos. f. Declarações juramentadas famílias biológicas e anfitriãs; g. Cópia do edital de seleção atual, devidamente assinado; h. Cópia do histórico escolar de todas as séries cursadas pelo candidato. O Rotary Club citado ainda se compromete em: Hospedar o mesmo número de intercambistas para cada um candidato que for aprovado e estiver de posse do Guarantee Form, mesmo que, não haja coincidência de datas e de Distrito, entre o envio do candidato do clube e o recebimento do jovem que virá em troca; Receber o Intercambista que virá em troca, independentemente de Distrito ou país para o qual se destina o candidato do clube; Dar uma ajuda de custo mensal, de no mínimo 100 dólares rotários, ao Intercambista hospedado pelo clube, a partir de sua chegada, durante 12 meses; Ter um Oficial de Intercâmbio responsável pelo programa no clube e indicar um Conselheiro, para cada Intercambista a ser hospedado pelo clube Presidente gestão atual Presidente Eleito Oficial de Intercâmbio Nome... Nome... Nome... Tel... Tel... Tel... Fax... Fax... Fax DATA:.../.../...

5 ROTARY INTERNATIONAL Programa de Intercâmbio de Jovens Distrito 4630 Brasil CHAIRMAN: Amaury Couto TERMO DE COMPROMISSO FAMÍLIA DO CANDIDATO Nós, abaixo identificados e assinados, na condição de Pais e/ou Responsáveis pelo candidato... portador (a) da cédula de identidade nº. (RG)..., nosso (a) filho (a), declaramos e assumimos junto ao Rotary Internacional, através do Rotary Club de..., tendo em conta o (a) nosso (a) filho (a) estar candidatando-se ao intercâmbio, modalidade longa-duração (long term), as seguintes obrigações, além daquelas compromissadas nos formulários oficiais (application form), a saber: 1) Formulário de acordo-permissão e isenção de responsabilidades. O (A) nosso(a) filho(a)..., na condição de candidato(a) e nós, pais e/ou responsáveis abaixo assinados, por meio desta concordamos que ele(a) viaje ao exterior e lá permaneça pelo período de um ano como participante do Programa de Intercâmbio Internacional de Jovens (YEP), morando com famílias aprovadas pelo rotarianos anfitriões. Em consideração da aceitação e participação do (a) jovem neste programa, o(a) mesmo(a) e nós, seus pais e/ou responsáveis, abaixo assinados, pelo presente concordamos, na medida permitida pela lei, em isentar todo os pais anfitriões e seus familiares, bem como todos os sócios, dirigentes, diretores, membros de comissões e funcionários do Rotary Clubs, Associação de Dirigentes e Distritos patrocinadores e anfitriões, e também o Rotary International, de toda e qualquer dessas pessoas ou entidades, por qualquer perda, dano de propriedade, ferimentos ou morte, sofrido(a) pelo(a) jovem durante sua participação, ou em consequência da mesma, no Programa de Intercâmbio Internacional de Jovens (YEP), inclusive durante a viagem de ida e volta ao exterior, que possam ser imputados pelo(a) participante, seus pais e/ou responsáveis. Autorizamos a realização de qualquer cirurgia, a administração de anestésicos ou as transfusões de sangue consideradas necessárias ou recomendadas para tratamento de qualquer doença ou ferimento sofrido pelo (a) jovem durante o período de estadia no país anfitrião. Concordamos que o Presidente do Rotary Club anfitrião ou o Diretor de qualquer excursão de Clubes ou Distritos assine todo e qualquer documento para autorizar tratamento médico de emergência em nome do (a) jovem e de seus pais.

6 Concordamos em adquirir uma apólice de seguro de vida, de despesas médicas: decorrentes de acidentes pessoais e acidentes graves, e de saúde decorrentes de despesas para emergência médica não causada por acidente pelos valores mínimos estipulado pelas diretrizes de R.I., seguros estes que deverão vigorar por todo o período de participação do (a) candidato(a) neste programa. 2) Formulário de garantia do(a) candidato(a): Eu, o(a) candidato(a) acima mencionado(a) sujeitar-me-ei às decisões e ao regulamento do programa, aceitando o conselho e a supervisão dos meus anfitriões. Regressarei a meu país depois de um ano de estudos, independentemente do tempo de permanência concedido no visto, e, comprometo-me a: - Não me permitir qualquer envolvimento romântico/afetivo; - Não procurar emprego permanente ou de tempo parcial de modo a ferir as leis do País; - Não tomar bebidas alcoólicas ou ter contato com substâncias tóxicas de qualquer natureza; - Não guiar veículos motorizados de qualquer tipo; - Não praticar esportes que impliquem risco de vida e não manipular qualquer tipo de armas; - Não pedir permissão para permanecer no país anfitrião a qualquer titulo, ainda que para continuar estudos superiores. 3) Garantia dos Pais: Nós, os Pais do(a) candidato(a) acima mencionado(a), pagaremos as despesas de viagem adquirindo passagem de ida e volta, antes da autorização de partida, e, custo de visto e passaporte, custo de seguro contra acidentes pessoais e médicos hospitalar considerados adequados pelo Rotary Club Anfitrião, e, despesas de vestuário necessário para o bem estar e o conforto do(a) candidato(a), inclusive uniforme escolar, se necessário, e despesas adicionais conforme ditadas pelas circunstâncias. Assistiremos as reuniões de orientação e aconselhamento e concordamos em sujeitar-nos ao regulamento do Programa de Intercâmbio de Jovens de Rotary International (YEP) e seguir as normas de distrito referentes às visitas ao (a) filho (a) enquanto ele (a) estiver no exterior. E assumimos o compromisso, a partir do embarque de nosso filho natural, a nos tornarmos em qualquer época a condição de família anfitriã - titular, para receber um jovem do intercâmbio, e nesta condição nos comprometemos a: (1) Frequentar as reuniões de pré e pós chegada do estudante estrangeiro, designado como filho para anfitrionamento; (2) Receber como Intercambista designado, na condição de família anfitriã-titular pelo espaço de tempo mínimo de 03 (três) meses e máximo de 12(doze) meses, a qualquer tempo, um jovem estudante estrangeiro, sem distinção de sexo, raça, cor ou religião, obrigando-me a: - proporcionar ao estudante como se nosso verdadeiro filho fosse, alimentação, alojamento condigno, zelando pela saúde, comportamento, frequência à escola,

7 lugares públicos, eventos rotários, inclusive aqueles de âmbito distrital, mesmo que fora do município; - receber e embarcar quando do retorno, o estudante estrangeiro, no aeroporto indicado pelo Programa, nas datas pré-conveniadas, e às nossas expensas, bem como, proporcionar ao estudante estrangeiro durante estadia do Distrito/País, mesmo que já deslocado para a segunda, terceira ou quarta família anfitriã por adesão, os seguintes: Mesada mensal: 12(doze) parcelas de no mínimo US$ 100,00 (cem dólares) ao Intercambista designado. Provimento de curso regular de Ensino Médio com pagamento de matrícula, mensalidades, taxas e material escolar, prevalecendo o tipo de escola: particular, rede oficial estadual, segundo a frequentada pelo filho natural intercambiado da família anfitriã-titular; Condução lar x escola x lar; Auxílio na obtenção de documentos e registros na Polícia Federal; Frequência a clubes sociais; Despesas de viagens para recebimento no aeroporto designado; Despesas de viagem e estadia: reuniões distritais (boas vindas e outras que se fizerem necessárias a critério da comissão distrital do YEP), Conferência Distrital anual, e, outros eventos rotários. Declaramos estar cientes que a participação do Intercâmbio Internacional de Jovens não garante documentação escolar e nem mesmo responsabilidades por qualquer tipo de equivalência escolar. Este assunto se for de interesse do meu filho e também nosso ficará sob nossa responsabilidade resolver junto às escolas: brasileira e estrangeira que ele /ela estiver frequentando. E também sabedores que o Programa de Intercâmbio Internacional de Jovens é um Programa Cultural e Educacional e que nosso(a) filho(a) terá inúmeras e inesquecíveis experiências que determinarão de um ano profícuo e de grande crescimento pessoal. Portanto, para que tenha os devidos fins, assumimos os compromissos acima explicitados, submetendo agora à apreciação do Rotary Patrocinador de nosso(a) filho(a), na pessoa de seu Presidente, Secretário e Oficial de Intercâmbio/Conselheiros, as seguintes famílias anfitriãs por adesão: Apresentação das familias anfitriãs que receberão o jovem INBOUND que vem em troca do candidato acima inscrito Nome do responsavel pela familia Assinatura Fone para contato

8 Nome do responsavel pela familia Assinatura Fone para contato Nome do responsavel pela familia Assinatura Fone para contato LOCAL:... DATA:.../.../... Assinatura do Candidato (a)... Pai Nome Completo Assinatura e nº. RG Mãe Nome Completo Assinatura e nº. RG Endereço Completo :

9 ROTARY INTERNATIONAL - Youth Exchange Program District 4630 Brazil - Chairman: Amaury Couto Website: UM VIA POR MEMBRO DA FAMÍLIA ANFITRIÃ MAIOR DE 18 ANOS Declaração Juramentada para Trabalho Voluntário com Jovens O Distrito 4630 está comprometido com o desenvolvimento e cultivo de um ambiente o mais seguro possível para todos os participantes das atividades rotárias. É da responsabilidade de todo rotariano e voluntário do Rotary salvaguardar ao máximo o bemestar dos jovens envolvidos em programas rotários, cuidando para que não sofram nenhum abuso ou assédio físico, sexual ou moral. Estas informações podem ser fornecidas à agência externa que porventura venha a ser contratada pelo distrito para conduzir a avaliação dos voluntários envolvidos no programa. Nome Completo: Data de Nascimento: INFORMAÇÕES PESSOAIS PARANÁ Há quanto tempo reside neste endereço? (Se for por menos de cinco anos, forneça endereço(s) anterior(es) no verso da folha) RG: CPF: Tel. Res. Cel. É sócio de um Rotary Club? Sim Não Se sim, forneça o nome do clube e o ano em que se associou: Clube de: ANO: Função que deseja ocupar no programa: Trabalhou com programas rotários para jovens no passado? Sim Não Se sim, em que função e quando? Função: ANO: HISTÓRICO PROFISSIONAL (últimos 5 anos use folhas adicionais se necessário) Empregador atual: Cargo: Data de inicio: Nome do superior imediato: Telefone: Empregador anterior: Cargo: Nome do superior imediato: Telefone:

10 HISTÓRICO DE TRABALHOS VOLUNTÁRIOS COM JOVENS (últimos 5 anos use folhas adicionais se necessário) Organização: Cargo: Período: Nome do encarregado: Telefone: Organização anterior: Cargo: Nome do encarregado: 1. Nome Completo: Relação: Te. Res. Tel. Com.: 2. Nome Completo: Relação: Te. Res. Tel. Com.: 3. Nome Completo: Relação: Te. Res. Tel. Com.: Período: REFERÊNCIAS PESSOAIS (não colocar parentes ou mais de um rotariano) Celular: Celular: Celular: HISTÓRICO CRIMINAL 1. Você já foi acusado ou culpado de algum crime? Sim Não 2. Você já sofreu algum processo (vara cível, familiar ou criminal) concernente a abuso físico, verbal ou sexual, inclusive de violência doméstica, injunção ou ordem de proteção? Sim Não Se sim, explique com detalhes fornecendo também a(s) data(s) do(s) crime(s), cidade e país em que ocorreram (anexe folha separada, se necessário).

11 QUALIFICAÇÕES E TREINAMENTOS Quais qualificações possui ou de que treinamentos participou que considera relevantes para colaborar com o Intercâmbio de Jovens? Descreva em detalhes. ANUÊNCIA Declaro para todos os fins, que assumo inteira responsabilidade pela veracidade e exatidão dos dados aqui providos e que não omiti qualquer informação que pudesse afetar desfavoravelmente este documento. Declaro também que compreendo que os programas do Distrito 4630 para jovens negarão a delegação de qualquer função a candidatos condenados por crime de violência. Autorizo o Distrito 4630 veficar as informações fornecidas nesta declaração, inclusive pesquisar registros públicos e a contatar ex-empregadores e referências. Estou ciente de que estas informações serão usadas para determinar minha elegibilidade para a função de voluntário. Estou também ciente de que enquanto for voluntário no distrito, essas informações poderão ser revistas a qualquer momento e de que terei o direito de revisá-las e seguir os devidos procedimentos para solicitar esclarecimentos. RENÚNCIA DE DIREITO LEVANDO-SE EM CONSIDERAÇÃO minha aceitação e participação em programas de jovens do Distrito 4630, eu, dentro do permitido pela lei, me comprometo a defender, indenizar e isentar os sócios, dirigentes, diretores, membros de comissões e funcionários de Rotary Clubs, distritos rotários e Rotary International (coletivamente denominados Indenizados) contra toda e qualquer responsabilidade relativa a perda, dano a propriedade, ferimento pessoal ou falecimento, inclusive quando resultante de negligência dos Indenizados, que eu possa vir a sofrer ou alegar com base em investigação de meus precedentes para fins desta declaração. Aceito, ainda, respeitar as diretrizes, normas e regulamentos do Rotary International, dos programas de jovens do Distrito 4630 e de entidades afiliadas. ATESTO QUE LI E COMPREENDI INTEGRALMENTE A DECLARAÇÃO JURAMENTADA, ANUÊNCIA E RENÚNCIA DE DIREITO CITADOS ACIMA E QUE ASSINO ESTE FORMULÁRIO DE MINHA PRÓPRIA E LIVRE VONTADE. Local: Data: Nome Completo: (letra de forma): Assinatura:

12 ROTARY INTERNATIONAL Youth Exchange Program District 4630 Brazil CHAIRMAN: Amaury Couto Declaração de entrega de documentos Eu,, responsável pela inscrição do candidato ao intercâmbio de Longa Duração,, Rotary Club Patrocinador:, declaro que os seguintes documentos estão sendo enviados neste envelope: ( ) 1 cópia da ata da reunião em que o jovem candidato foi apresentado e aprovado pelo Rotary Club patrocinador, devidamente assinada ( ) Ficha de inscrição I ( ) Ficha de inscrição II ( ) Termo de Compromisso do candidato ( ) Termo de Compromisso do Rotary Club Patrocinador ( ) Termo de Compromisso da Família devidamente preenchido e assinado por todos e indicação de no mínimo 2 famílias anfitriãs para receber o jovem que virá na troca do candidato ( ) Declarações Juramentadas 1 para cada membro das famílias biológicas e Anfitriãs maiores de 18 anos de idade ( ) EDITAL DE SELEÇÃO 01/ INTERCÂMBIO DE LONGA DURAÇÃO, devidamente rubricado em todas as folhas e com TERMO DE CIÊNCIA assinado pelo intercambista, pelos pais do intercambista, pelo Presidente do clube de Rotary, pelo Oficial de Intercâmbio e também pelo Rotariano padrinho ( ) CÓPIA do histórico escolar (Ensino Fundamental (1ª a 8ª série) e Ensino Médio), Ficha Individual (Boletim atualizado até a presente data) e Notas Parciais do ano letivo corrente. Data: Assinatura: