Nome Sexo Masc. Fem. (Sobrenome) (Nome e segundo nome) (Nome pelo qual é chamado) Endereço (Rua) (Cidade) (Estado) Telefone ( ) (CEP)

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1 ROTARY INTERNATIONAL PROGRAMA DE INTERCÂMBIO DE JOVENS - Distrito 4550 (Bahia) Pedido de Inscrição Preliminar para Os Programas de Curta ou Longa Duração Programa Formulário revisto para uso no Distrito 4550 a partir de 1º de julho até 30 de ANEXE UMA FOTOGRAFIA RECENTE DE BOA QUALIDADE TIPO PASSAPORTE (5 CM X 6.5 CM) "SORRIA" Se possível use uma fotografia colorida onde apareça com um sorriso. (Sugestão: mande fazer cópias extras, que poderão ser usadas no application, passaportes, jornais, presentes, etc.) agosto de Datilografe em preto ou escreva com letra de imprensa com esferográfica preta Cópias: 1 Clube patrocinador, 1 Oficial distrital (assinaturas originais) Sou candidato com 16 até 18 anos para o Programa de longa duração (um ano) ; ou de curta duração (seis semanas até três meses) com 15 até 18 anos { } e/ou NGE (seis semanas) para estudantes universitários Nome Sexo Masc. Fem. (Sobrenome) (Nome e segundo nome) (Nome pelo qual é chamado) Endereço (Rua) (Cidade) (Estado) Telefone ( ) (CEP) Data de Nascimento Local de nascimento (Dia/Mês/Ano) (Cidade/Estado/País) Religião Identidade CPF Tem alguma restrição alimentar? Sim Não (Em caso afirmativo anexe carta explicativa) PAIS OU RESPONSÁVEIS Nome do Pai Nome da Mãe. Endereço Endereço Telefone Residencial ( ) Telefone Residencial ( ) Nacionalidade Nacionalidade Estado Civil Estado Civil Profissão Profissão Identidade Identidade CPF CPF Telefone Comercial ( ) Telefone Comercial ( ) Telefone de Emergência ( ) Telefone de Emergência ( ) Rotariano? Sim Não Rotariana? Sim Não Nome do Clube Nome do Clube 1

2 Nome do Candidato Irmãos e Irmãs Sexo Idade Profissão Mora na mesma casa? Descreva brevemente a sua comunidade e seu lar. Descreva a localidade, população, economia e outros fatores. Indique como espera contribuir a este programa, às suas famílias anfitriãs e ao país que visitará. Da mesma forma, descreva como espera beneficiar-se de sua participação neste programa. Indique quatro problemas que o seu país confronta atualmente, colocando-os em ordem de importância. Dê a sua opinião sobre qualquer um desses problemas no espaço abaixo

3 Nome do Candidato Espera-se que você faça palestras sobre o seu país. Você tem alguma experiência em falar diante de grupos? Sim Não Quais são seus planos e ambições para o futuro? (Educação, carreira, etc.) Qual é o seu livro e autor favorito (excetuando aqueles lidos para fins escolares)? Porque? Mencione quatro problemas que afligem o mundo atualmente, colocando-os em ordem de importância. Dê a sua opinião sobre qualquer um desses problemas no espaço abaixo

4 Nome do Candidato INFORMAÇÃO PESSOAL SOBRE 0(A) CANDIDATO(A) Você fuma? Sim Não. Toma bebidas alcoólicas? Sim Não. Esteve alguma vez envolvido(a) com narcóticos? Sim Não. Tem namorado(a)? Sim Não. Saem juntos com freqüência? Especifique. Que atividades recreativas hobbies tem e quanto tempo dedica a eles? Que outra informação pode dar que ajude a avaliar melhor o seu potencial para ser embaixador do seu país? (realizações, prêmios, aptidões, etc.) INFORMAÇÃO SOBRE ATIVIDADES ESCOLARES DO(A) CANDIDATO(A) Nome e endereço de sua escola Número de estudantes da sua escola Quantos graus tem a sua escola? Quando terminará a escola secundária? Depois de quantos anos na escola secundária? Qual foi sua média escolar durante os últimos dois anos cursados? (Média escolar mínima para se qualificar: 7,00, comprovada pelos boletim dos últimos 2 anos completos (2009 e 2010), que devem ser anexodos com esse formulaio.) Que idiomas estudou? Por quanto tempo? Sabe falar e ler esses idiomas? Com que fluência? Que responsabilidades teve na escola? (clubes, cargos, etc.) Atividades esportivas e culturais (descreva o seu grau de habilidade em cada uma) Data Assinatura do(a) candidato(a) RECOMENDAÇÃO DO ROTARY CLUB PATROCINADOR O Rotary Club Sito à : Telefone: apresenta, para consideração da Comissão Distrital de Intercâmbio de Jovens, o pedido de inscrição de A comissão de seleção do clube entrevistou [ Sim Não] este candidato(a). O pedido de inscrição foi revisado detalhadamente, e o Conselho Diretor do Clube o recomenda sem restrição. Este Rotary Club está [ Sim Não] disposto a receber um estudante em troca. O original e uma cópia devem ser enviados ao oficial regional da área. Uma cópia permanece retida nos arquivos do clube. Data Assinaturas: Presidente Secretário Nomes: Presidente: Secretário 4

5 DISTRITO PREFERÊNCIAS DE PAÍS Nome do Candidato INSTRUÇÕES: Indique com a marca, por favor, quatro (4) preferências na relação abaixo. Estabeleça essas preferências em concordância com seus pais e assine no final. Esta relação de países parceiros do Distrito 4550 faz parte integrante do pedido de Inscrição e não poderá ser modificada. SEJA CUIDADOSO! (VER AVISO IMPORTANTE NO VERSO SOBRE AS VAGAS) PAIS SIM PAIS SIM Canadá Estados Unidos de América França Dinamarca Alemanha Áustria Taiwan México Suécia Holanda Bélgica Finlândia Suíça Tailândia Índia Indonésia Austrália Nova Zelândia O candidato, tendo cuidadosamente considerado as áreas disponíveis no Distrito 4550 para intercâmbio de jovens, designou sua quatro (4) preferências assinalado-as com o sinal. Caso recuse a indicação de um dos quatro (4) países assinalados acima, o candidato irá para o final da lista de classificação e na segunda recusa seja excluído do Programa. Também fica entendido que poderá ser designada qualquer outra possibilidade que surja no decorrer do seu processo de colocação. Meus pais também concordam em permitir que eu vá para qualquer um dos países por mim assinalados ou para outros que surgirem. Este formulário não é uma garantia de colocação e servirá para que a D RI organize da melhor forma o envio de applications ao exterior. Todos concordam em trabalhar junto à D RI para encontrar sempre que possível uma melhor alternativa, quando se fizer necessário. Assinaturas: Candidato Data Pai Mãe ATENÇÃO CANDIDATOS: O Formulário de Inscrição Preliminar serve para qualificar os candidatos oficiais do programa e pode ser utilizado até 30 de agosto de2011. Depois de qualificar-se, o candidato deverá preencher o formulário oficial, e fornecer seu histórico escolar (só para o programa de longa duração). O próximo período de inscrição oficial será durante o mês de outubro de 2011, seguido pelas entrevistas dos candidatos qualificados em novembro de 2011 para fins de seleção, colocação no exterior, e orientação de março até junho de 2012, para o programa 2012/2013 (de agosto de 2012 até julho de IMPORTANTE: O AVISO NO VERSO SOBRE A SELEÇÃO DE PAISES E AS VAGAS DESPONIVEIS ANUALMENTE. O PRAXO DE ENTREGA: ATÉ FILE: YEP 4550 ATENÇÃO ROTARY CLUBES DO D4550 Uma via deste formulário deve ser encaminhado ao: David M. Ferrell Presidente da Comissão Distrital do Intercâmbio de Jovens Rua Martagão Gesteira 274 Apto Graça Salvador - BA Telefones: (71) (escritório em casa); (71) (escritório de intercâmbio do Distrito 4550) david.ferrell@gmail.com DMF/CRS,

6 ATENÇÃO: AVISO IMPORTANTE PARA SUA INFORMAÇÃO, AS VAGAS DE INTERCÂMBIO DE LONGA DURAÇAO (DE UM ANO) DE NOSSOS PARCEIROS NO EXTERIOR PODEM VARIAR DE UM ANO PARA OUTRO. NOSSAS VAGAS DE IDA E VOLTA (DE DUAS VIAS) FORAM DESDE 2000: 1. ALEMANHA: SETE POR ANO. 2. ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA: SETE POR ANO. 3. CANADÁ: TRÊS POR ANO. 4. DINAMARCA: DUAS POR ANO. 5. FRANÇA: DUAS POR ANO. 6. MÉXICO: DUAS POR ANO. 7. TAIWAN: DUAS POR ANO. 8. ÁUSTRIA: POUCO FREQUENTE 9. BÉLGICA: POUCO FREQUENTE. 10. FINLÂNDIA: POUCO FREQUENTE. 11. HOLANDA: POUCO FREQUENTE 12. SUÉCIA: POUCO FREQUENTE. 13. SUÍÇA: POUCO FREQUENTE. 14. AUSTRÁLIA: POUCO FREQUENTE. 15. NOVA ZELÂNDIA: POUCO FREQUENTE. OS PARCEIROS EM PERSPECTIVA SÃO: ÍNDIA, INDONÉSIA, MALÁISIA, E TAILÂNDIA. DMF/df,