TPG RELATÓRIO DE ESTÁGIO. folité. enico daiguarda. Licenciatura em Farmácia. Relatório Profissional 1. Gonçalo Romão Pereira. Polyleehrnc ou Guarda

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1 enico daiguarda Polyleehrnc ou Guarda TPG folité RELATÓRIO DE ESTÁGIO Licenciatura em Farmácia Relatório Profissional 1 Gonçalo Romão Pereira fevereiro 2016

2 Escola Superior de Saúde Instituto Politécnico da Guarda CURSO DE FARMÁCIA 1º CICLO 4º ANO / 1º SEMESTRE R E L AT Ó R I O D E E S T Á G I O P R O F I S S I O N A L I GONÇALO ROMÃO PEREIR A Fevereiro/2016

3 Escola Superior de Saúde Instituto Politécnico da Guarda CURSO FARMÁCIA - 1º CICLO 4º ANO / 1º SEMESTRE RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONAL I ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR GONÇALO ROMÃO PEREIR A SUPERVISOR: ANA FILIPA RODRIGUES ORIENTADOR: SARA FILIPA FLORES Fevereiro/2016

4 ABREVIARAS ºC Graus Celsius h Hora μm - Micrometros mg- Miligrama m Minuto Km 2 Quilómetro quadrado

5 SIGLAS AA Armazéns Avançados AO Assistente Operacional AVC - Acidente Vascular Cerebral CFLH - Câmara de Fluxo Laminar Horizontal CFLV - Câmara de Fluxo Laminar Vertical CFT - Comissão de Farmácia e Terapêutica CPCHS - Companhia Portuguesa de Computadores Healthcare Solutions CS Centro de Saúde CTX Citotóxicos DCI - Denominação Comum Internacional DIDDU Distribuição Individual Diária em Dose Unitária DM Dispositivos Médicos DP Distribuição Personalizada DRSN - Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados ESS Escola Superior de Saúde FEFO- First Expired First Out FF Forma Farmacêutica FHNM - Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos HSL Hospital Santa Luzia IPG Instituto Politécnico da Guarda PV Prazo de Validade SC Serviço Clinico SFH Serviços Farmacêuticos Hospitalares SIG Sistema de Informação na Gestão TDT Técnico de Diagnostico e Terapêutica TF Técnico de Farmácia UC Unidade Curricular ULSAM Unidade Local de Saúde do Alto Minho

6 AGRADECIMENTOS Começo por agradecer à Doutora Almerinda, por me ter possibilitado o estágio nos serviços farmacêuticos do Hospital Santa Luzia de Viana do Castelo. Um enorme e especial agradecimento á minha supervisora Ana Filipa Rodrigues, que me acompanhou durante o todo o período de estágio, prestando sempre todo o auxilio, dedicação, atenção e transmitindo todos os conhecimentos cruciais ao bom desempenho nas funções que me foram propostas durante o estágio. Agradeço também a toda a equipa dos serviços farmacêuticos do Hospital Santa Luzia de Viana do Castelo por toda a simpatia e por se mostrarem sempre disponíveis e prontos a ajudar. A estes e a todos os outros que me apoiaram, um Muito obrigado!

7 Se amanhã quiser ser um grande profissional, comece hoje sendo um grande aprendiz. Inácio Dantas Só a experiência própria é capaz de tornar sábio o ser humano. Sigmund Freud

8 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 - Hospital Santa Luzia de Viana do Castelo Figura 2 - Área de Receção de Encomendas Figura 3 - Armazém Geral Figura 4 - Área de Armazenamento de Soluções Injetáveis de Grande Volume Figura 5 - Área de Frigoríficos Figura 6 - Stock Móvel da Urgência Figura 7 - Consola Central dos Pyxis Figura 8 - Carro de DIDDU da Cirurgia Figura 9 - Kardex Figura 10 - Stock de Apoio Presente na Sala de DIDDU Figura 11 - Laboratório Figura 12 - AutoPrint II Medical Packaging Figura 13 - BlisPack... 46

9 ÍNDICE DE TABELAS Tabela 1 - Periodicidade de reposição de stocks nivelados Tabela 2 - Periodicidade de reposição de Pyxis Tabela 3 - Periodicidade da reposição dos AA (Requisição Semanal) Tabela 4 - Periodicidade da reposição dos AA (Distribuição de Soros)... 29

10 ÍNDICE DE ESQUEMAS Esquema 1 - Circuito do Medicamento Esquema 2 - Sectores da Farmacotecnia dos SFH do HSL... 37

11 ÍNDICE INTRODUÇÃO UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO ALTO MINHO SERVIÇOS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES LOCALIZAÇÃO E HORÁRIO RECURSOS HUMANOS INSTALAÇÕES SISTEMA DE INFORMAÇÃO NA GESTÃO CIRCUITO DO MEDICAMENTO SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS RECEÇÃO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS Distribuição Clássica Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados Distribuição Individual Diária em Dose Unitária Distribuição a Doentes em Regime de Ambulatório Distribuição de Medicamentos Sujeitos a Legislação Especial FARMACOTECNIA Preparações Não Estéreis Preparações Estéreis Reembalagem CONSIDERAÇÕES FINAIS BIBLIOGRAFIA ANEXOS... 50

12 ANEXO I- PLANTA DAS INSTALAÇÕES DOS SFH DO HSL ANEXO II- GUIA DE REMESSA DE UMA ENCOMENDA DOS SFH DO HSL ANEXO III- GUIA DE SAÍDA DE SATISFAÇÃO DE UM PEDIDO ANEXO IV- PERFIL DE UM SERVIÇO COM DRSN ANEXO V- LISTAGEM PARA DISTRIBUIÇÃO DO SISTEMA PYXIS ANEXO VI- EXEMPLO DE UM MAPA DAS ALTERADAS ANEXO VII- EXEMPLO DE UM ESQUEMA TERAPÊUTICO DE VARFARINA. 57 ANEXO VIII- FICHA TÉCNICA DE PREPARAÇÃO DE UM MANIPULADO NÃO ESTÉRIL ANEXO IX- FICHA DE REGISTO DE UM MANIPULADO NÃO ESTÉRIL ANEXO X- FOLHA DO REGISTO DE ETIQUETAGEM/REEMBALAGEM DE FORMAS ORAIS SÓLIDAS... 60

13 INTRODUÇÃO O presente relatório de estágio foi realizado no âmbito da unidade curricular (UC) designada Estágio Profissional I incluída no plano de estudo do primeiro semestre do quarto ano lectivo do curso de Farmácia 1º ciclo da Escola Superior de Saúde (ESS) do Instituto Politécnico da Guarda (IPG). Este teve início no dia 28 de Setembro de 2015 e acabou no dia 18 de Janeiro de 2016, completando assim um total de 490 horas. Decorreu nos serviços farmacêuticos hospitalares (SFH) do Hospital Santa Luzia (HSL) de Viana do Castelo pertencente á Unidade Local de Saúde do Alto Minho (ULSAM) com a orientação da docente Sara Filipa Flores e a supervisão da técnica de farmácia (TF) Ana Filipa Rodrigues. De ainda dizer que este estágio visa a autonomia no desempenho das diferentes atividades que constituem a profissão de TF e a integração na equipa de trabalho do local de estágio. A aprendizagem desenvolve-se em contexto real tendo como principais objectivos, favorecer em contexto real e prático a integração de todos os conteúdos teóricos obtidos no decorrer da licenciatura permitindo assim que o perfil do estudante vá de encontro às competências necessárias á sua profissão e preparar o estudante para as exigências da sociedade promovendo a socialização e a sua integração. No final desta experiencia o estudante deve mostrar capacidade científica e técnica na realização de todas as atividades inerentes à profissão, aplicar os princípios éticos e deontológicos subjacentes à mesma, responder aos desafios profissionais com inovação e flexibilidade e desenvolver planos de intervenção adequadamente integrados numa equipa multidisciplinar. 12

14 1. UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DO ALTO MINHO A ULSAM é uma entidade pública empresarial e foi criada pelo Decreto-lei 183/2008 de 04 de Setembro tendo como objectivo o acesso à prestação de cuidados de saúde de qualidade com eficiência e eficácia a toda a população. Agrega duas unidades hospitalares (HSL em Viana do Castelo (Figura 1) e Hospital Conde de Bertiandos em Ponte de Lima) e um Centro de Saúde (CS) por cada um dos concelhos, à exceção do Conselho de Viana do Castelo com 3 CS e 2 unidades de Convalescença. Assim sendo, esta unidade abrange a totalidade do distrito: Arcos de Valdevez, Caminha, Melgaço, Monção, Paredes de Coura, Ponte da Barca, Ponte de Lima, Valença, Viana do Castelo e Vila Nova de Cerveira, com uma área territorial de Km 2 e uma população residente estimada de pessoas (1). Os Hospitais de Santa Luzia e Conde de Bertiandos, prestam cuidados diferenciados e juntos dispõem de um total de 445 camas, distribuídas pelos diferentes serviços clínicos (SC) (Psiquiatria, Ginecologia, Obstetrícia, Ortopedia, Cirurgia, Bloco operatório, entre outros). Esta unidade apresenta-se com a seguinte missão: Identificação das necessidades de saúde da população da sua área de abrangência e a resposta compreensiva e integrada dessas necessidades, através da prestação de cuidados de saúde, adequados e em tempo útil, garantindo padrões elevados de desempenho técnico científico e de eficaz e eficiente gestão de recursos. (2). Figura 1 - Hospital Santa Luzia de Viana do Castelo 13

15 2. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES Os SFH são departamentos com autonomia técnica e científica onde se realiza um conjunto de atividades farmacêuticas, exercidas em organismos hospitalares ou serviços a eles ligados, sendo designadas de atividades de Farmácia Hospitalar. A direção dos SFH é obrigatoriamente assegurada por um farmacêutico hospitalar (3). São responsabilidade destes serviços: A seleção, aquisição, armazenamento e distribuição do medicamento; A gestão de produtos farmacêuticos (dispositivos médicos, reagentes, etc.); A implementação e monitorização da política de medicamentos, definida no Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) e pela Comissão de Farmácia e Terapêutica; A gestão dos medicamentos experimentais e dos dispositivos utilizados para a sua administração. A gestão da segunda maior rubrica do orçamento dos hospitais (3). 2.1 LOCALIZAÇÃO E HORÁRIO Os SFH estão situados no piso três do hospital. A localização não podia ser melhor uma vez que este piso é dotado de acesso ao exterior (o que facilita a distribuição e receção de medicamentos e dispositivos médicos (DM) a nível externo) e de portas, elevadores e corredores largos que simplificam a distribuição dos mesmos a nível interno. OS SFH funcionam das 8h30 às 20h30 de segunda a sexta-feira. E das 9h às 17h aos Sábados uma vez que neste dia só se encontram ao serviço um farmacêutico, dois TF e um assistente operacional (AO). 2.2 RECURSOS HUMANOS A equipa multidisciplinar que integra os SFH do HSL de Viana do Castelo é constituída por nove farmacêuticos, dez TF, seis AO e um administrativo. Os TF organizam-se segundo uma escala elaborada semanalmente pela técnicacoordenadora onde se encontra descriminado o horário de cada TF bem como a sua atividade. Os TF distribuem-se assim em três turnos: Turno da manhã, das 8h30 às 16h30 ou das 9h às 16h; 14

16 Turno intermédio, das 9h30 às 17h30 ou das 10h30 às 17h30; Turno da tarde, das 12h30 às 20h30 ou das 13h30 às 20h30; sendo que o horário varia conforme o TF faça 40 ou 35 horas semanais, respectivamente. 2.3 INSTALAÇÕES As instalações dos SFH estão organizadas em diversas áreas (Anexo I), cada uma delas, destinada e devidamente equipada para atividades diferenciadas. Estas áreas e os equipamentos que as constituem, são essenciais para o bom funcionamento dos SFH, tendo uma influência direta na qualidade da prestação dos serviços. Assim sendo as instalações dos SFH do HSL são constituídas por dois gabinetes, o gabinete da diretora dos SFH e o gabinete dos farmacêuticos, a sala de reembalamento, a sala de reuniões, a sala do destilador, a sala de convívio, dois vestiários e o WC. No entanto de todas as áreas que constituem as instalações destes SFH podemos destacar: A Sala de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDUDU) É nesta sala que se processam todas as atividades relacionadas com a DIDDU e nela podemos encontrar um sistema de distribuição semiautomático Kardex, que auxilia os TF na altura da distribuição, a consola central dos Pyxis e dois carros com gavetas onde se armazenam alguns medicamentos. O Armazém Geral É nesta área que se encontra armazenada a maioria dos medicamentos e DM, é por isso composta por diversas prateleiras. Existem ainda prateleiras individualizadas e destacadas das restantes para os cremes/pomadas, medicamentos de uso oftálmicos, material de penso, bolsas de nutrição parentérica (NP), nutrição entérica, desinfectantes e antissépticos. No Armazém Geral podemos também encontrar um cofre que contem os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes e um armário fechado à chave com os medicamentos hemoderivados. O acesso a ambos é limitado apenas aos farmacêuticos. Neste espaço encontra-se, ainda, a área de receção de encomendas, a área de armazenamento de soluções injetáveis de grande volume e a área de frigoríficos. Três áreas de manipulação sendo elas, o laboratório onde se preparam todos os medicamentos manipulados não estéreis, a área de preparação de 15

17 medicamentos citotóxicos (CTX) e a área de preparação da NP, todas elas devidamente equipadas. O Ambulatório onde se procede á dispensa de medicamentos aos doentes em regime de ambulatório. Nesta área encontram-se várias prateleiras e dois frigoríficos que albergam um stock de apoio ao ambulatório. 2.4 SISTEMA DE INFORMAÇÃO NA GESTÃO Nestes SFH, o Sistema de Informação na Gestão (SIG) utilizado é o CPCHS, ou seja, Companhia Portuguesa de Computadores Healthcare Solutions que se encontra instalado em todos os computadores do serviço. Este software apresenta uma série de ferramentas que permite aos profissionais de saúde que integram o serviço gerir e intervir em quase todo o circuito do medicamento, sendo utilizado na seleção e aquisição de medicamentos, na receção de encomendas, na gestão de stocks, na distribuição e dispensa de medicamentos e DM, entre muitas outras atividades. Assim há um aumento da produtividade, e uma redução, não só dos custos, como do tempo necessário para a realização das tarefas por parte dos profissionais de saúde. 16

18 3. CIRCUITO DO MEDICAMENTO Segundo o Decreto-lei nº 564/99 de 21 de Dezembro, o TF é o responsável pelo desenvolvimento de atividades no circuito do medicamento, tais como análises e ensaios farmacológicos, interpretação da prescrição terapêutica e de fórmulas farmacêuticas, a sua preparação, identificação e distribuição, controlo da conservação, distribuição e stocks de medicamentos e DM, informação e aconselhamento sobre o uso do medicamento (4). O circuito do medicamento tem várias etapas que serão pormenorizadas no decorrer deste relatório, no entanto podem ser resumidas no esquema 1. Seleção e Aquisição Administração Receção Farmacotécnia e Distribuiçaõ Armazenamento Esquema 1 - Circuito do Medicamento 17

19 3.1 SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS E DISPOSTIVOS MÉDICOS O processo de seleção de medicamentos e DM nos SFH tem por base o FHNM e as necessidades terapêuticas dos doentes do hospital. A seleção de medicamentos a incluir na Adenda, que contem os medicamentos não contemplados no FHNM, tem de ser feita pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), com base em determinados critérios, nomeadamente, necessidades terapêuticas dos doentes e critérios fármacoeconómicos (3). O processo de aquisição de medicamentos e DM é da responsabilidade dos farmacêuticos, devendo ser efetuada pelos SFH em articulação com o serviço de aprovisionamento (3). A consulta do FHNM pelos médicos prescritores nos hospitais integrados no Serviço Nacional de Saúde (SNS) é obrigatória. Todos os medicamentos que não façam parte do FHNM nem da Adenda da instituição, são denominados medicamento extraformulário. Estes medicamentos carecem de uma justificação especial de utilização pelo médico prescritor, na qual deve constar a justificação terapêutica, a duração do tratamento e a quantidade. É então feito o pedido à CFT para que possa ser aprovado ou recusado (5). Para uma boa gestão dos stocks dos medicamentos e DM é necessário que os SFH controlem os gastos de forma a evitar ao máximo os desperdícios. Nos SFH do HSL, o stock de todos os produtos é controlado pelo SIG, havendo um stock mínimo e máximo definido para cada produto. Quando o ponto de encomenda é atingido (stock mínimo) o sistema regista a necessidade de reposição desse produto. Cabe à Diretora dos SFH todos os dias analisar a lista dos produtos que atingiram o stock mínimo, elaborar o pedido de compra e proceder ao seu envio para o serviço de aprovisionamento para que seja realizada a encomenda. Por vezes, é necessário encomendar alguns produtos à farmácia comunitária da localidade, quando são produtos que não justifiquem a sua compra ao laboratório fornecedor ou então, quando se encontram esgotados, e surge uma situação de urgência em que esse produto é necessário. 18

20 3.2 RECEÇÃO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS Nos SFH do HSL a área de receção de encomendas (Figura 2) é de fácil acesso ao exterior e possui uma porta larga que permite a entrada de porta paletes carregados. Relativamente à receção de medicamentos e DM, esta é efectuada pelos AO e requer alguns cuidados que devem ser tidos em conta. Por exemplo, é importante que todos os produtos recepcionados sejam conferidos tanto Figura 2 - Área de Receção de Encomendas quantitativamente como qualitativamente. É essencial, ainda, que se confira a guia de remessa (Anexo II) com a nota de encomenda para que se certifique que o que foi recepcionado corresponde ao que foi encomendado. Seguidamente, o AO deve assinar a guia de transporte que deve ser entregue ao transportador em duplicado. É importante que sejam conferidos, ainda, o acondicionamento do medicamento, o lote, o prazo de validade (PV) e as condições de transporte (no caso dos medicamentos termolábeis por exemplo). Finalmente, os medicamentos recepcionados pelo AO são conferidos pelo TF e entregues a um Administrativo que regista informaticamente a sua entrada no stock dos SFH, onde é inserido o tipo de documento (guia de remessa ou factura) e o seu número, a data de encomenda, a denominação comum internacional (DCI), a dosagem, o lote, o PV e quantidade fornecida. No final de cada dia é emitida uma listagem que contempla todas as encomendas que chegaram aos SFH durante dia para posterior conferência pelos TF (3). Após todo este procedimento, o original da guia de remessa ou factura é enviado para o Serviço de Aprovisionamento para que este proceda ao pagamento da encomenda. Alguns produtos carecem de procedimentos de receção diferentes. Por exemplo, em caso de receção de medicamentos hemoderivados, esta exige a conferência dos boletins de análise e dos certificados de autorização de utilização de lotes emitidos pelo INFARMED, que os acompanham. Estes medicamentos são posteriormente 19

21 armazenados no armário. No caso da receção de medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, o registo da sua entrada é feito no SIG pelos farmacêuticos, assim como o seu devido armazenamento em cofre, como será explicado mais à frente. As matériasprimas ao serem recepcionadas nos SFH, exigem a conferência dos boletins de análise. É também necessária uma atenção especial aos medicamentos termolábeis, pois estes devem ser os primeiros a ser conferidos e armazenados, para que nenhuma das suas características se altere. Finalmente, aquando da receção de medicamentos CTX, o AO deve certificar-se de que estes são transportados separadamente de todos os outros medicamentos (3). Todos os produtos cuja entrada foi registada informaticamente seguem para a área de armazenamento, tendo sempre em atenção que alguns carecem de condições especiais de armazenamento ou necessitam de uma segurança especial. 3.3 ARMAZENAMENTO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS O armazenamento de medicamentos e DM deve garantir as condições ideais de espaço, luz, temperatura, humidade e segurança para que sejam mantidas todas as suas características (3). Assim sendo, o armazém geral (Figura 3) deve ser de fácil limpeza e de dimensões que possibilitem a movimentação e armazenamento de soluções injetáveis de grande volume que geralmente são colocados em paletes de modo a não estarem em contacto direto com o chão, numa área de armazenamento adequada a esses produtos (Figura 4), Figura 3 - Armazém Geral como referi anteriormente. Também é importante que o sistema de armazenamento dos produtos siga a política first expired first out (FEFO) ou seja de modo a que os produtos com o PV mais curto sejam os primeiros a ser utilizados. Para uma melhor identificação dos medicamentos e DM, estes estão armazenados em prateleiras segundo o grupo farmacoterapêutico a que 20

22 pertencem no FHNM (classificação farmacoterapêutica). É importante referir que todos os produtos estão identificados com a DCI, a dosagem e o código interno (3). No que diz respeito às condições ambientais, estas são controladas por sensores de temperatura e humidade que emitem um sinal sonoro em caso de anomalia. Como tal, a temperatura da zona de armazenamento não deve ultrapassar os 25ºC, a humidade deve ser inferior a 60% e esta deve ser uma zona protegida da incidência direta da luz solar (3). Os produtos ou medicamentos que necessitam de armazenamento especial são as garrafas de oxigénio e os produtos inflamáveis, que são armazenados em local individualizado do restante armazém, na parte exterior do hospital, com porta corta-fogo, os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos, que são armazenados no cofre, os medicamentos CTX, que se encontram na área destinada à preparação e armazenamento dos mesmos, os medicamentos hemoderivados que se encontram armazenados no armário e os medicamentos termolábeis, como por exemplo, as vacinas, insulinas, imunoglobulinas, entre outros que são armazenados em frigoríficos apropriados, a uma temperatura nunca inferior a 2ºC e nunca superior a 8ºC, na área de frigoríficos (Figura 5) onde existe também um sistema de controlo e registo dessa mesma temperatura (3). Figura 5 - Área de Armazenamento de Soluções Injetáveis de Grande Volume Figura 4 - Área de Frigoríficos 21

23 3.4 DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS E DISPOSITIVOS MÉDICOS A distribuição de medicamentos e DM é uma das atividades mais relevantes dos SFH, que visa conseguir uma utilização segura, racional e eficaz dos medicamentos, quer ao nível dos utentes internados nos SC, quer ao nível dos utentes em regime de ambulatório (3). Tem como principais objectivos: Garantir o cumprimento da prescrição médica e a administração correta do medicamento; Diminuir os erros relacionados com a medicação; Monitorizar a terapêutica; Reduzir o tempo de enfermaria dedicado às tarefas administrativas e manipulação dos medicamentos; Racionalizar os custos com a terapêutica (3). Nos SFH do HSL encontram-se implementados os seguintes sistemas de distribuição: Distribuição Clássica; Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados; o Distribuição por Pyxis ; o Distribuição por Armazéns Avançados; Distribuição Individual Diária em Dose Unitária; Distribuição a Doentes em Regime de Ambulatório; Distribuição de Medicamentos Sujeitos a Controlo Especial (Circuitos Especiais) Distribuição Clássica A distribuição clássica (DC) é um dos mais antigos sistemas de distribuição de medicamentos baseado numa distribuição não individualizada, de medicamentos e DM (6). Na DC, os SFH e os SC definem previamente todos os medicamentos que irão constituir o stock fixo e as respectivas quantidades, bem como a periodicidade com que os pedidos podem ser realizados. Tudo isto é estabelecido tendo em conta as características e as necessidades do SC em questão. 22

24 Neste tipo de distribuição, o pedido dos medicamentos e DM para reposição do stock é feito pelo enfermeiro chefe do serviço, devendo obedecer aos níveis estabelecidos. Nos SFH, o TF acede ao SIG e imprime a requisição onde consta o nome do SC, o código e DCI de todos os produtos requisitados e ainda a quantidade existente no stock da farmácia e a quantidade a dispensar de cada produto. Ao atender o pedido, o TF vai colocando todos os produtos em carros que se destinam ao transporte de medicação devendo ter sempre em atenção a forma farmacêutica (FF), a dosagem, PV e quantidade a dispensar de forma a minimizar os erros associados à medicação. Os medicamentos a dispensar devem estar sempre individualizados e devidamente identificados com DCI, dosagem, FF, lote e PV. No caso da requisição conter medicamentos termolábeis, estes devem ser identificados com uma etiqueta apropriada (contendo a designação FRIGORIFICO e nome do SC a que o produto se destina) e colocados no frigorífico destinado aos medicamentos que aguardam saída. Feito isto, o TF procede ao débito informático do pedido imprimindo e assinando dois documentos de satisfação de pedido (Anexo III), o original e o duplicado, devendo também identificar o carro que contem o pedido com o nome do SC a que se destina. O pedido é depois entregue por um AO, juntamente com os documentos de satisfação de pedido pelo que o enfermeiro chefe confere os produtos recebidos, devolvendo e assinando o documento original de satisfação do pedido aos SFH. Este documento é arquivado pelo período de um mês sendo posteriormente reciclado. A distribuição de produtos inflamáveis e soluções soluções injetáveis de grande volume processa-se de forma idêntica, no entanto o atendimento dos mesmos é realizado por um AO sendo posteriormente conferido por um TF. Sempre que seja necessário um produto que não esteja incluído no perfil estabelecido, o enfermeiro deverá fazer um pedido extraordinário via informática e é o AO do SC que se deve deslocar aos SFH para levantar o mesmo. Quando o medicamento em causa carece de justificação, além do pedido informático deve ser enviado à farmácia a justificação informática ou o impresso de justificação de medicamento extra-formulário, devidamente preenchido e assinado, sendo as justificações sempre validadas por um farmacêutico. A distribuição de gases medicinais é feita por um profissional que não pertence aos SFH encarregue de trocar as garrafas vazias por garrafas novas em todos os SC. O 23

25 registo dos SC nos quais foi efetuada a troca, é entregue na farmácia cabendo ao TF o débito informático das garrafas. Nestes SFH a DC não se aplica só aos serviços internos mas também aos externos como CS, unidades de convalescença e unidades básicas. Este sistema de distribuição tem vindo a ser substituído dadas as desvantagens que acarreta, nomeadamente a ocorrência de erros associados à medicação, a não interpretação e validação da prescrição pelos farmacêuticos, o elevado tempo perdido pela enfermagem com medicamentos, uso inadequado de medicamentos e a acumulação de medicamentos em excesso nos SC e ainda a dificuldade associada em atribuir os gastos reais com medicamentos aos doentes Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados A distribuição por reposição de stocks nivelados (DRSN) é um tipo de distribuição que compreende a existência de um stock de medicamentos e DM num determinado SC, previamente definido pelos SFH em articulação com o respectivo SC (3). No HSL este tipo de distribuição efetua-se com a seguinte periodicidade: Dia Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Serviço Clínico Urgência Neonatologia Urgência Obstetrícia Sexta-feira Urgência e Neonatologia Tabela 1 - Periodicidade de reposição de stocks nivelados Existem duas formas distintas de se proceder à DRSN: o stock definido é móvel e é transportado do SC até aos SFH e vice-versa por um AO ou o stock é fixo tendo o TF de deslocar-se como acontece nos SC de neonatologia e bloco de partos. 24

26 No caso do stock ser móvel, existem dois carros (Figura 6), sendo que enquanto um fica no SC o outro encontra-se a ser reposto nos SFH. Após a reposição do carro que se encontra nos SFH, este é transportado até ao SC, procedendo-se a troca dos carros, voltando o carro que estava no SC para os SFH. Os carros são constituídos por tabuleiros compartimentados sendo que cada compartimento corresponde a um único medicamento ou DM, estando identificado com a sua DCI, dosagem e FF. No caso do stock ser fixo, o TF desloca-se ao SC, fazendo-se acompanhar por um AO com um Figura 6 - Stock Móvel da Urgência carro contendo todos os produtos que pertencem ao stock desse SC e efetua a reposição do stock nivelado. Em ambos os casos, é necessário aceder ao SIG para imprimir o perfil do stock nivelado (Anexo IV) a repor, que contém as quantidades predefinidas de todos os produtos que o constituem. Depois o TF procede à contagem de todos os produtos existentes e repõe a quantidade em falta de forma a atingir a quantidade pré-definida, ou seja, é reposta a diferença entre a quantidade pré-definida e a quantidade existente no carro. Aquando da reposição devem ser verificados os PV e o estado de conservação dos medicamentos. Após reposição, debitam-se informaticamente todos os produtos repostos, anotando-se o número de satisfação do pedido. Este método de distribuição apresenta como vantagens a grande quantidade de medicamentos e DM nos SC o que facilita o uso imediato dos mesmos, a diminuição de pedidos aos SFH e o controlo dos stocks pelos TF. A principal desvantagem é a elevada quantidade de tempo necessária para repor estes stocks uma vez que cada vez que são repostos, o TF tem de contar todos os produtos existentes verificando o PV de cada um deles Distribuição por Pyxis O Pyxis é um sistema de distribuição semiautomático, onde estão armazenados medicamentos e DM, sendo que para cada SC é definido um stock máximo e mínimo pelos SFH, enfermeiro-chefe e diretor do SC, tendo como base os consumos (7). 25

27 O sistema Pyxis do HSL é constituído por uma consola central (Figura 7), existente nos SFH que funciona como cérebro onde se pode verificar as quantidades em stock dos medicamentos e DM de cada Pyxis. Este sistema de distribuição semiautomático possui três tipos de gavetas sendo que a cada uma delas corresponde um nível de segurança, garantindo a segurança adequada a cada tipo de produto existente nos Pyxis. No nível de segurança mínima, o utilizador tem acesso a todos os produtos existentes na gaveta. Nas gavetas de segurança intermédia, o utilizador apenas tem acesso ao compartimento do produto registado. As gavetas de segurança máxima, apenas permitem o acesso ao produto registado e à quantidade necessária para a administração desse. Os medicamentos Figura 7 - Consola Central dos Pyxis estupefacientes, por exemplo, estão armazenados em gavetas de segurança máxima uma vez que estão sujeitos a um controlo apertado e a legislação própria. O médico ao efetuar a prescrição electrónica, esta fica disponível nos Pyxis. O enfermeiro acede ao Pyxis, através da sua palavra passe ou identificação biométrica, seleciona o nome do doente, digita o produto pretendido e insere a quantidade a retirar. A gaveta onde se encontra o produto selecionado abre automaticamente e tratando-se de uma gaveta que armazene mais do que um medicamento será indicado no ecrã qual a posição este se encontra. Cada vez que um produto é retirado, é gerado um consumo ao serviço e ao doente respectivo ficando assim todos os movimentos registados: quem; o quê; que quantidade; e para quem retirou. Os Pyxis são repostos de segunda-feira a sábado tendo em conta a seguinte periodicidade: 26

28 Dia Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Serviço Clínico Urgência (admissão, triagem e agudos), Unidade de Cuidados Intensivos (UCI), Unidade de Cuidado Intermédios (UCIM), Bloco Central Observações (OBS), UCI, UCIM, Bloco Central UCI, UCIM, Bloco Central Urgência (admissão, triagem e agudos), UCI, UCIM, Bloco Central OBS, UCI, UCIM, Bloco Central Urgência (admissão, triagem e agudos), UCI, UCIM, Bloco Central Tabela 2 - Periodicidade de reposição de Pyxis Para efetuar a reposição dos Pyxis o TF acede à consola central e imprime a listagem de reposição de stocks (Anexo V) pretendidos, que contém todos os produtos que se encontram em stock mínimo. A seguir o TF atende o pedido reunindo todos os produtos necessários à reposição, colocando-os sempre que possível de forma individualizada. Caso seja necessário repor medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, o TF deve avisar os farmacêuticos de forma a que proceda à dispensa dos mesmos. Feito isto, o TF desloca-se aos respectivos SC com todos os produtos necessários, acompanhado por um AO. Ao chegar ao SC, o TF inicia sessão no Pyxis, através do número mecanográfico e da impressão digital. As gavetas abrem automaticamente uma a uma, solicitando em cada uma a confirmação da quantidade existente e a quantidade a inserir na gaveta. No caso da quantidade existente estar incorreta, o TF efetua a correção. Este sistema semiautomático contribui assim para a qualidade da distribuição dos medicamentos a nível hospitalar, já que tem levado à diminuição da ocorrência de erros, a uma maior segurança e controlo da medicação e tem facilitado a disponibilidade da medicação através de um acesso seguro e rápido. 27

29 Distribuição por Armazéns Avançados A distribuição por Armazéns Avançados (AA), consiste na transferência real e informática de medicamentos e DM do armazém central dos SFH para os AA dos SC. Estes armazéns são formados por um conjunto de armários devidamente etiquetados com códigos de barras atribuídos a cada produto armazenado. As quantidades de cada produto são previamente definidas pelos SFH em articulação com os SC tendo em conta as necessidades do serviço. Sempre que um enfermeiro retira um produto, regista o movimento informaticamente recorrendo a um Personal Digital Assistant (PDA), ficando assim registado o débito. Deste modo a informação relativa aos stocks nos SC, está disponível em tempo real, sendo possível a qualquer momento conhecer o stock de produtos farmacêuticos num dado SC. Para repor os produtos que são consumindo nestes AA, o TF gera informaticamente uma requisição que contem as quantidades necessárias de todos os produtos a repor de forma a atingir os níveis máximos estabelecidos, imprime a requisição, atende o pedido e procede à transferência informática. No HSL, tal como na DRSN, a reposição dos AA pode ser efetuada de duas formas distintas: numa, o TF prepara todos os produtos necessários à reposição sendo o AO que os transporta até os respectivos SC, na outra, o TF está encarregue de preparar os produtos e de se deslocar, com a companhia de um AO, ao SC de forma a repor o AA, no entanto este ultimo método só acontece com o AA do Bloco Ambulatório. Neste hospital quase todos os SC estão equipados com AA, destes fazem parte medicamentos, material de penso, inflamáveis e soros. Todos os produtos, à exceção dos soros, são gerados e repostos tendo em conta a periodicidade da Requisição Semanal de cada SC, como podemos observar na seguinte tabela. 28

30 Requisição Semanal Dia Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Serviço Clínico UCI Bloco Ambulatório, Bloco Central, Esterilização, Medicina 1 (pisos 6, 7 e 8) e Unidade de Acidente Vascular Cerebral (AVC) Cirurgia 1, Cirurgia 2, Especialidades Cirúrgicas, Patologia Clínica Bloco Ambulatório, Ortopedia 1 e UCI Bloco Central, Técnicas Gastrenterológicas e Anatomia Patológica Urgências Tabela 3 - Periodicidade da reposição dos AA (Requisição Semanal) A Reposição dos soros dos AA processa-se de forma idêntica, no entanto é o AO que atende o pedido, sendo este posteriormente conferido por um TF. A periodicidade da reposição dos soros é a seguinte: Distribuição de Soros Dia Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Serviço Clínico Cirurgia 1, Cirurgia 2, Especialidades cirúrgicas, Medicina 1 (pisos 6, 7 e 8), Ortopedia 1, UCI e Unidade de AVC Bloco Ambulatório e Bloco Central Cirurgia 1, Cirurgia 2, Especialidades Cirúrgicas, Medicina 1 (pisos 6, 7 e 8), Ortopedia 1 e Unidade de AVC Bloco Ambulatório e UCI Sexta-feira Bloco Central, Cirurgia 1, Cirurgia 2, Especialidades Cirúrgicas, Medicina 1 (pisos 6, 7 e 8), Ortopedia 1 e Unidade de AVC Sábado Urgências Tabela 4 - Periodicidade da reposição dos AA (Distribuição de Soros) 29

31 O facto de se efetuar a requisição de medicamentos e DM informaticamente torna o processo de distribuição mais rápido, simples e com menor possibilidade de erro, sendo por isso uma mais-valia para os SFH a implementação deste tipo de distribuição. Este tipo de distribuição aplica-se também ao serviço externo (CS, unidades de convalescença e unidades básicas) efetuando-se com uma periodicidade, semanal, quinzenal ou mensal, consoante as necessidades de cada serviço. Neste caso a reposição dos AA não é gerida pelo SIG sendo registada num impresso próprio que contem todos os serviços externos e a periodicidade dos mesmos, tendo o TF de assinar o impresso sempre que gera e atende a requisição de um serviço externo Distribuição Individual Diária em Dose Unitária A DIDDU baseia-se na dispensa de medicamentos em dose individualizada (quantidade de medicamento que se encontra numa embalagem individual) e devidamente identificada com a DCI, dosagem, lote e PV, respeitando a prescrição médica, dos medicamentos necessários ao doente para um período de 24 horas (8). Com este tipo distribuição de medicamentos pretende-se aumentar a segurança no circuito do medicamento, conhecer o perfil farmacoterapêutico dos doentes, diminuir os riscos de interações, melhorar a racionalização da terapêutica, racionalizar os custos e reduzir os desperdícios (3). Nos SFH do HSL, a DIDDU está implementada nos serviços de Pediatria, Ginecologia, Psiquiatria, Cirurgia 1, Cirurgia 2, Medicina 1 piso 6, Medicina 1 piso 7, Medicina 1 piso 8, Ortopedia 1 (Homens), Ortopedia 2 (Mulheres), Especialidades Cirúrgicas e Unidade AVC. Cada SC possui dois carros de DIDDU (Figura 8) identificados com o nome do serviço, sendo que cada um deles possui 36 gavetas devidamente identificadas com uma etiqueta autocolante que contém o número da cama. Estes carros são enviados diariamente para os SC Figura 8 - Carro de DIDDU da Cirurgia 2 30

32 correspondentes, através de um AO que procede à troca dos carros, devolvendo aos SFH o carro do dia anterior. Os carros de DIDDU são preparados diariamente por dois TF a partir das 12h, enviando toda a medicação necessária para o período das 15h do próprio dia, até às 15h do dia seguinte (24h). Aos sábados e vésperas de feriados é fornecida a medicação necessária para 48 horas. O débito da medicação que vai nos carros da DIDDU para o SC é feito no momento de saída do carro, através do sistema informático. A prescrição médica é enviada informaticamente para os SFH sendo validada pelos farmacêuticos, a validação permite uma diminuição dos erros associados à medicação uma vez que os farmacêuticos podem identificar erros tais como, dosagens ou FF incorretas, interações medicamentosas, entre outros. Para iniciar a DIDDU, o TF gera o mapa farmacoterapêutico para o período pretendido. Este mapa é constituído por um conjunto de informações essenciais para a realização da DIDDU, tais como o nome do doente, o número da cama, o nome do médico prescritor, a data da prescrição e a DCI, dosagem, FF, via de administração, frequência da toma e quantidade necessária para 24h de todos os medicamentos prescritos. Após gerar o mapa o TF envia-o informaticamente para o Kardex Kardex O Kardex (Figura 9) é um sistema semiautomático, composto por um dispositivo rotativo vertical que movimenta prateleiras, possuindo várias gavetas, cada qual contendo um determinado medicamento. Este sistema é visto como uma ferramenta adequada, no sentido em que ajuda a reduzir os erros de medicação, os custos associados com a terapêutica medicamentosa e a melhorar a qualidade e segurança do Figura 9 - Kardex 31

33 tratamento (8). É um instrumento de grande utilidade nos SFH, não só na DIDDU, mas também na DC, permitindo o acesso rápido a medicamentos que se encontram esgotados no armazém, através de uma saída de emergência. Associado ao Kardex, está um computador de apoio que permite o acesso ao Kardex, quer ao nível de entradas de medicação, como saídas de emergência ou saídas de medicação para a DIDDU. No momento da preparação, o sistema informático indica o nome do doente, o número da cama, o medicamento e o número de unidades a dispensar, auxiliando assim os TF. No final de cada SC, o Kardex imprime automaticamente a lista de incidências, que contém os medicamentos que estão esgotados no Kardex, com respectiva cama e nome do doente e a listagem com os produtos externos, ou seja, aqueles produtos que dada a sua especificidade, volume/peso ou pela necessidade de refrigeração, não se encontram em stock no Kardex. Dado que diariamente sai muita medicação do Kardex, torna-se necessário a reposição do stock deste sistema. Assim, é impressa diariamente a listagem de mínimos, isto é, de todos os medicamentos que atingiram o stock mínimo no Kardex. A medicação é preparada (devidamente rotulada com DCI, lote e PV, cortada em dose individual e em alguns casos retirada da cartonagem) e, posteriormente, é editada uma listagem de entradas, introduzindo-se os dados dos medicamentos que se pretende colocar no stock do Kardex Alterações da Terapêutica No intervalo de tempo em que os carros de DIDDU são preparados e transportados para os respetivos SC, a prescrição dos doentes pode sofrer alterações. Por isso, o TF verifica até à hora do envio da medicação as possíveis alterações à prescrição. No caso de se verificarem alterações, gera o mapa das alteradas (Anexo VI) e procede às alterações necessárias o carro de DIDDU. As alterações à prescrição efectuadas após o transporte dos carros para os SC realizam-se de forma idêntica. O mapa das alteradas é então gerado novamente por volta das 19horas, sendo a medicação colocada num saco de plástico com uma etiqueta identificada com o respectivo SC, na qual se escreve o nome do doente e a cama, sendo posteriormente transportado para o respectivo SC por um AO. No caso do mapa das alteradas conter algum medicamento termolábel este deve ser conservado no frio até à 32

34 hora de saída dos SFH, e identificado com uma etiqueta que alerta para a conservação no frio. O mesmo processo repete-se no dia seguinte por volta das 9h, em que o TF gera novamente o mapa das alteradas e reúne toda a medicação necessária para ser posteriormente entregue nos respectivos SC, tendo a particularidade de apenas se enviar a medicação que não faz parte do perfil do SC e para as tomas efetuadas até à hora do envio dos carros de DIDDU (15h) Revertências Quando o AO efetua a troca dos carros de DIDDU, toda a medicação que por algum motivo, não foi administrada ao doente é devolvida aos SFH. Cabe ao TF a revertência informática e física de toda essa medicação (devolução da medicação do SC ao armazém dos SFH). Ao reverter, o TF tem de ter em especial atenção o acondicionamento dos medicamentos, pois em muitos casos este encontra-se danificado. Como referido anteriormente, na descrição das instalações dos SFH, na sala de DIDDU existem dois carros com gavetas onde se armazenam alguns medicamentos, que funcionam como um pequeno stock de apoio (Figura 10). É para estes carros que são revertidos todos os medicamentos. Figura 10 - Stock de Apoio Presente na Sala de DIDDU 33

35 Medicamentos de alto risco A Varfarina, por ser um dos anticoagulantes orais considerados como medicamentos de alto risco, deve ser tida em especial atenção. O TF começa por imprimir a lista de todos os doentes cuja prescrição incluía varfarina e, após consultar esquema terapêutico (Anexo VII), que deve vir com a restante documentação do SC no carro de DIDDU, coloca a quantidade de Varfarina necessária para o doente na gaveta destinada ao mesmo, a quantidade pode ser 1,25mg (um quarto de comprimido), 2,5mg (meio comprimido) ou 5mg (um comprimido). No caso de surgirem doentes sem esquema, não se dispensa o medicamento em causa, e coloca-se na gaveta uma etiqueta com a indicação Falta esquema Distribuição a Doentes em Regime de Ambulatório A distribuição de medicamentos aos doentes em regime de ambulatório assume uma importância crescente nos serviços hospitalares, devendo ser uma área onde os cuidados farmacêuticos, e a introdução de sistemas que permitam a monitorização da utilização, assegurem a adesão à terapêutica e o cumprimento do plano terapêutico prescrito (9). No portal do INFARMED estão descritas todas as patologias e respectivos medicamentos que são dispensados no ambulatório dos SFH. No entanto de entre todos os descritos é possível salientar algumas patologias e respectivos medicamentos mais comuns: Artrite Reumatoide Etanercept 25mg solução injetável em caneta; Insuficiência renal crónica - Aranesp (darbepoetina alfa 25 microgramas solução injetável em frasco); Vírus da imunodeficiência humana Emtricitabina 200mg + Tenofovir 245mg em frasco multidose com 30 comprimidos; Hepatite C Sofosbuvir 400 mg em frasco multidose com 28 comprimidos (10). Classifica-se como doentes em regime de ambulatório, todos os doentes assistidos em qualquer estabelecimento de saúde hospitalar e que podem efetuar a sua medicação no domicílio, não necessitando de permanecer internados. A evolução da tecnologia do medicamento permitiu que um número significativo de doentes possa fazer os seus tratamentos em regime de ambulatório, tendo como vantagens a redução 34

36 dos custos relacionados com o internamento hospitalar e dos riscos inerentes a um internamento (por exemplo infecções nosocomiais) e a possibilidade do doente continuar o tratamento no seu ambiente familiar (3). Nos SFH do HSL, a dispensa de medicação em regime de ambulatório é da responsabilidade dos farmacêuticos. O farmacêutico é então responsável pela interpretação e validação da prescrição, dispensa da mesma e o devido aconselhamento e prestação de informação ao utente. Após o ato de dispensa, o farmacêutico deve proceder ao registo informático de toda da medicação dispensada. Este tipo de distribuição é realizada numa sala junto ao armazém, mas separado das restantes áreas dos SFH, com condições adequadas para a conservação e dispensa de medicamentos, permitindo sobretudo a prestação de informação ao doente de modo personalizado e confidencial Distribuição de Medicamentos Sujeitos a Legislação Especial A distribuição de medicamentos sujeitos a legislação especial ou com características especiais deve ser distinguida da distribuição dos restantes medicamentos e DM. Medicamentos como os hemoderivados, CTX e estupefacientes e psicotrópicos necessitam de um controlo mais rigoroso no circuito de distribuição, dada a possibilidade de provocarem o aparecimento de resistências microbiológicas, possuírem elevada toxicidade, necessidade de monitorização do tratamento, elevado custo, uso abusivo ou risco de dependência e de transmissão de doenças contagiosas (3). Para gerir os requisitos especiais a que estes medicamentos obrigam, existem três circuitos: Distribuição Personalizada (DP); Distribuição Mista; Outros (referentes aos Medicamentos de Ensaios Clínicos) Distribuição Personalizada (DP) O circuito da DP inicia-se com a prescrição médica, em impresso oficial específico ou em impressos da própria instituição, sendo enviada aos SFH, onde é interpretada e validada por um farmacêutico. No HSL, os medicamentos cuja distribuição se enquadra na DP são os hemoderivados e os CTX. Justifica-se um circuito especial de distribuição para os 35

37 medicamentos hemoderivados devido à natureza dos mesmos e pelo facto de muitas doenças infecto-contagiosas serem transmissíveis através do sangue humano e dos seus derivados (11). Os medicamentos CTX exigem também um circuito especial de distribuição devido à margem terapêutica estreita, necessidade de monitorizar o tratamento e elevado custo da terapêutica. A prescrição é efetuada em impressos oficiais e os medicamentos são dispensados por doente e por ciclos de quimioterapia (12). Na DP, a distribuição é feita por doente, constando no impresso específico oficial todos os dados de prescrição, distribuição e administração. Este tipo de medicamentos são fornecidos para um período de tempo previamente definido e requerem o preenchimento de um modelo próprio por todas as partes envolvidas (13) Distribuição Mista Neste tipo especial de distribuição a medicação é enviada para o SC apesar de ser registada e solicitada por doente. Aqui enquadram-se os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos. Os medicamentos estupefacientes e psicotrópicos atuam no Sistema Nervoso Central e caracterizam-se por serem medicamentos com funções de analgesia, sedação, susceptíveis de causar dependência física e/ou psíquica sendo usados muitas vezes de forma abusiva e ilícita (14). Assim todos os processos, desde a produção até à dispensa, estão devidamente regulados, pelo que estes medicamentos exigem uma grande atenção no que se refere ao seu aprovisionamento, armazenamento, dispensa, controlo e registo. A requisição destes medicamentos é feita em impresso oficial onde deve estar descrita a identificação do medicamento (DCI, FF, dosagem), identificação do doente (nome, cama, quantidade prescrita, enfermeiro que administra, quantidade fornecida) e identificação do médico (assinatura legível do diretor de serviço ou legal substituto e data) Outros (referentes aos Medicamentos de Ensaios Clínicos) Este tipo de medicamentos é da responsabilidade dos farmacêuticos. 36

38 Farmacotecnia 3.5 FARMACOTECNIA A nível hospitalar a preparação de manipulados é uma prática cada vez menos usual, assim sendo, as preparações que se fazem atualmente, destinam-se essencialmente a: Doentes individuais e específicos (fórmulas pediátricas); Reembalagem de doses unitárias sólidas; Preparações assépticas; Preparações estéreis (3). A existência desta secção nos SFH permite assegurar e garantir uma maior qualidade e segurança na preparação de medicamentos para serem administrados aos doentes, uma resposta mais adequada às necessidades específicas de determinados doentes, a redução significativa no desperdício relacionado com a preparação de medicamentos e uma gestão mais racional de recursos (9). O seguinte esquema pretende identificar os diferentes sectores da Farmacotecnia existentes nos SFH do HSL, sendo que para cada um deles existe uma área apropriada e devidamente equipada. Preparações não estéreis Fórmulas Magistrais Fórmulas Oficinais Preparações estéries Reembalagem Nutrição Parentérica Citotóxicos Esquema 2 - Sectores da Farmacotecnia dos SFH do HSL 37

39 3.5.1 Preparações Não Estéreis Segundo a Portaria n.º 594/2004, de 2 de Junho os medicamentos manipulados são medicamentos preparados segundo fórmulas magistrais ou oficinais, cuja preparação compete às farmácias ou SFH, sob a direta responsabilidade do farmacêutico (15). É assim possível definir dois tipos de fórmulas, segundo: Fórmula magistral - medicamento preparado segundo receita médica que especifica o doente a quem o medicamento se destina; Preparado oficinal - qualquer medicamento preparado segundo as indicações de uma farmacopeia ou de um formulário destinado a ser dispensado diretamente aos doentes assistidos por essa farmácia ou serviço (16). Nos SFH do HSL existe um laboratório (Figura 11), onde se procede à preparação de todos os manipulados não estéreis. O TF responsável pelas preparações imprime a ficha técnica de preparação (Anexo VIII) e o respectivo rótulo recorrendo ao sistema informático. Depois de se equipar com o material de proteção (bata, luvas, máscara e touca), lê a ficha técnica de preparação para saber Figura 11 - Laboratório qual o material que vai necessitar para a preparação em causa e qual o procedimento a efetuar. A atividade inicia-se com a desinfeção da bancada de trabalho com álcool a 70%, colocando de seguida sobre o campo de trabalho o material necessário para a preparação. Após manipulação concluída, o TF deve preencher o registo de manipulados (Anexo IX), colocando o medicamento usado, a dosagem, o PV, o lote de origem e o lote do hospital, os cálculos efetuados e um exemplo do rótulo. No fim de cada manipulado, um farmacêutico confirma a preparação e a respetiva ficha de preparação. 38

40 3.5.2 Preparações Estéreis As preparações estéreis são preparações que devido ao seu método de administração, muitas vezes a via parentérica, necessitam de requisitos especiais, visando minimizar os riscos de contaminação microbiológica, por partículas e/ou pirogénios (3) Nutrição Parentérica A NP pode ser definida como a perfusão intravenosa dos nutrientes necessários à manutenção ou restauração do equilíbrio metabólico e nutricional do indivíduo, pelo que inclui na sua composição aportes proteicos energéticos e calóricos. Intervêm também outros componentes, como os eletrólitos, minerais, oligoelementos e vitaminas (17). A preparação de bolsas de NP é uma técnica muito minuciosa e complexa devido à grande quantidade de componentes que intervêm na sua formulação, ao risco de incompatibilidades entre eles, a sua estabilidade limitada e a sua possível contaminação, riscos que podem afetar negativamente o doente, podendo trazer, em alguns casos, consequências muito graves (18). As bolsas de NP devem ser preparadas de forma a satisfazer as necessidades individuais de cada doente, garantindo que as quantidades e concentrações dos componentes são adequadas tendo em conta o tipo de doente e a situação clínica do mesmo. Após avaliação nutricional do doente é estabelecida uma terapêutica nutricional adequada que se traduz numa prescrição (18). As bolsas de NP mais preparadas nos SFH do HSL são as bolsas standard. No caso dos recém-nascidos de baixo peso e prematuros, que apresentam uma grande imaturidade, não é possível utilizar, nem existem comercializadas bolsas com composição standard. O mesmo se passa em doentes adultos com patologias e necessidades nutritivas e eletrolíticas específicas para as quais a indústria ainda não oferece resposta. O farmacêutico é responsável pela análise da prescrição e por efetuar os cálculos necessários, selecionar as soluções nutritivas apropriadas, bem como elaborar as fichas de preparação. Depois de validada a prescrição, devem ser geradas informaticamente todas as informações necessárias para serem impressas etiquetas com a identificação correta do doente e do SC onde este está internado, composição qualitativa e quantitativa da mistura, via de administração, volume total da bolsa, ritmo de perfusão e 39

41 PV. Estas etiquetas devem ser impressas em duplicado, para que uma seja colocada na bolsa de NP e a outra no saco opaco que a reveste de modo a protege-la da luz (3). As instalações da área de preparação de NP compreendem uma zona suja, uma antecâmara (zona cinzenta) e a zona de preparação de NP (zona limpa ou zona branca). Na zona suja, o profissional veste a farda esterilizada (calças e túnica), retira todos os seus objetos pessoais e procede à higienação das mãos. Na zona cinzenta lava as mãos assepticamente com clorohexidina 4%, seca-as recorrendo a um secador de mãos, coloca os protetores de sapatos, touca, máscara, bata esterilizada e o primeiro par de luvas Na zona branca, o profissional procede à desinfecção da câmara de fluxo laminar horizontal (CFLH) lá existente, recorrendo a gaze e a álcool a 70%. A desinfecção é sempre feita do interior para o exterior, ou seja, da área menos contaminada para a mais contaminada, antes de iniciar a preparação, desinfeta as mãos com álcool 70% e depois de secas calça as luvas esterilizadas. Nesta zona, a pressão do ar é positiva o que previne a entrada de ar exterior. A CFLH encontra-se equipada com filtro de ar de alta eficiência, designado por filtro HEPA (High Efficiency Particulate Air) que permite obter um ar de elevada qualidade, uma vez que retém 99,97% de partículas de tamanho igual ou superior a 0,3μm. Esta câmara é concebida para proteger o produto que se manipula, da contaminação externa, não protegendo o operador. A entrada para a zona branca de todo o material necessário à preparação é feita através de um transfer eletrónico, que só permite a abertura de uma das portas quando a outra está fechada. Todo esse material tem de ser previamente desinfetado por um AO (19). A manipulação de NP é feita com técnica asséptica por um TF sob a orientação de um farmacêutico. Durante o processo de preparação das bolsas, todas as medições são alvo de verificação cruzada entre o TF e o farmacêutico. Algumas particularidades como homogeneizar o conteúdo da bolsa após cada adição são importantes a fim de evitar fenómenos de precipitação dos componentes. Para terminar o processo, deve-se comprimir ligeiramente a bolsa para expulsar todo o ar, por forma a atrasar ao máximo a oxidação dos nutrientes, e fechá-la hermeticamente. As bolsas são armazenadas em sacos pretos selados para garantir a sua estabilidade. Periodicamente, é realizado um controlo microbiológico, que permite avaliar o nível de contaminação do ar dentro da CFLH e zonas adjacentes. Trata-se de um método em que se verifica se há proliferação microbiana através da colocação de placas 40

42 de Petri com meios de cultura apropriados em zonas distintas da zona branca e da CFLH. Também é efetuado um controlo microbiológico das bolsas Medicamentos Citotóxicos Os medicamentos CTX ou antineoplásicos, são medicamentos usados para o tratamento de neoplasias, como paliativos de sintomas ou no sentindo de aumentar a longevidade do doente. Estes medicamentos interferem por mecanismos vários com os ácidos nucleicos, levando à destruição celular. Não são, em geral, específicos para as células neoplásicas e caraterizam-se por uma estreita margem terapêutica, o que o leva a ser classificados como fármacos CTX com todos os inconvenientes de toxicidade inerentes (20). Alguns possuem propriedades potencialmente mutagénicas, teratogénicas e carcinogénicas, pelo que são considerados fármacos perigosos tanto para o doente, que é sujeito a uma dose relativamente elevada durante um curto espaço de tempo, como para os profissionais que preparam e administram o fármaco, que está exposto a baixas doses mas durante um longo período de tempo (21). Estão descritos alguns critérios de exclusão no que diz respeito ao pessoal responsável pela preparação e administração de medicamentos CTX, nomeadamente: Mulheres grávidas, em período de aleitamento ou que tencionem engravidar; Pessoas com malformações congénitas; Pessoas que sofram de doenças alérgicas, neoplásicas ou que tenham sido submetidas a tratamento oncológico (20). O circuito dos medicamentos CTX inicia-se com uma prescrição médica em impresso próprio que quando chega aos SFH é validada por um farmacêutico. Após a validação da prescrição, o farmacêutico gera informaticamente uma etiqueta de preparação, a qual é verificada por outro farmacêutico (dupla verificação), assim como todos os cálculos efetuados. Esta etiqueta deve conter algumas informações importantes, tais como, nome do doente/serviço/cama, DCI, dosagem, diluição (se é o caso), data de preparação; PV, condições de armazenamento, via de administração, volume de CTX e volume requerido da reconstituição. A etiqueta é feita em duplicado, pelo que uma acompanha a preparação e outra fica no registo do doente. No HSL a manipulação de medicamentos CTX é realizada em instalações apropriadas à preparação dos mesmos, situadas dentro dos SFH. Estas encontram-se devidamente equipadas e controladas, cumprindo todos os requisitos teoricamente 41

43 impostos e garantindo a máxima assepsia, estabilidade das preparações e proteção do doente, manipulador, ambiente e medicamento. São constituídas pela sala de apoio, antecâmara e sala de preparação, sendo que nesta última existem sensores que monitorizam e registam a temperatura e humidade do ar e nela encontra-se o armário onde estão armazenados os CTX. Na zona suja, que corresponde à sala de apoio, o farmacêutico retira do stock o número de embalagens a utilizar para cada protocolo, retira toda a cartonagem e prepara a etiqueta de preparação (rótulo identificativo), que deve ser introduzida numa bolsa plástica transparente antes de entrar para a zona limpa. Ainda nesta zona o operador deve retirar a bata e adornos, depois de se ter equipado com a farda esterilizada nos vestiários. Na zona cinzenta ou também designada de antecâmara o operador calça os protetores de sapatos e coloca a touca, procede à lavagem e desinfeção das mãos com clorohexidina a 4%, recorrendo a um lavatório com pedal, colocando de seguida a máscara cirúrgica, os óculos de proteção, a bata esterilizada e o primeiro par de luvas. Na zona branca (área de preparação) o operador deve desinfetar a câmara de fluxo laminar vertical (CFLV) com álcool a 70% (sempre da área mais limpa para a área mais suja), preparar o campo de trabalho e preparar todo o material necessário. Deve ainda calçar o segundo par de luvas antes de iniciar a preparação. A mudança deste segundo par deve fazer-se sempre que o operador saia da câmara e/ou sempre que ocorra algum derrame ou contacto com superfícies ou material contaminado. Entre cada preparação, as luvas devem ser desinfetadas com álcool a 70%. O principal objetivo de se recorrer à zona branca para realizar este tipo de preparações é garantir as condições de assepsia para minimizar os riscos de contaminação. Nesta sala existe uma CFLV classe II tipo B2, que visa sobretudo a proteção do manipulador. Esta câmara, com 100% de exaustão para o ar exterior e com pressão negativa, tem fluxo vertical descendente de ar filtrado por um filtro HEPA (19). A área de preparação possui ainda um transfer eletrónico com ligação para a sala de apoio. Esta ferramenta permite a passagem de todos os materiais e medicamentos necessários para a preparação, sendo que tudo o que lá entra é desinfetado com álcool a 70%. Aquando a manipulação dos medicamentos CTX, o profissional deve confirmar e analisar cuidadosamente a informação da etiqueta correspondente à preparação e proceder segundo a técnica assética. 42

44 Após concluída a preparação, o farmacêutico é responsável por inspecionar a preparação quanto a defeitos ou alterações físicas que possam indicar incompatibilidade ou degradação e coloca a preparação dentro de sacos pretos, devidamente identificados com a etiqueta da preparação, para proteger da luz. Após a última preparação do dia, o profissional deve limpar novamente a CFLV com álcool a 70% e fechar hermeticamente o contentor que se encontra no interior da câmara e rejeitá-lo no local próprio para posterior incineração. No final de cada dia, é efetuada a limpeza da sala de preparação de CTX por um AO. O AO é também responsável pela reposição do material necessário à preparação, que foi deixado pelo profissional no transfer após o fecho da câmara. No interior da sala de preparação de CTX dos SFH do HSL existe um kit próprio para uso em caso de derrame que contém materiais necessários para agir numa situação destas, tais como, protetores plásticos de sapatos, toucas, máscaras de proteção respiratória, batas descartáveis, entre outros. A manipulação de CTX é sempre feita por um TF, com auxílio de um farmacêutico que fica na sala de apoio. O transporte das preparações para os SC é assegurado por um AO. As preparações vão dentro de uma mala plástica fechada, devidamente identificada, que deve ser entregue ao responsável no SC. No sentido de avaliar a contaminação microbiológica da CFLV e da sala de preparação, são colocadas regularmente no seu interior placas de Petri com meios de cultura adequados, as quais são depois enviadas para o laboratório para posterior análise Reembalagem A reembalagem de medicamentos sólidos orais é essencial para o circuito do medicamento, e funciona como apoio à DIDDU. Este processo consiste no acondicionamento de medicamentos de forma individual e na sua identificação com o nome genérico/ DCI, dose, lote e PV de forma a permitir que os SFH disponham desse mesmo medicamento na dose prescrita, para toma única, sem necessidade de grande manipulação por parte dos enfermeiros, reduzindo os riscos de contaminação, os erros de administração e garantindo uma economia de recursos (3). Nos SFH do HSL há certos medicamentos que apenas se re-identificam, colando manualmente rótulos em cada unidade, onde consta a identificação do hospital, o DCI, 43

45 dosagem, lote e PV. Apesar de ser um processo demorado, tem a vantagem de se dispensar o medicamento nas embalagens originais. Contudo, há situações em que é necessário recorrer a outros métodos de reembalagem, como por exemplo, medicamentos que se apresentem em embalagem multidose, quando há necessidade de fracionar o medicamento para obter a dosagem ajustada à terapêutica ou quando não é possível colocar os rótulos nos blisters. Assim sendo, recorre-se a sistemas automáticos e semiautomáticos que facilitam o processo de reembalamento. Nestes casos em que os medicamentos não são dispensados nas suas embalagens originais, deve-se ter em conta o reembalamento deste em materiais que assegurem a proteção da luz e do ar, estanquicidade e proteção mecânica, preservando a sua integridade, higiene e atividade farmacológica (22). Estes SFH dispõem de uma sala própria para a reembalagem e dois equipamentos de reembalamento: uma máquina de reembalagem semiautomática (Autoprint II Medical Packaging ) e uma máquina de reembalagem automática (BlisPack ). A AutoPrint II Medical Packaging (Figura 12) é utilizada para reembalar medicamentos que por alguma razão não são mantidos na sua embalagem original e medicamentos cujos blisters não são passíveis de ser cortados na BlisPack. Assim sendo, todos os medicamentos com a necessidade de ser fracionados ou medicamentos que se encontram em recipientes multidoses (frascos por exemplo) são reembalados recorrendo a este equipamento. Figura 12 - AutoPrint II Medical Packaging 44

46 Esta máquina encontra-se na sala própria para reembalagem, associado a um computador que permite a programação da rotulagem na máquina através do sistema informático. Antes de se iniciar o reembalamento propriamente dito, o TF acede ao sistema informático e insere todos os dados necessários para o rótulo (nome genérico do medicamento, dosagem, lote e PV), que devem ser conferidos por um segundo TF. Para assegurar as condições de higiene e limpeza, o TF responsável pela reembalagem, deve equipar-se com bata, touca, máscara e luvas durante o processo de fracionamento dos medicamentos (caso seja o caso) e durante o reembalamento, deve ainda desinfectar com gaze e álcool a 70% todo o material que irá entrar em contacto com o medicamento, caso este seja retirado do seu involucro original. É importante referir que deve reembalar-se um medicamento de cada vez, de modo a evitar erros e contaminações cruzadas, tendo o cuidado de entre medicamentos se desinfetar a máquina e todo o material com álcool a 70%. No fim do processo, faz-se o registo na ficha de registo de reembalagem manual de formas orais sólidas (Anexo X) e cola-se um exemplo do rótulo. Além disso, o operador deve verificar se o reembalamento de todos os medicamentos foi feito de forma correta. Quanto ao PV, este é atribuído consoante a conservação, ou não, do blister original no processo de reembalamento. Quando é conservado, o PV mantém-se inalterado. Quando é necessário retirar o medicamento do blister, o PV é reduzido para 25% da diferença entre o PV original e a data em que foi efetuado o reembalamento, nunca podendo ultrapassar os 6 meses. O processo requer conferência por parte de outro TF ou farmacêutico, o que pressupõem uma correta avaliação da manga produzida, tanto em termos de conteúdo e integridade medicamentosa, como de rotulagem. A BlisPack (Figura 13) é um equipamento de reembalamento que vem simplificar o processo de reembalagem, já que faz o corte dos blisters e a reembalagem de doses unitárias de forma automática. A BlisPack identifica os medicamentos eletronicamente mediante a leitura do código de barras do medicamento. De seguida, o TF confirma dados como o DCI, lote, laboratório e PV e insere o PV do fabricante e o lote do hospital (data do dia e hora a que está a ser feito). Seguidamente, colocam-se os blisters no carregador da máquina, iniciando-se assim o processo de reembalagem. 45

47 Os rótulos são depois novamente verificados por outro TF existindo assim uma dupla verificação. Todos os dias, o TF responsável pela reembalagem deve imprimir os documentos descritivos dos medicamentos reembalados, onde se verifica a conformidade do lote e o PV, recorrendo-se a uma embalagem e rótulo do respectivo medicamento. No caso dos medicamentos reembalados pela BlisPack, como estes são mantidos no blister original, o PV não necessita de ser alterado Por vezes recorre-se à etiquetagem Figura 13 - BlisPack manual para medicamentos que, quando cortados individualmente (unidose), não ficam devidamente identificados com, pelo menos, DCI, dosagem, PV e lote. Além de medicamentos em blister, algumas ampolas têm de ser etiquetadas manualmente. Isto acontece em medicamentos suscetíveis a alterações no contacto com a luz e por isso têm de revestidos com papel de alumínio, necessitando assim de uma nova identificação. 46

48 CONSIDERAÇÕES FINAIS A realização deste Estágio Profissional I incluído no plano de estudo do primeiro semestre do quarto ano lectivo do curso de Farmácia da ESS do IPG que tomou lugar nos SFH do HSL contribuiu em muito para adquirir novos conhecimentos e consolidar outros adquiridos ao longo do curso, além de que permitiu pôr em prática conhecimentos teóricos, facilitando assim a sua compreensão. O facto de contactar mais uma vez com a realidade hospitalar e de integrar um local com um ambiente acolhedor, que me permitiu a interação com uma equipa multidisciplinar que sempre se disponibilizou em ajudar e em contribuir para a minha aprendizagem, foi sem dúvida um aspeto positivo deste período de estágio. Os SFH do HSL são a prova que o bom funcionamento de qualquer serviço passa por uma equipa dinâmica, que demonstre profissionalismo, companheirismo e interajuda, o que tornar o desempenho mais eficaz e a concretização das tarefas com maior rapidez e qualidade. Por último, posso afirmar que os objetivos do estágio foram cumpridos, e grande parte devido à disponibilidade da minha supervisora no local de estágio e de todos os profissionais que integram os recursos humanos destes SFH que sempre disponibilizaram o seu tempo para me integrarem nas atividades diárias. Este estágio proporcionou também o desenvolvimento de competências no âmbito do saber fazer, saber saber e saber ser. De dizer ainda que durante a minha estadia nestes SFH, alguns aspectos da gestão e organização dos mesmos foram sendo alterados. Entre essas alterações, de salientar a implementação do novo sistema de armazenamento (KANBAN) que não foi referido no decorrer deste relatório devido a ainda se encontrar em fase experimental. É com orgulho que refiro que entrevi em todas essas alterações ganhando assim uma série de novas competências e conhecimentos. 47

49 BIBLIOGRAFIA 1 - ULSAM > Apresentação > BreveApresentacao. (n.d.). Retrieved January 25, 2016, from ULSAM > Missão, Visão e Valores > MissaoValores. (n.d.). Retrieved January 25, 2016, from Brou, M. H. L., Feio, J. A. L., Mesquita, E., Ribeiro, R. M. P. F., Brito, M. C. M., Cravo, C., & Pinheiro, E. (2005). Manual da Farmácia Hospitalar. Ministério Da Saúde, / Ministério da Saúde. (1999). Decreto-Lei 564/99 - Estabelece o estatuto legal da carreira de TDT.PDF. Diário Da República. 5 - Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica. (2013). Princípios orientadores para a política do medicamento Aprovado pela Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica, Santos, A., Galvão, C., Ferreira, S., Carvalho, A., & Carinha, P. H. (2012). Procedimento de Validação de Distribuição Clássica no Centro Hospitalar de São João, EPE. Livro De Actas Do VIII Colóquio De Farmácia, (Dc), Retrieved from Miranda, P., Pinto, M., Pereira, R., Ribeiro, E., Ferreira, S., Carvalho, A., & Horta, P. (2008). Reposição Do Sistema Semi-Automático Pyxis Num Hospital Central Universitário : Avaliação Do Número De Unidades Repostas. Actas Do VIII Colóquio de Farmácia, A. Pereira, S. Ferreira, A. Carvalho, P. C. (2012). Dispensa De Medicação Em Dose Unitária : a Realidade No Sistema Semiautomático Kardex. Actas Do VIII Colóquio de Farmácia, Crujeira, R., Furtado, C., Feio, J., Falcão, F., Carinha, P., Machado, F., Lopes, J. M. (2007). Programa do medicamento hospitalar. Ministério Da Saúde, Gabinete Do Secretário De Estado Da Saúde, Março, INFARMED. (n.d.). Dispensa exclusiva em Farmácia Hospitalar. Retrieved February 2, 2016, from MANO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS _USO_AMBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/Dispensa_exclu siva_em_farmacia_hospitalar 11 - Pina, D., & Carinha, P. H. (2000). Procedimento De Distribuição De Hemoderivados No Centro. Acta Do VIII Colóquio de Farmácia,

50 12 - Hospitalar, Conselho do colégio de especialidades em Farmácia. Farmácia Hospitalar: boas práticas. [ed.] Ordem dos farmacêuticos. 1ª edição Braga, F. (2013). Medicamentos Derivados do Plasma Humano - Boletim do CIM. Revista Da Ordem Dos Farmacêuticos, 107, Gonçalves, C., Galvão, C., Ferreira, S., Carvalho, A., & Carinha, P. H. (2012). Procedimento De Distribuição De Estupefacientes E Psicotrópicos No Centro Hospitalar De são João, Epe. Actas Do VIII Colóquio de Farmácia / Proceedings from 8th Pharmacy Academic Conference, Ministério da Saúde. (2004). Portaria no594/2004, de 2 de junho. Diário Da República, 1.a Série-B, 129, Ministério da Saúde. (2004). Decreto-Lei n o 90/2004. Diário Da República, I Série, Matos, M. S. D. de. (2004). Cuidados de Enfermagem ao Doente com Necessidade de Nutrição Parenteral Inaraja, M., Castro, I., & Martinez, M. (2001). Formas farmaceuticas estériles:mezclas intravenosas, citostáticos, nutrición parenteral, Galvão, H. (2005). Classificação, selecção e instalação de câmaras de fluxo laminar. Cadernos Da Direcção-Geral Das Instalações E Equipamentos Da Saúde, Retrieved from DGIES No 6.pdf 20 - Procedimentos, M. De. (2012). Manual de Procedimentos para Preparação de Citotóxicos, Pinto, A. P. C. (2013). Normas para a preparação e administração de citotóxicos por via parentérica Experiência Profissionalizante na Vertente de Farmácia MORGADO M, ROLO S, C. A. (2005, April). Reembalagem de medicamentos sólidos orais- Revista O.f.i.l., 15,

51 ANEXOS 50

52 ANEXO I- PLANTA DAS INSTALAÇÕES DOS SFH DO HSL Sala de Reuniões 11 Ambulatório 2 Sala de DIDDU 12 Sala de Reembalamento 3 Gabinete da Diretora dos SFH 13 Área de Frigoríficos 4 Área de preparação de CTX 14 Armazém Geral 5 Laboratório 14.1 Área de receção de encomendas 6 Sala do Destilador 14.2 Área de armazenamento de 7 Sala de Convívio soluções injetáveis de grande volume 8 Gabinete dos Farmacêuticos 15 Área de preparação de NP 9 Vestiário Feminino 16 WC 10 Vestiário Masculino 51

53 ANEXO II- GUIA DE REMESSA DE UMA ENCOMENDA DOS SFH DO HSL 52

54 ANEXO III- GUIA DE SAÍDA DE SATISFAÇÃO DE UM PEDIDO 53

55 ANEXO IV- PERFIL DE UM SERVIÇO COM DRSN 54

56 ANEXO V- LISTAGEM PARA DISTRIBUIÇÃO DO SISTEMA PYXIS 55

57 ANEXO VI- EXEMPLO DE UM MAPA DAS ALTERADAS 56

58 ANEXO VII- EXEMPLO DE UM ESQUEMA TERAPÊUTICO DE VARFARINA 57

59 ANEXO VIII- FICHA TÉCNICA DE PREPARAÇÃO DE UM MANIPULADO NÃO ESTÉRIL 58

60 ANEXO IX- FICHA DE REGISTO DE UM MANIPULADO NÃO ESTÉRIL 59

61 ANEXO X- FOLHA DO REGISTO DE ETIQUETAGEM/REEMBALAGEM DE FORMAS ORAIS SÓLIDAS 60