INFLUENCIA DO INDICE DE MASSA CORPORAL NO EQUILIBRIO E IMPRESSÃO PLANTAR EM OBESOS ADULTOS

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1 INFLUENCIA DO INDICE DE MASSA CORPORAL NO EQUILIBRIO E IMPRESSÃO PLANTAR EM OBESOS ADULTOS Liu Chiao Yi I, Ana Lidia Soares Neves II, Mariana Areia II, Juliana Maria Oliveira Neves II, Tayla Perosso de Souza II, Danielle Arisa Caranti I I : Professora do Departamento de Biociências da Universidade Federal de São Paulo Baixada Santista - UNIFESP. II : Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de São Paulo Baixada Santista - UNIFESP. Autor de correspondência Liu Chiao Yi Rua da Liberdade 542, apto 22 Santos, São Paulo Brasil Cep liuchiaoyi@yahoo.com.br Agradecimentos Projeto Auxílio Regular FAPESP (2011/ ) Edital Universal 14/2011 CNPq Processo (471108/2011-1) Conflitos de interesse Declaro ausência de conflitos de interesse

2 RESUMO INTRODUÇÃO: A obesidade é uma doença multifatorial responsável por alterações no sistema musculoesquelético, como sobrecarga articular, mudança no posicionamento do centro de gravidade e valgismo de joelho. Essa modificação da biomecânica dos membros inferiores poderá propiciar desabamento do arco longitudinal medial e déficit de equilíbrio. OBJETIVOS: Correlacionar o índice de massa corporal (IMC) com o equilíbrio corporal e comparar o valor do IMC entre diferentes impressões plantar dos pés de obesos. MÉTODOS: Foram avaliados 30 obesos, de ambos os gêneros, com IMC maior ou igual a 30 Kg/m². Inicialmente, os voluntários foram submetidos às avaliações de medidas antropométricas a fim de calcular o valor do IMC. Em seguida, todos foram submetidos ao teste de equilíbrio corporal estático Balance Error Score System (BESS) e ao teste de impressão plantar. Por meio do método de Viladot, os voluntários foram classificados em grupo pé plano (GPP), pé cavo (GPC) e pé neutro (GPN). A correlação entre as variáveis IMC e BESS foi calculada por meio do coeficiente de correlação linear de Pearson e a comparação do IMC entre as diferentes impressões plantar foi realizada por meio da análise de variância (Anova). Para todas as análises, foram considerados como nível de significância os valores com p menor ou igual a 0,05. RESULTADOS: Os grupos GPP, GPC e GPN foram compostos respectivamente por 14, 5 e 11 voluntários. Os valores da correlação entre o IMC e o BESS foram r = -0,1 e p = 0,59. Os valores da comparação do IMC entre GPN com GPP e GPC foram p = 0,76 e p = 0,00 respectivamente. O valor do p ao comparar GPP e GPC foi 0,07. CONCLUSÃO: O valor do IMC não influencia o equilíbrio corporal, porém influencia a incidência de pés planos. Palavras-chave: equilíbrio postural, obesidade, pé

3 Introdução A obesidade é uma doença multifatorial causada por aspectos genéticos e ambientais que resulta em um acúmulo excessivo de tecido adiposo. Ela promove liberação de mediadores inflamatórios e favorecem o desenvolvimento de diabetes, hipertensão arterial, dislipidemia e infarto agudo do miocárdio (Macotela et al., 2012). Observa-se uma incidência de 500 milhões de obesos em todo o mundo (OMS, 2011). Devido à sobrecarga articular e a necessidade de adaptação ao novo peso corporal, há alteração do alinhamento dos joelhos e anteriorização do centro de gravidade (Yusuf et al., 2011). O sistema sensório motor se acomoda a fim de manter o centro de gravidade dentro da base de apoio (Ding et al., 2005) e as estruturas que auxiliam no suporte de peso, como cartilagens e ligamentos, são afetados por alterações metabólicas e hormonais e podem tornar-se frouxas, contribuindo para a incidência de lesões musculoesquelética e déficits funcionais em obesos (Runhaar et al., 2011). O sinergismo entre os sistemas musculoesquelético, somatossensorial, visual e vestibular é fundamental para a manutenção da postura e para o equilíbrio corporal (Alcantara et al., 2012; Ku et al., 2012). Desse modo, modificação no alinhamento dos joelhos poderá ocasionar alterações na biomecânica das demais estruturas adjacentes, como rotação medial da tíbia e modificação no plano frontal das articulações do tornozelo e subtalar e, consequentemente, desabamento do Arco Longitudinal Medial (ALM) (Villarroya et al., 2009).

4 Visando um melhor esclarecimento sobre o prognóstico musculoesquelético em obesos, o objetivo do estudo é comparar o valor do IMC entre diferentes impressões plantar dos pés e correlacionar com o equilíbrio corporal estático em adultos jovens obesos. Por causa das modificações biomecânicas encontradas nesta população, é sugerido que estes voluntários apresentam alterações na impressão plantar e déficits na realização de tarefas que envolvem o equilíbrio corporal.

5 Métodos Trata-se de um estudo observacional transversal no qual foram avaliados 30 obesos, de ambos os gêneros, com média de idade 43,33 (+/- 10,63) anos, 95,33 Kg (22,68), altura de 1,64 (0,08) m, IMC de 35,18 (+/-5,70) kg/m² e escore do teste de BESS de 69,77 (33,30) erros. A tabela 1 mostra a descrição das médias e das porcentagens das variáveis numéricas e categóricas dos voluntários de acordo com a classificação da impressão plantar. Os voluntários foram encaminhados pelo Grupo de Estudos em Obesidade (GEO) da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), que oferece atividades interdisciplinares. Foram inclusos pacientes com IMC acima de 30 kg/m². Portadores de doenças cardiorrespiratórias, neurológicas, musculoesqueléticas e metabólicas que impossibilitem a realização das atividades propostas foram excluídos da pesquisa. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição de origem com o protocolo n. 0135/04 e todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Todos os voluntários foram submetidos às avaliações de medidas antropométricas. Inicialmente, os participantes, que estavam vestidos com camisetas e shorts e, descalços, foram posicionados em postura ortostática sobre uma Balança da marca Filizola para mensurar o peso corporal (kg). Depois, eles foram posicionados sobre um estadiômetro da marca Standard ES 2030 Sanny para medida de Altura (m). O índice de massa corporal (IMC) (kg/m²) foi calculado por meio da razão entre peso (Kg) e o quadrado de sua altura (m²), de acordo com a medida citada pela Organização Mundial de Saúde (OMS, 2012).

6 O IMC foi classificado segundo a Organização Mundial de Saúde (2012), portanto aqueles que tiveram um valor entre 25 e 29,9 Kg/m² foi considerado como sobrepeso e aqueles que tiveram um valor entre 30 e 34,4 Kg/m², 35 e 39,9 Kg/m² e acima de 40 Kg/m² foram classificados como obesidade tipo I, tipo II e tipo III, respectivamente. O teste Balance Error Score System (BESS) (Mc Load et al., 2009) foi realizado com o objetivo de avaliar o equilíbrio corporal estático. Durante a avaliação, eles foram orientados a se posicionar em um espaço previamente demarcado (50 x 50 centímetros) e se manter na posição solicitada em repouso, com as mãos apoiados na cintura e com os olhos fechados durante 20 segundos. Este teste foi dividido em duas etapas. A primeira etapa foi realizada com os pés em contato direto com o solo enquanto a segunda foi realizada com os pés posicionados sobre uma superfície macia, composta por espuma densidade 33. Todas as etapas foram subdividida em três momentos: em apoio bipodal, apoio unipodal e Tandem (pé não dominante posicionado posteriormente). Em cada período de avaliação foram contabilizados os seguintes erros: abertura ocular, tropeço e/ou queda, movimento de abdução ou flexão de quadril além de 30º de amplitude de movimento, retirada do pé ou do calcanhar da superfície realizada e mudança de posição do teste por mais de 5 segundos. Cada erro foi pontuado por um ponto, totalizando no máximo 20 pontos. Quanto maior o número de erros, pior foi considerado o equilíbrio (Mc Load et al., 2009). Posteriormente, foi realizado a obtenção da impressão plantar por meio de um pedígrafo (Carci R ). O participante foi solicitado a caminhar e a impressão plantar foi registrada no final do segundo passo, momento no qual o membro inferior à frente

7 realizou descarga de peso sobre o pedígrafo. Em seguida, o mesmo procedimento foi realizado para o membro contralateral. As impressões plantares foram demarcadas sobre as folhas de papel e, em seguida, foram traçadas retas e delimitados pontos a fim de servir de base para classificação do pé (Figura 1). (inserir figura 1) Foram traçadas duas retas transversais: uma tangente ao ponto mais posterior do calcâneo (A) e a outra tangente ao dedo mais distal (B), formando o segmento AB que representa a medida longitudinal do pé. Foi calculada a metade da reta AB para a localização do ponto de referência utilizado para a mensuração do istmo. A partir deste ponto de referência, traçou-se perpendicular a ela, a reta (C), localizada no médiopé. No antepé foi traçada uma linha tangente à borda medial e outra a borda lateral. Desse modo, estes dois traços foram unidos formando a linha (D). O mesmo procedimento foi realizado no retropé, no qual os dois pontos que tangenciam o calcâneo foram unidos formando a linha (E). De acordo com o método de Viladot (Viladot, 1986), foram considerados pés planos aqueles cujas impressões plantares apresentaram o mediopé com largura igual ou maior que a metade do antepé. Os pés cavos foram aqueles com diminuição da área da impressão plantar na sua parte média, com valor inferior ao terço do antepé ou com desaparecimento por completo. Por fim, os pés que tiveram o istmo maior que metade da largura máxima do antepé foram considerados normais. Assim sendo, classificou-se em: pé cavo, pé plano e pé neutro. Por causa da diferença entre os resultados dos dois membros, os pés foram reagrupados em grupos de acordo com as suas características, portanto: Grupo pé neutro (GPN): ambos os pés neutro; Grupo pé plano (GPP): ambos os pés plano ou um pé plano e outro neutro;

8 Grupo pé cavo (GPC): ambos os pés cavo ou um pé cavo e outro normal. As análises estatísticas foram realizadas por meio do programa SPSS versão A associação entre as variáveis IMC e o equilíbrio corporal foi calculada por meio do coeficiente de correlação linear de Pearson e a correlação foi considerada com um valor maior ou igual a 0,3. A comparação do índice de massa corporal entre as diferentes impressões plantar foi realizada por meio da análise de variância (Anova). Para todas as análises, considerou-se o nível de significância, os valores com p maior ou igual a 0,05.

9 Resultados Os grupos GPP, GPC e GPN foram compostos respectivamente por 14, 5 e 11 voluntários (tabela 1). A tabela 2 mostra que não houve correlação entre o IMC e o BESS. Entretanto, observamos uma diferença com significância entre o valor do IMC do GPN com o GPC (tabela 3). (inserir tabela 2 e 3)

10 Discussão Os resultados não apresentaram correlação entre o deficit de equilíbrio com o IMC e mostraram diferença com significância entre o valor do GPN com o GPC. Além disso, houve prevalência do gênero feminino na população avaliada, corroborando com a literatura (OMS, 2012). Em nosso estudo, o GPP foi composto pelo maior número de voluntários (n=14) do que os demais grupos, corroborando com Villarroya et al. (2008) que mostraram influência da obesidade na incidência de pés planos. Fabris et al. (2012) também mostrou que esta incidência é elevada e que não existe diferença quando comparado um grupo de obesos (IMC entre 40 e 49 kg/cm²) com um grupo de superobesos (IMC maior ou igual a 50 kg/cm²). O maior predomínio de pés planos, conforme observado em nossos resultados, também pode ser sugerido por outros estudos que realizaram análise de impressão plantar. Song-Hua et al. (2012) compararam a impressão plantar de 50 crianças obesas e 50 não obesas, com média do IMC de 23,68 (+- 3,00) kg/m² e 17,8 (+- 1,25 kg/m²), respectivamente, e observaram maior pico de pressão na cabeça dos metatarsos e no mediopé dos obesos. Shultz et al. (2012) também observaram aumento no pico de pressão no antepé e no lado medial do mediopé em voluntários obesos, comprovando um aumento na fase de pronação da marcha, responsável pela depressão do ALM. Entretanto, de acordo com Redmond et al. (2008) a configuração óssea do pé não está relacionada ao gênero ou ao IMC e sim à idade e à presença de patologia. Além disso, Wearing et al. (2004) questionam se os pés são planos ou se a adiposidade encontrada neles influencia o resultado dos testes aplicados para

11 mensuração, por isso poderíamos justificar o fato de termos encontrado elevada incidência de pés planos nos voluntários com obesidade grau II. Por fim, Butterworth et al. (2012) referiram, por meio de uma revisão sistemática, que apesar dos indícios do predomínio de pés planos em obesos, não é possível afirmar predomínio de pés planos em obesos por causa do pequeno número de estudos realizados e da pequena amostra avaliada. Em nosso estudo, também foi observado à presença de obesos com pés neutros e cavos, ao contrário do esperado. Ao analisar os valores do IMC, encontramos uma diferença com significância entre o valor do GPN com o GPC. Essa diferença no IMC pode ser justificada, pois os voluntários com pés cavos apresentaram uma média de 30, 24 (+-0,55) kg/cm², pertencendo ao grupo de obesidade grau I, enquanto os demais pertencem ao grupo obesidade grau II. Isto sugere que os voluntários com menor IMC não apresentam tendência para a incidência de pés planos. Além disso, nossos dados não revelaram correlação entre o equilíbrio estático e o IMC. Contudo, Mignardot et al. (2010) avaliaram obesos e não obesos e mostraram que os voluntários com IMC maior que 30 Kg/m² apresentaram redução no tempo de manutenção em apoio unipodal quando comparados com não obesos. Hue et al. (2007) e Dutil et al.(2012) também observaram alteração do equilíbrio estático em obesos que permaneceram em uma plataforma de força. Talvez essa diferença em relação aos nossos resultados tenha ocorrido por não termos utilizado um aparelho sensível quanto à plataforma de força e por termos realizado uma avaliação mais abrangente do que a manutenção na postura unipodal. Apesar de não termos encontrado correlação entre o equilíbrio estático e o IMC, foi possível observar que os voluntários tiveram média final do BESS

12 considerada alta, sugerindo que eles apresentam prejuízo no equilíbrio e dificuldade na realização dos movimentos que necessitam de maior solicitação do sistema sensório motor. Corroborando com os estudos citados anteriormente, Rebelatto et al. (2008) referiram influência do IMC e da idade no equilíbrio corporal estático e dinâmico em um estudo realizado com 303 idosas do gênero feminino com média de 62,97 (±7,59) anos. O nosso estudo foi composto por 30 participantes adultos jovens e com predomínio de mulheres, portanto o número inferior à amostra e à idade do gênero feminino do estudo citado a cima pode ter influenciado a diferença dos resultados, concordando com a literatura que refere que a senescência é fator de risco para o déficit de equilíbrio e para o declínio de capacidade funcional (Losina et al., 2011). Colné et al. (2008) avaliaram o equilíbrio em 16 obesos e compararam com 30 não obesos. Eles observaram um aumento da fase de apoio duplo na marcha de obesos e um menor deslocamento ântero-posterior do centro de pressão quando comparado com indivíduos não obesos, talvez como estratégia para reduzir o déficit de equilíbrio nesta população. Em nosso estudo, observamos o desabamento do ALM, por meio da impressão plantar, provavelmete com o objetivo de aumentar a base de apoio e compensar o déficit de estabilidade. O estudo desenvolvido não identificou correlação do IMC com o equilíbrio corporal estático, porém seria interessante avaliar um maior número de voluntários. Também seria interessante avaliar a correlação do equilíbrio corporal dinâmico com o IMC em adultos jovens, pois não há esses dados na literatura. Além disso, também foi observado que os obesos com menor valor de IMC não apresentaram tendência para a incidência de pés planos.

13 Conclusões O valor do IMC não influencia o equilíbrio corporal, porém influencia a incidência de pés planos.

14 Tabelas Tabela 1: Descrição da média (desvio padrão) e das porcentagens das variáveis numéricas e categóricas avaliadas em obesos adultos. GPN GPC GPP Idade (anos) Média (DP) 43,33 (10,66) 41,63 (13,78) 40,62 (13,78) 45,78 (9,77) Altura (m) Média (DP) 1,64 (0,08) 1,63 (0,09) 1,66 (0,04) 1,63 (0,08) Peso (Kg) Média (DP) 95,33 (22,68) 92,85 (27,66) 83,32 (4,78) 93,05 (23,06) IMC (kg/m²) Média (DP) 35,18 (5,70) 36,92 (0,55) 30,24 (0,55) 35,56 (5,6) BESS 69, Média (DP) (33,30) Sexo Feminino (%) 80 81, ,57 MI Direito Dom (%) 96, ,85 Amostra (%) ,7 46,7 16,7 IMC: índice de massa corporal; BESS: balance error scores system; %: porcentagem; Kg: quilogramas; m: metros; cm: centímetros; DP: desvio padrão; MI: membro inferior; GPN: grupo pé neutro; GPC: grupo pé cavo; GPP: grupo pé plano.

15 Tabela 2. Valores do Índice de Correlação de Pearson entre o Índice de Massa Corporal (IMC) e o Balance Error Score System em obesos adultos. IMC r P BESS - 0,1 0,59 r: índice de correlação de person; p: nível de significância; IMC: índice de massa corporal; BESS: balance error score system.

16 Tabela 3. Comparação do IMC entre as diferentes impressões plantares. Grupo p GPN x GPP 0,76 GPN x GPC 0,00* GPP x GPC 0,07 p: nível de significância; * nível de significância 0,05; GPN: grupo pé neutro; GPC: grupo pé cavo; GPP: grupo pé plano.

17 Figuras Figura 1. Traçados utilizados para classificação plantar.

18 Referências Bibliográficas 1- Macotela Y, Emanuelli B, Mori MA, Gesta S, Schultz TJ, Tseng YH, et al. Intrinsic Differences in Adipocyte Precursor Cells From Different White Fat Depots. Diabetes. 2012; 61(7): Yusuf E, Ioan-Facsinay A, Bijsterbosch J, Klein-Wieringa I, Kwekkeboom J, Slagboom PE, et al. Association between leptin, adiponectin and resistin and longterm progression of hand osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2011, 70: Ding C, Cicuttini F, Scott F, Cooley H, Jones J. Knee Structural Alteration and BIM: A Cross-sectional Study. Obes Res (2): Runhaar J, Koes BW, Clokaerts S, Bierma- Zeinstra MA. A systematic review on changed biomechanics of lower extremities in obese individuals: a possible role in development of osteoarthritis. Obes Rev. 2011; 12(12): Alcantara CPA, Prado JM, Duarte M. Análise do controle do equilíbrio em surfistas durante a postura ereta. Rev Bras Med Esporte. 2012; 18(5): Ku PX, Abu Osman NA, Yusof A, Wan Abas WA. Biomechanical evaluation of the relationship between postural control and body mass index. J Biomech (9): Villaroya MA, Esquivel JM, Tomás C, Moreno LA, Buenafé A, Bueno G. Assessment of the medial longitudinal arch in children and adolescents with obesity: footprints and radiographic study. Eur J Pediatr. 2009; 168(5): Organização Mundial de Saúde. Obesity and Overweight [acessado em dezembro 2012]. <Disponível em:

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