Prematuridade: Ocorrência, fatores de risco, complicações e atuação fisioterapêutica em uma UTI Neonatal. Cristina Midori Morita Hagio Pesquisadora

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1 Prematuridade: Ocorrência, fatores de risco, complicações e atuação fisioterapêutica em uma UTI Neonatal Fisioterapia Cristina Midori Morita Hagio Pesquisadora Msª. Ana Damaris Gonzaga Orientadora Resumo Introdução: A prematuridade é um dos principais fatores do desencadeamento de diversas patologias. Um recém-nascido é considerado prematuro quando apresenta a idade gestacional menor que 36,6/7 semanas. Os principais fatores de risco são a morbidade materna e a gemelaridade. Prematuros são mais propensos a complicações como displasia bronco pulmonar e hemorragia peri-intraventricular, resultando em hospitalização prolongada com custo sócio-econômico elevado. Em países desenvolvidos o índice de prematuridade está entre 6 e 8%; no estado de São Paulo esse índice sobe para 22%. 51 Objetivos: traçar o perfil dos prematuros, avaliar a ocorrência, fatores de risco, complicações e atuação fisioterapêutica em uma UTI neonatal. Métodos: Estudo do tipo retrospectivo, transversal e analítico a ser realizado no Hospital Maternidade Municipal Amador Aguiar, no período de Janeiro a Agosto de Após consentimento da Diretoria do Hospital e aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa, foi realizado um levantamento nos prontuários dos recém-nascidos. Os dados foram analisados por meio do programa SPSS, e calculadas as médias, desvios padrão e aplicados os testes t-student e Qui-quadrado. Resultados: A amostra foi composta por 131 prematuros, a média de idade gestacional e peso de nascimento foram 32,8±3,28 semanas e 1812,6±638,5 gramas, respectivamente.os diagnósticos neonatais mais frequentes foram Síndrome do Desconforto Respiratório e Icterícia neonatal. As principais morbidades maternas encontradas foram: Doença Hipertensiva Especifica da Gestação (22%) e Infecção do Trato Urinário (26,7%). As complicações mais frequentes foram displasia broncopulmonar ( 2,3% ) e Pneumotórax (1,5% ). Conclusão: O perfil encontrado foi de recém-nascidos pré termo limítrofes, adequados para idade gestacional, portadores de síndrome do desconforto respiratório e icterícia neonatal e que fizeram uso de suporte ventilatório. A principal complicação encontrada foi a sepse neonatal. Todos os prematuros foram acompanhados

2 Cristina Midori Morita Hagio pelo serviço de fisioterapia. A mortalidade foi baixa graças às terapias utilizadas e às poucas complicações apresentadas. Palavras chave: Prematuridade. Complicações. Ventilação mecânica. Fisioterapia. Abstract Introduction: The prematurity is one of the main factors of to unchain of diverse pathologies. One newborn is considered premature when it presents the gestational age lesser that 36 6/7 weeks. The main factors of risk are morbidities maternal and gemelaridade. Premature are more inclined the complications as Dysplasia BroncoPulmonar and Hemorrhage Peri Intra Ventricular resulting in hospitalization drawn out with raised partnereconomic cost.in developed countries the prematurity index is enters 6 or 8%, in the state of São Paulo this index goes up for 22%. Objectives: to trace the profile of the prematures, to evaluate the occurrence, factors of risk, complications and physioterapy in a neonatal UTI. 52 Methods: Study of the retrospective, transversal and analytical type to be carried through in the Hospital Municipal Maternity Amateur Aguiar in the period of January the August of After assent of the Direction of the Hospital and approval of the Committee of Ethics in Research, was carried through a survey in given handbooks of the newborn. The had been analyzed by means of program SPSS, and calculated the averages, shunting lines standard and applied the tests t-student and Qui-square. Results: The sample was composed for 131 prematures, the average of gestational age and weight of birth weeks and 1812,6±638,5 had been 32,8±3,28 gram, respectively. The diagnosis neonates more frequent had been Syndrome of Discomfort Respiratory and neonatal Jaundice. The main found morbidities maternal had been: DHEG (22%) and ITU (26.7%). The complications most frequent had been Dysplasia BroncoPulmonar (2.3%) and PNTX (1.5%). Conclusion: The joined profile was of bordering RNPT, AIG, carriers of SDR and INN and that they had made use of ventilatório support. The main joined complication was sepse neonatal. All the prematures had been folloied by the fisioterapia service. Mortality low was related to the used therapies and presented complications Key words: Prematurity. Complications. Ventilation mechanics. Physiotherapy

3 Prematuridade Introdução A prematuridade tem tido um grande aumento no Brasil devido ao número de gestantes tabagistas, consumistas de álcool, condição socioeconômica desfavorávele gestantes adolescentes (SUZUKI et al, 2007). O recém-nascido é considerado pré-termo (RNPT), quando apresenta idade gestacional (IG) menor que 37 semanas de gestação, ou seja, até 36 semanas e seis dias, e muito baixo peso (RNMBP) quando apresenta peso ao nascer menor que 1500 gramas. No mundo, nascem anualmente 20 milhões de bebês prematuros e com baixo peso (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). No Brasil, número de RNPT nascidos vivos manteve-se estável entre 2000 a 2004, sendo a maior incidência nos estados de Mato Grosso do Sul, Rio Grande do Sul e Distrito Federal (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). O acompanhamento pré-natal influencia diretamente nos indicadores de saúde e nos números de óbitos. No Brasil o número de mães que realizaram sete ou mais consultas subiu para 52% no ano de 2004 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). O trabalho de parto prematuro (TPP) é uma das principais causas de mortalidade e morbidade em prematuros, portanto sua incidência é cerca de três vezes maior se o parto for prematuro (OLIVEIRA et al, 2000). A prematuridade é um fator importante para o desencadeamento de diversas patologias, sejam elas neurológicas, pulmonares, infecciosas ou oftálmicas. Infecções devido à prematuridade são muito comuns, cerca de 40% dos óbitos ocorre por infecções, dentre elas se destaca a sepse (DINIZ e PINHEIRO, 2004,2007). Complicações neurológicas como apnéia e hemorragia peri-intraventricular (HPVI) apresentam-se 20 vezes mais em RNPT (BITTAR, 2001). A apnéia da prematuridade é uma ausência de movimentos respiratórios por mais de 20 segundos, ou seja, é uma alteração no ritmo respiratório que pode ser acompanhada por cianose e bradicardia (FALCÃO, 1998). Dentre todos os problemas respiratórios do RNPT, a Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR) é considerada uma das mais frequentes, cerca de 80% a 90% dos casos (DINIZ, 2004). Além disso, podemos citar a displasia broncopulmonar (DBP), uma das complicações a longo prazo do sistema respiratório, devido à prematuridade e ao uso de oxigênio aos 28 dias de vida (REBELLO, 1999) O uso de corticosteoide pré-natal diminui a incidência da SDR, portanto é de extrema importância seu consumo durante a gestação. Em gestantes provoca o amadurecimento pulmonar fetal (REBELLO, 1999; AL- BUQUERQUE, 2002). A aplicação da ventilação mecânica invasiva (VMI) e não invasiva previne o colapso alveolar (CONSOLO et al, 2002); porém pode ocasionar maior probabilidade de pneumotórax pela aplicação de altas pressões inspiratórias (BRUNHEROTTI et al, 2003). O emprego de surfactante exógeno em RNPT contribui para diminuição de mortalidade e demais complicações que podem estar associadas à síndrome de escape de ar (MIYOSHI, 2001; ANACLETO et al, 2007). A fisioterapia tem extrema importância em relação à prematuridade, uma vez que tendo conhecimento sobre qual a ocorrência da prematuridade, quais suas 53

4 Cristina Midori Morita Hagio complicações e fatores de risco, a atuação fisioterapêutica torna-se mais especifica e primordial numa UTI neonatal. O objetivo principal desse trabalho foi traçar o perfil dos prematuros avaliando a ocorrência, fatores de risco, complicações e atuação fisioterapêutica em uma UTI neonatal. Resultados Durante o período de estudo, ocorreram nas- cimentos no HMMAA, onde 407 (11,33%) eram prematuros, 131(32,18%) foram transferidos para UTI e fizeram parte de nossa amostra. Todos os prontuários foram analisados, não havendo exclusão. As médias de IG e PN da amostra foram 32,8±3,28 semanas e 1812,6±638,5 gramas, respectivamente. A média do índice de Apgar apresentados foram de 6,8±2,1 no 1º minuto e 8,4±1,4 no 5º minuto. Os resultados encontrados estão demonstrados nas tabelas e gráficos abaixo. 54 Gráfico 1: Frequência mensal da prematuridade no período do estudo

5 Prematuridade Gráfico 2: Principais diagnósticos encontrados Legenda: SDR=Síndrome do Desconforto Respiratório, INN=Icterícia Neonatal SPU=Síndrome do Pulmão Úmido, PCA=Persistência do Canal Arterial, HPP=Hipertensão Pulmonar Persistente,SAM=Síndrome da Aspiração de Mecônio, TTRN=Taquipnéia Transitória do Recém-nascido, de Mecônio, MNG=Meningite 55 Figura 3: Frequência da utilização de suporte ventilatório e oxigenoterapia da amostra.

6 Cristina Midori Morita Hagio Gráfico 4: Principais complicações encontradas. 56 Figura 5: Frequência da utilização de corticoide pré-natal e surfactante Discussão Por ser um hospital de referência na região, o número de nascimentos no período do estudo foi elevado; porém, apenas 11,33% foram considerados partos prematuros. Em um levantamento bibliográfico de dados realizado no Lilacs e Mediline, Silveira et al (2008), pode constatar que no Estado do Maranhão, em um estudo transversal realizado no período de Março de 1997 a

7 Prematuridade fevereiro de 1998, em dez maternidades estaduais, dos 2831 nascimentos, 13,9% eram prematuros. Barros et al (2006), estudaram todos os 4231 nascidos vivos da cidade de Pelotas no ano de 2004, onde 15% eram prematuros. No HMMAA dos 3591 nascidos vivos no período do meu estudo, 407 (11,33%) eram prematuros, um baixo índice considerando que esta é uma população de baixa renda e que o hospital faz acompanhamento de gestantes de alto risco Segundo o IBGE, no Brasil no ano de 2000, cerca de 32% das mulheres tiveram filhos antes dos 20 anos, e para Ramos et al (2009) a gravidez na adolescência é um grande fator de risco para parto prematuro. Neste estudo, apenas 16,8% tinham menos de 18 anos, esse baixo índice pode ter ocorrido devido às variáveis não analisadas como campanhas de prevenção, nível de escolaridade. O Ministério da Saúde preconiza que as gestantes devam realizar no mínimo 5 consultas pré-natais, uma vez que o acompanhamento pré-natal é fundamental para se evitar trabalhos de parto prematuro ( MINISTÉRIO DA SÁUDE, 2004). No Brasil, no ano de 2004, 52% das mães referiram ter realizado sete ou mais consultas pré-natais. Neste estudo, o índice foi de apenas19%, bastante inferior ao desejado, estando de acordo com o estudo de Coimbra et al, (2003),em quedos 2540 atendimentos realizados em maternidades públicas do estado do Maranhão, 90,8% das púepéras realizaram um pré-natal inadequado, ou seja, apenas 9,2% realizaram pré-natal adequado (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Segundo Nomura et al (2004) o parto cesariana é indicado principalmente nos caso em que a mãe apresenta alguma complicação que impede o parto vaginal, (gestações de alto risco), portanto, a incidência de complicações maternas relacionadas a cesárea é bem maior. Em seu estudo, 56,5% dos partos realizados no Hospital Universitário de SP, foram cesarianas. No presente estudo encontramos um índice menor de cesáreas, 48,9% dos partos, porém considerando que o HMMAA é o hospital amigo da criança e preconiza o parto humanizado, foi um índice elevado, provavelmente pelo fato de ser uma maternidade de referencia para gestantes de alto risco. A utilização de corticoide pré-natal ocasiona a aceleração da maturação funcional pulmonar, o que reduz a ocorrência de SDR e diversas outras complicações advindas desta patologia. Apenas 18% dessa amostra fizeram utilização de corticoide pré-natal, índice muito baixo devido ao grande número de gestantes que chegam ao hospital já em trabalho de parto avançado Observamos neste estudo que dentre as complicações maternas apresentadas a DHEG representou 22,1% índice elevado quando comparado com o estudo de o Nomura et al (2004), que encontrou apenas 17,6% de DHEG dentre as 2410 gestantes, tendo avaliadosomente gestantes graves. Provavelmente esse índice foi devido à baixa condição econômica da população atendida no HMMAA, sem condições de uma assistência médica adequada. A VM, segundo Brunheroti et al (2003) tem sido muito utilizada em RN prematuros, uma vez que este suporte neonatal é uma substituição parcial do trabalho respiratório. Neste estudo apenas 26,7% dos RN s fizeram uso da VM o que está de acordo com a média de IG e PN, onde é possível a utilização de suporte 57

8 Cristina Midori Morita Hagio 58 ventilatório não invasivo. Segundo Rego e Martinez (2000) a utilização do CPAP é uma boa opção de suporte ventilatório, uma vez que pode ser aplicado independentemente do peso do RN. Neste estudo, 36,2% dos RN s utlizaram o CPAP. As médias de tempo de uso de VM, CPAP e oxigenoterapia foram baixas. O que demonstra a preocupação da equipe na prevenção de DBP e ROP.A utilização da oxigenoterapia representou 55,2% da amostra deste estudo. Conclusão Podemos observar que o perfil apresentado pela amostra foi de RNPT limítrofes de BP de nascimento, AIG, portadores de SDR e INN. A ocorrência de prematuridade no período do estudo foi baixa, e os principais fatores de risco encontrados foram a DHEG e ITU. Os recém-nascidos apresentaram peso de nascimento com média de 1500 a 2500gr e com maior predominância do sexo masculino. A idade gestacional apresentada foi de recém-nascidos limítrofes de 32 a 36 semanas e AIG. A média do índice de Apgar apresentados foi de 6,8±2,1 no 1º minuto e 8,4±1,4 no 5º minuto. A principal complicação apresentada pelos prematuros foi a sepse neonatal, e o índice de outras complicações como Pntx, DBP e HPIV foi baixo. O índice de parto cesáreas e normais foram similares,com predomínio da apresentação cefálica e rotura de membranas no ato. O uso de corticoide e surfactante pré-natal foi baixo. O uso de suporte ventilatório e oxigenoterapia foi baixo considerando as características da amostra. A média de dias de internação da amostra foi de 21,74±25,93dias. Todos os prematuros foram acompanhados pelo serviço de fisioterapia. Referências Bibliográficas ALBUQUERQUE I.C.C. et al. Avaliação do impacto da corticoterapia antenatal para aceleração da maturidade pulmonar fetal nos recém-nascidos em maternidade-escola brasileira. Revista Brasileira Ginecologia e Obstetrícia. 24(10) Rio de Janeiro Nov./Dec ANACLETO G.C.L et al. Experiencia clínica con el enpleo de surfactante en neonatos con peso menor a g. Revista Mexicana de Pediatria.74(4): , Jul./Ago BARROS et al. Coorte de nascimentos de Pelotas: Metodologia e descrição. Revista de Saúde Pública (3): BITTAR R.E. O que fazer para evitar a prematuridade?. Revista da Associação Médica Brasileira. 47(01). São Paulo. Jan/Mar, 2001

9 Prematuridade CONSOLO C.T.L. et al; Avaliação da função pulmonar de recém-nascidos com síndrome do desconforto respiratório em diferentes pressões finais expiratórias positivas. Jornal de Pediatria. 78(5): Rio de Janeiro. Setembro/Outubro DINIZ, E.M.A. Doenças das Membranas Hialinas Síndrome do desconforto respiratório. In: Doenças Pulmonares em Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. São Paulo: Editora Atheneu, FALCÃO M.C. - Apnéias no período neonatal: fisiopatologia e prognóstico. Pediatria. São Paulo Ministério da Saúde - Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa Departamento de Monitoramento e Avaliação da Gestão do SUS.Acesso em: 07/09/2008. Disponível em: < Ministério da Saúde Manual dos comitês de prevenção do óbito infantil e fetal. Série A. Normas e Manuais Técnicos. Distrito Federal. 1. ed MIYOSHI M.H et al; Terapêutica de reposição com surfactante exógeno em recém-nascidos prematuros com síndrome do desconforto respiratório. Jornal de Pediatria. 77(1). Rio de Janeiro NOMURA R.M.Y. et al; Complicações maternas associadas ao tipo de parto em um hospital universitário. Revista de Saúde Pública 38 (1) São Paulo Fevereiro OLIVEIRA T.A et al; Avaliação do risco de parto prematuro: teste da fibronectina fetal e medida do colo uterino. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 22(10). Rio de Janeiro. Novembro/ Dezembro REBELLO, M.C et al. Terapia com surfactante pulmonar exogeno: o que é estabelecido e o que necessitamos determinar. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, 78(2): , Rio de Janeiro, Novembro/Dezembro REGO M.A.C e MARTINEZ F.E; Repercussões clinicas e laboratoriais do CPAP nasal em recém-nascidos prétermo. Jornal de Pediatria. 76(5), SUZUKIC.M. et al; Analise Comparativa da frequência de prematuridade e baixo peso entre filhos de mães adolescentes e adultas. Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano. 17 (3):95-103, 2007.