R E L A T Ó R I O D E E S T Á G I O P R O F I S S I O N A L I

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2 Escola Superior de Saúde Instituto Politécnico da Guarda R E L A T Ó R I O D E E S T Á G I O P R O F I S S I O N A L I ANDREIA FILIPA LOPES NOGUEIRA LICENCIATURA EM FARMÁCIA - 1º CICLO janeiro

3 Escola Superior de Saúde Instituto Politécnico da Guarda LICENCIATURA EM FARMÁCIA - 1º CICLO 4º ANO / 1º SEMESTRE RELATÓRIO DE ESTÁGIO PROFISSIONAL I ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR ANDREIA FILIPA LOPES NOGUEIR A SUPERVISOR: Sandra Ventura ORIENTADOR: Anabela Andrade janeiro

4 SIGLAS AO Assistente Operacional AT Assistente Técnico CHTV Centro Hospitalar Tondela Viseu, E.P.E. DCI Denominação Comum Internacional FDS Fast Dispensing System FEFO First Expired, First Out FHNM Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos HUC Hospitais da Universidade de Coimbra INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP IVG Interrupção Voluntária da Gravidez RAM Reações Adversas a Medicamentos SF Serviços Farmacêuticos SGICM Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento SGQ Sistema de Gestão da Qualidade SNS Serviço Nacional de Saúde TF Técnico de Farmácia UCIC Unidade de Cuidados Intensivos Coronários UCIP Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes UCPC Unidade Centralizada da Preparação de Citotóxicos 2

5 AGRADECIMENTOS Gostaria de agradecer ao Centro Hospitalar Tondela Viseu, E.P.E., por me ter permitido a realização deste estágio nas suas instalações. Perante o apoio que me foi prestado, agradeço a todos os presentes nos Serviços Farmacêuticos pela paciência e esforço que demonstraram durante a minha aprendizagem, em especial à minha orientadora de estágio, Anabela Andrade, que apesar de todas as suas funções e responsabilidades, sempre me disponibilizou a atenção necessária e me esclareceu qualquer dúvida que surgira, não esquecendo todos os restantes elementos presentes na farmácia que sempre me permitiram, com empenho e dedicação, acompanhar e realizar todas as funções que me competiam em cada setor da Farmácia Hospitalar com um notável sentido de profissionalismo, nomeadamente Farmacêuticos, Assistentes Operacionais e Assistentes Técnicos. Agradeço também à Diretora do curso de Licenciatura em Farmácia, Fátima Roque, e à professora Sandra Ventura pelas informações cedidas para o melhor funcionamento do estágio. A todos o meu Obrigado. 3

6 PENSAMENTO Não é sem fundamento o facto de as pessoas perguntarem umas às outras, antes de qualquer coisa, pelo estado de saúde e desejarem mutuamente o bem-estar. Pois realmente a saúde é, de longe, o elemento principal para a felicidade humana. Por conta disso, resulta que a maior de todas as tolices é sacrificá-la, seja pelo que for: ganho, promoção, erudição, fama, sem falar da volúpia e dos gozos fugazes. Na verdade, deve-se pospor tudo à saúde. Arthur Schopenhauer 4

7 RESUMO O presente relatório de estágio relata a experiência vivenciada nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar Tondela Viseu, E.P.E., no qual foi possível constatar que a nossa futura profissão é hoje penhor de muitos dos sucessos que o nosso sistema de saúde apresenta. Assim, o mesmo encontra-se organizado em três partes, designadamente: Introdução, Desenvolvimento e Conclusão. Na parte introdutória são citadas as atividades planeadas para o decorrer do estágio e a metodologia utilizada na realização do mesmo. No desenvolvimento é descrito de forma sucinta as atividades nas quais tive oportunidade de participar ativamente e de observar, começando por uma breve caraterização da organização e modo de funcionamento do Centro Hospitalar Tondela Viseu, E.P.E. A reflexão crítica e a conclusão refletem a importância deste estágio, focando os aspetos positivos, bem como os aspetos negativos e dificuldades sentidas na consecução do mesmo. 5

8 ÍNDICE INTRODUÇÃO CENTRO HOSPITALAR TONDELA VISEU, E.P.E SERVIÇOS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES Instalações e horário de funcionamento Sistemas de informação na gestão hospitalar CIRCUITO DO MEDICAMENTO SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS RECEÇÃO DE MEDICAMENTOS Emissão de rótulos identificativos Controlo do prazo de validade dos medicamentos ARMAZENAMENTO DISTRIBUIÇÃO Distribuição individual diária em dose unitária Distribuição tradicional FARMACOTECNIA Preparação de fórmulas magistrais Preparações estéreis Produtos Citotóxicos Reembalagem REFLEXÃO CRÍTICA CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA ANEXOS ANEXO I Fatura ANEXO II Nota de Encomenda ANEXO III Registo de Receção de Matérias-Primas ANEXO IV Reposição de Mínimos (KARDEX ) ANEXO V Produtos Externos (KARDEX ) ANEXO VI Listagem de Incidências de Pedido (KARDEX ) ANEXO VII Listagem de Inventário (FDS ) ANEXO VIII Fita (FDS ) ANEXO IX Prescrição de Antimicrobianos ANEXO X Mapa de Alterações

9 ANEXO XI Satisfação de Pedido de armazém avançado ANEXO XII Prescrição Manual ANEXO XIII Listagem de Picking para Aviamento ANEXO XIV Justificação de Receituário de Medicamentos Extra-Formulário ANEXO XV Comunicação aos Serviços ANEXO XVI Ficha de Controlo de Medicamentos Estupefacientes ANEXO XVII Satisfação de Pedido de Medicamentos Estupefacientes ANEXO XVIII Ficha de Preparação do Medicamento Manipulado ANEXO XIX Boletim de Análise ANEXO XX Registo de Lotes de Medicamentos Manipulados ANEXO XXI Etiquetas para Medicamentos Citotóxicos Manipulados ANEXO XXII Registo Diário de Consumos (UCPC) ANEXO XXIII Registo de Lotes e Validades dos Solventes/Soluções de Diluição dos Medicamentos Citotóxicos Manipulados ANEXO XXIV Registo de Volumes Não Utilizados ANEXO XXV Registo de Reembalagem de Soluções Desinfetantes

10 INTRODUÇÃO O presente relatório de estágio insere-se no âmbito da unidade curricular de Estágio Profissional I, inserida no 1º semestre do 4º ano do plano de estudos do Curso de Farmácia 1º Ciclo, da Escola Superior de Saúde do Instituto Politécnico da Guarda. O estágio foi realizado nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar Tondela Viseu, E.P.E., no período de 21 de outubro de 2013 a 17 de janeiro de 2014, com uma carga horária de 490 horas repartidas por onze semanas. A coordenação e supervisão estiveram a cargo da docente Sandra Ventura, enquanto a orientação no local de estágio esteve a cargo da Técnica Principal de Farmácia, Anabela Andrade. De acordo com Nérici (1987), o estágio é um procedimento didático que tem por finalidade colocar o educando em contacto direto com uma atividade real da sociedade, para aquisição de experiência autêntica, e ao mesmo tempo para comprovar conhecimentos e aptidões para o exercício de uma profissão. Além disso, este constitui uma forma de aprendizagem e preparação para o correto processo de planeamento, organização e racionalização dos recursos disponíveis a fim de alcançar os objetivos da instituição, contribuindo para a qualidade dos serviços prestados. [1] O perfil do Técnico de Farmácia pressupõe a existência de um profissional competente, ativo, consciente e responsável. Enquadra-se assim, como um elemento fulcral no desenvolvimento das atividades de um Serviço Farmacêutico, tendo como funções intervir em todas as fases do circuito do medicamento, informar e aconselhar sobre o modo de utilização dos medicamentos, bem como a prestação de cuidados em farmácia. O estágio profissional é uma unidade curricular imprescindível para inserção na atividade profissional, quer pela aplicação dos conhecimentos teóricos adquiridos ao longo do percurso académico, quer pela familiarização com as tarefas diárias do Técnico de Farmácia e pelo trabalho de equipa. Tem como intuito compreender a realidade relativa ao funcionamento de cada Serviço Farmacêutico, favorecendo, em contexto real, a integração das aprendizagens que vão sendo desenvolvidas ao longo do curso e autonomia no desempenho das diferentes funções do Técnico de Farmácia, de modo que o perfil do estudante vá ao encontro das competências necessárias no âmbito da sua formação; assim como, preparar o estudante para dar resposta às exigências da sociedade, promovendo a socialização e integração profissional. As atividades planeadas para realizar no decorrer do estágio foram, designadamente: conceber, planear, organizar, aplicar e avaliar todas as fases do circuito do medicamento e produtos de saúde, assegurando a sua qualidade, num espaço de intervenção próprio e autónomo; rececionar medicamentos e produtos de saúde, procedendo ao armazenamento segundo normas que promovam a qualidade e segurança; proceder à correta dispensa de 8

11 medicamentos e outros produtos de saúde, por serviço clínico ou para cada doente com base no sistema informático; perceber o funcionamento dos automatismos de auxílio à dose unitária; observar a manipulação de técnicas asséticas, nomeadamente citotóxicos, e compreender a sua utilização; aplicar as técnicas necessárias à produção de medicamentos e outros produtos à escala magistral de forma a garantir a proteção e segurança do profissional, do produto final, bem como do ambiente. A metodologia utilizada na realização do presente relatório de estágio é descritiva, baseando-se essencialmente nos conhecimentos adquiridos durante o estágio e nos três anos de formação no curso de Farmácia 1º Ciclo. 9

12 1 CENTRO HOSPITALAR TONDELA VISEU, E.P.E. Com abertura no dia 14 de julho de 1997, o Hospital de São Teotónio tem como finalidade a prestação de cuidados de saúde à população, designadamente aos beneficiários do Serviço Nacional de Saúde (SNS) e aos beneficiários dos subsistemas de saúde, ou de entidades externas que com ele contratualizem a prestação de cuidados de saúde, e a todos os cidadãos em geral; e desenvolver atividades de investigação, formação e ensino, sendo a sua participação na formação de profissionais de saúde dependente da respetiva capacidade formativa. [2] No final de 2004, em virtude do novo regime jurídico de Gestão Hospitalar, passou a ter a designação de Hospital de Viseu, E.P.E. e em 2005 passou a ser Hospital Central. Atualmente tem a designação de Centro Hospitalar Tondela Viseu, E.P.E. (CHTV), com efeito desde março de 2011, e congrega as Unidades de Tondela, Viseu e o Hospital Psiquiátrico situado na Unidade de Abraveses. [2] O CHTV localiza-se na zona sul da cidade de Viseu e a sua área de influência abrange todo o distrito de Viseu e alguns concelhos fora dele, nomeadamente do distrito da Guarda, atendendo uma população aproximada de habitantes. [3] Encontra-se estrategicamente situado, permitindo uma acessibilidade fácil e rápida ao hospital, tanto para quem venha do centro como de fora da cidade. A entrada no recinto do hospital, que é totalmente vedado, faz-se por intermédio de duas portarias: uma principal para acesso a doentes, pessoal e visitas e uma secundária para o serviço de abastecimentos. [2] O CHTV tem presente capacidades diferenciadas ao nível das tecnologias e dos seus recursos humanos contando com a colaboração de cerca de 1642 profissionais. Dispõe de aproximadamente 632 camas e conta com várias especialidades médicas e cirúrgicas, bem como meios complementares de diagnóstico e terapêutica como suporte à prestação de cuidados: Bloco Operatório Gastroenterologia/Neurologia/ Cardiologia Nefrologia Cirurgia IA Hemodiálise Cirurgia IB Hospital de Dia Cirúrgico Cirurgia IIA Hospital de Dia Oncológico Cirurgia IIB Imagiologia Consultas Externas Laboratório de Análises Clínicas Exames Especiais Medicina IA 10

13 Medicina IB Pneumologia/Unidade de Medicina IIA Ventilação Não Invasiva Medicina IIB Unidade de Cuidados Intensivos Medicina Física e de Reabilitação Coronários (UCIC) Neonatologia Unidade de Cuidados Intensivos Neurocirurgia Polivalentes (UCIP) Obstetrícia A Unidade de Endocrinologia Obstetrícia B/Ginecologia Unidade Intermédia de Medicina Ortopedia A Urgência Obstétrica/Ginecológica Ortopedia B Urgência Geral Ortopedia C Urgência Pediátrica Pediatria Urologia Os SF do CHTV complementam a maioria destas áreas, sendo por isso essenciais ao seu bom funcionamento na prestação de cuidados de saúde aos utentes. 1.1 SERVIÇOS FARMACÊUTICOS HOSPITALARES Os Serviços Farmacêuticos (SF) constituem departamentos com autonomia técnica, sem prejuízo de estarem sujeitos à orientação geral dos órgãos da administração, perante os quais respondem pelos resultados do seu exercício. Estão organizados de forma diversa nas várias instituições, enquadrados numa estrutura complexa e em constante alteração. Da sua organização e gestão depende a prestação correta dos cuidados farmacêuticos, imprescindíveis no ambiente hospitalar. [4] Desta forma, os SF têm como objetivo estruturar um sistema que permita o controlo global do medicamento no hospital, num interface que se inicia com a avaliação, seleção e aquisição dos medicamentos e que termina com a administração ao paciente, que pode estar internado, em cuidados de retaguarda ou em ambulatório. [5] Independentemente da complexidade da organização da farmácia, esta detém funções essenciais que, para serem executadas, precisa de profissionais com conhecimentos especializados, em termos teóricos e práticos, para o bom desempenho das suas funções. Deste modo, exercem funções nos SF do CHTV onze farmacêuticos, onze Técnicos de Farmácia (TF), três Assistentes Técnicos (AT) e sete Assistentes Operacionais (AO). O TF tem como principal tarefa um conjunto diversificado de atividades relacionadas com a prevenção, diagnóstico, terapia e reabilitação pelo uso de medicamentos. Normalmente integrado em equipas de saúde, este profissional desenvolve o seu trabalho com autonomia técnica, variando as suas funções consoante o contexto profissional em que são exercidas. 11

14 Dada a natureza das suas funções, é fundamental que estes profissionais trabalhem de um modo preciso e cuidadoso, devendo ter sempre presente que o uso de medicamentos interfere com a saúde e a vida de quem os utiliza. Devem, também, ter a capacidade para trabalhar eficazmente em equipa, pois tal faz parte integrante do seu quotidiano. [6] No âmbito da Farmácia Hospitalar, os TF intervêm em todas as fases do circuito do medicamento, para que os medicamentos sejam utilizados da forma mais correta e racional possível. É de salientar que os SF do CHTV se encontram certificados pela NP EN ISO 9001:2008 desde novembro de As principais razões que levaram à implementação do Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ) foram: a melhoria ao nível da organização; uma abordagem mais orientada para os interesses dos clientes; melhoria dos serviços; maior partilha de informação; desenvolvimento da cultura da qualidade e maior sistematização dos métodos de trabalho, tendo como objetivo definir as metodologias de trabalho e assegurar as responsabilidades, de forma sistemática e eficaz; o envolvimento de todos os colaboradores; a satisfação dos clientes; e a melhoria da eficácia e da eficiência dos processos. Todas as áreas dos SF do CHTV têm procedimentos operativos descritos com incidência em aspetos de gestão técnica, de acordo com as boas práticas hospitalares Instalações e horário de funcionamento Os SF localizam-se no piso 1 sendo de fácil acesso quer para os fornecedores pelo exterior, quer para os utentes do ambulatório e funcionários do hospital. Encontram-se divididos em vários setores com a finalidade de garantir o bom funcionamento e coordenação dos mesmos. O espaço físico dos SF do CHTV é constituído pelas seguintes áreas diferenciadas: secretariado, ambulatório (o qual inclui uma sala de reuniões), desinfeção de material, tratamento de água, sala dos administrativos, sala do diretor, sala dos técnicos, sanitários/vestiários, sala da distribuição tradicional, armazém geral, material de limpeza, laboratório de não estéreis, laboratório de estéreis, câmara de frio, armazém dos medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, reembalagem, sala de apoio à dose unitária (onde é feita a validação das prescrições pelos farmacêuticos), sala de lavagem, receção de encomendas, sala de pessoal, sala de trabalho, ensaios clínicos, sala de distribuição em dose unitária e receção. Os diferentes setores de trabalho estão organizados de forma a permitir que os SF tenham as condições adequadas, em termos de acesso e de localização, de circulação, condições de segurança e higiene, de comunicação para os diferentes serviços do hospital, da 12

15 disposição dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, e condições ambientais, no que se refere a temperatura e humidade. Os SF encontram-se em funcionamento 24 horas por dia, sendo o seu horário normal em dias úteis de segunda-feira a domingo, das 9 às 24 horas. A partir das 16 horas permanece um TF e um farmacêutico até às 24 horas. Aos sábados encontram-se de serviço dois farmacêuticos, quatro TF e dois AO, das 9 às 18 horas. Para assegurar situações urgentes, depois do horário de funcionamento, ou seja a partir das 24 horas, um farmacêutico permanece em regime de chamada. O mesmo acontecendo aos fins-de-semana, a partir das 18 horas. O ambulatório encontra-se em funcionamento de segunda a sexta-feira, das 9 às 18 horas, exceto feriados Sistemas de informação na gestão hospitalar O sistema de informação em funcionamento no CHTV é o Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento (SGICM). O SGICM tem como pilares fundamentais as seguintes caraterísticas: estar centrado no doente, permitindo que este tenha acesso aos medicamentos de forma segura, eficaz, racional e eficiente; integrar de modo funcional os processos de aprovisionamento, aquisição, prescrição, interpretação/validação, preparação, distribuição e administração; possibilitar que os principais intervenientes no plano terapêutico (médicos, farmacêuticos e enfermeiros), embora através de acesso personalizado, trabalhem diretamente sob a mesma plataforma tecnológica; e permitir a rastreabilidade do circuito do medicamento. A prescrição eletrónica aumenta a segurança do doente em diversos níveis: a informatização implica que a prescrição esteja estruturada, com o medicamento, a dosagem, a frequência e a via de administração bem especificadas, por outro lado permite a validação permanente da prescrição, identificando possíveis interações, sobredosagens ou eventuais erros na seleção do medicamento. Deste modo a implementação da prescrição eletrónica em todos os serviços permite reduzir os erros associados à terapêutica. [7] Para aceder de forma segura a esta plataforma tecnológica, cada interveniente tem que aceder com o seu login e password. 13

16 2 CIRCUITO DO MEDICAMENTO A principal missão dos SF enquadra-se na gestão do medicamento, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, ou seja, nas diferentes fases do circuito do medicamento, consistindo no conjunto de procedimentos realizados pela farmácia, que garantem o bom uso e dispensa dos medicamentos em perfeitas condições aos doentes do hospital. Existem diferenças entre o circuito do medicamento dos medicamentos de prescrição médica normal, o circuito do medicamento dos medicamentos sujeitos a receita médica especial, como é o caso dos medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, e dos medicamentos de receita médica restrita, como é o caso dos medicamentos derivados do plasma, das eritropoietinas, dos medicamentos em ensaios clínicos e dos medicamentos utilizados na Interrupção Voluntária da Gravidez (IVG). Estes medicamentos apresentam um circuito com certas diferenças, dado exigirem um maior controlo devido às suas caraterísticas. 2.1 SELEÇÃO E AQUISIÇÃO DE MEDICAMENTOS A seleção de medicamentos é um processo contínuo, multidisciplinar e participativo com o objetivo de adquirir os medicamentos mais adequados às necessidades farmacoterapêuticas dos doentes da responsabilidade do hospital (internamento e ambulatório), tendo em conta a sua qualidade, segurança, eficácia, eficiência e custos. No CHTV, a seleção e aquisição dos medicamentos são feitas tendo em conta critérios de eficácia e segurança, custo/efetividade e potenciação do conjunto de medicamentos já existentes, permitindo a disponibilidade dos medicamentos necessários ao diagnóstico e tratamento dos doentes. A seleção e aquisição dos medicamentos são efetuadas tendo por base o Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM), sendo que todas as aquisições efetuadas pelos SF passam pelo serviço de aprovisionamento e são aprovadas pelo Conselho de Administração. Um FHNM é um texto orientador que traduz a escolha seletiva perante uma larga oferta de medicamentos. A filosofia do FHNM é que este contenha os medicamentos necessários a uma terapêutica adequada à generalidade das situações hospitalares. Não é, contudo, um instrumento coercivo da prescrição, pois a não inclusão de determinado medicamento é sempre passível de correção casuística pelos mecanismos conhecidos. [8] A 14

17 seleção de medicamentos a incluir na adenda ao FHNM tem de ser feita pela Comissão de Farmácia e Terapêutica. As necessidades relativas a medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos é efetuada com base em: previsões do consumo anual com base no histórico de necessidades do hospital; stock existente; falhas de reposição por parte dos fornecedores; e necessidades pontuais do hospital. Como auxílio na identificação das necessidades de compras estão na sala de distribuição tradicional as agendas armazenista local Alliance Healthcare e medicamentos em falta para registo de faltas. De acordo com as necessidades de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, o diretor de serviço elabora no final de cada ano as previsões de consumo anual para o ano seguinte. Estas previsões são analisadas e submetidas à autorização do Conselho de Administração, após a qual é desencadeado o processo de compra e lançados os concursos, de acordo com a legislação aplicável em vigor. Aquando da receção de respostas ao concurso, as propostas são analisadas, tendo em conta: preço; quantidades; interesse dos SF do tipo de fornecimento; e qualidade do fornecedor, no que diz respeito ao seu histórico de desempenho. Depois de analisados, os concursos são negociados e após aprovação pelo Conselho de Administração são lançados no SGICM. A nota de encomenda emitida é enviada pelo AT para o fornecedor por fax e é arquivada na pasta Notas de Encomenda até à chegada do produto. Sempre que for necessário saber o estado de entrega de uma encomenda efetuada utiliza-se o módulo Registo de Reclamação de Notas de Encomenda Pendentes no sistema informático no setor da receção. Todas as faturas são confirmadas pelo TF que receciona os medicamentos, produtos farmacêuticos ou dispositivos médicos. O visto concretiza-se através do confirmativo da receção dos produtos, equipamentos ou da prestação do serviço. A fatura/guia de remessa, juntamente com a nota de encomenda, é remetida para o AT a fim de dar seguimento para a contabilidade. Relativamente aos medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, aquando da emissão da nota de encomenda, é preenchido também o Anexo VII Requisição de Substâncias e suas Preparações compreendidas nas Tabelas I, II, III e IV com exceção da II-A anexas ao Decreto-Lei nº 15/93 de 22 de janeiro, com retificação de 20 de fevereiro, de acordo com a legislação em vigor. O Anexo VII devidamente preenchido e cumprindo a legislação aplicável em vigor é enviado, ambas as vias, via correio para o laboratório e via fax a acompanhar a nota de encomenda. Estes medicamentos integram substâncias que exercem a sua ação ao 15

18 nível do sistema nervoso central, provocando alteração (estimulação ou depressão) das suas funções e conduzindo facilmente a tolerância, dependência física e/ou psicológica e sintomas de privação. Para tentar evitar o seu uso ilícito e abusivo, estes medicamentos estão abrangidos por uma legislação própria e específica, que regulamenta todos os processos, desde a sua produção até à dispensa passando pela aquisição, prescrição e distribuição dos mesmos. Em certas circunstâncias, como por exemplo, quando há uma situação de urgência ou existe temporariamente um medicamento esgotado no laboratório é feito um pedido de empréstimo aos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC), sendo devolvidos posteriormente, ou então o medicamento poderá também ser adquirido a uma Farmácia Comunitária da cidade. 2.2 RECEÇÃO DE MEDICAMENTOS A receção tem como objetivo a implementação de um conjunto de procedimentos de controlo de qualidade dos produtos que visam garantir, da forma mais segura e completa possível, a qualidade dos produtos rececionados. Todos os medicamentos recebidos devem ser sujeitos a um controlo apertado em termos de verificação de conformidade de acordo com a legislação aplicável em vigor. Diariamente os SF, via telefone, solicitam os medicamentos necessários. Os medicamentos são entregues após solicitação, acompanhados da respetiva fatura/guia de remessa, através da qual se confere se os medicamentos recebidos correspondem aos solicitados. Aquando da chegada dos medicamentos, produtos farmacêuticos ou dispositivos médicos, o AO verifica se estes se destinam aos SF do CHTV e informa o TF da necessidade de receção. O AO abre as caixas e agrupa as embalagens de modo a facilitar a conferência da encomenda por parte do TF. Quando se trata de medicamentos citotóxicos o TF procede à sua identificação com a respetiva placa. A receção é efetuada pelo TF e implica as seguintes atividades: conferência da fatura/guia de remessa (ANEXO I) do fornecedor (na qual deve constar o número da nota de encomenda, a quantidade e o preço) com a respetiva nota de encomenda (ANEXO II); verificação da Denominação Comum Internacional (DCI) do medicamento, forma farmacêutica, lote, prazo de validade, quantidade do produto encomendada e quantidade entregue e dosagem; verificação da existência de documentos de suporte (por exemplo, 16

19 certificados de análise e certificados de autorização de utilização de lote, fichas de dados de segurança de produtos); verificação visual (conformidade do medicamento), dando-se prioridade aos medicamentos que necessitam de refrigeração, de forma que a sua estabilidade seja assegurada, e às soluções injetáveis de grande volume, sendo estas encaminhadas para o armazém geral; e introdução dos dados no sistema informático, juntando-se a fatura/guia de remessa com a nota de encomenda. A documentação é encaminhada posteriormente para o AT. Na receção de matérias-primas, o farmacêutico avalia se o boletim de análise satisfaz as exigências da monografia respetiva de acordo com o regime jurídico dos medicamentos manipulados após o qual regista a receção no Registo de Receção de Matérias-Primas (ANEXO III) e na listagem Boletins de Análise. O boletim de análise do produto é arquivado em anexo. Até ao momento em que esta avaliação seja efetuada, a matéria-prima é colocada em quarentena dentro de um tabuleiro identificado com uma placa Matérias- Primas em Quarentena que se encontra na sala de reembalagem. Aquando da receção de hemoderivados o TF entrega o certificado de autorização de utilização de lote ao farmacêutico de modo a que este proceda à sua análise, arquivo e emissão das respetivas etiquetas. No caso dos medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, quando a aquisição é à indústria farmacêutica, o medicamento vem acompanhado do original do Anexo VII Requisição de Substâncias e suas Preparações compreendidas nas Tabelas I, II, III e IV com exceção da II-A anexas ao Decreto-Lei nº 15/93 de 22 de janeiro, com retificação de 20 de fevereiro, de acordo com a legislação em vigor, assinado e carimbado pela entidade fornecedora. Quando a aquisição é ao armazenista local o medicamento vem acompanhado por duas vias do impresso próprio do fornecedor para controlo destes medicamentos. Após receção, estes impressos são assinados pelo diretor técnico ou farmacêutico substituto e é enviada uma das vias para o fornecedor e a outra fica arquivada nos SF em pasta própria. Os produtos não-conformes são registados, armazenados em local próprio na receção e identificados como Produto Não Conforme até à resolução da ocorrência. Sempre que haja necessidade de recolha de produtos procede-se de acordo com o Recall. Entende-se por Recall a recolha de produtos de modo a garantir que o produto que possa colocar em risco a saúde é devidamente recolhido. Os SF responsabilizam-se por recolher os produtos, sempre que ocorra informação para recolha voluntária do produto por parte do laboratório, recolha obrigatória por indicação da Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP (INFARMED), por indicação do armazenista ou por suspeita que o produto em questão possa representar perigo para a saúde do utente (por exemplo, alteração das caraterísticas 17

20 organoléticas, contaminação do produto). Também são recolhidos todos os medicamentos em caso de deteção de Reações Adversas a Medicamentos (RAM) pela farmacovigilância do CHTV, sendo alertadas as entidades oficiais através do preenchimento do modelo de Notificação de Reações Adversas a Medicamentos, seguindo as instruções do próprio modelo. Os pedidos consumados aos armazenistas, neste caso a Alliance Healthcare, são feitos por telefone e aquando da sua receção, em primeiro lugar faz-se a nota de encomenda e posteriormente dá-se entrada do medicamento no sistema informático. Quando os pedidos são efetuados ao laboratório, emite-se a nota de encomenda, a qual é enviada por fax, ficando também arquivada até à chegada do medicamento. O CHTV é o responsável pelo fornecimento de medicamentos à Unidade de Tondela. A Unidade de Tondela envia o pedido via fax, e quando o mesmo é recebido, por norma às terças-feiras, é tratado pelo TF responsável pelo setor de receção de medicamentos. O pedido é posteriormente arquivado, referenciando todas as quantidades pedidas e as respetivas quantidades enviadas Emissão de rótulos identificativos No CHTV, esta tarefa está inerente ao TF que se encontra responsável pelo setor de receção de medicamentos. Os blisteres de formas farmacêuticas orais que não tenham identificação individualizada são rotulados. O TF identifica as etiquetas com a DCI do medicamento a rotular, dosagem, prazo de validade e número de lote. Depois imprime a quantidade necessária e efetua o seu registo. No caso de etiquetas remanescentes, o TF procede ao seu registo e destruição. Só depois de etiquetados é que as caixas dos medicamentos em causa estão prontas para serem armazenadas. É necessário também emitir rótulos de identificação de medicamentos citotóxicos com a informação da DCI, dosagem, número de lote e prazo de validade. A identificação é colocada junto ao produto Controlo do prazo de validade dos medicamentos No CHTV, esta tarefa está inerente ao TF que se encontra responsável pelo setor de receção dos medicamentos. Mensalmente, o TF retira uma listagem com os produtos com validade a expirar nos três meses seguintes. Após obtenção dos dados, efetua-se contato com os fornecedores para avaliar a possibilidade de troca ou devolução com emissão de nota de crédito. Também 18

21 mensalmente, através do SGICM, o TF emite uma listagem e verifica todos os medicamentos com prazo de validade expirado para posterior inutilização ou devolução ao fornecedor. No caso dos medicamentos reembalados, quinzenalmente, o TF retira do equipamento de reembalagem Fast Dispensing System (FDS ) uma listagem dos produtos reembalados de forma a verificar quais os prazos de validade que vão expirar nos três meses seguintes. Mensalmente, através da listagem, o TF verifica todos os medicamentos com prazo de validade expirado para posterior inutilização. O prazo de validade das matérias-primas também é controlado. Este controlo é efetuado mensalmente através do SGICM e é da responsabilidade do TF a identificação e listagem de todas as matérias-primas com prazo de validade expirado para posterior inutilização. No caso de preparados oficinais e reembalagem de soluções desinfetantes, sempre que for preparado um medicamento manipulado ou reembaladas soluções desinfetantes que se destinem ao stock dos SF, é feito o seu registo. Semanalmente, o TF verifica se existe algum medicamento manipulado para efetuar a inutilização. Os medicamentos com prazo de validade expirado são recolhidos e colocados em local devidamente identificado para o efeito com uma placa identificativa de Medicamentos Fora do Prazo de Validade na sala de lavagem. 2.3 ARMAZENAMENTO A conservação correta dos medicamentos é um fator crítico para garantir a sua qualidade, eficácia e segurança, pelo que é imprescindível a implementação de procedimentos de trabalho que assegurem essa conservação. [9] O armazenamento é uma atividade de importância fundamental na assistência farmacêutica hospitalar, porque permite reduzir os custos, a manutenção do tratamento ao paciente e uma organização nas diversas atividades da farmácia. Tem em conta alguns aspetos como a funcionalidade, de forma a facilitar o acesso aos produtos, o aproveitamento racional do espaço físico, a manutenção das caraterísticas e qualidade dos medicamentos e produtos farmacêuticos dentro de padrões e normas técnicas específicas, obedecendo às condições ideais de espaço, luz, temperatura, humidade e segurança destes. As condições ambientais adequadas são: temperatura inferior a 25ºC, proteção da luz solar direta e humidade inferior a 60%. [10] O armazenamento não é feito aleatoriamente, devendo ter-se em atenção: a natureza dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos; as condições especiais de conservação, garantindo a manutenção das caraterísticas físico-químicas do medicamento. Os medicamentos termolábeis como vacinas, insulinas e alguns colírios, são armazenados na 19

22 câmara de frio e permanecem em temperaturas compreendidas entre 2-8ºC e isentos de condensação e humidade; quanto ao prazo de validade, tem-se em conta o conceito First Expired, First Out (FEFO), ou seja, o primeiro medicamento a expirar deve ser o primeiro a sair, o qual constitui o modelo mais indicado e que melhor se adapta à realidade da farmácia; e o espaço disponível. O armazenamento é feito de forma a aproveitar ao máximo o espaço disponível da farmácia, permitindo sempre um acesso rápido e fácil do medicamento. Quando se trata de medicamentos citotóxicos os mesmos são transportados com segurança, num tabuleiro de inox, e armazenados num armário próprio e identificado. Sempre que ocorra um derrame, quebra e/ou contato acidental deverão ser seguidas as regras definidas em Derrame/Quebra/Contato Acidental com Medicamentos Citotóxicos. Os medicamentos que têm indicação de conservação à temperatura e humidade ambiente são armazenados em locais que apresentam valores de temperatura compreendidos entre 20º C ± 5º C e humidade inferior a 60%. Quanto aos medicamentos que necessitam de temperaturas de conservação compreendidas entre 2ºC e 8ºC é necessário garantir que são mantidos espaços entre os medicamentos e entre estes e as paredes, de forma a permitir a circulação adequada do frio. As temperaturas são controladas por sondas ligadas ao sistema de emergência, e é garantido o tempo mínimo de abertura da câmara de frio, emitindo um alarme sonoro sempre que a temperatura varie para além do intervalo exigido. Aqui, os medicamentos estão organizados por ordem alfabética e identificados por uma etiqueta com a DCI, dosagem, forma farmacêutica e com o código do produto. Os medicamentos que requerem congelação são armazenados na arca frigorífica cuja temperatura deve estar compreendida entre -25ºC ± 5ºC. Para os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes é garantido o correto armazenamento com as devidas precauções de segurança. Encontram-se armazenados num cofre destinado a este grupo de fármacos, em local individualizado com fechadura de segurança e em prateleiras que permitem o armazenamento destes medicamentos de forma correta (separados e rotulados). Por uma questão de segurança, no mesmo cofre encontram-se também armazenados os medicamentos utilizados na IVG. Só o pessoal devidamente autorizado tem conhecimento do código de abertura, assim como do local de acesso às respetivas chaves. No armazém geral, os medicamentos encontram-se armazenados em prateleiras e devidamente identificados por DCI e por dosagem, independentemente da sua forma farmacêutica. Em prateleiras separadas encontram-se as soluções desinfetantes, os antibióticos, os antivíricos, os medicamentos derivados do plasma, o material de penso, os 20

23 solutos de diálise peritoneal, as dietas lácteas, os contrastes para a Imagiologia, as bolsas de nutrição e a nutrição entérica. Os medicamentos citotóxicos encontram-se armazenados num armário específico e separado dos outros medicamentos. As soluções injetáveis de grande volume encontram-se em espaço próprio adequado a grandes volumes. A maioria dos inflamáveis encontra-se armazenada em local individualizado do restante armazém, fora do espaço físico da farmácia, com sistema de exaustão de gases. No entanto, é possível encontrar-se também alguns inflamáveis armazenados no armazém geral junto a outros medicamentos, como forma de haver um acesso rápido e fácil do produto. Relativamente à sala de distribuição em dose unitária, os medicamentos encontram-se armazenados em gavetas de apoio à dose unitária por DCI, dosagem e forma farmacêutica, e nos dois automatismos existentes na sala, KARDEX e FDS, que contêm os medicamentos já por unidose. Na sala de distribuição tradicional, os medicamentos encontram-se armazenados por DCI e por dosagem, independentemente da sua forma farmacêutica, em prateleiras devidamente identificadas. Em separado, encontram-se os antibióticos, os colírios, os medicamentos provenientes da Alliance Healthcare (medicamentos que saem pontualmente), os medicamentos utilizados no tratamento de intoxicações e o material de penso. Os gases medicinais em garrafa/botija e o oxigénio líquido armazenado em reservatório, incluídos na Farmacopeia Portuguesa, são distribuídos diretamente pelos SF. Os gases medicinais são considerados, ao abrigo do artigo 149º do Decreto-Lei nº 176/2006 de 30 de agosto, medicamentos e como tal seguem os procedimentos aplicáveis aos restantes medicamentos. Entende-se por gases medicinais, os gases ou a mistura de gases, liquefeitos ou não, destinados a entrar em contato direto com o organismo humano e que desenvolvam uma atividade apropriada a um medicamento, designadamente pela sua utilização em terapias de inalação, anestesia, diagnóstico in vivo ou para conservar ou transportar órgãos, tecidos ou células destinados a transplantes, sempre que estejam em contato com estes. [11] As garrafas são armazenadas em local próprio para o efeito, e devidamente identificado, cumprindo as regras de armazenamento. Apenas um bom armazenamento permite a manutenção da qualidade dos medicamentos até ao momento da dispensa. Desta forma, devem ser garantidas todas as condições para uma correta conservação dos medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos. 21

24 2.4 DISTRIBUIÇÃO A distribuição é o denominador comum e a face mais visível da atividade farmacêutica hospitalar representando um processo fundamental no circuito do medicamento. [12] A distribuição consiste no conjunto de ações através das quais o medicamento, ou outro produto existente nos SF, é transferido racionalmente da farmácia até ao local de utilização, garantindo segurança, rapidez e controlo. Com metodologia e circuitos próprios torna disponível o medicamento correto, na quantidade e qualidade certas e o cumprimento da prescrição médica proposta, para cada doente e todos os doentes do hospital. [12] Nos SF do CHTV existem quatro tipos de distribuição de medicamentos: distribuição individual diária em dose unitária, distribuição tradicional, reposição de stocks por níveis e distribuição de medicamentos a doentes em regime de ambulatório. A escolha dos tipos de distribuição mais adequados para o hospital está relacionada com as próprias caraterísticas do hospital, nomeadamente o número de serviços e de camas disponibilizados à população, padronização, recursos humanos disponíveis, tipo de controlo de stocks utilizado, caraterísticas dos medicamentos e patologia dos doentes. Durante o estágio não tive a oportunidade de acompanhar a distribuição de medicamentos a doentes em regime de ambulatório. Na sala de distribuição tradicional existe um sistema de vácuo que se carateriza por um sistema que permite o transporte de medicamentos, materiais e diversos documentos para todo o hospital. Este funciona através da compressão do fluxo de ar criando uma pressão negativa, que irá aspirar a cápsula levando-a até ao destino que foi programado. No que diz respeito aos SF, tem como principal intuito o transporte de medicamentos para os serviços clínicos de forma mais rápida, principalmente a medicação urgente, a medicação alterada dispensada pelo setor de dose unitária e ainda faz chegar à farmácia, de forma mais rápida, as prescrições médicas manuais e outros documentos. Cada sistema de distribuição de medicamentos do CHTV obedece a regulamentação própria quanto a instalações, equipamentos e afetação de recursos humanos diferenciados, sendo fiável e tecnicamente aceitável a coexistência em simultâneo dos diferentes tipos de distribuição. O tipo de distribuição é escolhido de acordo com o serviço clínico em causa e caraterísticas funcionais, minimizando assim os custos por utente e por serviço, de acordo com os recursos humanos e técnicos, quer dos serviços clínicos quer dos SF. 22

25 2.4.1 Distribuição individual diária em dose unitária A preparação e distribuição de medicamentos em sistema de dose unitária surgem como um imperativo de aumentar a segurança no circuito do medicamento, conhecer melhor o perfil farmacoterapêutico do doente, diminuir o risco de interações, racionalizar melhor a terapêutica, os enfermeiros dedicarem mais tempo aos cuidados dos doentes e menos aos aspetos de gestão relacionados com os medicamentos, atribuir mais corretamente os custos e reduzir os desperdícios. [5] Para que este sistema seja aplicado é necessário que haja uma distribuição diária de medicamentos, em dose individual unitária, para um período de 24 horas, com exceção dos fins-de-semana e feriados. [5] O processo de preparação dos medicamentos a distribuir pode ser totalmente manual ou com o apoio do KARDEX e da FDS. O KARDEX é um sistema centralizado que exige formação específica no programa e sistema utilizados. Este recebe a informação dos pedidos de medicamentos enviada pelo SGICM e processa-a para dar saída das mesmas. Podem distinguir-se dois tipos de produtos dentro do sistema KARDEX : produtos internos e produtos externos. Um produto é definido como interno quando a sua localização física se encontra ou é suscetível de ser armazenado em alguma das gavetas; e um produto externo é aquele cuja localização não se encontra dentro de nenhum grupo de gavetas do KARDEX. Os produtos externos consideram-se sempre como entregues ou fornecidos, limitando-se o sistema a informar da sua condição. É necessário definir para cada um dos medicamentos um stock mínimo e um stock máximo, o tipo de gavetas (pequena, média ou grande) e definir se determinado medicamento deve sair como um produto interno ou como um produto externo do KARDEX. De modo a prevenir a rutura de stocks, o KARDEX é reposto diariamente. O KARDEX fornece uma lista de medicamentos que estão abaixo do mínimo predefinido assim como a quantidade que se pretende que seja reposta (ANEXO IV), registando-se informaticamente a quantidade de medicamento que vai ser introduzida no automatismo, o lote e a validade. Não há visualização do perfil farmacoterapêutico nem do pedido total, ou seja, a distribuição é feita sequencialmente por ordem alfabética de DCI. A sua utilização torna possível reduzir os erros, reduzir o tempo destinado a esta tarefa, melhorar a qualidade do trabalho e racionalizar os diversos stocks nas unidades de distribuição. Assim, no KARDEX, executamos o pedido do respetivo serviço clínico e damos saída do mesmo, dando assim saída da medicação existente no stock do KARDEX. Automaticamente é impressa uma listagem dos produtos externos (ANEXO V) para serem dispensados para os respetivos serviços clínicos. Sempre que determinado medicamento esteja esgotado no KARDEX, no final da 23

26 distribuição é impressa uma lista de incidências (ANEXO VI) de forma a repor os medicamentos em questão. O sistema Automed FDS 330 é composto por duas partes: o FDS Server, que processa a informação dos medicamentos e o FDS Dispenser, que dispensa os medicamentos embalados. Para reposição do stock é necessário efetuar uma listagem de inventário (ANEXO VII) para preparar prévia e corretamente as formas farmacêuticas orais necessárias à reembalagem. O inventário gerado permite identificar quais as formas farmacêuticas orais que são necessárias preparar para posterior preparação das cassetes. O TF dá essa indicação ao AO para que este proceda à desblisteração da respetiva medicação. Devido à baixa dureza e tamanho de algumas formas farmacêuticas orais, a sua desblisteração só é possível ser efetuada de forma manual, procedendo-se de igual modo no acondicionamento. Após a saída da fita de reembalagem deverá verificar-se: se a impressão de cada saco corresponde ao conteúdo; se a identificação do doente está correta; e se a quantidade corresponde ao pretendido em cada saco. A reembalagem de um serviço segue a ordem: Serviço Doente 1 Medicamentos 1 Fim Doente 2 Medicamentos 2 Fim (ANEXO VIII), e assim sucessivamente. Após esta conferência é necessário efetuar o corte da fita correspondente a cada doente e colocá-la na respetiva gaveta da cassete do serviço clínico respetivo. A frequência das operações de limpeza e manutenção do sistema FDS irá depender da frequência de utilização e do tipo de medicamentos dispensados, sendo a mesma feita de acordo com as indicações dadas pelo fabricante. Comprimidos com superfícies em pó deixam uma maior quantidade de resíduos do que medicamentos em cápsulas. Estes automatismos vêm possibilitar uma preparação da medicação mais eficaz, com diminuição do tempo de preparação, maior facilidade de armazenamento, dado diminuir significativamente o espaço utilizado para o armazenamento dos medicamentos neste setor, e uma diminuição do número de pessoas necessárias para a distribuição. Em conjunto com estes equipamentos, também a utilização do SGICM se traduz numa mais-valia para os SF, uma vez que permite executar uma série de tarefas informaticamente, pelo sistema, assegurando a redução do tempo, o número de erros e os custos. Este sistema permite o acompanhamento do perfil farmacoterapêutico do doente, sendo através dele que o farmacêutico visualiza o que foi prescrito, podendo confirmar ou adequar a quantidade a enviar para o doente. 24

27 A prescrição dos medicamentos é efetuada informaticamente pelo médico e rececionada pelo farmacêutico. Verifica-se exceção, no caso de prescrições de antimicrobianos (ANEXO IX) em formato papel em serviços sem prescrição on-line. O pedido de medicamentos é analisado para verificar a sua coerência e a segurança do medicamento no que respeita às dosagens das substâncias ativas, ao perfil farmacoterapêutico do doente e à inexistência de incompatibilidades e interações que ponham em causa a ação do medicamento e a segurança do doente. Após validação, são gerados os mapas gerais por serviço clínico. Estes permitem visualizar e/ou imprimir, por serviço clínico, a lista dos medicamentos prescritos para que seja possível reenviar a medicação para os automatismos de modo a ser possível preparar as cassetes para cada doente para as 24 horas. Como este procedimento decorre durante um determinado período de tempo em que vão sendo feitas alterações às prescrições de medicamentos já rececionadas e são criadas novas prescrições, o mapa tem de ser atualizado várias vezes. A sala de distribuição em dose unitária tem armários que contêm a medicação que é prescrita mais frequentemente, facilitando o acesso a esta e agilizando o processo de preparação das cassetes. Cada serviço clínico tem as suas gavetas individuais, prévia e devidamente identificadas pelos TF com etiquetas informáticas. Após finalização do processo de validação, a informação resultante é processada e enviada para os automatismos de forma a ser feita a distribuição por medicamento e introduzida na gaveta de cada doente. No caso de volumes superiores à capacidade da gaveta, os medicamentos serão enviados separadamente com a respetiva identificação do serviço, número de cama, nome do doente e número de processo. Se os medicamentos exigirem condições de refrigeração, apenas são retirados da câmara de frio no momento da entrega, com prévia identificação do doente e indicação de medicamentos termolábeis. Durante o dia, os médicos realizam várias alterações na prescrição, como sejam alterações em doentes internados, altas, transferência de cama/serviço clínico ou internamento de novos doentes. Até à hora de distribuição da medicação para o serviço clínico, verifica-se se existem alterações ao mapa geral e efetua-se um ou mais mapas de alterações (ANEXO X). Entende-se por mapa de alterações, um mapa composto por uma página de rosto onde se podem analisar todas as mudanças de cama no próprio serviço clínico, entre serviços clínicos e todos os doentes com alta. Na página ou páginas seguintes aparece toda a medicação a dispensar para determinado doente, assim como toda a medicação que foi suspensa na prescrição. O consumo do mapa de alterações, após o consumo do mapa geral é efetuado pelo TF (ou pelo farmacêutico, no horário de prevenção) imediatamente antes do envio da 25

28 medicação do doente para o respetivo serviço clínico. Se as cassetes de dose unitária ainda se encontrarem nos SF são realizadas todo o tipo de alterações, caso as cassetes já tenham sido enviadas para os serviços clínicos, a distribuição é individualizada e identificada para o doente e apenas são efetuadas as alterações de adição. De acordo com o horário de distribuição definido, o AO procede à entrega das cassetes nos respetivos serviços clínicos. Com saída às 13h30: Pediatria, UCIC, Urgência Geral e Urgência Pediátrica; com saída às 14 horas: Cirurgia IA/Unidade de Monitorização do Doente Cirúrgico, Cirurgia IB, Ortopedia A, Ortopedia B, Ortopedia C, Neurocirurgia, Obstetrícia A, Obstetrícia B/Ginecologia, Urologia/Cirurgia Vascular/Hematologia e Unidade Intermédia de Medicina; com saída às 15 horas: Medicina IA, Medicina IB, Medicina IIA e Medicina IIB; por último, com saída às 16 horas: Cardiologia, Cirurgia IIA, Cirurgia IIB/Unidade de Monitorização do Doente Cirúrgico, Gastroenterologia/Nefrologia/Neurologia, Otorrinolaringologia/Oftalmologia e Pneumologia/Unidade de Ventilação Não Invasiva. No serviço clínico é trocada a cassete, sendo recolhida a medicação excedente na cassete do dia anterior. Para os serviços clínicos de UCIC, Urgência Geral, Urgência Pediátrica e Obstetrícia A é realizada apenas distribuição individual de antibióticos. Na distribuição individual em dose unitária são também satisfeitos os pedidos dos armazéns avançados. Estes funcionam como armazéns de apoio nos serviços clínicos abrangidos pela distribuição em dose unitária. Nestes serviços clínicos, o controlo dos níveis dos medicamentos é da responsabilidade dos enfermeiros. Os serviços clínicos têm um armazém de apoio armazéns avançados que por sua vez têm níveis pré-definidos de medicamentos e outros produtos farmacêuticos. Quando os enfermeiros utilizam qualquer medicamento do seu armazém avançado, o mesmo é debitado no sistema informático. Automaticamente o sistema informático gera um pedido de reposição de stock nos SF, geralmente às 11 horas de segundas, terças, quartas e sextas-feiras. Às sextas-feiras é feita a reposição de stocks avançados de todos os serviços clínicos, às segundas e quartas-feiras os serviços clínicos atendidos são os mesmos e às terças-feiras são atendidos os restantes serviços clínicos. O TF imprime o pedido de reposição no sistema informático e procede à satisfação do pedido. Toda a medicação preparada através deste tipo de distribuição é corretamente acondicionada em sacos fechados e devidamente identificados com o serviço clínico correspondente e com a designação stock avançado. Para alguns serviços clínicos envia-se juntamente com a medicação a satisfação do pedido (ANEXO XI), como forma de conferência por parte dos enfermeiros. A reposição é feita aquando da entrega dos medicamentos fornecidos em dose unitária. 26

29 Muitas vezes, quando as cassetes retornam aos SF, há medicamentos devolvidos que, por alguma razão, não foram administrados ao doente. Desta forma, após a troca das cassetes nos respetivos serviços clínicos, os AO regressam aos SF com as cassetes do dia anterior e são então efetuadas todas as devoluções. Uma devolução pode ser definida como toda a atividade de restituição aos SF dos medicamentos não utilizados pelos serviços clínicos aos quais foram fornecidos. O TF avalia os medicamentos verificando as condições de conservação, o prazo de validade, a quantidade e as condições de armazenamento. Através desta avaliação decide se os medicamentos se encontram em condições, dando entrada dos mesmos no sistema informático ou, por outro lado, não se encontram em condições e devem ser encaminhados para o contentor amarelo. Para fazer as devoluções são necessários dois TF, um fica no computador a dar entrada dos medicamentos e o outro transmite as informações necessárias (serviço, número de cama, nome do doente e medicamento devolvido) ao TF que está no computador. As devoluções são, preferencialmente, efetuadas por doente. Feitas as devoluções arrumam-se os medicamentos nas respetivas gavetas de apoio à dose unitária. O registo de devoluções de medicamentos não administrados permite um controlo de administração, a gestão de medicamentos e uma redução de custos Distribuição tradicional A distribuição tradicional foi o primeiro sistema de distribuição de medicamentos a ser implementado nos SF e utiliza-se em serviços em que as suas caraterísticas particulares não permitem o sistema de distribuição individual em dose unitária. A prescrição/requisição de medicamentos não é feita para um doente em concreto mas sim para o total da unidade de internamento para o período de uma semana. Este sistema de distribuição tem inerente uma série de desvantagens, nomeadamente: a ausência de interpretação da prescrição médica; falta de intervenção da farmácia na terapêutica de cada doente; maior dificuldade de integração na equipa prestadora de cuidados de saúde; risco de acumulação de medicamentos; possibilidade de erros de transcrição; menor controlo da prescrição individual; menor controlo dos custos; menor controlo de validades; menor controlo de stocks; e inexistência de controlo por parte da administração. Na distribuição tradicional do CHTV, a reposição de stock dos vários serviços clínicos é feita através de um pedido semanal. Por este sistema são transferidos para os serviços clínicos: medicamentos de uso geral; nutrição artificial (parentérica e entérica, dietas lácteas e suplementos alimentares); material de penso; soluções injetáveis de grande volume; 27

30 medicamentos psicotrópicos e estupefacientes; medicamentos utilizados na IVG; e gases medicinais. Cada serviço clínico é atendido por um TF no dia da semana que lhe está atribuído de acordo com a escala estabelecida no mapa semanal de atendimento da distribuição tradicional. De acordo com o referido mapa, às segundas-feiras são atendidos: Pneumologia/Unidade de Ventilação Não Invasiva, Exames Especiais, Otorrinolaringologia/Oftalmologia, Urgência Pediátrica, Bloco Operatório, Hospital de Dia - Nefrologia e Consultas Externas; às terçasfeiras são atendidos: Medicina IA, Medicina IB, Medicina IIA, Medicina IIB, Hemodinâmica e Unidade Intermédia de Medicina; às quartas-feiras são atendidos: Psiquiatria, Ortopedia A, Ortopedia B, Ortopedia C, Cirurgia IA, Cirurgia IB e Neonatologia; às quintas-feiras são atendidos: Pediatria, Gastroenterologia/Nefrologia/Neurologia, Neurocirurgia, Obstetrícia A, Obstetrícia B/Ginecologia, Urologia/Cirurgia Vascular/Hematologia, UCIP, Hospital de dia - Medicina e Hospital de Dia - Cirurgia; às sextas-feiras são atendidos: Cardiologia, Urgência Geral; Cirurgia IIA, Cirurgia IIB, UCIC e Urgência Obstétrica; e por último, aos sábados e domingos são apenas atendidos os pedidos urgentes. Dentro dos serviços clínicos referidos anteriormente, as soluções injetáveis de grande volume são atendidas na véspera do dia correspondente ao serviço e as soluções desinfetantes são atendidas no dia correspondente ao serviço. Medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, urgências dos serviços clínicos e o Hospital de Dia - Medicina são atendidos diariamente. Os pedidos são efetuados informaticamente, no caso da Unidade de Viseu, e em papel, para a Unidade de Tondela. Os mesmos deverão ser efetuados pelos serviços clínicos até à véspera do dia de cedência da medicação. Sempre que se utilizem os modelos em papel (ANEXO XII), é enviado o original à farmácia. Quando o pedido é efetuado informaticamente, o TF imprime a respetiva listagem de picking para aviamento (ANEXO XIII) e procede à sua preparação. Caso seja solicitado um medicamento extra formulário ou que não se encontre no stock deve ser acompanhado de justificação. Os medicamentos extra formulário, ou seja, aqueles que não estão incluídos na lista compilada do FHNM, carecem assim de justificação da terapia medicamentosa (ANEXO XIV). As justificações de medicamentos extra formulário são sempre validadas por um farmacêutico. Em caso de dúvida quanto à sua cedência, deverá ser pedido o parecer do diretor de serviço. Sempre que um determinado medicamento não é fornecido ou é fornecido em quantidades diferentes do solicitado é enviado ao serviço clínico requisitante o modelo de 28

31 comunicação aos serviços (ANEXO XV) onde se regista o motivo e, sempre que necessário, é comunicado via telefone. Na preparação e cedência dos medicamentos distribuídos por distribuição tradicional, sempre que conveniente, os medicamentos a dispensar são retirados da embalagem original e acondicionados em sacos de plástico, devidamente identificados. Nesta identificação deverá constar: DCI; dosagem; forma farmacêutica; quantidade; identificação quanto à proteção da luz e/ou temperatura de conservação. Sempre que necessário, na folha de requisição regista-se que existem medicamentos termolábeis para levantar na câmara de frio, porque estes medicamentos só saem da câmara de frio quando vão diretamente para os respetivos serviços clínicos. Atendido o serviço clínico, procede-se ao seu débito no sistema informático e regista-se manualmente no documento de requisição o número de saída/débito do pedido. A sua distribuição é posteriormente assegurada pelo AO. As soluções desinfetantes, as soluções injetáveis de grande volume e os gases medicinais também são enviados para os serviços clínicos através deste sistema de distribuição, existindo também, para estes produtos, as respetivas requisições. O atendimento das soluções injetáveis de grande volume é realizado por um TF e um AO, o das soluções desinfetantes é feito apenas pelos AO, tendo um TF que conferir no final e o dos gases medicinais é efetuado por qualquer um dos colaboradores dos SF. A requisição dos gases medicinais é rececionada neste setor. A sua distribuição é efetuada por troca de garrafa pelo AO. O consumo é efetuado pelo TF, farmacêutico ou AT. O débito é efetuado no SGICM, quer a requisição seja em papel ou feita informaticamente. As garrafas são transportadas, pelo AO de cada serviço, com material apropriado, a fim de os proteger do risco de choque e quedas, de forma estável, de modo a que sejam mantidas na vertical. Pontualmente são efetuadas revertências de medicamentos, em que os serviços clínicos devolvem medicamentos à farmácia. Quando são devolvidos medicamentos dentro do prazo de validade estes são conferidos e é dada entrada dos mesmos no sistema informático. Quando são devolvidos medicamentos com prazo de validade expirado estes são devolvidos ao laboratório ou encaminhados para a incineração. Neste setor também se podem ceder medicamentos ao exterior, medicamentos que um doente necessita e não se encontrem à venda em Farmácia Comunitária. Para o utente conseguir a venda de um medicamento da Farmácia Hospitalar necessita de três carimbos de farmácias diferentes que indicam a rotura/quebra do stock. Autorizada a dispensa do medicamento na Farmácia Hospitalar, o utente efetua o pagamento na tesouraria e entrega a fatura nos SF quando for levantar o medicamento em causa. 29

32 Reposição de stocks por níveis Para alguns serviços clínicos a reposição de medicamentos é efetuada por níveis. Assim, dentro do setor de distribuição tradicional, temos também a reposição de stocks por níveis. Foi estabelecido para cada serviço clínico, um stock fixo por medicamento/quantidade, baseado na análise de consumo de períodos anteriores, e definida a periodicidade de reposição. Por este sistema de distribuição são atendidos os seguintes serviços clínicos: Bloco Operatório, Urgência Obstétrica (inclui Sala de Urgência e Sala de Partos) e as Obstetrícias A e B. No CHTV esta reposição é feita semanalmente para os vários serviços clínicos. O TF procede à contagem das unidades que restaram da semana anterior e repõe a quantidade que falta de forma a completar o nível definido. Ao mesmo tempo, o TF verifica os prazos de validade dos níveis já existentes. Após a reposição dos medicamentos, debita-se o pedido, regista-se o número de saída do pedido e arquiva-se na respetiva pasta. No dia definido para a distribuição são repostos em cada serviço clínico os níveis de stock. Os AO levam a medicação da Urgência Obstétrica e das Obstetrícias A e B até aos respetivos serviços clínicos e o carro do Bloco Operatório é trocado nos SF, nos dias correspondentes. A Urgência Obstétrica e o Bloco Operatório são repostos às segundas-feiras e as Obstetrícias A e B são repostas às quintas-feiras. Distribuição de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes e medicamentos utilizados na IVG Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são medicamentos que podem causar habituação psicológica ou física atuando no sistema nervoso central, apresentando desta forma um sistema de distribuição bem mais controlado do que os restantes medicamentos. A sua distribuição é feita aos serviços de internamento mediante o sistema de reposição de stock. Deve existir um controlo rigoroso de forma a permitir a correta utilização da terapêutica e a minimizar a possibilidade de uso indevido, devendo ser cumpridos os procedimentos legais no que respeita à dispensa destes medicamentos. Cada serviço clínico tem um stock em quantidade e qualidade, previamente definido. O seu levantamento é efetuado presencialmente nos SF pelo enfermeiro, mediante a apresentação do destacável da ficha de controlo de cada medicamento devidamente preenchido para reposição do respetivo stock. Este destacável corresponde ao cabeçalho com a mesma numeração que se encontra em arquivo na sala do cofre nos SF. Como forma de diferenciação, para medicamentos psicotrópicos existe uma ficha de controlo cor-de-rosa e 30

33 para medicamentos estupefacientes existe uma ficha de controlo azul (ANEXO XVI). Assim, é restituído o stock pretendido, ficando registado no cabeçalho já agrafado ao destacável, o número de saída informática da requisição correspondente (ANEXO XVII). É também elaborada uma nova ficha de controlo, sendo o destacável enviado para os respetivos registos no serviço clínico e o cabeçalho fica arquivado nos SF. Na ficha de controlo de stock por medicamento, existente no cofre, é registada a saída, por lote, tendo em conta o prazo de validade do medicamento, bem como o número informático atribuído à requisição do serviço clínico. O TF cede então o medicamento e entrega a ficha de controlo ao enfermeiro para este assinar. Por último, as fichas de controlo e as respetivas requisições são arquivadas. Trimestralmente é enviado ao INFARMED o movimento de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes. No cofre encontra-se ainda armazenado o medicamento utilizado na IVG, Mifepristona 200 mg comprimidos, para o qual é também necessário haver um controlo rigoroso quanto à sua cedência. Assim sendo, segue o mesmo regime de dispensa dos medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, sendo a sua ficha específica de cor branca. Nesta ficha o nome do utente é identificado somente com as iniciais de cada nome, salvaguardando a sua identidade. 2.5 FARMACOTECNIA Nem sempre a indústria farmacêutica consegue dar resposta à necessidade de adaptação da terapêutica farmacológica, resultante de uma prestação de cuidados farmacêuticos cada vez mais dirigidos ao doente, pelo que a Farmácia Hospitalar, no cumprimento da sua missão, terá a necessidade de integrar uma área onde se fazem preparações farmacêuticas que são utilizadas no tratamento de doentes específicos e preparações em escala alargada, por lotes, preparadas com antecedência e destinadas a potenciais doentes, nomeadamente em situações onde não há disponibilidade por parte do mercado fornecedor. A área destinada a este processo de produção e controlo terá de ter em conta o tipo e o nível de exigência das preparações farmacêuticas e o local onde essa preparação será realizada. Desta forma, a farmacotecnia consiste num setor de manipulação e preparação de formas farmacêuticas, envolvendo procedimentos estéreis e não estéreis, sempre com um elevado nível de segurança, qualidade e eficácia. As operações de manipulação, conservação, rotulagem e controlo de formas farmacêuticas deverão efetuar-se num espaço adequado, 31

34 concebido para estes fins e localizado no interior dos SF, ou seja, no laboratório, sendo a sua área suficiente para evitar riscos de contaminação durante as operações de preparação. A existência do setor de farmacotecnia nos hospitais do SNS permite assegurar e garantir em linhas gerais uma: maior qualidade e segurança na prestação de medicamentos a administrar aos doentes; resposta às necessidades específicas de determinados doentes, colmatando situações onde não existe disponibilidade por parte do mercado fornecedor; redução significativa do desperdício relacionado com a preparação de medicamentos; e uma gestão mais racional de recursos. [13] Com o intuito de melhorar a qualidade dos medicamentos preparados nas farmácias portuguesas e para uma padronização e uniformização a nível nacional, existe o Formulário Galénico Português formulário adequado às necessidades da terapêutica contemporânea. Neste setor dos SF são elaboradas preparações de fórmulas magistrais, preparações estéreis, que incluem a manipulação de medicamentos citotóxicos, e a reembalagem de medicamentos em doses individuais. A preparação das fórmulas magistrais e das fórmulas estéreis, com exceção da preparação de medicamentos citotóxicos, cabe ao TF que se encontra definido no setor de distribuição tradicional. A manipulação de medicamentos citotóxicos compete a dois TF, sendo estes rotativos no final de cada mês, independentemente do setor onde se encontram colocados Preparação de fórmulas magistrais Uma das funções do TF passa pela preparação de medicamentos, obedecendo a regulamentação de preparação e dispensa de medicamentos manipulados, aprovada no Decreto-Lei nº 95/2004, de 22 de abril. De acordo com o referido decreto, um medicamento manipulado consiste em qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico. Uma fórmula magistral consiste num medicamento preparado em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares segundo a receita médica que especifica o doente a quem o medicamento se destina. Um preparado oficinal é qualquer medicamento preparado segundo as indicações compendiais de uma farmacopeia ou de um formulário, em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares, destinado a ser dispensado diretamente aos doentes assistidos por essa farmácia ou serviço. [14] Desde que sejam observadas as boas práticas na sua preparação, seguindo os requisitos aprovados pelo INFARMED, os medicamentos manipulados são igualmente eficazes, de qualidade e seguros. 32

35 A preparação de medicamentos manipulados ocorre na sequência de uma prescrição médica (podendo ser considerada urgente ou calendarizável) ou na sequência de um pedido por um serviço clínico, conseguindo personalizar a terapêutica de doentes específicos ou suprimir algumas falhas a nível industrial. Os pedidos chegam dos serviços clínicos por requisições ao setor da distribuição tradicional. A farmacotecnia de formulações não estéreis é praticada num espaço distinto. O laboratório é um local de trabalho com potenciais riscos de acidente, dado que se manipulam substâncias com perigosidade considerável que, se indevidamente utilizadas, podem causar danos graves de grandes repercussões. Existem regras básicas, que se impõem a quem trabalha neste meio, nomeadamente o uso de equipamentos de proteção individual. A Portaria nº 594/2004, de 2 de junho, aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em Farmácia Hospitalar. Segundo o referido decreto: as operações de preparação, acondicionamento, rotulagem e controlo deverão efetuar-se num espaço adequado, concebido para estes fins e localizado no interior da farmácia ou do serviço farmacêutico hospitalar, o laboratório; a área do laboratório deverá ser suficiente para se evitar riscos de contaminação durante as operações de preparação; o laboratório deverá ser convenientemente iluminado e ventilado, com temperatura e humidade adequadas e as respetivas superfícies deverão ser de fácil limpeza; os equipamentos deverão ser facilmente laváveis e desinfetáveis e, se necessário, esterilizáveis. As superfícies que contatam com os produtos não devem afetar a qualidade dos mesmos; os materiais e os equipamentos devem manter-se limpos e em bom estado de funcionamento, dedicando-se uma atenção especial às superfícies que contatam com os produtos, a fim de evitar contaminações cruzadas; os aparelhos de medida deverão ser controlados e calibrados periodicamente, a fim de assegurar a exatidão das medidas; e as instalações e os equipamentos deverão adequar-se às formas farmacêuticas, à natureza dos produtos e à dimensão dos lotes preparados. [15] O pedido da medicação é rececionado pelo farmacêutico ou pelo TF, informaticamente ou em papel. O original da prescrição em papel ou a impressão da prescrição informática são arquivadas em pasta própria para o efeito, que se encontra no laboratório. Após ser rececionado, o pedido é analisado de forma a verificar a sua coerência e segurança do medicamento. Em caso de dúvida, é contatado o prescritor. Com base na requisição e na respetiva ficha técnica do medicamento manipulado são registados os dados necessários na ficha de preparação do medicamento manipulado (ANEXO XVIII), efetuando-se todos os cálculos necessários. 33

36 Antes de iniciar a preparação do medicamento manipulado, o farmacêutico ou TF deverá assegurar que: são respeitadas as condições ambientais eventualmente exigidas pela natureza do medicamento a preparar; estão disponíveis todas as matérias-primas, corretamente rotuladas e dentro do prazo de validade em vigor, bem como os equipamentos necessários à preparação; estão disponíveis os documentos necessários para a preparação do medicamento; estão disponíveis os materiais de embalagem destinados ao acondicionamento do medicamento preparado, os quais não devem ser com ele incompatíveis nem alterar a sua qualidade; o armazenamento de matérias-primas e de materiais de embalagem nos medicamentos manipulados seja realizado de modo a utilizar primeiro aqueles cuja validade expira primeiro, e em condições adequadas para a sua correta conservação. As matérias-primas a utilizar na preparação de medicamentos manipulados devem satisfazer as exigências da monografia respetiva de acordo com o regime jurídico dos medicamentos manipulados, devendo ser adquiridas a fornecedores devidamente autorizados pelo INFARMED. Acompanhando as matérias-primas deve ser exigido um boletim de análise (ANEXO XIX), o qual deverá incluir a indicação do número do lote da matéria-prima a que se refere. [15] Os materiais de embalagem são selecionados tendo em conta as condições de conservação exigidas pelo medicamento em causa, nomeadamente no que respeita à sua estanquicidade e proteção da luz. Aquando da preparação de um medicamento manipulado é necessário efetuar a atribuição de um lote ao medicamento. É da responsabilidade do manipulador, farmacêutico ou TF, a atribuição do lote e o seu respetivo registo (ANEXO XX). A denominação dos lotes dos medicamentos manipulados é alfanumérica. O primeiro dígito do lote corresponde a uma letra do alfabeto e esta é introduzida sequencialmente, diariamente. Os seis dígitos seguintes são numéricos e correspondem ao dia da preparação do medicamento manipulado seguindo a ordem: ano, mês e dia. Nesta área tive a oportunidade de observar uma série de preparações de medicamentos, designadamente: Fixador de biópsias ósseas: utilizado como conservante de peças anatómicas, nomeadamente ósseas; Gel de metilcelulose a 1%: destinado unicamente à preparação de veículos para soluções e suspensões orais; Nistatina composta (colutório): utilizada no tratamento de mucosites orais em doentes imunodeprimidos (por exemplo, doentes oncológicos sujeitos a quimioradioterapia); 34

37 Solução aquosa de ácido acético a 4% (m/v): utilizada no tratamento tópico de otites externas. Colposcopia; Solução aquosa de ácido cítrico a 25% (m/v): usado para ajustar o ph, podendo também ser utilizado como agente sequestrante ou como antioxidante sinérgico; Solução de lugol: tratamento pré-operatório do hipertiroidismo. Antissético externo; Solução oral de citrato de cafeína a 10 mg/ml: apneia do recém-nascido; Suspensão oral de dapsona a 0,2% (m/v): tratamento de dermatite herpetiforme, da lepra e profilaxia da pneumonia Pneumocystis carinii. A sua toma concomitante com medicamentos e alimentos alcalinos deve ser evitada; Xarope comum. Para além da observação das preparações referidas, tive também a oportunidade de preparar papéis medicamentosos e de participar em algumas preparações de nistatina composta, sempre com o supervisionamento e ajuda de um TF Preparações estéreis As preparações são realizadas em câmara de fluxo de ar laminar horizontal assegurando que se cumpre a técnica assética, nomeadamente: a superfície da câmara de fluxo de ar laminar deve ser desinfetada com álcool a 70º bem como todas as embalagens a utilizar antes do início da manipulação; o manipulador deverá equipar-se com vestuário adequado ou seja bata, luvas, touca e máscara. Todas as pesagens e medições de volumes são conferidas por um farmacêutico. O acondicionamento e a rotulagem dos medicamentos preparados são executados pelo TF de acordo com as regras definidas na ficha de preparação do medicamento manipulado e supervisionado pelo farmacêutico. A embalagem e a rotulagem do produto final deverá permitir a sua correta identificação, contendo: nome da preparação; quantidade preparada; serviço clínico requisitante; data de preparação; hora da preparação; prazo de utilização; conservação; e lote. Todo o material em contato com produtos químicos e fármacos rejeitados são colocados num saco vermelho, com exceção dos materiais cortantes e perfurantes, que são acondicionados em recipientes ou contentores próprios. O TF procede à sua recolha e colocam-nos em contentores de maior dimensão destinados a este tipo de resíduos. Os restantes materiais/resíduos são acondicionados em saco transparente. A preparação é dada como terminada após o controlo de qualidade efetuado pelo farmacêutico, o qual procede a todas as verificações necessárias para garantir a qualidade final do medicamento manipulado, incluindo, no mínimo, a verificação das caraterísticas 35

38 organoléticas. O mesmo regista os resultados destas verificações na respetiva ficha de preparação do medicamento manipulado. Após a preparação do medicamento manipulado é contatado o serviço clínico requisitante para que este proceda ao levantamento do medicamento. O registo do consumo do respetivo medicamento é efetuado através do programa SGICM ao serviço clínico requisitante, pelo farmacêutico ou TF. A monitorização microbiológica é realizada todas as segundas-feiras de cada mês. O farmacêutico identifica as placas do meio de cultura com o local da colheita em que foi efetuada, entregando-as aos TF. O controlo microbiológico compreende o controlo da superfície da câmara de fluxo de ar laminar horizontal, no qual se usam placas de contato no início e no fim de cada sessão de trabalho em locais aleatórios. O farmacêutico procede à identificação e acondicionamento de todas as placas e envia-as ao laboratório de microbiologia. Cabe aos TF a responsabilidade de efetuar todas as colheitas. Nesta área tive a oportunidade de observar a preparação de uma solução de cefuroxima intracamerular 10 mg/ml, a qual é preparada com o intuito de prevenção de endoftalmite póscirúrgica na cirurgia da catarata. O solvente utilizado na sua preparação foi o cloreto de sódio a 0,9%. É acondicionada no próprio frasco da cefuroxima, que por sua vez é acondicionado em saco preto Produtos Citotóxicos A prescrição é rececionada pelo farmacêutico, informaticamente ou em papel, através do modelo próprio Folha de Terapêutica/Hospital de Dia. As prescrições devem estar corretamente preenchidas, e não rasuradas ou ilegíveis. As mesmas só são consideradas válidas quando assinadas pelo médico e identificadas pelo seu número mecanográfico. Embora os tratamentos já se encontrem marcados com antecedência, a preparação dos medicamentos citotóxicos injetáveis é confirmada pelo serviço clínico no próprio dia, podendo também surgir novas prescrições. Após receção, o farmacêutico analisa a requisição de forma a verificar a sua coerência e segurança do medicamento no que respeita às dosagens das substâncias ativas e à inexistência de incompatibilidades e interações que ponham em causa a ação do medicamento e a segurança do doente. Em caso de dúvida, é contatado o prescritor. O farmacêutico efetua todos os cálculos necessários e posteriormente são elaborados os rótulos de identificação para cada tratamento, onde consta: nome do doente; serviço clínico; data da administração; medicamento; dose total; volume correspondente; solução e volume de diluição; volume final; e número mecanográfico do farmacêutico responsável. É a partir de fotocópias destes rótulos 36

39 (ANEXO XXI) que os TF preparam os tabuleiros da medicação. É sempre registado o lote e o prazo de validade de cada medicamento utilizado por doente. Antes do início da preparação, o TF: retira do stock o número de embalagens de medicamentos citotóxicos necessários para os tratamentos das prescrições validadas; coloca as embalagens necessárias de cada medicamento para o total de preparações diárias num tabuleiro de inox; retira os medicamentos das embalagens; coloca os frascos/ampolas de cada medicamento num tabuleiro de inox, separando por princípio ativo e procedendo ao seu registo na folha de Registo Diário de Consumos (ANEXO XXII); coloca os solventes de reconstituição, as soluções injetáveis de diluição e os sistemas de administração a utilizar, procedendo sempre ao seu registo na folha de Registo de Lotes e Validades dos Solventes/Soluções de Diluição dos Medicamentos Citotóxicos Manipulados (ANEXO XXIII); faz uma primeira descontaminação com um pulverizador de álcool a 70º; coloca todo o material descontaminado dentro do transfer. É obrigatório que a janela do tranfer apenas seja aberta de um lado quando o outro se encontra fechado. Posteriormente, os TF (manipulador e ajudante) equipam-se e entram na sala branca. Tal como os medicamentos citotóxicos, os frascos das soluções injetáveis e o restante material que entra na sala branca é descontaminado primeiramente à entrada no transfer e posteriormente no momento da utilização para a preparação. Já no interior da sala branca, o TF liga a câmara, volta a pulverizar o material e os medicamentos citotóxicos e efetua a limpeza da câmara de fluxo de ar laminar vertical com compressas e álcool a 70º. Enquanto aguardam alguns minutos dando tempo para estabilizar o fluxo de ar da câmara, dispõem na bancada todo o material necessário à manipulação. Após isto calçam o segundo par de luvas, sendo que o TF manipulador o faz já sentado frente à câmara. As luvas são colocadas por cima dos punhos da bata para que nenhuma área da pele entre os punhos e a manga fique descoberta. A câmara de fluxo de ar laminar vertical onde é feita a manipulação dos medicamentos citotóxicos é de classe II e tipo B2, através da qual o ar expulso (100%) sai para o exterior misturando-se com a atmosfera. Nas câmaras de fluxo de ar laminar vertical é criada uma barreira entre o operador e a área de trabalho. Esta barreira é constituída por um fluxo no qual todo o ar localizado num espaço definido é deslocado a uma velocidade definida através de linhas paralelas e orientadas, linhas de fluxo com o mínimo de turbulência. É necessário que a velocidade do fluxo de ar se situe entre 0,35 e 0,55 m/segundo para que seja considerado laminar, e só desta forma é que ocorre a expulsão dos agentes contaminantes da área protegida. O teto é constituído por filtros dotados de elevado poder de retenção de partículas (filtros absolutos) e a superfície de trabalho destas câmaras é constituída por uma espécie de 37

40 grelha, que permite a passagem e a recuperação do fluxo de ar, depois de filtrado por préfiltros. À medida que vai efetuando a manipulação, o TF manipulador coloca as preparações prontas no lado direito da câmara. Desta forma, o TF ajudante transfere o medicamento manipulado da câmara para a bancada, procede à sua rotulagem e acondiciona-o dentro do respetivo saco protetor, previamente rotulado pelo farmacêutico. Toda a medicação é rotulada com um rótulo no saco/seringa e outro no saco protetor exterior. Preferencialmente, a preparação começa pelos anticorpos monoclonais dando também prioridade aos tratamentos com tempo de administração mais longo. Sempre que se troca de medicamento, a bancada de trabalho é limpa com uma compressa limpa embebida em álcool a 70º. Após validação pelo farmacêutico as preparações são seladas e colocadas dentro do carro de transporte, devidamente identificado com o símbolo de citotóxico. O farmacêutico contata o serviço clínico requisitante para que este proceda ao levantamento do medicamento. O AO do respetivo serviço clínico recebe o carro, assina o protocolo de entrega que consiste na cópia das etiquetas de identificação das preparações de cada doente e transporta o carro até ao serviço clínico. Todo o material utilizado e em contato com os medicamentos citotóxicos é acondicionado num contentor rígido amarelo que é colocado no interior da câmara, do lado direito. Todos os materiais ou resíduos não citotóxicos (por exemplo, os invólucros dos sacos) são acondicionados em saco transparente. No final da sessão de trabalho, os TF removem os contentores com material contaminado e os sacos com material não contaminado transportando-os para a antecâmara. Já na antecâmara, é fechado o saco que contém o material de vestuário utilizado. Os resíduos citotóxicos são recolhidos em saco vermelho, acondicionados em contentor com tampa laranja e encaminhados para o circuito de incineração. No caso de ocorrer um derrame, queda ou contato acidental com o medicamento manipulado, é seguido um conjunto de regras, como já referido anteriormente neste relatório. Define-se derrame como todo o processo de manipulação que origine uma ou várias das seguintes situações: gotejamento a partir do frasco/ampola dos medicamentos para a superfície de trabalho da câmara; formação de aerossóis durante a sessão de trabalho com atingimento cutâneo ou até mesmo ocular; e quebra ou rotura de frascos ou sacos contendo soluções de citotóxicos que possam atingir as superfícies do circuito de transporte. Estas situações podem ser resolvidas por recurso a um kit de derrame situado junto do armário de armazenamento de medicamentos citotóxicos, ou dentro da sala de preparação de citotóxicos, 38

41 cujo conteúdo é: pares de luvas de látex, mais um par suplente de borracha; uma bata de proteção (tamanho L); uma máscara respiratória; um par de protetores de calçado; uma pinça; sacos de plástico (sem rótulo); um pano de algodão; panos; uma pá; um fio para selar; sinalética de emergência; sacos de plástico (com rótulo) designados para a colocação do lixo citotóxico destinado à incineração a 1100ºC; um contentor para material destinado à incineração; uma fita avisadora autocolante de área perigosa; uns óculos de proteção; pó Green Z ; oito panos Power-Sorb; um manual com as informações de manuseamento; e instruções de uso. O kit de derrame deverá encontrar-se armazenado sob determinadas condições, nomeadamente entre 15-25ºC interiores, e destina-se a uso único. No final da sessão de trabalho é registado o número total de preparações efetuadas, o registo de volumes não utilizados (ANEXO XXIV) e o tempo de exposição dos TF. O controlo microbiológico da câmara de fluxo de ar laminar vertical compreende: controlo do ar, controlo de superfícies e controlo do pessoal. A monitorização microbiológica é realizada na primeira semana de cada mês, às segundas-feiras, no interior e no exterior da câmara. Nas restantes segundas-feiras é efetuado apenas o controlo microbiológico das placas correspondentes à monitorização do interior da câmara. O farmacêutico identifica as placas do meio de cultura com o local da colheita em que foi efetuada, entregando-as aos TF. No controlo do ar usam-se placas de sedimentação (gelose-sangue), no controlo das superfícies usam-se placas de contato no início e no fim da sessão de trabalho e no controlo do pessoal usam-se também placas de contato. No início e no fim da sessão de trabalho, os TF (manipulador e ajudante) fazem uma colheita tocando com as extremidades das pontas das luvas no meio de cultura definido, para cada uma das mãos. No fim dessa sessão de trabalho, o TF manipulador efetua uma colheita por contato de uma das mangas da bata, na zona acima da luva. O farmacêutico procede à identificação e acondicionamento de todas as placas e envia ao laboratório de microbiologia. Cabe aos TF a responsabilidade de efetuar todas as colheitas. Compete também ao TF o registo de toda a medicação citotóxica utilizada em folha resumo de consumos e o respetivo débito informático. Quinzenalmente, o TF procede à verificação das faltas de material clínico e diariamente de medicamentos. Os TF têm uma escala rotativa mensal de serviço à Unidade Centralizada da Preparação de Citotóxicos (UCPC). Todos os TF envolvidos na área dos medicamentos citotóxicos são sujeitos a exames médicos periódicos, da responsabilidade do serviço de saúde ocupacional, pois além do risco de contaminação do produto pelo manipulador, há também o risco de contaminação do manipulador pelo produto. 39

42 Nesta área tive a oportunidade de observar, do lado exterior, todas as preparações realizadas no período de uma semana, assim como fazer uma simulação da técnica assética Reembalagem O objetivo principal da reembalagem é o de permitir aos SF disporem do medicamento, na dosagem prescrita, de forma individualizada, permitindo assim, reduzir o tempo de enfermagem dedicado à preparação da medicação a administrar, reduzir os riscos de contaminação do medicamento, reduzir os erros de administração e uma maior economia. Além disso, também garante a identificação do medicamento reembalado e assegura que o medicamento reembalado possa ser utilizado com segurança, rapidez e comodidade. É necessário para o funcionamento do circuito de dose unitária ter algumas formas farmacêuticas orais reembaladas para determinadas situações, como por exemplo: dispensa de alterações; doses não disponíveis (fracionamento ou multiplicação de doses); e medicamentos reembalados de forma inapropriada destinados à dose unitária. Nos SF do CHTV existem quatro formas de reembalagem de medicamentos, nomeadamente: reembalagem diária para atendimento dos serviços clínicos com distribuição em dose unitária, efetuada na FDS ; reembalagem de necessidades pontuais e formas farmacêuticas fracionadas, efetuada na FDS ; reembalagem manual de formas farmacêuticas sólidas; e reembalagem de soluções desinfetantes. No caso da reembalagem no tabuleiro da FDS, entre cada princípio ativo, é assegurada a limpeza do tabuleiro com uma compressa embebida em álcool a 70º. Na identificação do medicamento reembalado deve constar: DCI, dosagem, lote de fabrico, prazo de validade e símbolo de segurança se aplicável, de acordo com a embalagem original. Na reembalagem diária para atendimento dos serviços clínicos com distribuição em dose unitária, quando o farmacêutico envia os mapas gerais para a preparação dos medicamentos com distribuição individual diária em dose unitária, gera-se na FDS uma ordem de reembalagem. A reembalagem de necessidades pontuais e formas farmacêuticas fracionadas é necessária para medicamentos em dose unitária, quando não são fornecidos com o acondicionamento adequado às necessidades dos serviços clínicos, e para formas farmacêuticas em doses não disponíveis, de modo a adequar as doses aos medicamentos validados. Os medicamentos desblisterados (inteiros ou fracionados) são reembalados pelo TF no tabuleiro da FDS e o seu registo fica inserido informaticamente. O TF atribui um lote a cada reembalamento efetuado. O lote é alfanumérico e possui oito dígitos. O primeiro dígito do 40

43 lote corresponde ao R de reembalagem e o segundo dígito a uma letra do alfabeto que é introduzida sequencialmente, diariamente. Os seis dígitos seguintes são numéricos e correspondem ao próprio dia seguindo a ordem: ano, mês e dia. Estes medicamentos são acondicionados em local próprio na sala de distribuição em dose unitária. Pontualmente é necessário efetuar reembalagem de medicamentos, inteiros ou fracionados, que não tenham sido assegurados pelos pontos definidos anteriormente. O TF ou farmacêutico procede à higienização das mãos, calça as luvas de látex e acondiciona o medicamento num saco da FDS, sendo selado por termocolagem. Pontualmente é também necessário efetuar a reembalagem de soluções desinfetantes para satisfazer as exigências do volume requisitado pelos serviços clínicos. O TF ou farmacêutico atribui um lote a cada reembalamento efetuado. O primeiro dígito corresponde ao RL de reembalagem de líquidos, o segundo dígito a uma letra do alfabeto sequencial, seguindo-se a ordem: ano, mês e dia. Depois de efetuado o seu registo (ANEXO XXV), o TF ou farmacêutico procede à higienização das mãos, calça as luvas de látex e acondiciona a solução desinfetante no recipiente adequado às exigências de conservação e volume requerido. A reembalagem na FDS em relação à reembalagem manual permite obter uma elevada quantidade de comprimidos reembalados num curto espaço de tempo e de forma mais segura. A reembalagem é efetuada racionalmente tendo em conta a alteração do prazo de validade dos medicamentos. O prazo de validade dos medicamentos reembalados deve ser calculado como 25% do prazo de validade original até um máximo de seis meses. 41

44 REFLEXÃO CRÍTICA O estágio profissional I nos SF do CHTV foi o segundo contato com a realidade das funções desenvolvidas pelo TF em ambiente hospitalar, constituindo uma importante ferramenta de aprendizagem quer pessoal, quer profissional. Conheci uma realidade diferente da experiência anterior. As dificuldades iniciais, sentidas por qualquer estagiário na adaptação a um novo local, como sejam a metodologia das tarefas a desenvolver e a própria organização dos SF, foram ultrapassadas com o decorrer do estágio em cada setor mas também com a ajuda prestada pelos TF, integrando-me desta forma no seio da equipa de trabalho. De um modo geral, considero ter realizado um bom trabalho, superando os objetivos formulados inicialmente, adaptando-me ao dia-a-dia do TF e criando laços com toda a equipa dos SF, contribuindo para uma rápida adaptação. Toda a equipa se mostrou bastante solicita às minhas dúvidas e questões quando estas surgiam. Durante o estágio demonstrei capacidade científica e técnica na realização de atividades subjacentes à profissão do TF, no enquadramento das várias áreas de intervenção profissional, apliquei princípios éticos e deontológicos subjacentes à profissão, desenvolvi e avaliei planos de intervenção adequadamente integrados numa equipa multidisciplinar e respondi aos desafios profissionais com inovação, criatividade e flexibilidade. É interessante constatar que se no início a autonomia e independência para realizar estas tarefas é limitada, no final do estágio o à vontade e confiança no desenvolvimento do nosso trabalho é maior. Penso que este é um dos principais aspetos positivos. A tarefa inerente ao TF em Farmácia Hospitalar que mais gostei de realizar foi a distribuição tradicional. Também gostei e considerei bastante importante a observação da preparação de medicamentos citotóxicos, uma vez que não tive essa oportunidade no meu anterior estágio em Farmácia Hospitalar. Verifiquei que a profissão abrange uma pluralidade de funções, procedimentos e conhecimentos, que torna o exercício destes profissionais imprescindível no uso correto do medicamento e, principalmente, no bem-estar do doente. Como referido anteriormente neste relatório, é possível encontrar-se alguns inflamáveis armazenados no armazém geral junto a outros medicamentos, como forma de haver um acesso rápido e fácil do produto. Na minha opinião constitui um aspeto negativo, pois caso deflagre algum incêndio, o mesmo se poderá rapidamente alastrar ao hospital. Outra questão a ter em conta é o facto de a terapêutica não ser conferida após preparação. Ou seja, não há uma dupla verificação antes da saída dos medicamentos dos SF para os serviços clínicos. Pois, embora os TF sejam auxiliados por sistemas semiautomáticos, os erros podem ocorrer e seria uma mais-valia existir um controlo mais consumado. 42

45 CONCLUSÃO Numa Farmácia Hospitalar, o TF tem como principal foco de atividade o medicamento exercendo tarefas de retaguarda no que respeita à prestação de cuidados de saúde ao utente. Não deixa de exercer uma função importante, nomeadamente ao nível da gestão e circuito do medicamento. A vocação, a responsabilidade e a capacidade de educar os cidadãos são requisitos cada vez mais exigidos ao TF, pois as suas funções de esclarecimento e formação dos utilizadores de medicamentos têm vindo a ganhar maior importância. Este estágio permitiu uma consolidação, interiorização e aprendizagem de conceitos. Além dos conhecimentos científicos e técnicos que me foram proporcionados, foi também cultivado o espírito de trabalho em equipa e desenvolvimento deste para atingir novas metas com melhores resultados. O profissional de saúde, neste caso o TF, é um profissional multifacetado, com capacidade de intervenção em várias áreas o que por si só faz de si tão imprescindível. A aquisição de conhecimentos foi um não parar ao longo dos dias de estágio, permitindo assim uma melhor compreensão do exercício do TF. Foi imprescindível na aquisição de competências que serão úteis no desempenho da nossa futura profissão. Os SF têm uma participação importante na elaboração de uma política de uso racional de medicamentos, visando melhorar e garantir a qualidade da farmacoterapia e reduzir os custos para o estabelecimento, já que a polimedicação além de incrementar os custos com cuidados ao doente, ocasiona um aumento da morbilidade e da mortalidade. Como o doente é o real beneficiário das ações, a sua assistência deve ser um complexo de atitudes, comportamentos, compromissos, valores éticos, funções, conhecimentos e responsabilidades. A nossa profissão, desempenhada com rigor e seriedade, é de extrema importância para a sociedade, mas a constante procura de aprender e saber mais deve ser sempre um objetivo a seguir. Pois, independentemente do contexto em que exercem a sua atividade, estes profissionais devem ter a preocupação constante de atualizarem os seus conhecimentos técnico-científicos ao longo de toda a sua carreira profissional. Em jeito de conclusão, considero que o estágio profissional I foi muito positivo, revelando-se um desafio gratificante e enriquecedor. 43

46 BIBLIOGRAFIA [1] Nérici, I. G. (1981). Metodologia do ensino: uma introdução. 2ª ed., São Paulo: Atlas [2] Ministério da Saúde (2013). Hospital de São Teotónio Viseu. Acedido em 5 de novembro de 2013: [3] Ministério da Saúde (2013). Centro Hospitalar Tondela-Viseu, E.P.E. Acedido em 5 de novembro de 2013: [4] Decreto-Lei n.º , Regulamento geral da Farmácia Hospitalar, de 2 de fevereiro de 1962 [5] Ministério da Saúde (2005). Manual da Farmácia Hospitalar. INFARMED [6] Associação Portuguesa de Licenciados em Farmácia (2013). O Profissional de Farmácia. Acedido em 7 de novembro de 2013: [7] Ministério da Saúde (2008). Relatório do 1º questionário nacional do programa do medicamento hospitalar. Acedido em 28 de janeiro de 2014, em Administração Central do Sistema de Saúde: [8] INFARMED. Apresentação/Prefácio. Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos. Acedido em 18 de dezembro de 2013: [9] Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (2009). Orientações para o armazenamento de medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos. Cuidados Continuados, Saúde e Apoio Social [10] Neri, E. D. R. (2007). Farmácia Hospitalar. S. Paulo: Farmácia Universitária [11] Decreto-Lei nº 176/2006, Estatuto do Medicamento, de 30 de agosto [12] Ministério da Saúde (2007). Boas Práticas na Área do Medicamento Hospitalar. Acedido em 25 de novembro de 2013, em Administração Central do Sistema de Saúde: [13] Ministério da Saúde (2007). Programa do Medicamento Hospitalar. Março de 2007 [14] Decreto-Lei nº 95/2004, Regula a prescrição e a preparação de medicamentos manipulados, de 22 de abril [15] Portaria nº 594/2004, Aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar, de 2 de junho 44

47 ANEXOS 45

48 ANEXO I Fatura 46

49 ANEXO II Nota de Encomenda 47

50 ANEXO III Registo de Receção de Matérias-Primas 48

51 ANEXO IV Reposição de Mínimos (KARDEX ) 49

52 ANEXO V Produtos Externos (KARDEX ) 50

53 ANEXO VI Listagem de Incidências de Pedido (KARDEX ) 51

54 ANEXO VII Listagem de Inventário (FDS ) 52

55 ANEXO VIII Fita (FDS ) 53

56 ANEXO IX Prescrição de Antimicrobianos 54

57 ANEXO X Mapa de Alterações 55

58 56

59 ANEXO XI Satisfação de Pedido de armazém avançado 57

60 ANEXO XII Prescrição Manual 58

61 ANEXO XIII Listagem de Picking para Aviamento 59

62 ANEXO XIV Justificação de Receituário de Medicamentos Extra-Formulário 60

63 ANEXO XV Comunicação aos Serviços 61

64 ANEXO XVI Ficha de Controlo de Medicamentos Estupefacientes 62

65 63

66 ANEXO XVII Satisfação de Pedido de Medicamentos Estupefacientes 64

67 ANEXO XVIII Ficha de Preparação do Medicamento Manipulado 65

68 66

69 ANEXO XIX Boletim de Análise 67

70 ANEXO XX Registo de Lotes de Medicamentos Manipulados 68

71 ANEXO XXI Etiquetas para Medicamentos Citotóxicos Manipulados 69

72 ANEXO XXII Registo Diário de Consumos (UCPC) 70