1º Ten Al ADRIANO SEBASTIÃO MURUCCI DA FONSECA A IMPORTÂNCIA DA IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DE DEFICIÊNCIA VISUAL EM AMBIENTES DE ENSINO

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1 1º Ten Al ADRIANO SEBASTIÃO MURUCCI DA FONSECA A IMPORTÂNCIA DA IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DE DEFICIÊNCIA VISUAL EM AMBIENTES DE ENSINO RIO DE JANEIRO 2008

2 F676i Fonseca, Adriano Sebastião Murucci. A importância da identificação precoce de deficiência visual em ambientes de ensino /. Adriano Sebastião Murucci da Fonseca. - Rio de Janeiro, f.; 30 cm. Orientador: Daniel Almeida de Oliveira Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares. Referências: f Deficiência visual - Educação. 2. Prevenção da cegueira. I. Oliveira, Daniel Almeida de. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título.

3 1º Ten Al ADRIANO SEBASTIÃO MURUCCI DA FONSECA A IMPORTÂNCIA DA IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DE DEFICIÊNCIA VISUAL EM AMBIENTES DE ENSINO Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde do Exército, como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares. ORIENTADOR: DANIEL A. DE OLIVEIRA RIO DE JANEIRO 2008

4 RESUMO Nesta monografia é discutida a importância da identificação precoce de deficiência visual e anormalidade ocular e dos seus fatores de risco em ambiente escolar. Fatores relacionados a esta identificação são explanados, como o treinamento de professores e demais profissionais envolvidos. O papel do oftalmologista também é enfatizado. Orientações práticas sobre o treinamento para detecção também são discutidas. Orientações atualizadas de como conseguir tal identificação são apresentadas. O principal objetivo da prevenção em oftalmologia em ambiente escolar é garantir o desenvolvimento pleno das potencialidades da criança. Palavras-chave: Deficiência visual. Escolares. Prevenção da cegueira.

5 ABSTRACT In this monograph is discussed the importance of early identification of visual impairment and eye abnormalities and their risk factors, in the school environment. Factors related to the identification are described as the training of teachers and other professionals involved. The role of the ophthalmologist is also emphasized. Guidance on training for detection are also discussed. Updated guidelines on how to achieve such identification is presented. The main goal of prevention in ophthalmology in the school environment is to ensure the full development of potentialities of the child. Keywords: Visual disabilities. School children. Prevention of blindness.

6 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - Indicações para referendamento de crianças para exame Oftalmológico Pediátrico TABELA 2 - Exames de triagem para crianças segundo a Academia Americana de Oftalmologia... 22

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO A IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO PAPEL DO OFTALMOLOGISTA NA AÇÃO GLOBAL PARA A PREVENÇÃO DA CEGUEIRA PAPEL DO PROFESSOR DA ESCOLA DE 1º GRAU NA PREVENÇÃO DA CEGUEIRA PREVENÇÃO DA CEGUEIRA: RECURSOS A SEREM MOBILIZADOS ORIENTAÇÃO BÁSICA PARA A DETECÇÃO DAS DEFICIÊNCIAS VISUAIS 21 7 INSTRUÇÕES PARA EXAME DA ACUIDADE VISUAL CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 26

8 1 INTRODUÇÃO A visão é o sentido responsável pela aquisição de cerca de 80% (oitenta por cento) do conhecimento humano. Qualquer deficiência neste órgão visual prejudicará o desenvolvimento das aptidões intelectuais e psicomotoras interferindo na vida escolar e profissional do indivíduo. A cegueira, no sentido profissional ou social, refere-se à visão inferior a 10% (20/200 na escala de Snellen) no olho de melhor visão. Há, entretanto, indivíduos que não podem ser incluídos como cegos, estando situados entre os cegos e os videntes : são os amblíopes, cuja educação e tratamento seguem normas para as quais estamos parcialmente despreparados (LOPES et al., 2002). A ambliopia (amblys=débil; opsis=visão) é caracterizada como uma baixa acuidade visual corrigida não totalmente atribuída a uma anormalidade estrutural do olho. A baixa de visão seria num olho organicamente perfeito, em que o mais acurado exame oftalmológico e dos meios de transparência nada revelaria que a justificasse. O sistema visual da criança ao nascimento pode ser considerado imaturo, devendo passar por um processo de maturação. A maturação visual é processo progressivo desde o nascimento a aproximadamente seis anos de idade, período em que os estímulos visuais (luz e forma) constituem a condição sine qua non para efetivação. Privado os olhos desses estímulos fisiologicamente dirigidos à função visual nessa época vulnerável ela estaciona ou mesmo regride, por vezes apresentando graus extremos de baixa visual periférica. Se a ambliopia é descoberta em idade de pré-escolar, há uma chance muito grande de recuperação visual, embora tratamentos medicamentosos associados à oclusão têm-se mostrado eficazes para tratamento em crianças maiores e mesmos em adultos (PROCIANOY et al., 2004). Cerca de 20% das crianças em idade escolar apresentam algum transtorno de visão, logo, as perturbações oculares assumem papéis relevantes no ensino, pois uma boa acuidade visual e o desenvolvimento da visão binocular são essenciais para bom desenvolvimento psicossensorial da criança (COUTO JR. et al., 2007). O tratamento (oclusão, óculos, levodopa, cirurgia) deve ser orientado pelo oftalmologista, e iniciado o mais cedo possível, pois o sucesso é limitado se esses

9 cuidados forem tomados tardiamente (depois dos seis anos). (PROCIANOY et al., 2004) No presente trabalho procurou-se dissertar sobre a importância da identificação precoce de deficiência visual e anormalidade ocular e seus fatores de risco em ambiente escolar.

10 2 A IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO O termo prevenção significa aqui vir antes ou preceder. Coincide com o significado de prevenir encontrado nos dicionários: -Antecipar, preceder, tornar impossível por meio de uma providência precoce. Tal prevenção exige uma ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural, a fim de tornar impossível o progresso posterior da doença (COUTO JR., 2007). Pratica a medicina preventiva todo aquele que utiliza o conhecimento, para promover a saúde e a qualidade de vida, evitar a doença e a invalidez e prolongar a vida. A prevenção envolve três níveis fundamentais (TEMPORINI, 1993): A - Prevenção Primária: promoção da saúde, proteção específica (período prépatogênico); B - Prevenção Secundária: diagnóstico precoce e tratamento imediato da incapacidade; C - Prevenção Terciária: reabilitação. De acordo com uma estimativa da Organização Mundial de Saúde (OMS), há quase 36,9 milhões de cegos no mundo. Aproximadamente dois terços destes cegos são por causas preveníveis e cerca de 1,4 milhões tem menos que quinze anos de idade. De 70 a 80% das crianças portadoras de cegueira morrem durante os primeiros anos de vida, em conseqüência de doenças associadas ao seu comprometimento visual (BRITO et al., 2000). Os países em desenvolvimento contribuem com quase a totalidade dos casos de cegueira potencialmente evitáveis. A baixa visão apresenta uma prevalência cinco a sete vezes maior nos países pobres, se comparados aos ricos e mais de 90% dos casos de cegueira em menores de 16 anos são nos pobres. Há, pela citada estimativa da OMS (ALBUQUERQUE, 2003), na região geográfica compreendida pelo Brasil, Barbados e Paraguai, quase 1,4 milhões de cegos e 7,6 milhões de pessoas com baixa visão. No Brasil, existem 98 milhões de pessoas com algum tipo de deficiência visual, dos quais 80 milhões não têm acesso a qualquer tratamento (BRITO et al., 2000).

11 Dados internacionais registram que perto de 25% dos escolares matriculados apresentam perturbações visuais significativas, demonstrando a importância do estudo das alterações oculares na infância e sua prevenção. Para o combate da cegueira é necessário o conhecimento sobre a prevalência e o fator causal, que variam conforme condições geográficas e sócioeconômicas. O Brasil, pela suas dimensões continentais e diferenças econômicas e culturais nos diversos estados, demanda avaliação ampla para o estabelecimento de programas de prevenção das causas de comprometimento visual infantil. Quanto mais tardio é o diagnóstico das alterações oculares da infância, pior é o prognóstico e mais graves são as seqüelas (KARA-JOSÉ, 1984). Estudos de morbidades realizados no Rio de Janeiro pela Secretaria Municipal de Saúde e dados de outros estados apontam os problemas oftalmológicos como a terceira causa mais freqüente de problemas de saúde entre escolares, onde se observam as relações problemas oftalmológicos / rendimento escolar. Assim, fica claro a necessidade de um programa de assistência oftalmológica sanitária tendo como objetivo básico desenvolver atividades educativas, preventivas e curativas (CONSTANTI et al., 1988). As principais condições oculares na criança, segundo a Academia Americana de Oftalmologia são: a catarata congênita, com 0,06% de prevalência; a retinopatia da prematuridade, com 52% de incidência nos recém-nascidos com menor que 750 g ao nascimento, 32% nos com 750 a 800 gramas e 15% nos de 1000 a 1250 gramas; glaucoma congênito, com 0,01% de prevalência; retinoblastoma, com 0,005% de incidência em crianças menores que 15 anos; estrabismo, com 4% de prevalência; ambliopia, com 2 a 3% de prevalência; e ametropias, com prevalências em crianças de 5 a 17 anos de 9% de miopia, 13% de hipermetropia e 28% de astigmatismo. A prevalência da ambliopia varia de 1 a 5% na literatura. Scarpi, em 1977, relatou uma prevalência em estudantes de São Paulo de 4,07%. Schimiti relatou em Ibiporã uma prevalência de 1,76%. Couto Jr., nas favelas do Alto da Boa Vista encontrou prevalência de 2,00%. Lopes, em 2002, encontrou 3,6% em alunos de

12 escolas estaduais e 5,9% em alunos de escolas particulares da cidade de Londrina. Beer, para São Caetano, relatou uma prevalência hipotética de 2,8%. A maior parte dos trabalhos referem uma prevalência de estrabismo em populações gerais de 1 a 4%. Macchiaverni, em 1979, encontrou em Paulínea a prevalência de 1,58%. Schimiti, em 2001, encontrou em Ibiporã, 0,84%. Couto Jr., em 2001, encontrou-se 1,72% de prevalência nas favelas do Alto da Boa Vista. Lopes, em 2002, achou em Londrina, 0,46% em alunos de escolas estaduais e 2,4% das escolas particulares. Beer, em 2003, encontrou em São Caetano do Sul, 1,78%. Garcia, em 2004, encontrou, nos estudantes de Natal, 2,9%. Os dados da literatura sobre prevalência de ametropias são variáveis, desde 2,4%, 3,50%, 3,6%, 4,56%, a até 14,11%. Prevenção da cegueira é formação de mentalidade, que envolve a participação de todas as pessoas e todas as áreas profissionais. A criança depois do nascimento, através de estímulos ambientais, desenvolve plenamente o sentido da visão. O retardo no tratamento das crianças portadoras de ambliopia, piora seriamente o prognóstico visual, principalmente na associação ambliopia e estrabismo. Com diagnóstico e tratamento precoces, a ambliopia é reversível na maior parte dos casos. Porém, a maioria se apresenta para tratamento após a idade de seis anos, quando o mesmo é menos eficaz e a aceitação da terapêutica é mais difícil (BECHARA et al, 1987). Consegue-se a correção da ambliopia em criança de 4 anos, com tratamento adequado, em torno de 84% dos casos, num período de 12 meses. Para se atingir a prevenção da ambliopia, a acuidade visual pode ser avaliada satisfatoriamente em crianças de 3 a 4 anos de idade por educadores previamente orientados (BEER et al., 2003). Segundo Piaget, a criança cega tem quatro anos de atraso no processo de aprendizagem em relação à criança que enxerga. A maior causa de insucesso no tratamento é o desinteresse familiar e o diagnóstico tardio. Portanto, para a prevenção da ambliopia é fundamental o diagnóstico precoce, bem como campanhas de educação e orientação pública. A investigação em exame de massa de problemas oculares em crianças por meio de oftalmologistas mostra-se muito

13 dispendiosa e mesmo inexeqüível em saúde pública. Uma das alternativas viáveis é a triagem por pessoal não-médico, treinado e supervisionado em populações de crianças, desde o ingresso na escola, para posterior avaliação por oftalmologistas. No processo de prevenção da cegueira, deve haver a integração entre a família, os profissionais de saúde e os de educação.

14 3 PAPEL DO OFTALMOLOGISTA NA AÇÃO GLOBAL PARA A PREVENÇÃO DA CEGUEIRA O papel tradicional do oftalmologista na prevenção da cegueira tem sido o de fazer diagnóstico, indicar e executar o tratamento das doenças oculares. No entanto, igualmente importante às atividades secundárias e terciárias da prevenção, são as atividades primárias (TEMPORINI,1993). Para isto o oftalmologista deve: 1 informar professores, pais e responsáveis por crianças, da importância do tratamento precoce da ambliopia; 2 Promover palestras dentre os profissionais da área de educação e as comunidades em geral (associações de bairro, unidades de saúde da família, igrejas, etc.) de como detectar grosseiramente a deficiência visual; 3 informar outros profissionais da área de saúde dos métodos de prevenção acessíveis aos mesmos: 3.1 Método de Credê para prevenção de infecção ocular no recémnascido; 3.2 Informar os pediatras e neonatologistas de importância do teste do olhinho para diagnóstico precoce de catarata congênita e do retinoblastoma; 3.3 Informar os auxiliares de enfermagem e enfermeiros do risco de retinopatia da prematuridade no excesso de oxigênio em crianças recémnascidas, quando do seu tratamento no berçário; 4 Desenvolver trabalhos de pesquisa, clínica, laboratorial e epidemiológica com a finalidade de subsidiar ações de prevenção primária e secundária. 5 Informar aos que prestam cuidados às crianças as principais indicações para referendamento para exame oftalmológico completo, segundo a Academia Americana de Oftalmologia (vide tabela 1). É ainda rara a menção na literatura nacional da realização de levantamentos em populações escolares para determinar a prevalência de vícios de refração. Por sua vez o conhecimento de sua prevalência em escolares é de grande importância para: 1 Planejar programas específicos de saúde pública;

15 2 Estabelecer a evolução de estado refracional por meio de estudos longitudinais e prospectivos; 3 Subsidiar a investigação de fatores que possivelmente influenciam a evolução das ametropias com a idade; 4 Projetar a necessidade de correção óptica da população.

16 Tabela 1: Indicações para referendamento de crianças para exame oftalmológico pediátrico Indicação Exemplos Específicos Fatores de risco (problemas de saúde gerais, doenças - Prematuridade (peso ao nascer menor que 1500 g ou idade gestacional menor que 30 semanas) sistêmicas, ou uso de - Retinopatia da prematuridade medicamentos associados à doença ocular). - Crescimento intra-uterino retardado - Complicações perinatais ( avaliadas ao nascimento e aos 6 meses) - Doenças neurológicas ou retardo no desenvolvimento neuropsicomotor - Artrite idiopática juvenil - Doença tireoidiana - Fenda palatina e outras anormalidades craniofaciais - Diabetes mellitus (5 anos após o diagnóstico) - Síndromes sistêmicas com manifestações oculares - Terapia sistêmica crônica com corticosteróide e outros medicamentos que causem problemas oculares - Suspeita de abuso infantil História familiar de condições - Retinoblastoma que causam ou são - Catarata congênita associadas com problemas oculares e da visão - Glaucoma congênito - Distrofia e degeneração retiniana - Estrabismo - Ambliopia - Uso de óculos em idade precoce - Anemia falciforme - Síndromes sistêmicas com associação ocular - História de cegueira infantil não relacionada a trauma em parentes próximos Sinais e sintomas de - Fixação ocular deficiente - Reflexo luminoso anormal (incluindo reflexo corneano e reflexo vermelho)

17 problema ocular por história - Pupilas anormais ou irregulares ou observação de membros - Alteração no tamanho e coloração dos olhos familiares - Ptose palpebral - Caroços ou inchaço em volta do olho - Anormalidades no alinhamento e no movimento ocular - Nistagmo - Lacrimejamento e secreção ocular - Olho vermelho persistente ou recorrente - Fotofobia - Olhos semi-serrados - Cabeça inclinada persistente - Problemas no aprendizado Fonte: American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Pediatric Eye Evaluations. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2007.

18 4 PAPEL DO PROFESSOR DA ESCOLA DE 1º GRAU na prevenção da cegueira A escola é agente transformador por excelência, é, sem dúvida, a primeira instituição de educação formal que atua preventivamente, integrando a família e comunidade na solução dos problemas de saúde geral (KARA-JOSÉ et al., 1984). Até a idade escolar, a maioria das deficiências visuais passa despercebida aos pais e seus familiares, mesmo porque, entre nós, não se tem o hábito de exames periódicos de saúde, só se procurando o médico em casos de doenças já estabelecidas. E muitos pais não aceitam que seus filhos possam ter algum problema, necessitando de correção. Repelem também as recomendações feitas. No lar, a criança não tem noção do quanto deve enxergar ou, então, não apura maior esforço visual. Somente ao entrar para a escola é que lhe exigem um esforço maior, possibilitando as manifestações dos problemas já existentes, entre eles os visuais. Por sua vez, o exame de saúde inicial descobre, em tempo útil para a correção antecipada, problemas que a criança traz, muitas vezes, desde o nascimento. Na área oftalmológica as deficiências são facilmente identificadas, uma vez que a criança demonstra, quase que nos primeiros momentos de vida escolar, a dificuldade em distinguir os objetos a certa distância e, mesmo após o domínio das primeiras letras, de ler as palavras escritas no quadro (COUTO JR.,2007). Cabe, portanto, ao professor além de realizar o trabalho supramencionado, captar recursos da comunidade, orientar os pais, melhorar as condições físicas da sala de aula, ministrar conteúdo de saúde focalizando os aspectos de higiene e de alimentação, prevenir acidentes, orientar os alunos que necessitam usar óculos sobre os cuidados que devem ter com os mesmos. A visão é um direito e só quem já viu alguém recuperá-la é que pode entender a profundidade humana desse direito (TEMPORINI, 1993).

19 5 PREVENÇÃO DA CEGUEIRA RECURSOS A SEREM MOBILIZADOS Sendo a prevenção da cegueira um problema médico-social é evidente que não deve ser motivo de preocupação somente dos consultórios médicos e dos congressistas de oftalmologia. Não só oftalmologistas tem a responsabilidades de prevenção da cegueira e assim os médicos de uma maneira geral: demais profissionais de saúde, assistente-sociais, professores e educadores, industriais, líderes comunitários e sobre tudo o governo. A prevenção da cegueira inclui, desde a limitação de qualquer tipo de risco para os olhos (acidentes de trabalho, acidentes eventuais), a doença hereditária de caráter oftalmológico, doenças oculares congênitas. Basicamente os recursos a serem mobilizados: A. Conhecimento preliminar básico das doenças oftalmológicas e de como identificá-las; B. Recursos humanos: médicos, profissionais para-médicos (ortoptistas, enfermeiros, psicólogos), educadores, líderes comunitários, etc; C. Recursos materiais; Na seleção dos recursos humanos e na formação do conhecimento oftalmológico básico dispõe o oftalmologista de palestras e debates enfatizando a importância da saúde visual dos escolares, salientando o aspecto preventivo do projeto, além de ensinamentos, e de como proceder com exame de acuidade visual (AV), exame externo dos olhos e o problema do alinhamento dos olhos. Torna-se fundamental a realização de palestras de esclarecimento quanto à importância de visão, de prevenção e de noções de oftalmologia e doenças externas além do teste de Acuidade Visual. As principais causas de alterações oculares: ametropias e perda visual, são hereditárias. As causas congênitas, de anomalias do desenvolvimento, desnutrição e infecção estão assim distribuídas: - 0 a 3 anos: catarata, glaucoma e retinopatia congênita; - 4 a 6 anos: ambliopia refracional, catarata congênita e trauma ocular; - idade escolar: ametropia, alteração da motilidade e outros problemas oculares tais como: inflamação e acidentes oculares. Para a devida prevenção das diversas doenças enumeradas anteriormente, dispõe-se dos seguintes meios:

20 A) Doenças Hereditárias: prevenção aconselhamento genético; B) Doenças Congênitas: prevenção exame pré-nupcial, controle pré-natal; C) Doenças da Infância: prevenção controle pediátrico, assistência dentária, assistência adequada nos berçários, exame do recém-nascido, teste do reflexo-vermelho, check-up oftalmológico nas fases pré-escolar e escolar, com ajuda de profissionais da área de educação; As principais causas de baixa de Acuidade Visual são: - Ametropias; - Opacidade corneanas; - Catarata; - Transtornos retinianos; - Atrofia óptica; - Glaucoma; - Atrofia do globo ocular. Os sinais de alerta para Deficiência Visual são: - Estrabismos; - Nistagmo; - Leucocoria e leucoma; - Ptose palpebral; - Lacrimejamento com ou sem secreção; - Hiperemia; - Microftalmia; - Buftalmia; - Proptose. Os principais sintomas de Deficiência Visual de acordo com faixas etárias são: - 1 a 5 anos : desinteresse por objetos coloridos; não identificar semelhanças e diferenças; queda freqüente contra obstáculos; não diferenciação de desníveis.

21 - 6 anos: diminuição da acuidade visual para longe; diminuição de adaptação escolar; semicerrar as pálpebras para melhor ver; aproximar texto de leitura; torcicolo para leitura; queixa de astenopia: cefaléia freqüente relacionada à leitura, desinteresse por atividades visuais, tontura, sonolência após leitura. Portanto a observação contínua e racional, pelos familiares e educadores, do comportamento das crianças através dos sinais e sintomas anteriormente enumerados contribuirão sobremaneira para a detecção das deficiências visuais. Finalizando gostaríamos de apresentar algumas sugestões, no que se referem à aplicação dos testes e à necessidade de estabelecer melhor tempo, forneça um resultado mais acurado. Devemos, no entanto, sempre lembrar que a observação dos sinais e sintomas é tão importante quanto o teste de Acuidade Visual, pois principalmente em crianças e jovens, podemos ter o teste de Acuidade Visual normal em portadores de algumas ametropias devido ao mecanismo de acomodação.

22 6 ORIENTAÇÃO BÁSICA PARA A DETECÇÃO DAS DEFICIÊNCIAS VISUAIS A triagem através da medida da acuidade visual pela tabela de Snellen é um método de fácil aplicação e de baixo custo (SCHIMITI et al., 2001). A sua utilização por pessoal treinado deveria ser amplamente estimulada, principalmente em associação ao exame externo com lupa e lanterna, em populações mais susceptíveis, como as crianças menores e as que não contam com serviço oftalmológico. Tal prática mostra-se bastante eficaz para a identificação precoce das afecções oculares e para permitir medidas preventivas e terapêuticas precoces e eficazes (LOPES et al., 2000). A crescente necessidade dos oftalmologistas em conhecer a acuidade visual de criança abaixo de 5 anos de idade originou em inúmeras pesquisas a busca de um método conveniente de triagem de indivíduos nesta faixa etária. A Academia Americana de Oftalmologia sugere fazer o teste para aferição da acuidade visual com figuras, letras, E, símbolos de Lea, ou outros métodos similares, de acordo com a idade e compreensão da criança. A mesma Academia apresenta uma sugestão de triagem para as crianças, apresentado na tabela 2.

23 Tabela 2: Exames de triagem para crianças segundo a Academia Americana de Oftalmologia. Idade Método Indicação para avaliação oftalmológica Nascimento aos 3 meses Reflexo Vermelho Ausência, branco, fraco, opacidade ou assimetria Inspeção externa Anormalidades estruturais Exame pupilar Formato irregular, tamanho assimétrico, reação pobre ou assimétrica 3 a 6 meses (aproximadamente) Fixação e seguimento Ausência de fixação e seguimento em criança cooperativa Reflexo Vermelho Ausência, branco, fraco, opacidade ou assimetria Inspeção externa Anormalidades estruturais Exame pupilar Formato irregular, tamanho assimétrico, reação pobre ou assimétrica 6 a 12 meses e até que criança possa cooperar verbalmente para a acuidade visual 3 e 4 anos (aproximadamente) Fixação e seguimento Ausência de fixação e seguimento Oclusão alternada Assimetria ocular Reflexo corneano Assimetria Reflexo Vermelho Ausência, branco, fraco, opacidade ou assimetria Inspeção externa Anormalidades estruturais Exame pupilar Formato irregular, tamanho assimétrico, reação pobre ou assimétrica Acuidade visual 20/50 ou pior ou 2 linhas de (monocular) diferença entre um olho e outro Reflexo corneano/ Assimetria nos movimentos teste da cobertura oculares de refixação (cover-uncover)

24 3 e 4 anos (aproximadamente) Reflexo Vermelho Ausência, branco, fraco, opacidade ou assimetria Inspeção externa Anormalidades estruturais Exame pupilar Formato irregular, tamanho assimétrico, reação pobre ou assimétrica 5 anos Acuidade visual 20/40 ou pior ou 2 linhas de (aproximadamente) (monocular) diferença entre um olho e outro Todos os outros teste indicados para idade de 3 e 4 anos A cada 1 a 2 anos Acuidade visual 20/30 ou pior ou 2 linhas de após 5 anos (monocular) diferença entre um olho e outro Todos os outros teste indicados para idade de 3 e 4 anos Fonte: American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Preferred Practice Pattern Guidelines. Pediatric Eye Evaluations. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2007.

25 7 INSTRUÇÕES PARA EXAME DA ACUIDADE VISUAL 1º - O examinado ficará sentado em uma cadeira numa distância de 6 metros entre seus olhos e os optotipos (mínimo tolerável de 5 metros). 2º - A sala deve ser bem iluminada, estando o examinado de costas para a luz. 3º - O exame em cada olho deve ser feito em separado, tapando-se o outro olho com um ocluso com elástico. 4º - Anotam-se os resultados escrevendo: A.V. OD / OE ; e ao lado o menor optotipo observado a seis metros (preferencialmente). Tratando-se de crianças, ensina-se previamente o que e como deve responder. Pede-se que digam (ou façam gestos com a mão ou o braço) para onde estão voltados às pontas dos dedos, ou se ensina o nome dos desenhos ou dos símbolos. Não se deve cansá-las mostrando símbolos em excesso, uma vez que os objetivos do exame é saber qual a menor linha de optotipos que pode ser distinguida. Deve-se usar referencialmente optotipos de visão linear, pois uma das características principais da ambliopia é a dificuldade de separação de letras. Assim o teste fornecerá resultados mais significativos do que aquele teste utilizando-se letra por letra.

26 8 CONCLUSÃO Uma vez tendo sido dissertado sobre a detecção das deficiências visuais na infância, deve-se enfatizar que é necessário esforço mútuo entre médicos especializados, outros profissionais de saúde, professores e outros educadores, engenheiros sanitários, empresários, e todo o povo em geral, para que se concretize a prevenção das doenças, em especial das oftalmológicas. Somente de tal forma é que se conseguirá um desenvolvimento adequado das potencialidades das crianças.

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