TPG RELATÓRIO DE ESTÁGIO. folitécuico 1 daiguarda Polytechnic of Guarda. Licenciatura em Farmácia. Relatório Profissional 1. Rui Pedro Proença Gaspar

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1 e TPG folitécuico 1 daiguarda Polytechnic of Guarda RELATÓRIO DE ESTÁGIO Licenciatura em Farmácia Relatório Profissional 1 Rui Pedro Proença Gaspar janeirol 2015

2 Escola Superior de Saúde Instituto Politécnico da Guarda R E L A T Ó R I O D E E S T Á G I O RUI PEDRO PROENÇA GA SPAR RELATÓRIO PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE LICENCIADO EM FARMÁCIA janeiro 2015

3 Escola Superior de Saúde Instituto Politécnico da Guarda CURSO FARMÁCIA - 1º CICLO 4º ANO / 1º SEMESTRE RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONAL I ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR RUI PEDRO PROENÇA GA SPAR SUPERVISOR: ANABELA SANTOS ORIENTADOR: MANUEL MORGADO janeiro 2015

4 LISTA DE SIGLAS HSM Hospital Sousa Martins ULSG Unidade Local de Saúde da Guarda SF Serviços Farmacêuticos DIDDU Distribuição Individualizada Diária em Dose Unitária TF Técnicos de Farmácia AO Assistente Operacional DCI Denominação Comum Internacional FEFO First Expire, First Out

5 Na realização deste estágio curricular é impossível realçar alguém que contribuiu para o meu processo de aprendizagem, pois toda a equipa dos serviços farmacêuticos da Unidade Local de Saúde da Guarda foi incansável e dedicada ao longo de todo este tempo. Gostaria de agradecer aos serviços farmacêuticos pela possibilidade de realização deste estágio curricular, em particular à minha orientadora Anabela Santos por me ter recebido de forma extraordinária e me ter acompanhado ativamente em todos os processos do circuito do medicamento. Deixo o meu obrigado à minha colega Catarina Almeida pela ajuda prestada durante todo o meu estágio. Agradeço ainda à Escola Superior de Saúde da Guarda, especialmente aos professores Sandra Ventura, André Araújo, Fátima Roque e Manuel Morgado pela ajuda e acompanhamento ao longo do meu estágio. A todos, um forte abraço! Muito Obrigado

6 O caminho do sucesso é o caminho da aprendizagem contínua. Invista sempre em conhecimento e enxergue soluções para realizar o impossível. (Surama Jurdi)

7 ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1 - Sanatório Sousa Martins... 9 Figura 2 - Antiga farmácia do Sanatório Sousa Martins Fonte: (Leite, 2013) Figura 3 - Área da receção Figura 4 - Área da receção Figura 5 - Sala da reembalagem Figura 6 - Receção de assistentes operacionais aos SF Figura 7 - Frigorífico situado na receção Figura 8 - Armazém geral Figura 9 - Área dos produtos de grande volume Figura 10 - Área dos anticoncecionais Figura 11 - Área dos dispositivos médicos Figura 12 - Armário dos medicamentos citotóxicos Figura 13 - Frigoríficos do armazém geral Figura 14 - Armazém de soluções de grande volume Figura 15 - Armazém de desinfetantes e antisséticos Figura 16 - Armazém de bolsas de nutrição parentérica Figura 17 - Pequenos stocks na sala de distribuição Figura 18 - Laboratório Figura 19 Medicamentos etiquetados Figura 20 Máquina de reembalamento Figura 21 - Rótulo de um medicamento reembalado Figura 22 - Zonas de preparação dos serviços Figura 23 - Armário de apoio à DIDDU Figura 24 - Módulo de um serviço Figura 25 - Caixa para a distribuição tradicional Figura 26 - Entregas das distribuições tradicionais Figura 27 - Módulo da Urgência Geral... 30

8 ÍNDICE GERAL INTRODUÇÃO A INSTITUIÇÃO ABORDAGEM HISTÓRICA UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DA GUARDA Hospital Sousa Martins SERVIÇOS FARMACÊUTICOS ESPAÇO FÍSICO RECURSOS HUMANOS HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO CIRCUITO DO MEDICAMENTO SELEÇÃO E AQUISIÇÃO RECEÇÃO ARMAZENAMENTO Armazém Geral Armazém de soluções de grande volume Armazém de desinfetantes e antisséticos Armazém de bolsas de nutrição parentérica Pequenos stocks na sala de distribuição FARMACOTECNIA Preparação de fórmulas farmacêuticas não estéreis Reembalagem DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS Distribuição Individual Diária em Dose Unitária Revertências Distribuição Tradicional Reposição por níveis CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA ANEXOS ANEXO A Guia de Remessa ANEXO B Nota de Encomenda... 35

9 ANEXO C Receção de um produto em sistema informático ANEXO D Ficha de Preparação de Manipulados ANEXO E Folha de Reembalagem de Medicamentos ANEXO F Prescrição Médica ANEXO G - Mapa de Preparação dos Serviços ANEXO H - Folha dos Totais dos Serviços ANEXO I Devoluções dos Serviços ANEXO J Requisição Tradicional ANEXO K Requisição de Desinfetantes ANEXO L Requisição de um Centro de Saúde ANEXO M Plano Mensal de Entregas para os Centros de Saúde ANEXO N Folha de Envio de Vacinas ANEXO O Perfil da Reposição por Níveis... 48

10 INTRODUÇÃO O presente relatório insere-se no âmbito do plano curricular do primeiro semestre, do quarto ano do Curso Farmácia 1º Ciclo da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico da Guarda. O estágio foi realizado nos Serviços Farmacêuticos da Unidade Local de Saúde da Guarda, com a duração total de 490h, realizadas entre os dias 6 de Outubro de 2014 e 15 de Janeiro de O estágio foi coordenado pelo professor Manuel Morgado e supervisionado no local de estágio pela Técnica de Farmácia Anabela Santos. O Técnico de Farmácia, segundo o Decreto-Lei nº564/99 de 21 de dezembro, está habilitado a desenvolver atividades do circuito do medicamento, bem como análises e ensaios farmacológicos, interpretação da prescrição terapêutica e das fórmulas farmacêuticas, sua separação, identificação e distribuição, controlo da conservação, distribuição e stocks de medicamentos e outros produtos, informação e aconselhamento sobre o uso de medicamentos. O estágio curricular, segundo o Artigo 2, do Decreto-Lei nº /82, tem como finalidade a aprendizagem social, profissional e cultural, proporcionadas ao estudante pela participação em situações reais de vida e trabalho. Durante o estágio é possível também ganhar a capacidade de identificar problemas e gerar as suas resoluções. Este estágio mostra-se como uma possibilidade de colocar em prática os conteúdos teóricos lecionados em aulas. Por sua vez facilita a inserção do estudante no mercado de trabalho, uma vez que este já se encontra familiarizado com os processos praticados em farmácias hospitalares. O estágio teve como objetivos específicos: Favorecer, em contexto real, a integração das aprendizagens que vão sendo desenvolvidas ao longo do curso, de modo que o perfil do estudante vá ao encontro das competências necessárias no âmbito da sua formação; Preparar o estudante para dar resposta às exigências da sociedade, promovendo a socialização e integração profissional. Sendo assim, o estudante no final do estágio deverá demonstrar as seguintes competências: Capacidade científica e técnica na realização de atividades subjacentes à profissão do Técnico de Farmácia, no enquadramento das várias áreas de intervenção profissional; Aplicar os princípios éticos e deontológicos subjacentes à profissão; 7

11 Desenvolver e avaliar planos de intervenção adequadamente integrados numa equipa multidisciplinar; Responder aos desafios profissionais com inovação, criatividade e flexibilidade. Durante o estágio passei por quase todas as áreas dos Serviços Farmacêuticos. Inicialmente tive orientação por parte dos Técnicos de Farmácia de forma a adquirir o conhecimento necessário para a realização das tarefas, posteriormente realizei-as autonomamente. Este relatório foi elaborado através de várias informações adquiridas ao longo do estágio e tem como principal objetivo descrever todas as atividades desenvolvidas e conhecimentos adquiridos ao longo deste. Todas as fotografias deste relatório foram obtidas por fonte própria, bem como os anexos. 8

12 1. A INSTITUIÇÃO 1.1. ABORDAGEM HISTÓRICA Esta instituição nasceu nos finais do século XIX com o nome de Sanatório Sousa Martins (Figura 1) inaugurado com a presença da Rainha D. Amélia e do Rei D. Carlos I. O nome deste sanatório é uma homenagem ao trabalho de Sousa Martins, médico e professor catedrático que estudava a tuberculose e clima envolvente. Este sanatório foi localizado na Guarda devido ao clima de altitude na cura contra a tuberculose, doença que na altura era muito predominante. 1 Devido a estas características a Guarda foi uma das cidades mais procuradas de Portugal. Milhares de pessoas subiam à cidade mais alta com o objetivo de usufruírem do clima de montanha. 2 Em novembro de 1975 o Sanatório Sousa Martins foi integrado no Hospital Distrital da Guarda e em 1989 passa a designarse Hospital Sousa Martins (HSM). 2 Figura 1 - Sanatório Sousa Martins Fonte: (Leite, 2013) 1 Figura 2 - Antiga farmácia do Sanatório Sousa Martins Fonte: (Leite, 2013) UNIDADE LOCAL DE SAÚDE DA GUARDA A criação das Unidades Locais de Saúde teve como principal objetivo a melhoria da interligação dos Centros de Saúde com os Hospitais e, eventualmente, com outras entidades. 3 A Unidade Local de Saúde da Guarda (ULSG) foi criada em Setembro de 2008, sob a forma de Entidade Pública Empresarial e presta cuidados de saúde pública, primários, diferenciados e continuados a cerca de habitantes. A sua área de influência global perfaz um total de 4.930,5 km

13 A ULSG integra: Catorze centros de saúde: o Guarda o Ribeirinha o Manteigas o Sabugal o Almeida o Pinhel o Figueira Castelo Rodrigo o Vila Nova de Foz Côa o Gouveia o Seia o Celorico da Beira o Fornos de Algodres o Trancoso o Mêda Uma unidade de saúde familiar Hospital Sousa Martins Hospital Nossa Senhora da Assunção Duas tipologias de Cuidados Continuados que funcionam no Hospital Nossa Senhora da Assunção Hospital Sousa Martins O Hospital Sousa Martins localiza-se no Parque de Saúde da Guarda na Avenida Rainha D. Amélia. Conta com a colaboração de cerca de profissionais, dispõe de aproximadamente 350 camas e conta com várias especialidades médicas e cirúrgicas: Psiquiatria Medicina A Medicina B Ortopedia Cirurgia Cardiologia Pneumologia 10

14 Cardiologia Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente Unidade de Cuidados Intensivos da Cardiologia Gastrenterologia Ginecologia Neurologia Obstetrícia Oftalmologia Otorrinolaringologia Pediatria Neonatologia Unidade de Oncologia 11

15 2. SERVIÇOS FARMACÊUTICOS Os Serviços Farmacêuticos (SF) são regulamentados pelo Decreto-Lei nº de 2 de fevereiro de 1962 e constituem uma estrutura importante nos cuidados de saúde em meio hospitalar. Estes asseguram a terapêutica medicamentosa aos utentes, bem como a qualidade, eficácia e segurança dos medicamentos. 5 Os SF são departamentos com autonomia técnica e científica, sujeitos à orientação geral dos Órgãos de Administração dos Hospitais, perante os quais respondem pelos resultados do seu exercício. 5 É da responsabilidade dos SF a gestão do medicamento e outros produtos farmacêuticos, implementação e monitorização da política de medicamentos, gestão de medicamentos experimentais e da gestão da segunda maior rubrica do orçamento dos hospitais. 5 Aos SF Hospitalares compete, entre outras: 5 Seleção e aquisição de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos Aprovisionamento, armazenamento e distribuição dos medicamentos experimentais e os dispositivos utilizados para a sua administração, bem como os demais medicamentos já autorizados Produção de medicamentos Análise de matérias-primas e produtos acabados Distribuição de medicamentos e outros produtos de saúde Participação em Comissões Técnicas Informação de medicamentos Desenvolvimento de ações de formação 2.1. ESPAÇO FÍSICO Os SF da ULSG localizam-se no piso menos um e têm uma boa facilidade de acesso externo e interno pois localiza-se perto dos elevadores e escadas. O ambulatório localiza-se perto da circulação normal deste tipo de doentes, ou seja, perto das consultas externas. Todas as áreas de implantação localizam-se no mesmo piso, incluindo armazéns. Os SF da ULSG contam com: Armazém de soluções de grandes volumes; 12

16 Armazém de desinfetantes e antisséticos; o Espaço com detetor de fumos e sistema de ventilação. Armazém central; o Este é o local onde são armazenados quase todos os medicamentos necessários para os diferentes serviços do hospital e tem acesso direto para a sala de distribuição e receção. Está equipado com câmaras frigoríficas para os medicamentos termolábeis e de termohigrómetros de modo a garantir as condições de temperatura e humidade dos medicamentos. Os medicamentos estão organizados em prateleiras segundo a ordem alfabética de Denominação Comum Internacional. Os produtos de uso oftálmico, contracetivos orais e produtos de grande volume (por exemplo Amoxicilina + Ácido Clavulânico 2,2g e Paracetamol 1g solução injetável) estão armazenados neste armazém mas fora da ordem alfabética. Existem ainda duas prateleiras destinadas ao armazenamento de dispositivos médicos, um cofre destinado ao armazenamento de psicotrópicos e estupefacientes, um armário com chave destinado às benzodiazepinas e um armário destinado aos medicamentos citotóxicos. Receção (Figuras 3 e 4) o Esta área possui acesso direto para o exterior, onde se encontra um grande estacionamento de carros de transporte. Tem acesso direto para os 3 armazéns de maneira a facilitar o correto e rápido armazenamento. Possuí uma área interna relativamente grande permitindo uma boa manobra de todas as encomendas, bem como um frigorífico que permite o armazenamento de produtos termolábeis. Pode-se encontrar também um computador equipado com o sistema informático ALERT e um balcão de apoio que são essenciais para facilitar a Figura 3 - Área da receção Figura 4 - Área da receção receção e conferência de encomendas. Ambulatório o Local onde são dispensados medicamentos a doentes em regime de ambulatório. 13

17 Sala de Sujos o Local onde as cassetes e gavetas correspondentes à distribuição individualizada diária em dose unitária (DIDDU), são lavadas e desinfetadas. Aqui encontra-se também o contentor vermelho onde se despejam resíduos hospitalares. Sala de reembalagem (Figura 5) o É neste local onde é feita a reembalagem de comprimidos com a ajuda de uma máquina de reembalagem, um computador e uma bancada. Receção de assistentes operacionais aos SF (Figura 6) o Espaço dedicado à entrega urgente de produtos farmacêuticos necessários nos serviços. Esta entrega é feita em mão aos assistentes operacionais. Sala dos serviços administrativos Laboratório Gabinete do diretor dos SF Sala de distribuição o Local onde os Técnicos de Farmácia (TF) exercem a maioria das suas funções. Encontra-se equipado com computadores, bancadas de trabalho providas de pequenos stocks de medicamentos de apoio à distribuição em dose unitária, lavatório para desinfeção das mãos, frigorífico e um armário com gavetas onde são armazenados os medicamentos de grande rotação, evitando assim que os TF se desloquem várias vezes ao armazém central. Sala dos farmacêuticos Copa o Espaço dedicado às funções exercidas pelos farmacêuticos, nomeadamente a validação da prescrição médica, equipado com secretária e computadores. Sala de arrumos Vestiários Figura 5 - Sala da reembalagem Figura 6 - Receção de assistentes operacionais aos SF 14

18 2.2. RECURSOS HUMANOS Os recursos humanos são a base essencial dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares, pelo que a dotação destes Serviços em meios humanos adequados, quer em número, quer em qualidade, assume especial relevo no contexto da reorganização da Farmácia Hospitalar. 5 Estes são dirigidos pelo diretor dos SF, licenciado em Ciências Farmacêuticas, responsável também pela gestão de todas as atividades da farmácia. Para além dele existem ainda mais oito farmacêuticas. Exercem ainda funções nos SF cinco TF, três Assistentes Operacionais (AO) e três administrativos. Trabalham todos em conjunto com a finalidade de assegurar a terapêutica aos utentes e assegurar a qualidade e segurança dos medicamentos HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO Os SF estão em funcionamento das nove horas até às dezoito horas nos dias úteis, sem interrupção para almoço. Fora do horário referido encontram-se encerrados, estando apenas uma farmacêutica de prevenção. 15

19 3. CIRCUITO DO MEDICAMENTO O circuito do medicamento é um conjunto de procedimentos realizados pelos SF de forma a garantir a qualidade, eficácia, segurança e dispensa dos medicamentos para os utentes. Este circuito é coadjuvado no HSM pelo programa informático ALERT que permite aumentar a qualidade e segurança dos serviços prestados, reduzir custos e racionalizar a utilização de recursos humanos. A gestão de medicamentos em farmácia hospitalar é um desafio diário, pois é necessário diminuir os custos de medicamentos, de forma a não colocar em risco a logística operacional. Esta gestão deve ser feita com o objetivo de saber qual o produto a encomendar e em que quantidades, de maneira a que o produto esteja disponível quando solicitado. O circuito de medicamentos engloba várias fases, começando na sua seleção, aquisição e armazenamento, passando depois para a farmacotecnia, distribuição e acabando na administração ao utente SELEÇÃO E AQUISIÇÃO A seleção e aquisição de medicamentos tem por base adquirir os medicamentos mais apropriados às necessidades farmacoterapêuticas de cada doente, tendo em vista sempre a sua qualidade, segurança, eficácia, eficiência e custos. A etapa de seleção tem por base o Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos, pois é nele que constam todos os medicamentos necessários para uma terapêutica adequada à generalidade das situações hospitalares. Por outro lado também podem ser adquiridos produtos farmacêuticos através do Catálogo de Aprovisionamento Público de Saúde. Este sistema vem sobretudo facilitar as aquisições utilizando a internet como meio de comunicação e assegurar uma efetiva concorrência entre fornecedores. Este sistema abrange os medicamentos de uso frequente que foram previamente selecionados por concurso público. Esta fase do circuito do medicamento é da responsabilidade de uma farmacêutica em conjunto com o serviço administrativo. Ambos têm acesso ao sistema informático onde existe uma listagem de todos os produtos que fazem parte do stock da farmácia. Neste sistema está inserido um stock mínimo para cada produto, que é denominado ponto de encomenda, que nos avisa quando deve ser feita uma nova encomenda de forma a evitar ruturas de stock na farmácia. 16

20 Quando o ponto de encomenda é atingido a farmacêutica tem a responsabilidade de enviar para os serviços administrativos uma lista com os produtos necessários a encomendar. Por sua vez os serviços administrativos fazem a encomenda ao laboratório previamente selecionado através de concurso público, por fim emitem a nota de encomenda que deve conter a data e número do pedido, a descrição do fornecedor e a enumeração e identificação dos produtos e respetivas quantidades. Por último, há situações de emergência onde este processo descrito não pode ser realizado como por exemplo a rutura de stock, nestes casos é necessário recorrer à compra de medicamentos a uma farmácia comunitária RECEÇÃO Depois de concluído o processo da seleção e aquisição dos produtos farmacêuticos, estes chegam à receção dos SF. Após a sua chegada é necessário assinar a nota de entrega ao distribuidor e entregar a guia de remessa aos serviços administrativos para que estes a anexem à nota de encomenda. De seguida a nota de encomenda e a guia de remessa são entregues ao TF responsável pela receção, procedendo desta forma à: Conferência qualitativa e quantitativa de todos os produtos (integridade da embalagem, denominação comum internacional (DCI), dosagem, forma farmacêutica, prazo de validade, acondicionamento); Conferência da guia de remessa (Anexo A) com a nota de encomenda (Anexo B), para aferir se o produto a rececionar é o que foi pedido em qualidade e quantidade; Registo de entrada do produto; Entrega da guia de remessa e nota de encomenda assinada e datada pelo TF que deu entrada do produto aos serviços administrativos para que possa ser arquivada; Armazenamento tendo em conta aos critérios que cada um apresenta. O registo de entrada do produto é realizado em sistema informático no programa ALERT, para isso é necessário introduzir o número da nota de encomenda e proceder depois à introdução das quantidades recebidas, lote, prazo de validade, DCI e a integridade da encomenda. (Anexo C) Alguns produtos requerem uma receção especializada, como é o caso das matériasprimas e hemoderivados. Estes devem ser acompanhados pelos respetivos boletins de análise que devem ser analisados antes de serem recebidos, de forma a garantir a qualidade do produto. 17

21 As benzodiazepinas e psicotrópicos são apenas recebidos pelas farmacêuticas e são armazenados em cofres fechados. Os medicamentos termolábeis devido às suas condições especiais de armazenamento são os primeiros a serem retirados das caixas de transporte para serem colocados rapidamente no frigorífico situado na receção dos SF (Figura 7) até à sua receção informática. As soluções de grande volume também têm prioridade na hora da receção, uma vez que têm de ser rapidamente armazenadas de forma a libertar a zona da receção. Figura 7 - Frigorífico situado na receção Na hora de rececionar os produtos, se nos depararmos com produtos com prazo de validade curto (inferior a 6 meses) e com consumo hospitalar baixo contacta-se o laboratório para devolver a encomenda. Por fim, caso o produto esteja danificado os administrativos contactam o laboratório. Este por norma aceita a encomenda de volta e envia novos produtos em bom estado de conservação ARMAZENAMENTO Após a receção, os produtos farmacêuticos são armazenados num espaço que lhes permita ter todas as condições que assegurem a estabilidade (segurança, luz, espaço, temperatura e humidade), onde permanecerão até serem transferidos para os serviços. É extremamente importante manter estas condições, de forma a garantir que o produto farmacêutico mantenha a sua integridade durante todo o seu prazo de validade. Este processo envolve muita responsabilidade pois é aqui que se encontra a maior parte do orçamento dos SF. O HSM dispõe de várias áreas de armazenamento bem como sistemas de climatização continuamente monitorizados que mantêm a temperatura entre 15-25ºC e a humidade entre 30-60% e frigoríficos com temperaturas entre 2-8ºC de forma a cumprir as exigências das Boas Práticas em Farmácia Hospitalar. 18

22 Todos os espaços de armazenamento do HSM dispõem de facilidade de limpeza, permitem boas condições de rotação de stock e portas largas que permitem a circulação de paletes. Os prazos de validade de todos os produtos farmacêuticos devem estar devidamente identificados e verificados, sendo que o armazenamento é realizado segundo a método FEFO First Expire, First Out ou seja, os produtos com prazo de validade inferior são os primeiros a sair para os serviços Armazém Geral O armazém geral (Figura 8) é o principal local de armazenamento dos medicamentos. Para facilitar a sua localização estão dispostos por ordem alfabética de DCI e as prateleiras possuem etiquetas e códigos identificativos de cada produto, que incluem o nome, dosagem e forma farmacêutica. Quando existem várias dosagens para o mesmo medicamento, este é armazenado da menor dosagem para a maior. Este armazém está dividido em 11 espaços de forma a facilitar o armazenamento e distribuição de medicamentos, dispositivos médicos e outros produtos farmacêuticos: Área dos produtos com grande rotação, como por exemplo a enoxaparina sódica 40mg/ml Área dos produtos de grande volume (Figura 9), como por exemplo o Figura 8 - Armazém geral Figura 9 - Área dos produtos de grande volume paracetamol solução injetável 1g e o metronidazol 500mg/100ml 19

23 Área dos produtos oftálmicos Área dos anticoncecionais (Figura 10) o Produtos mais destinados aos centros de saúde que incluem pílulas, preservativos, dispositivo intrauterino, entre outros. Área dos dispositivos médicos e outros produtos farmacêuticos (Figura 11) o Espaço destinado, sobretudo, ao material de penso, mas também podemos encontrar cremes gordos, soluções de limpeza, entre outros. Armário dos produtos importados o Medicamentos cuja aquisição é apenas de importação. Armário dos medicamentos citotóxicos (Figura 12) o Este tipo de medicamentos são usados no tratamento de neoplasias malignas quando os tratamentos cirúrgicos ou radioterápicos não são possíveis ou se mostram ineficazes, ou ainda como adjuvantes da cirurgia ou radioterapia como tratamento inicial. 6 Armário dos medicamentos oferecidos o Por vezes, pessoas exteriores ao hospital doam aos SF medicamentos Figura 10 - Área dos anticoncecionais Figura 11 - Área dos dispositivos médicos Figura 12 - Armário dos medicamentos citotóxicos que por várias razões os deixam de administrar. Estes produtos dão entrada no armazém se reunirem os padrões de qualidade, de forma a garantir a estabilidade e segurança do medicamento. Cofre dos estupefacientes e psicotrópicos o A receção destes medicamentos é realizada por uma farmacêutica, como referido anteriormente. Estes são armazenados num cofre e estão apenas acessíveis ao farmacêutico responsável, de forma a garantir um controlo na sua administração. 20

24 Têm regras mais restritas pois são medicamentos que produzem modificações comportamentais podendo provocar dependência física e/ou psíquica. Armário das benzodiazepinas Frigoríficos (Figura 13) o Os medicamentos termolábeis são Figura 13 - Frigoríficos do armazém geral armazenados em câmaras frigoríficas isentas de condensação e humidade, com controlo e registo de temperatura. De maneira a ter um maior controlo da temperatura, cada câmara frigorífica possui um visor embutido na parte exterior que nos informa qual a temperatura no seu interior Armazém de soluções de grande volume Este armazém (Figura 14) possui portas largas de forma a possibilitar a circulação de paletes e prateleiras apropriadas de maneira a que os produtos não contactem diretamente no chão. Aqui são armazenados produtos de grande volume, como por exemplo os soros. Tem contato direto com a zona da receção de forma a facilitar o seu armazenamento. Figura 14 - Armazém de soluções de grande volume Armazém de desinfetantes e antisséticos As soluções antisséticas e desinfetantes estão armazenadas numa sala (Figura 15) junto ao armazém de soluções de grande volume. Apesar de não estarem ordenadas por ordem alfabética estão identificadas por DCI, dosagem, código e forma farmacêutica. Este armazém está equipado com um detetor de fumos e com sistema de ventilação de forma a Figura 15 - Armazém de desinfetantes e antisséticos cumprir alguns requisitos das Boas Práticas de Farmácia Hospitalar. 21

25 Armazém de bolsas de nutrição parentérica Este armazém (Figura 16) situa-se mais isolado dos outros e destina-se apenas ao armazenamento das bolsas de nutrição parentérica. Este armazém encontra-se ordenado do menor volume para o maior. As bolsas com eletrolíticos encontram-se primeiro que as sem eletrolíticos, seguindo-se depois as bolsas que contêm azoto. É o armazém que mais se encontra ao abrigo da luz, visto que quase todas as bolsas são fotossensíveis. Figura 16 - Armazém de bolsas de nutrição parentérica Pequenos stocks na sala de distribuição De forma a facilitar o processo de distribuição estão situados na sala de distribuição pequenos stocks de medicamentos de apoio à DIDDU (Figura 17). Estes stocks são escolhidos com base nos medicamentos que têm mais saída em cada serviço. Apesar de estarem ordenados por ordem alfabética de DCI o armazenamento é ligeiramente diferente porque as ampolas estão separadas dos comprimidos e cápsulas. Ou seja, primeiro estão Figura 17 - Pequenos stocks na sala de distribuição situados todos os comprimidos e cápsulas por ordem alfabética de DCI e só depois se encontram as ampolas também por ordem alfabética de DCI FARMACOTECNIA Atualmente a indústria farmacêutica não consegue satisfazer na totalidade todas as necessidades terapêuticas dos utentes. Este setor dos SF permite então efetuar a preparação de formulações necessários ao hospital e que não se encontrem disponíveis no mercado. Este setor permite garantir e assegurar uma: 7 Maior qualidade e segurança na preparação de medicamentos para administrar aos doentes; 22

26 Resposta às necessidades específicas de determinados doentes; Redução significativa no desperdício relacionado com a preparação de medicamentos; Gestão mais racional de recursos. As preparações que se produzem atualmente no HSM destinam-se essencialmente a: Preparações não estéreis; Reembalagem de doses unitárias sólidas Preparação de fórmulas farmacêuticas não estéreis Neste setor efetua-se a preparação de todos os manipulados ou formas farmacêuticas não estéreis que não necessitem de grandes condições de esterilidade. Estas preparações, que podem ser fórmulas magistrais (medicamento preparado segundo uma receita médica) ou oficinais (medicamento preparado segundo uma farmacopeia ou formulário) são da responsabilidade de uma farmacêutica. O laboratório (Figura 18) está localizado fora de zonas movimentadas e tem iluminação e ventilação adequada, bem como temperatura e humidade controladas. Como em qualquer laboratório, existem Figura 18 - Laboratório procedimentos que devem ser seguidos com rigor para uma maior segurança e eficácia do manipulado e do operador. É obrigatório o uso de equipamentos de proteção como bata, luvas e máscara (se necessário). Quando estas preparações são realizadas, a farmacêutica responsável recorre a um dossier com fichas de preparação de manipulados, (Anexo D) onde está situado o procedimento e onde tem de registar todos os dados referentes às matérias-primas e ao produto. Depois de elaborado será verificado e caso esteja conforme a especificação será aprovado Reembalagem Esta fase do circuito do medicamento aplica-se sempre que os medicamentos tenham falta de acondicionamento em dose unitária, tenham identificação insuficiente ou por outras razões que justifiquem a reembalagem hospitalar. 23

27 Pode também haver necessidade de fracionar os medicamentos para adaptar as dosagens dos medicamentos existentes à terapêutica do doente. Sendo assim esta etapa permite aos SF disporem do medicamento na dosagem prescrita, reduzirem os erros de administração, reduzirem o tempo de enfermagem, garantirem a identificação do medicamento reembalado e assegurar que o medicamento reembalado possa ser utilizado com segurança, rapidez e comodidade. No caso dos medicamentos em que os blisters não contêm a informação necessária do medicamento (DCI, lote, dosagem, prazo de validade) devem ser etiquetados, como mostra a figura 19. Depois deste processo cada medicamento fica pronto para ser distribuído em dose unitária. Nestes casos é escolhido este processo de forma a evitar a reembalagem, garantir o estado de conservação das substâncias, garantir aos doentes um medicamento com mais qualidade e segurança e também diminuir os custos hospitalares. É importante referir que o prazo de validade destes medicamentos continua o original, uma vez que não se chega a retirar o medicamento da embalagem primária. No caso de medicamentos que tenham falta de acondicionamento em dose unitária e medicamentos fracionados é necessário recorrer a uma máquina automatizada (Figura 20). No último caso recorre-se a um bisturi devidamente desinfetado para se efetuar o fracionamento. Este processo exige que a máquina esteja devidamente limpa, a bancada de trabalho limpa e desimpedida e o uso de material de proteção, essencialmente o uso de luvas. Numa primeira fase deste processo os comprimidos serão retirados da embalagem primária e depois submetidos, se necessário, ao fracionamento. De seguida é inserido em sistema informático todos os dados necessários à correta rotulagem dos medicamentos. O prazo de validade inserido é de 6 meses a contar da data de reembalamento. Esta informação é enviada para a máquina de reembalagem que por sua vez irá imprimila nos rótulos (Figura 21). Figura 19 - Medicamentos etiquetados Figura 20 - Máquina de reembalamento Figura 21 - Rótulo de um medicamento reembalado 24

28 Os medicamentos são inseridos nos discos de abertura da máquina, que vão girando e vão incorporando desta forma os medicamentos dentro dos invólucros com os rótulos já impressos no verso. Para uma maior controlo deste processo é registado numa folha de papel (Anexo E) todos os medicamentos reembalados e suas características (lote, prazo de validade, laboratório, rótulo, entre outros) DISTRIBUIÇÃO DE MEDICAMENTOS A distribuição de medicamentos é a face mais visível da atividade dos SF, representando assim um processo fundamental no circuito do medicamento. Os principais objetivos desta etapa são: 5 Garantir o cumprimento da prescrição; Garantir a administração correta do medicamento; Racionalizar a distribuição dos medicamentos; Diminuir os erros relacionados com a medicação (administração de medicamentos não prescritos, troca da via de administração, erros de dosagens); Monitorizar a terapêutica; Reduzir o tempo de enfermaria dedicado às tarefas administrativas e manipulação dos medicamentos: Racionalizar os custos com a terapêutica. Nos SF do HSM podemos distinguir quatro tipos de distribuição, a distribuição individual diária em dose unitária (DIDDU), distribuição tradicional, reposição por níveis e distribuição em ambulatório. Este último tipo de distribuição é da responsabilidade das farmacêuticas e surge como necessidade de assegurar a terapêutica aos doentes, dado que o fornecimento dos medicamentos pode não ser assegurado pelas farmácias comunitárias. O sistema DIDDU é aquele que garante uma maior segurança e eficiência, uma vez que possibilita o acompanhamento farmacoterapêutico do utente diminuindo os erros associados. O tipo de distribuição é escolhido em função do serviço em causa e as suas respetivas características, tentando minimizar os custos por utente e por serviço, de acordo com os recursos humanos e materiais disponíveis. Independentemente do sistema de distribuição escolhido é imprescindível um alto rigor a nível da dispensa, de maneira a fornecer o medicamento correto, na quantidade correta respeitando a prescrição médica, tendo sempre em conta os recursos disponíveis. 25

29 Distribuição Individual Diária em Dose Unitária Este sistema de distribuição tem como objetivos manter disponível em lugar apropriado e de forma correta os medicamentos prescritos pelo médico nas dosagens e formas farmacêuticas prescritas, racionalizar a distribuição e garantir a correta administração dos medicamentos ao doente. Porém tem também as suas desvantagens, maior necessidade de recursos humanos, uma menor disponibilidade de medicamentos nas enfermarias e consequentemente o aumento do número de pedidos urgentes. A DIDDU é realizada diariamente para alguns serviços de internamento e para o período de 24 horas, com exceção de sextas-feiras em que é realizada para todo o fim-de-semana. Os princípios básicos da DIDDU são seis: Os medicamentos devem ir identificados até ao momento da administração já que os medicamentos sem estarem identificados constituem um perigo potencial para o doente; Os SF têm a responsabilidade de reembalar e etiquetar todas as dosagens dos medicamentos que se utilizem no hospital e este deve ser feito nos SF e sob supervisão da farmacêutica responsável por esta área; A distribuição é feita para vinte e quatro horas pelo que deve ter-se em conta que este facto pode gerar erros e por isso devem ser estabelecidos procedimentos que minimizem esta possibilidade, como por exemplo a implementação de sinaléticas nos medicamentos que possam gerar mais confusão; O farmacêutico deve ter acesso a prescrição original do médico; Os medicamentos só devem ser dispensados após a validação da prescrição médica por parte do farmacêutico; Os serviços de enfermagem ao receberem os medicamentos devem comprovar a concordância com a prescrição médica e caso haja alguma discrepância deve ser esclarecida com o médico. Os serviços do HSM com este sistema são a Psiquiatria, Medicina, Cirurgia, Ortopedia, Unidade de AVC, Pneumologia, Cardiologia, Neurologia e Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente. Este tipo de distribuição inicia-se quando o médico faz a prescrição da terapêutica (Anexo F), de seguida a farmacêutica faz a sua verificação, validação e transfere-a para o sistema informático. Após estes processos a farmacêutica realiza o mapa de preparação dos serviços (Anexo G) que contém todas as informações necessárias para a realização da DIDDU (nome 26

30 do utente, número de cama, medicamento, dosagem prescrita, frequência e o número total de unidades). Na sala de distribuição existem quatro zonas para a preparação dos serviços (Figura 22), sendo que cada uma tem ao seu dispor um pequeno stock com medicamentos que mais se usam nesses serviços, como referido anteriormente. Zona 1 Psiquiatria Zona 2 Cirurgia Medicina A Zona 3 Ortopedia Medicina B Unidade AVC Zona 4 Pneumologia Cardiologia Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes Figura 22 - Zonas de preparação dos serviços Para além destes pequenos stocks, existe ainda um armário de apoio á DIDDU situado no centro da sala (Figura 23). A DIDDU é realizada e transportada para os serviços em módulos (Figura 24 da página seguinte), preenchidas com gavetas, em que cada uma se destina a uma cama/doente, estando as últimas gavetas dos módulos destinadas às heparinas. Cada gaveta está dividida em quatro segundo os horários de toma, sendo que a primeira diz respeito ao pequeno-almoço, a segunda ao almoço, a terceira ao jantar e a quarta à noite e medicamentos em caso de SOS. No caso de existirem medicamentos termolábeis estes são colocados no frigorífico situado na sala de distribuição, identificados com o serviço e número da cama. De forma a Figura 23 - Armário de apoio à DIDDU avisar os AO s na hora do transporte dos módulos para o serviço é colocado um aviso em cima deste com uma notificação de medicamento termolábil em falta. 27

31 Devido às dimensões das embalagens, alguns medicamentos não podem ir dentro das gavetas. Neste caso os medicamentos são colocados na parte superior do módulo devidamente identificados com o número da cama, serviço e quantidades. Depois de tudo conferido os AO s dos SF fazem o transporte do módulo para o respetivo serviço e trazem de volta o módulo do dia anterior. Figura 24 - Módulo de um serviço Revertências Todos os dias de manhã o AO responsável retira das gavetas da DIDDU toda a medicação que não foi administrada aos utentes no dia anterior. Depois da primeira etapa estar concluída o TF aponta na folha dos totais do respetivo serviço (Anexo H) os medicamentos que foram devolvidos, sendo de seguida dada entrada no sistema informático para fazer uma atualização de stock. No caso de serem recebidos medicamentos que não constam nas folhas dos totais não é possível fazer a revertência dos mesmos, neste caso faz-se uma devolução do serviço (Anexo I). Isto acontece essencialmente quando os serviços enviam para os SF medicamentos que existem nas enfermarias mas que já não estão a ser usados. Por fim, é necessário ter sempre em conta o estado de conservação do medicamento e o prazo de validade, pois quando este não se encontra em estado de ser recebido é colocado no lixo vermelho para inceneração. Este registo de devoluções de medicamentos não administrados possibilita uma gestão de medicamento e acima de tudo uma redução dos custos Distribuição Tradicional Este tipo de distribuição mais antigo tem uma série de desvantagens, nomeadamente a ausência da prescrição médica, falta de intervenção de um farmacêutico na terapêutica do doente, risco de acumulação de medicamentos e a possibilidade de erros de transcrição. Para além disso garante ainda um menor controlo dos custos e menor controlo de prazos de validades e stocks. 28

32 Na distribuição para os serviços, tudo se inicia quando o enfermeiro chefe envia informaticamente um pedido de produtos farmacêuticos para os SF. Esta requisição (Anexo J) depois de validada será entregue aos TF que por sua vez a dispensarão. A medicação seguirá para o serviço bem acondicionada e identificada numa caixa de plástico apropriada para o efeito (Figura 25). Figura 25 - Caixa para a distribuição tradicional No caso de existirem medicamentos termolábeis segue-se o mesmo processo que na DIDDU. Os pedidos dos serviços são feitos semanalmente e as entregas serão feitas como demonstra a figura 26. Segunda - Feira Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes Terça-Feira Bloco de Obstetrícia Cirurgia de Ambulatório Psiquiatria Quarta-Feira Cardiologia Consulas Externas Oftalmologia Ortopedia Quinta-Feira Unidade de AVC Bloco Central Cirurgia Sexta-Feira Medicina Interna Pneumologia Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente Quimioterapia Urgência Pediátrica Figura 26 - Entregas das distribuições tradicionais 29

33 No caso de existir muita urgência no pedido dos medicamentos, estes podem ser dispensados fora do dia atribuído. Para isso basta o enfermeiro chefe referir na requisição que o pedido é urgente e depois de validado pelas farmacêuticas será imediatamente dispensado pelos TF s. A única diferença deste processo é o método de entrega, nos pedidos semanais são os AO dos SF que fazem a entrega, enquanto neste caso são os AO do serviço em questão que vão buscar à farmácia. O processo de dispensa de soros e desinfetantes é igual, mas apenas são dispensados à terça-feira e quarta-feira para todos os serviços (Anexo K). Como o HSM faz parte de uma ULS, é também responsável pela dispensa de produtos farmacêuticos para os centros de saúde (Anexo L). Estes são enviados segundo um plano mensal (Anexo M) estabelecido. As vacinas que constam no Plano Nacional de Vacinação que seguem para os centros de saúde vão separadas do resto dos produtos farmacêuticos, numa caixa isotérmica. Juntamente com elas é enviada uma folha (Anexo N), onde se coloca a quantidade dispensada, lote, prazo de validade, por quem é aviada e conferida Reposição por níveis Este tipo de distribuição consiste na reposição de stocks nivelados de medicamentos, em módulos próprios previamente definidos pelos serviços e validados por uma farmacêutica. Os serviços que atualmente dispõem desta distribuição são: Obstetrícia Ginecologia Unidade de Cuidados Intensivos da Cardiologia Urgência Pediátrica Urgência Geral Após os módulos (Figura 27) chegarem aos SF vindos dos serviços é necessário efetuar o inventário de forma a conseguir saber quais as quantidades de medicamentos em falta, ou seja, para saber quais as quantidades que têm de ser repostas. Depois de ter sido feito o inventário é impresso Figura 27 - Módulo da Urgência Geral um perfil (Anexo O) que nos indica a quantidade que se tem de repor de determinado 30

34 medicamento. Esta folha contém o código do produto, a descrição por DCI, a forma farmacêutica, o nível de stock previamente definido e a quantidade que deve ser reposta para atingir esse nível. As gavetas de cada módulo estão devidamente identificadas com o DCI, dosagem, forma farmacêutica e nível de stock. Como na maior parte das vezes os enfermeiros não cumprem o método FEFO é essencial que durante a reposição se faça uma constante verificação dos prazos de validade, para garantir a segurança ao utente. Caso se encontre algum medicamento com prazo de validade curta é trocado por um de validade mais alargada e poderá ser utilizado na DIDDU. Caso o medicamento esteja fora do prazo de validade é colocado no contentor vermelho. Depois de tudo reposto e conferido é dada a saída dos medicamentos no sistema informático e o AO dos SF transporta o módulo até ao serviço. Cada serviço tem um dia da semana destinado para esta reposição, sendo que a Urgência é às terças-feiras e sextas-feiras, a Urgência Pediátrica e a Obstetrícia às quintas-feiras, a Ginecologia às quartas-feiras e a Unidade de Cuidados Intensivos da Cardiologia às sextas-feiras. Por fim, este sistema de distribuição tem por objetivo diminuir os pedidos aos SF e garantir a terapêutica ao utente a qualquer altura do dia. 31

35 CONCLUSÃO Apesar dos SF da maioria dos hospitais não estarem visíveis, estes têm uma função extremamente importante na prestação dos cuidados, pois são eles que garantem a terapêutica ao utente, entre muitas outras funções. Considero que apesar dos SF possuírem instalações bastante recentes, ainda pecam pela falta de equipamento para a realização de algumas tarefas que fazem parte das habilitações dos TF s. Estes SF encontram-se bem estruturados quer a nível de espaço físico como de recursos humanos. Verifica-se uma boa disposição das áreas dos SF, visto o armazenamento ter ligação direta para a receção e para a sala de distribuição e esta última ligação aos restantes serviços do hospital. Para o meu estágio ter sido mais completo considero que deveria haver um maior seguimento na parte da preparação de manipulados não estéreis e na dispensa de medicamentos a doentes em regime de ambulatório. Não foi possível também executar preparações de citotóxicos e preparações estéreis porque o HSM não se encontra equipado com recursos materiais para esta área. Um aspeto bastante positivo destes SF são a correta identificação e armazenamento dos produtos farmacêuticos, levando assim a uma melhor gestão de stock e diminuição de erros na distribuição. No caso da distribuição, considero que os procedimentos adotados são os mais corretos, não havendo erros. Os pequenos stocks de medicamentos e o armário existente na sala de distribuição são muito úteis para a preparação de DIDDU pois permitem um acesso rápido aos medicamentos, evitando a constante ida ao armazém central. Foi uma oportunidade de estágio bastante positiva, onde realço o facto de poder pôr em prática conhecimentos apreendidos nas unidades curriculares ao longo do curso. Realço ainda a forma de como fui recebido, bem como o profissionalismo e o acompanhamento de todos os profissionais dos SF. Por fim, sinto que os objetivos propostos foram cumpridos e atingidos na sua totalidade de forma precisa e sinto-me mais autónomo no exercício da profissão. 32

36 BIBLIOGRAFIA 1. Leite, J. (7 de Agosto de 2013). Sanatório Sousa Martins. Obtido em 17 de Janeiro de 2015, de Restos de Coleção: 2. Sequeira, H. (18 de Maio de 2014). Sanatório da Guarda inaugurado há 107 anos. Obtido em 17 de Janeiro de 2015, de Correio da Guarda: 3. Entidade Reguladora da Saúde. (24 de Fevereiro de 2011). Estudo sobre a organição e desempenho das unidades locais de saúde. Obtido em 17 de Janeiro de 2015, de 4. Unidade Local de Saúde da Guarda. (11 de Novembro de 2011). Relatório de Gestão e Contas. Obtido em 17 de Janeiro de 2015, de 5. Ministério da Saúde. (s.d.). Manual da Farmácia Hospitalar. Obtido em 18 de Janeiro de 2015, de INFARMED: 6. Oliveira, R. E. (22 de Janeiro de 2013). Fármacos Citostáticos. Obtido em 19 de Janeiro de 2015, de Portal da Educação: 7. Administração Central do Sistema de Saúde. (s.d.). Boas Práticas na Área do Medicamento Hospitalar. Obtido em 19 de Janeiro de 2015, de 33

37 ANEXOS ANEXO A Guia de Remessa 34

38 ANEXO B Nota de Encomenda 35

39 ANEXO C Receção de um produto em sistema informático 1º Etapa Colocar o número de encomenda 2º Etapa Colocar a quantidade a receber 36

40 3º Etapa Inserir o estado da entrega 4º Etapa Inserir o lote e prazo de validade 37

41 ANEXO D Ficha de Preparação de Manipulados 38

42 ANEXO E Folha de Reembalagem de Medicamentos 39

43 ANEXO F Prescrição Médica 40

44 ANEXO G - Mapa de Preparação dos Serviços 41

45 ANEXO H - Folha dos Totais dos Serviços 42

46 ANEXO I Devoluções dos Serviços 43

47 ANEXO J Requisição Tradicional 44

48 ANEXO K Requisição de Desinfetantes 45

49 ANEXO L Requisição de um Centro de Saúde 46

50 ANEXO M Plano Mensal de Entregas para os Centros de Saúde 1ª Semana do Mês Terça-Feira Guarda e Ribeirinha Quinta-Feira Manteigas Sexta-Feira Sabugal 2ª Semana do Mês Quarta-Feira Almeida Quinta-Feira Pinhel Sexta-Feira Figueira de Castelo Rodrigo 3ª Semana do Mês Terça-Feira Vila Nova de Foz Côa Quinta-Feira Gouveia Sexta-Feira Seia 4ª Semana do Mês Segunda-Feira Celorico da Beira Terça-Feira Fornos de Algodres Quinta-Feira Trancoso Sexta-Feira Mêda 47

51 ANEXO N Folha de Envio de Vacinas 48

52 ANEXO O Perfil da Reposição por Níveis 49