UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO (UNI-RIO) CENTRO DE CIÊNCIAS JURÍDICAS E POLÍTICAS (CCJP) FACULDADE DE DIREITO

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1 1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO (UNI-RIO) CENTRO DE CIÊNCIAS JURÍDICAS E POLÍTICAS (CCJP) FACULDADE DE DIREITO JURISPRUDÊNCIA DO STJ RELACIONADA AOS CONTRATOS DE PLANOS DE SAÚDE Aluno: Bruno Araújo Ramalho Orientador: Prof. Dr. Eduardo Domingues Rio de Janeiro REVISÃO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ Esta parte do trabalho dedica-se a revisar a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sobre contratos de planos de saúde, com vistas a resumir os principais posicionamentos desta Corte em face de diversos casos concretos que decorram da relação contratual de planos de saúde. Para tanto, foi executada uma pesquisa por palavras-chave e os resultados foram distribuídos entre 14 subitens que representam a maior parte dos conflitos envolvendo a relação contratual de planos de saúde (por número de repetições).

2 2 4.1 METODOLOGIA Primeiramente, foi realizada uma busca no sitio eletrônico do Superior Tribunal de Justiça ( a partir da ferramenta Consulta de Jurisprudência disponibilizada pela homepage deste orgão. Como parâmetro de pesquisa, foram utilizadas duas expressões-chave, ambas entre aspas: Seguro Saúde e Plano de Saúde. O filtro de busca foi ativado para exibir resultados de apenas Acórdãos e Sumulas daquele Tribunal Superior. A busca foi feita numa mesma data de corte (05/03/2013) e foram obtidos os seguintes números absolutos: - Nenhum resultado para Sumulas do parâmetro Seguro Saúde e 160 resultados para Acórdãos do parâmetro Seguro Saúde ; - 02 resultados para Sumulas do parâmetro Plano de Saúde e 618 resultados para Acórdãos do parâmetro Plano de Saúde. Todos estes dados foram compilados para uma primeira etapa de filtragem, em que se procedeu com a exclusão daqueles elementos que não possuíam relação com o tema central desta monografia, pelos seguintes motivos: a) Acórdãos em que não chegaram a analisar a questão central do recurso especial, por ausência de requisitos de admissibilidade deste instrumento, tais como a ausência de pré-questionamento (Sumula 211 do STJ), naqueles julgados em que se concluiu necessário o reexame de prova (Sumula 07 do STJ) e naqueles casos em que a divergência jurisprudencial segue a mesma orientação do STJ (Sumula 83 do STJ);

3 3 b) Processos envolvendo a investigação de erro médico em que os referênciais Seguro Saúde e Plano de Saúde apareceram apenas circunstancialmente; c) Resultados de julgados que tratavam de lide envolvendo Direito Tributário (principalmente aquelas questionando a incidência de ISS para cooperativas e do PIS e COFINS para médicos cooperados) e demandas relacionadas à seguridade social; d) Julgados envolvendo seguro de vida em que os referênciais Seguro Saúde e Plano de Saúde apareceram apenas circunstancialmente; e) Julgados questionando a regularidade do instituto do Ressarcimento ao SUS e da Taxa de Saúde Suplementar cobrada pela Agência Nacional de Saúde; A partir daí, foi realizada uma segunda filtragem para eliminar resultados repetidos ou cuja questão não se enquadrava em nenhum dos 14 temas estabelecidos por esta monografia. A tabela abaixo demonstra, de forma esquemática, como foi a evolução da distribuição dos resultados a partir da metodologia utilizada: Resultado inicial 02 súmulas e 778 acórdãos obtidos a partir das expressões-chave: Planos de saúde e Seguro Saúde. 1ª Filtragem Eliminação de julgados sem relação com o tema Contratos de Planos de saúde e aqueles julgados cujo recurso não teve seu mérito analisado por ausência de requisitos formais ou pelos motivos elencados nas alíneas a até e do parágrafo anterior.

4 4 Resultado após 1ª filtragem 02 súmulas e 263 acórdãos. 2ª Filtragem Eliminação de discussões repetidas em Agravos Regimentais em Recurso Especial e em Embargos de Declaração em Recurso Especial naqueles casos em que estes instrumentos somente reiteravam discussões que já haviam sido tratadas de forma esclarecedora nos Respectivos Recursos Especiais que lhe deram origem. Aqui também foram eliminados julgados cuja questão discutida não se enquadrava em nenhum dos 14 grupos temáticos definidos por este trabalho. Resultado após 2ª Filtragem 02 súmulas e 129 acórdãos. Os julgados obtidos após a filtragem qualitativa acima exposta foram alocados em 14 grupos temáticos, conforme exposto na tabela a seguir: TEMA ALCANCE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI DE PLANOS DE SAÚDE AOS CONTRATOS CELEBRADOS ANTES DE SUA VIGÊNCIA ABUSIVIDADE NA APLICAÇÃO DE REAJUSTE ANUAL POR VARIAÇÃO DE CUSTO EM FUNÇÃO DA SINISTRALIDADE REAJUSTES POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA PARA BENEFICIÁRIOS ACIMA DE 60 ANOS NEGATIVAS DE COBERTURA PARA PROTESES, ORTESES E MATERIAIS CIRURGICOS NEGATIVAS OU LIMITAÇÕES DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO EM UTI RESCISÃO CONTRATUAL POR INICIATIVA DA OPERADORA Número de Julgados 12 Acórdãos e 01 Súmula 03 Acórdãos 09 Acórdãos 19 Acórdãos 17 Acórdãos e 01 Súmula 06 Acórdãos

5 5 NEGATIVAS DE COBERTURA PARA CIRURGIAS REPARADORAS CONDUTAS DAS OPERADORAS PERANTE DOENÇAS PREEXISTENTES A EXTENSÃO DOS PLANOS DE SAUDE PARA DEMITIDOS E APOSENTADOS OBRIGATORIEDADE NO FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS EXCLUSIVIDADE DE MÉDICOS PARA ATENDIMENTO APENAS EM COOPERATIVA MÉDICA CARÊNCIA PARA ATENDIMENTO DE EMERGÊNCIA ALTERAÇÕES NA REDE CREDENCIADA DE MEDICOS E HOSPITAIS INCLUSÃO DE COMPANHEIRO HOMOAFETIVO COMO DEPENDENTE NO PLANO DE SAÚDE 06 Acórdãos 16 Acórdãos 07 Acórdãos 11 Acórdãos 06 Acórdãos 11 Acórdãos 04 Acórdãos 02 Acórdãos 4.2 RESULTADOS Obtidos os resultados da busca, este trabalho se propôs a fazer uma análise crítica dos posicionamentos do STJ, expondo eventuais divergências ou mudanças de entendimento no decorrer do tempo para concluir, ao fim da análise, qual é a tese atualmente adotada para cada um dos temas. Posto isto, vamos à análise de cada um dos quatorze elementos analisados.

6 ALCANCE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DA LEI DE PLANOS DE SAÚDE AOS CONTRATOS CELEBRADOS ANTES DE SUA VIGÊNCIA. Constatou-se uma mudança de entendimento do STJ acerca deste tema no decorrer do tempo. Em Acórdão obtido em face do RESP /RJ, publicado no Diário da Justiça em 03/08/1998, antes mesmo do advento da Lei 9656/98, o STJ entendia que a Lei 8078/90 (CDC) não poderia se aplicar em face daquelas condições contratuais anteriores a sua vigência, em razão da preservação do ato jurídico perfeito. PLANO DE SAUDE. RESPONSABILIDADE CIVIL. CLAUSULA DE CARENCIA. CODIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SUMULA 07 DA CORTE. 1. COMO AFIRMADO NA JURISPRUDENCIA DA CORTE, O CODIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR NÃO SE APLICA AOS CONTRATOS ANTERIORES A SUA VIGENCIA. 2. ESTANDO O ACORDÃO ASSENTADO NA AUSENCIA DE CONDUTA CULPOSA DAS RES, O REEXAME IMPLICA RESOLVER MATERIA DE FATO, O QUE VEDADO PELA SUMULA 07 DA CORTE. 3. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. REsp / RJ RECURSO ESPECIAL 1997/ Posteriormente,