Gisela Andrea Yamashita Tanno Análise da timpanometria multifrequência na doença de Ménière

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1 Gisela Andrea Yamashita Tanno Análise da timpanometria multifrequência na doença de Ménière Dissertação apresentada ao curso de Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Saúde da Comunicação Humana São Paulo 2018

2 Gisela Andrea Yamashita Tanno Análise da timpanometria multifrequência na doença de Ménière Dissertação apresentada ao curso de Pós- Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Saúde da Comunicação Humana. Área de concentração: Saúde da Comunicação Humana Orientador: Prof. Dr. Osmar Mesquita de Sousa Neto São Paulo 2018

3 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Tanno, Gisela Andrea Yamashita Análise da timpanometria multifrequencia na doença de Ménière./ Gisela Andrea Yamashita Tanno. São Paulo, Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Curso de Pós-Graduação em Saúde da Comunicação Humana. Área de Concentração: Saúde da Comunicação Humana Orientador: Osmar Mesquita de Sousa Neto 1. Doença de Ménière 2. Timpanometria 3. Orelha média 4. Testes auditivos 4. Testes de impedância acústica BC-FCMSCSP/34-18

4 Dedico este trabalho a meus pais, marido, filha e familiares, por todo apoio e incentivo. Sem vocês, não teria conseguido chegar a este momento tão especial da minha vida.

5 Agradecimentos A meu querido orientador, Professor Doutor Osmar Mesquita de Sousa Neto, pelos ensinamentos ao longo destes nove anos, desde a residência médica, em que aprendi não apenas a tratar os pacientes, mas a cuidar dos mesmos, não me tornando assim apenas médica otorrinolaringologista e sim uma pessoa melhor. Dessa forma a oportunidade do Mestrado Profissional foi além de aprender e aprimorar conhecimentos; tive também a oportunidade de conhecer profissionais de outras áreas, tais como fonoaudiólogas, professora de inglês, músico. Muito obrigada pela paciência, pelas palavras sábias proferidas nos momentos de desespero e angústia, pelo incentivo, por sanar as diversas dúvidas ao longo deste trabalho, por me presentear com este tema, me auxiliando a aprimorar meus conhecimentos e, principalmente, por sempre acreditar em mim. A meu esposo, Fabio Yoshiaki Tanno, pelo apoio incondicional para realização deste Mestrado, por me incentivar e acreditar que eu conseguiria, pelas palavras de conforto e encorajamento nos momentos difíceis, pela paciência demonstrada em relação às muitas horas que dediquei à leitura de artigos científicos, por me ouvir e tentar entender minhas diversas dúvidas e questionamentos sobre o trabalho, por cuidar da nossa filha enquanto eu o elaborava. A minha filha, Isabela Harumi Tanno, por ser minha inspiração e força para continuar e não desistir. Aos meus pais, Maria Mitsuko Hosokawa Yamashita e José Tetsuo Yamashita, por todo apoio e força transmitidos durante toda minha vida e por cuidarem tão bem da minha filha. A minha sogra, Nair Kinue Morita, por ter cuidado da minha filha enquanto eu lia, e escrevia este trabalho. As fonoaudiólogas Marcella Scigliano Gameiro e Nayara Costa Freitas, pela incrível ajuda na coleta dos pacientes e execução do exame, por me receberem e me acolherem tão bem no centro de Fonoaudiologia, por acreditarem que tudo daria certo. Ao Dr. Marcelo Tabosa, pela ajuda na seleção dos pacientes e execução do trabalho, por me apoiar e auxiliar na elaboração deste trabalho.

6 À Dra. Mônica Alcantara de Oliveira Santos, pela seleção dos pacientes no ambulatório de Otoneurologia, por participar da banca examinadora de qualificação, ajudando a aprimorar o conteúdo e a enriquecer a escrita desta dissertação de mestrado. À Dra Melissa Ferreira Vianna, por participar da banca examinadora de qualificação, realizando correções e ajudando a melhorar a elaboração desta dissertação de mestrado. À Dra Alessandra Spada Durante, por ajudar na execução do exame no centro de Fonoaudiologia, por participar da banca examinadora de qualificação, realizando questionamentos e dúvidas que auxiliaram a compreender melhor o aparelho utilizado neste trabalho. Ao Dr Gil Junqueira Marçal por participar da banca de qualificação, auxiliando na apresentação deste trabalho e fornecendo ideias para desenvolver melhor a escrita deste trabalho. A secretária sra. Sônia Alves, pelo auxílio em todos momentos de dúvida, pela paciência e apoio. À estatística Erika Fukunaga pela paciência e didática em ensinar os passos e a formulação de tabelas e gráficos para análise estatística deste trabalho. A Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e a Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, por me proporcionar a oportunidade de fazer parte desta nobre instituição e favorecer o enriquecimento dos meus conhecimentos.

7 Lista de abreviaturas DM - Doença de Ménière SP- potencial de somação AP - potencial de ação dbna - decibel nível de audição AAO-HNS - Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço EAONO - Academia Europeia de Otologia e Otoneurologia WBT - WideBand Timpanometry Z - Impedância Y - Admitância G - Condutância B - Susceptância FR - Frequência de ressonância Hz Hertz RM ressonância magnética GC grupo controle GE grupo estudo SC grupo estudo sem crise CC grupo estudo com crise dapa decapascal mmh2o milimetro de coluna de água ANSI - Instituto Nacional Americano de Padrões IEC - Comissão Eletrotécnica Internacional ISO - Organização Internacional de Normalização 3D tridimensional 2D - bidimensional

8 Sumário 1. Introdução Revisão de Literatura Diagnóstico clínico da Doença de Ménière Timpanometria multifrequência Timpanometria multifrequência na doença de Ménierè Objetivo Casuística e Método Tipo de estudo Casuística Método Avaliação da perda auditiva nos grupos estudo com crise e estudo sem crise Equipamento Timpanometria Extração de dados Análise estatística Resultados Comparação da frequência de ressonância das orelhas entre os grupos controle e estudo Comparação da frequência de ressonância das orelhas entre os grupos GC, SC e CC Comparação da pressão no pico timpanométrico entre os grupos controle e estudo Comparação da pressão no pico timpanométrico entre os grupos CC, SC e GC Avaliação dos valores de absorvância para as 17 frequências na pressão ambiente... 27

9 4.6 Avaliação dos valores de absorvância para as 17 frequências na pressão ambiente nos grupos GC, CC e SC Avaliação dos valores de absorvância para 17 frequências na pressão de pico Avaliação dos valores de absorvância para as 17 frequências na pressão de pico nos grupos GC, CC e SC Discussão Idade e sexo Frequência de ressonância Pressão no pico da absorvância Absorvância na pressão ambiente e nas pressões de pico Avaliação da curva de absorvância Conclusão Anexos Anexo Anexo Referências Bibliográficas Fontes consultadas Resumo Abstract Listas e Apêndices... 55

10 1- Introdução

11 1 1. Introdução A tríade sintomática composta por zumbido, perda auditiva e vertigem, em episódios paroxísticos, foi descrita por Prosper Ménière em Em 1874, Charcot denominou tal quadro de zumbido, perda auditiva e vertigem como: Doença de Ménière. Atualmente, a doença de Ménière se apresenta como uma doença crônica, com prevalência de 190 casos por habitantes nos Estados Unidos (Harris e Alexander 2010) e 270 casos por habitantes no Reino Unido (Tyrrel et al 2014). A hidropisia endolinfática é o substrato histopatológico da doença de Ménière, a qual está relacionada com anormalidades na produção e absorção de líquidos (endolinfa e perilinfa) e com íons na orelha interna, caracterizando-se pela distensão do espaço endolinfático (Thai-Van H et al 2001). O diagnóstico da doença de Ménière é eminentemente clínico. Caracteriza-se por episódios recorrentes e espontâneos de vertigem, perda auditiva flutuante, do tipo sensorioneural, zumbido e plenitude aural. Segundo o Comitê de Audição e Equilíbrio da Academia Americana de Otorrinolaringologia, em 1995, os critérios diagnósticos para doença de Ménière incluem parâmetros clínicos e audiométricos. A certeza diagnóstica só é possível por meio do estudo post mortem do osso temporal. Atualmente existem diversos exames para tentar auxiliar no diagnóstico da doença de Ménière, a eletrococleografia é o exame mais empregado para o diagnóstico da hidropisia endolinfática. Os potencias mais utilizados para esta finalidade são o potencial de somação (SP) e o potencial de ação (AP) (Munhoz et al 2000). Na hidropisia endolinfática, devido à distensão da escala média, as alterações nas propriedades físicas da membrana basilar provocam modificações nas respostas elétricas desencadeadas pelos estímulos sonoros. Como resultado, a relação SP/AP se altera em função do aumento da amplitude do SP (Matthew et al 2001). Na eletrococleografia, os limiares auditivos são fatores limitantes para o exame. Nas fases avançadas da hidropisia endolinfática é comum encontrarmos pacientes com limiares auditivos maiores que 50 dbna (decibel nível de audição), o

12 2 que limita a realização e a interpretação dos resultados da aplicação desse teste, pois o exame pode resultar em ausência de respostas ou apresentar relação SP/AP aumentada devido a uma diminuição do AP por destruição das células ciliadas (Levine et al 1992). O posicionamento dos eletrodos também pode ser um fator limitante, pois o eletrodo transtimpânico, que perfura a membrana do tímpano e é colocado no promontório, é um método invasivo, operador dependente e oferece resistência pelo paciente devido ao grande desconforto proporcionado, apesar de fornecer registros com maiores amplitudes e melhores reprodutibilidades. Já a utilização do eletrodo extratimpânico, que é colocado no conduto auditivo externo ou junto à membrana do tímpano, causa pouco ou quase nenhum desconforto; contudo é um método de alto custo, devido ao valor do eletrodo descartável utilizado, e que registra amplitudes menores, diminuindo a sensibilidade do teste (Haapaniemi et al 2000). A medida de imitância acústica é um instrumento eletroacústico valioso na detecção das alterações de orelha média, devido a sua rapidez e objetividade. Caracteriza-se pela análise de respostas mecânicas do sistema auditivo em resposta à estimulação acústica e se relaciona com a transferência da energia acústica que ocorre quando as ondas sonoras chegam até o meato acústico externo, quando se aplica uma pressão sonora sobre a membrana timpânica, provocando a movimentação desta. Esta medida se refere à facilidade ou à oposição a este fluxo de energia sonora dentro do sistema auditivo (Ferekidis et al 1999). A timpanometria multifrequência surgiu como promessa de uma nova forma de avaliação das condições da orelha média, sendo um método rápido, fácil, não invasivo, objetivo, e que apresenta maior sensibilidade que a timpanometria convencional, realizada nas baixas frequências ( Hz). As variações da frequência têm uma sensibilidade aumentada para detecção de pequenas alterações no mecanismo acústico da orelha média, já que com altas frequências pode-se avaliar alterações do sistema tímpano ossicular (Ferekidis et al 1999). Na doença de Ménière as alterações da mobilidade da cadeia ossicular se expressam como substrato do aumento da pressão no labirinto membranoso, que restringiria a mobilidade das janelas cocleares (Franco-Vidal et al 2005). Dentre as diversas medidas que podem ser analisadas, estão a reflectância e a absorvância de banda larga.

13 3 A reflectância é definida como a razão entre a energia refletida e a energia incidente, captada no meato acústico externo por meio de uma sonda, representando, portanto, a quantidade de energia refletida pela membrana timpânica. A absorvância consiste na razão entre a energia absorvida pela orelha média e a energia incidente, apresentada no meato acústico externo, conforme Fig. 1. Ambas as medidas variam de acordo com a frequência e com a impedância do sistema tímpano ossicular, sendo seus valores complementares (Neely et al 2013). FIGURA 1 Representação da energia incidente, refletida e absorvida. A absorvância consiste em um número real entre zero e um, onde o zero representa toda a energia refletida para o meato acústico e o um representa toda a energia absorvida para orelha média, podendo ser expressos em porcentagem (Neely et al 2013). Novos equipamentos surgem no mercado com tecnologias passíveis de avaliar frequências entre 226 a 8000 Hz em modalidade tridimensional (3D), como o Titan, da marca Interacustics, denominada como Timpanometria de Banda Larga, WideBand Timpanometry (WBT), o qual tem o propósito de realizar um registro único capaz de obter várias informações, como a absorvância, a frequência de ressonância e o timpanograma convencional. A possibilidade de avaliar variações da pressão da orelha interna, de forma rápida, indolor, não invasiva, independente dos limiares auditivos, traz uma perspectiva muito interessante para a compreensão e acompanhamento do tratamento de pacientes com diagnóstico clínico de doença de Ménière. Isso é ainda mais importante quando se propõe qualquer terapêutica invasiva ou destrutiva. O teste é de execução simples e pode ser realizado rapidamente durante exame de

14 4 rotina e para acompanhamento da evolução da doença, através da mensuração da absorvância obtida pelas amplas faixas de frequência e variação de pressão, podendo diferenciar sujeitos normais, sujeitos com doença de Ménière assintomáticos e sintomáticos. 1.1 Revisão de Literatura Diagnóstico clínico da Doença de Ménière Segundo o Comitê de Audição e Equilíbrio da Academia Americana de Otorrinolaringologia, em 1995, os critérios diagnósticos para doença de Ménière (DM) incluem parâmetros clínicos e audiométricos. De acordo com esses critérios, indivíduos com dois ou mais episódios espontâneos de vertigem, com duração maior ou igual a 20 minutos, com perda auditiva documentada em pelo menos uma ocasião e presença de zumbido ou plenitude aural são classificados clinicamente como portadores de DM definida. É denominada provável quando ocorre um episódio definido de vertigem na presença de perda auditiva sensorioneural documentada, em pelo menos uma ocasião, plenitude aural ou zumbido. E é classificada como possível na presença de vertigem episódica, sem perda auditiva documentada ou quando há perda auditiva sensorioneural, fixa ou flutuante, associada a desequilíbrio, sem episódio de vertigem definido. Segundo os critérios diagnósticos da doença de Ménière desenvolvido pelo Comitê de Classificação dos Transtornos Vestibulares da Sociedade de Bárány, da Sociedade Japonesa para a Pesquisa do Equilíbrio, da Academia Europeia de Otologia e Otoneurologia (EAONO), do Comitê de Equilíbrio da Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço (AAO-HNS) e da Sociedade de Equilíbrio da Coreia, em 2016, classifica-se em duas categorias: doença de Ménière definida e doença de Ménière provável. O diagnóstico da doença de Ménière é definida com base na observação clínica e requer dois ou mais episódios de vertigem espontânea, com duração entre 20 minutos e 12 horas; perda auditiva sensorioneural de baixas e médias frequências documentada com audiometria, definindo orelha afetada em pelo menos uma ocasião: antes, durante ou após um episódio de vertigem; sinais auditivos flutuantes (perda auditiva, zumbido ou plenitude) na orelha afetada; não há outro diagnóstico vestibular que

15 5 explique melhor os sintomas. A doença de Ménière provável é caracterizada por dois ou mais episódios de vertigem ou tontura, com duração entre 20 minutos e 24 horas; sintomas auditivos flutuantes (perda auditiva, zumbido ou plenitude aural) no ouvido afetado; não há outro diagnóstico vestibular que explique melhor os sintomas Timpanometria multifrequência A timpanometria multifrequência é a medição da impedância do sistema de transmissão do ouvido médio, com múltiplas frequências de 200 Hz a 2000 Hz; deriva de vetores individuais do complexo de admitância (Y), que é o inverso da impedância, e seus componentes (condutância e susceptância) em frequências diferentes (Darrouzet et al 2007). A impedância (Z) no sistema orelha média é uma medida de resistência à energia acústica que flui a partir da cadeia ossicular para a orelha interna. A admitância (Y) é o inverso de impedância, refere-se à facilidade com que a energia sonora flui em um sistema acústico e é uma quantidade bidimensional representada pelo vetor soma de condutância (G) e susceptância (B). A condutância (G) representa as forças de resistência, ao passo que susceptância (B) representa as forças reativas. (Yasui et al 2012) Quando se encontra o ponto de ressonância da orelha média, valores de massa e rigidez se anulam. O efeito de rigidez do sistema controla a transmissão dos sons de baixas frequências e o efeito de massa, a transmissão dos sons de altas frequências, portanto, ao avaliar a imitância acústica da orelha média com o tom de sonda de baixa frequência, o que está sendo investigado principalmente é o resultado do efeito da rigidez do sistema sobre a passagem desse som; ao contrário, quando utilizado tom de alta frequência, o mecanismo avaliado é o resultado do efeito de massa do sistema (Carvallo et al 2004). Na prática clínica, o tom de sonda mais utilizado na timpanometria convencional é o de 226 Hz. Geralmente, a pressão de +200 dapa (decapascal) é aplicada para obtenção dos valores de admitância da orelha média, porque, nesta pressão, a admitância da sonda é aproximadamente equivalente ao volume de ar do meato acústico externo (Carvallo et al 2004). A transmissão das variações de pressão da endolinfa para a perilinfa tem sido mal compreendida. A timpanometria multifrequência pode medir a pressão de

16 6 perilinfa em alta frequência (2000 Hz), que está em contato direto com a platina do estribo, cuja impedância pode modificar. Consequentemente, pode haver dúvida sobre a capacidade de analisar a pressão da endolinfa. O estudo de Kitahara et al (1994) mostrou que um ambiente hipobárico na câmara pressurizada leva à melhora audiométrica em aproximadamente 50% dos casos de pacientes com Doença de Ménierè, demonstrando que variações de pressão endolinfática e perilinfática podem estar ligadas Timpanometria multifrequência na doença de Ménierè Kitahara et al (1994) buscaram esclarecer se a câmara de baixa pressão, utilizada para tratar pacientes com DM, poderia ser utilizada para diagnosticar a DM. Foram estudadas 45 orelhas de pacientes com doenças neuro-otológicas. Os indivíduos foram colocados em decúbito dorsal em uma câmara de pressão. A pressão foi primeiro diminuída para -500 mmh2o, e após 5 minutos para -700 mmh2o. A pressão foi mantida a este nível por mais 5 minutos e depois aumentada para 0 mmh2o. Este procedimento foi feito três vezes seguidas. Enquanto a pressão da câmara estava abaixo de 0 mmh2o, os indivíduos foram instruídos a abster-se de equilibrar ativamente a pressão da orelha média. Quando a pressão da câmara foi aumentada para 0 mmh2o, eles foram instruídos no sentido de equilibrarem a pressão da orelha média e, se necessário, foi realizada a manobra de Politzer ou cateterização da tuba auditiva. Como resultado, a audição foi melhorada em 50% dos pacientes com doença de Ménière após a realização deste procedimento Franco-Vidal et al (2005) relataram um potencial uso da timpanometria multifrequência como um novo teste de diagnóstico para a detecção da hidropisia endolinfática. Foram avaliados 40 pacientes com DM fora de episódios e 24 indivíduos de audição normal sem história otológica, os quais foram divididos em três grupos: grupo 1, consistente de orelhas afetadas de pacientes com DM (n=48), grupo 2, constituído por orelhas não afetadas de pacientes com DM (n=29) e grupo 3, formado por orelhas do grupo controle com audição normal (n=48). Eles mostraram que, em pacientes com DM, o valor da frequência de ressonância (FR) foi menor e, quanto à largura da condutância, no timpanograma em 2000 Hz foi maior nas orelhas afetadas em relação às orelhas normais. Eles encontraram uma

17 7 diferença significativa entre as orelhas afetadas de pacientes com DM e orelhas normais, usando a largura da condutância em 2000 Hz com um limiar de 235 dapa. Mais de 95% das orelhas dos indivíduos normais apresentaram teste negativo; 56,5% das orelhas afetadas de pacientes com DM e 45,8% de orelhas não afetadas de pacientes com DM apresentaram teste positivo. Darrouzet et al (2007) verificaram se as medidas de admitância (Y), susceptância (B) e condutância (G) a 2000 Hz poderiam refletir o estado do ligamento anular e a pressão coclear. Eles mostraram que a injeção de uma pequena quantidade de líquido na escala timpânica de 22 cobaias aumentou a pressão coclear, e levou à divisão de pico durante a timpanometria 2000 Hz, enquanto que a aspiração do líquido causava desaparecimento dos picos de divisão. Ao injetar novamente, o pico de divisão reapareceu e tornou-se mais distinto e mais afiado, conforme a quantidade de líquido injetado aumentava. Embora os mecanismos subjacentes permaneçam desconhecidos, este modelo experimental demonstrou pela primeira vez que variações na pressão intracoclear modificaram sensivelmente a forma da timpanometria em tons de sonda de 2000 Hz. Um novo método de análise para medir condutância ou admitância com sonda 2000 Hz tons foi, por conseguinte, sugerido como sendo útil para o diagnóstico de hidropisia endolinfática. Yasui et al (2012) avaliaram a admitância com tons de sonda de 2000 Hz no diagnóstico de orelhas com hidropisia endolinfática em pacientes com perda auditiva de baixa frequência. Foram analisados 36 pacientes com perda auditiva de baixa frequência (incluindo 21 com doença de Ménière, três com hidropisia endolinfática tardia e 12 com perda auditiva sensorioneural de baixa frequência), 18 pacientes com outros tipos de perda auditiva e 16 indivíduos com audição normal. Eles mostraram que a largura da admitância no timpanograma em 2000 Hz, de pacientes com perda auditiva de baixa frequência foi significativamente maior em orelhas com hidropisia endolinfática do que nos pacientes sem hidropisia endolinfática. Além disso, as larguras nas orelhas com hidropisia endolinfática foram maiores do que nas orelhas com outros tipos de perda auditiva. Quando a pressão era maior que 255 dapa, foram observadas larguras maiores em 38% das orelhas com hidropisia endolinfática e em 21% das orelhas com outros tipos de perda auditiva. Kato et al (2012) investigaram a relação entre a largura do pico no timpanograma em 2000 Hz e o grau de hidropisia endolinfática em ressonância

18 8 magnética (RM) após administração intratimpânica ou intravenosa de gadolínio. A timpanometria multifrequência foi realizada em 128 orelhas e o tamanho do espaço endolinfático foi avaliado por ressonância magnética. A largura do pico de condutância em orelhas com hidropisia endolinfática significativa (observada em RM na cóclea ou no vestíbulo, com pressão de 178,8 a 102,7 dapa) foi maior do que a observada nas orelhas sem hidropisia endolinfática. A largura do pico em orelhas com hidropisia endolinfática leve não foi evidente. E a largura do pico não foi significativamente diferente entre os casos de hidropisia endolinfática leve e ausente. Sugasawa et al (2013) avaliaram a utilidade clínica da timpanometria multifrequência como um novo teste qualitativo e diagnóstico para doença de Ménière. O exame foi realizado em 70 pacientes com DM e em 29 indivíduos normais. Eles verificaram que a largura da admitância (Y) em orelhas afetadas pela DM foi significativamente maior do que no grupo controle (p <0,001). A frequência de ressonância (FR) nas orelhas afetadas foi significativamente menor do que no grupo controle (p <0,01). A sensibilidade e especificidade da largura Y foram de 47,3 e 86,8%, respectivamente, e as da FR foram de 41,3 e 84,2%, respectivamente. Ishizu et al (2018) verificaram o diagnóstico e acompanhamento da doença de Ménière utilizando a timpanometria multifrequência. Foram avaliados 51 pacientes com DM clinicamente diagnosticada, sendo 57 orelhas afetadas e 45 orelhas não afetados e 80 indivíduos saudáveis, sendo 160 orelhas controles. A timpanometria multifrequência foi utilizada para medir a largura do pico bimodal da condutância (G) na frequência de 2000Hz. As orelhas dos pacientes com DM apresentaram uma largura G maior do que no grupo controle, com diferença significativa (p=0,00026) e houve também uma diferença significativa entre a largura G comparando o grupo controle e orelhas não afetadas de pacientes com DM (p=0,0056). O valor de corte de 200 dapa apresentou uma especificidade de 95,6% e uma sensibilidade de 35,1%. O valor de corte de 140 dapa apresentou sensibilidade de 50,9% e especificidade de 78,8%. Não houve diferença significativa entre a frequência de ressonância das orelhas no grupo controle e as orelhas com DM (p=0,41).

19 9 2. Objetivo O objetivo deste estudo é caracterizar o comportamento da absorvância acústica em indivíduos com diagnóstico de DM sintomáticos e assintomáticos, comparados com controles sem DM, a fim de verificar a capacidade da timpanometria multifrequência em detectar variações clínicas relacionadas a possível hidropisia endolinfática.

20 10 3. Casuística e Método O presente estudo teve seu projeto analisado e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, em 2015, sob o protocolo de Pesquisa nº (Apêndice 1) 3.1 Tipo de estudo Trata-se de um estudo transversal, com enfoque diagnóstico. 3.2 Casuística A pesquisa foi realizada de agosto de 2016 a agosto de Critérios de inclusão: Pacientes com diagnóstico clínico definido de doença de Ménière, segundo os critérios de Bárány: o dois ou mais episódios de vertigem espontânea com duração entre vinte minutos e doze horas; o Perda auditiva sensorioneural de baixas e médias frequências documentada por audiometria, definindo orelha afetada em pelo menos uma ocasião: antes, durante ou após um episódio de vertigem; o sinais auditivos flutuantes (perda auditiva, zumbido ou plenitude) na orelha afetada;

21 11 o ausência de outro diagnóstico vestibular que explique melhor os sintomas. Pacientes com diagnóstico clínico provável de doença de Ménière, segundo os critérios de Bárány: o dois ou mais episódios de vertigem ou tontura, com duração entre 20 minutos e 24 horas; o sintomas auditivos flutuantes (perda auditiva, zumbido ou plenitude aural) na orelha afetada; o ausência de outro diagnóstico vestibular que explique melhor os sintomas. Pacientes com doença de Ménière sem crise no dia do exame, ou seja, assintomáticos. Pacientes com doença de Ménière com crise no dia do exame, ou seja, sintomáticos, apresentando tontura do tipo vertigem, associada à plenitude auricular e perda auditiva flutuante no momento da avaliação. Critérios de exclusão: Pacientes com comprometimento neurológico; Cirurgias otológicas prévias; Outras doenças otológicas. A casuística foi constituída por 60 orelhas, sendo 30 orelhas do grupo controle (GC) e 30 orelhas do grupo estudo (GE) com diagnóstico de doença de Ménière, de

22 12 acordo com os critérios de Bárány. Destas 30 orelhas do grupo estudo foram subdivididas em: grupo estudo sem crise (SC), composto por 21 orelhas, e grupo estudo com crise (CC), composto por 9 orelhas. As orelhas do grupo controle eram de 15 indivíduos sem sintomas de tontura ou zumbido, perda auditiva, ou sensação de plenitude aural em nenhuma das orelhas. As orelhas do grupo estudo eram de 22 pacientes. Todos os indivíduos foram atendidos no Departamento de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e na Clínica de Fonoaudiologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. No grupo controle, 13 indivíduos eram do sexo feminino e 2 do sexo masculino. No grupo estudo, 18 indivíduos eram do sexo feminino e 4 do sexo masculino, conforme Fig.2. Quan4dade de indivíduos controle estudo masculino feminino FIGURA 2 - Distribuição dos grupos controle e estudo de acordo com o sexo. No grupo controle havia sujeitos dos 21 aos 54 anos de idade, com mediana de 30 anos, e média de 33 anos. No grupo estudo havia sujeitos de 20 a 80 anos de idade, com mediana de 54 anos e média de 52 anos, conforme Fig. 3.

23 13 FIGURA 3 - Distribuição dos grupos controle e estudo de acordo com a idade. 3.3 Método Todos os pacientes foram submetidos à: avaliação otorrinolaringológica, por meio da anamnese e exame físico para verificação da adequação dos mesmos aos critérios de inclusão e exclusão. audiometria tonal nas frequências de 250 a 8000 Hz (Audiômetro ITERA Madsen, o equipamento estava de acordo com os padrões ANSI S 3,6-1989; ANSI S3, ; IEC 645-1(1992); IEC 645-2(1993); ISO 389; UL 544). Classificação do grau da perda auditiva, de acordo com Lloyd e Kaplan (1978):

24 14 - audição normal (até 25 dbna, média tonal de 500, 1000 e 2000 Hz) - perda auditiva de grau leve (26-40 dbna) - perda auditiva de grau moderado (41-55 dbna) - perda auditiva de grau moderadamente severo (56-70 dbna) - perda auditiva de grau severo (71-90 dbna) - perda auditiva de grau profundo (> 91dBNA) Quando constatada a perda auditiva, também foi categorizada em: - audição normal - perda auditiva em frequências baixas - perda auditiva em frequências médias - perda auditiva em frequências altas. timpanometria multifrequência com o equipamento TITAN Interacoustic/ IMP440 Impedance Module / Wideband Tympanometry Para selecionar os pacientes, os pesquisadores avaliaram os pacientes do Ambulatório de Otoneurologia do Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo, verificaram os que apresentaram diagnóstico clínico de doença de Ménière definido ou provável segundo os critérios de Bárány, e convidaram os pacientes que já estavam em acompanhamento para realização do exame. Os pacientes convidados a participar desta pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1), após o esclarecimento dos objetivos e condições envolvidas no estudo. Os pacientes, que, em anamnese, negaram história de outras doenças otológicas, sem cirurgias otológicas prévias e comprometimento neurológico, realizaram exame físico e otoscopia. Os pacientes que apresentaram conduto auditivo externo sem alterações, membrana timpânica íntegra, translúcida, sem abaulamento, sem retração, sem secreção em orelha média, foram encaminhados para a Clínica de Fonoaudiologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, onde os pesquisadores verificaram que pacientes estavam em crise ou não no momento do exame através de um questionário (Anexo 2) e realizaram os

25 15 exames de audiometria tonal e da timpanometria multifrequência nos que atendiam os critérios de inclusão na amostra. 3.4 Avaliação da perda auditiva nos grupos estudo com crise e estudo sem crise Ao estudar a relação da perda auditiva comparando o grupo estudo com crise (CC) e o grupo estudo sem crise (SC), pode-se observar que, no grupo CC, a predominância da perda auditiva foi do grau moderado e que, para o grupo SC, a avaliação auditiva se expressou com limites dentro da normalidade e perda auditiva leve, em sua maioria, de acordo com Fig. 4. Quando constatada a perda auditiva, verificou-se, pela Fig. 5, que a perda auditiva nas frequências baixas esteve presente somente no grupo CC e a perda auditiva nas frequências altas esteve presente só no grupo SC. Grau de perda audi4va Normal Leve Estudo - sem crise Estudo - com crise FIGURA 4 - Distribuição dos grupos estudo sem crise e com crise em relação ao grau de perda auditiva.

26 16 Perda audi4va quanto a frequência Normal Frequências altas Frequências médias Frequências baixas Normal Frequências altas Estudo - sem crise Estudo - com crise FIGURA 5 - Distribuição dos grupos estudo sem crise e com crise em relação à perda auditiva quanto à frequência. 3.5 Equipamento O equipamento utilizado nesta pesquisa foi o Titan, da marca Interacoustic, versão completa, adquirido por meio de verba FAPESP nº 2014/ Este equipamento possui uma interface multifuncional que possibilita a avaliação da orelha média, da orelha interna e do nervo auditivo, por meio de quatro módulos: IMP 440, TEOAE 440, DPOAE 440 e ABRIS 440. Os módulos realizam os exames de timpanometria de banda larga, timpanometria com sonda de 226 e altas frequências, reflexos acústicos ipsi e contralaterais, decay impedanciométrico, prova de função tubaria, emissões otoacústicas transientes, emissões otoacústicas transientes pressurizadas, emissões otoacústicas produto de distorção, emissões otoacústicas produto de distorção pressurizada e potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático com os estímulos clique, CE-chirp e Hi-Lo CE-chirp. (Fig. 6)

27 17 FIGURA 6 Software Titan e os módulos IMP, ABRIS, DPOAE, TEOAE. Todos os exames foram feitos com o sujeito sentado. Franco Vidal et al (2015) avaliaram o efeito da inclinação do corpo (decúbito dorsal e posição de Trendelenburg) na largura do pico de timpanogramas de condutância em indivíduos normais, para reforçar a hipótese de que o alargamento no pico é causado por um aumento na pressão do ouvido interno. A timpanometria multifrequência foi realizada em ambas orelhas de 20 indivíduos normais, em três posições diferentes: vertical, supino e Trendelenburg (com os pés 20 graus mais elevados que a cabeça). Quanto mais baixo foi o nível da cabeça, isto é, quanto maior a pressão do líquido cefalorraquidiano, maior a largura da condutância nos timpanogramas. Na posição vertical o valor médio foi de 141 dapa, na posição supina foi de 158 dapa e, na posição Trendelenburg, foi de 184 dapa. O efeito da posição da cabeça se mostrou altamente significativa (p<0,0001). Comparando as posições vertical ou supina com a de Trendelenburg, ambas apresentaram valores menores para a largura de condutância (p<0,0001). Esses resultados sugeriram que a timpanometria multifrequência foi uma ferramenta adequada para detectar aumento da pressão do líquido do ouvido interno. Assim, ao realizar o exame dos pacientes do presente estudo na posição sentada, houve menor influência da posição da cabeça no aumento da pressão do líquido no ouvido interno e menor interferência nos resultados pois, quanto mais baixo o nível da cabeça, maior a pressão do liquido

28 18 cefalorraquidiano que pode interferir no aumento da pressão do liquido no ouvido interno, principalmente na posição de Trendelenburg. Após a inspeção visual do conduto auditivo externo, selecionou-se a oliva que melhor se adequava ao tamanho da orelha e então a sonda foi introduzida. A primeira orelha a ser testada foi a direita, e em seguida a esquerda Timpanometria Na presente pesquisa foi utilizado o módulo IMP440 e a versão Clinical, que realiza timpanometria, reflexos ipsi e contralaterais, decay do reflexo, latência do reflexo e três provas de função tubaria e tem os módulos opcionais de banda larga 3D e Excel para pesquisa; podendo ainda selecionar as opções de visualização em 3D (Fig. 7), timpanometria tradicional em 2D (Fig. 8) ou absorvância (Fig. 9). FIGURA 7 - Exemplo de timpanometria 3D (imagem extraída do banco de dados dos pesquisadores). O gráfico 3D permitiu visualizar a pressão, a frequência e a absorvância em curva única, podendo-se selecionar a visualização em 2D da curva de pressão e absorvância, variando a frequência de 226 a 8000 Hz, no canto esquerdo da Fig 7; e podendo-se selecionar a visualização em 2D da curva de frequência e absorvância, variando a pressão de -600 a +300 dapa.

29 19 FIGURA 8 Exemplo de timpanometria tradicional em 2D (imagem extraída do banco de dados dos pesquisadores). A timpanometria convencional permitiu verificar a curva timpanométrica dos indivíduos, sendo incluídos somente os indivíduos com curva A. FIGURA 9 Exemplo de absorvância (imagem extraída do banco de dados dos pesquisadores) A curva de absorvância pode ser visualizada em ampla faixa de frequência, de 226 Hz a 8000 Hz.

30 Extração de dados A extração dos dados foi obtida através da panilha WBT absorbances and averaged tym, assim nomeada pela Interacoustics (Fig. 10). Foi possível analisar os valores de absorvância no pico e na pressão ambiente para cada indivíduo conforme ilustrado na Fig. 11. FIGURA 10 - Panilha de extração dos dados WBT absorbances and averaged tym. FIGURA 11 Modelo de planilha após preenchimento dos dados (imagem extraída do banco de dados dos pesquisadores).

31 21 Para analisar os dados de absorvância na pressão ambiente e no pico foram selecionadas 17 frequências, das 107 fornecidas pelo aparelho, tendo como base os estudos de Shahnaz e Bork (2006) e Aithal et al (2015). Foram selecionadas as frequências 226 Hz, 257 Hz, 324 Hz, 408 Hz, 500 Hz, 630 Hz, 794 Hz, 1000 Hz, 1260 Hz, 1587 Hz, 2000 Hz, 2520 Hz, 3175 Hz, 4000 Hz, 5040 Hz, 6350 Hz e 8000 Hz. 3.6 Análise estatística Os resultados foram submetidos a análise estatística descritiva e inferencial a fim de caracterizar as medidas de absorvância acústica registrada e verificar se houve diferença entre orelhas do grupo controle e do grupo estudo, sem crise e com crise, nos resultados da timpanometria de banda larga na pressão ambiente e na pressão de pico. Para análise inferencial dos resultados foram utilizados o Teste Mann- Whitney, Teste Kruskal-Wallis e a correção de Bonferroni. O teste de Mann-Whitney e de Kruskal-Wallis são testes não paramétricos, usados para comparar duas ou mais amostras independentes de tamanhos iguais ou diferentes, de distribuição assimétrica, com variâncias não homogêneas (Siegel S 1981). O Teste de Mann-Whitney é utilizado para comparação de dois grupos não pareados, testa a igualdade das medianas, e avaliando o grau de entrelaçamento dos dados dos dois grupos após a ordenação. A maior separação dos dados em conjunto indica que as amostras são distintas, rejeitando-se a hipótese de igualdade das medianas (Siegel S 1981). O teste de Kruskal-Wallis é utilizado para comparação de três ou mais grupos não pareados, indicando se há diferença entre pelo menos dois deles. A aplicação do teste utiliza os valores numéricos transformados em postos e agrupados num só conjunto de dados (Siegel S 1981).

32 22 A correção de Bonferroni é utilizada para diminuir o erro tipo I, ao se comparar vários grupos. O erro do tipo I consiste em rejeitar a hipótese nula quando ela é verdadeira em um teste de hipóteses, ou seja, comete-se o erro tipo I quando se chega a um resultado que tem significância estatística quando, na verdade, ele aconteceu ao acaso. A probabilidade de cometer um erro tipo I num teste de hipóteses é denominada significância do teste e representa-se pela letra grega α. O nível de significância é definido geralmente quando α é menor que cinco por cento (Siegel S 1981).

33 23 4. Resultados 4.1 Comparação da frequência de ressonância das orelhas entre os grupos controle e estudo Comparando a frequência de ressonância entre o grupo controle (GC) e o grupo estudo (GE) utilizando o teste de Mann-Whitney, observou-se que não há diferença dos valores da frequência de ressonância nas orelhas do grupo estudo em relação ao grupo controle (p=0,367, Tab. 1). TABELA 1 - Comparação dos valores da frequência de ressonância nas orelhas por grupo. Frequência de ressonância (Hz) Grupo Média Mediana DP Mínimo Máximo p * Controle Estudo ,367 * Teste Mann-Whitney 4.2 Comparação da frequência de ressonância das orelhas entre os grupos GC, SC e CC Comparando a frequência de ressonância ente os grupos controle (GC), estudo sem crise (SC) e estudo com crise (CC), utilizando o teste de Kruskal-Wallis, observou-se que não há diferença dos valores da frequência de ressonância das orelhas do grupo GC, SC e CC (p=0,358, Tab. 2).

34 24 TABELA 2 - Comparação dos valores da frequência de ressonância nas orelhas de acordo com grupo Frequência de ressonância (Hz) Grupo Média Mediana DP Mínimo Máximo p * Controle Estudo sem crise ,358 Estudo com crise * Teste Kruskal-Wallis 4.3 Comparação da pressão no pico timpanométrico entre os grupos controle e estudo Comparando a pressão no pico de absorvância para cada orelha, o valor da pressão no pico em relação aos grupos controle (GC) e grupo estudo (GE) utilizando-se o teste de Mann-Whitney, observou-se diferença nos valores da pressão no pico entre os grupos controle e estudo (p<0,001, Tab. 3), sendo a pressão no pico do grupo controle maior que do grupo estudo, conforme mostrado na Fig.12. TABELA 3 - Comparação dos valores da pressão no pico das orelhas por grupo. Pressão no pico (dapa) Grupo Média Mediana DP Mínimo Máximo p * Controle -1,2 0,0 8,6-16,0 17,0 Estudo -70,7-22,5 87,7-268,0 0,0 < 0,001 * Teste Mann-Whitney

35 25 FIGURA 12 - Blox plot da pressão no pico dos grupos controle e estudo. 4.4 Comparação da pressão no pico timpanométrico entre os grupos CC, SC e GC Ao estudar a pressão no pico de absorvância para cada orelha, o valor da pressão no pico em relação aos grupos controle (GC), estudo sem crise (SC) e estudo com crise (CC), utilizando o teste de Kruskal-Wallis, observou-se diferença entre os valores da pressão no pico entre os grupos GC, SC e CC (p<0,001, Tab. 4).

36 26 TABELA 4 Comparação dos valores da pressão no pico das orelhas de acordo com grupo. Pressão no pico (dapa) Grupo Média Mediana DP Mínimo Máximo p * Controle -1,2 0,0 8,6-16,0 17,0 Estudo sem crise -19,0-11,0 24,4-86,0 6,0 < 0,001 Estudo com crise -191,0-192,0 55,7-268,0-91,0 * Teste Kruskal-Wallis Ao comparar os GC x CC, GC x SC, SC x CC, pelo teste de Mann-Whitney e pela correção de Bonferroni, observou-se diferença dos valores da pressão no pico (p<0,05, Tab. 5), sendo menor o valor da pressão no pico no grupo CC em relação aos grupos GC e SC, e menor valor da pressão no pico no grupo SC em relação ao grupo GC, conforme a Fig. 13. TABELA 5 - Comparação da mediana da pressão no pico de cada grupopressão no pico Controle X Com Crise Controle X Sem Crise Com Crise X Sem Crise p* < 0,001 0,002 < 0,001 p** < 0,001 0,023 0,004 * teste Mann-Whitney ** correção Bonferroni

37 27 FIGURA 13 - Blox plot da pressão no pico por grupo. 4.5 Avaliação dos valores de absorvância para as 17 frequências na pressão ambiente A absorvância foi menor no grupo estudo em relação ao grupo controle, para as frequências baixas de 226 Hz (p<0,001), 257 Hz (p<0,001), 324 Hz (p<0,001), 408 Hz (p<0,001), 500 Hz (p<0,001), e 630 Hz (p<0,001), 794 Hz (p<0,001), e para as frequências médias de 1000 Hz (p<0,001) e 1260 Hz (p=0,005). Para as frequências médias de 3175 Hz (p=0,004) e 4000 Hz (p=0,008), a absorvância foi maior no grupo estudo em relação ao grupo controle. Para a frequência alta de 6350 Hz (p=0,022), a absorvância foi menor no grupo estudo em relação ao grupo controle, pelo teste de Mann-Whitney. Ao realizar a correção de Bonferroni, observou-se que a absorvância é menor no grupo estudo em relação ao grupo controle para as frequências baixas de 226 Hz (p<0,001), 257 Hz (p<0,001), 324 Hz (p<0,001), 408 Hz (p<0,001), 500 Hz (p<0,001), e 630 Hz (p<0,001), 794 Hz (p<0,001), e para a frequências média de 1000 Hz (p<0,001), conforme Tab. 6 e Fig. 14.

38 28 TABELA 6 Análise da absorvância das orelhas do grupo controle e estudo, para as 17 frequências na pressão ambiente. Absorvância Frequência Controle Estudo p * p ** 226 Hz 0,162 0,051 < 0,001 < 0, Hz 0,170 0,053 < 0,001 < 0, Hz 0,167 0,046 < 0,001 < 0, Hz 0,260 0,104 < 0,001 < 0, Hz 0,318 0,132 < 0,001 < 0, Hz 0,462 0,231 < 0,001 < 0, Hz 0,551 0,384 < 0,001 < 0, Hz 0,699 0,538 < 0,001 < 0, Hz 0,749 0,625 0,005 0, Hz 0,642 0,632 0,391 1, Hz 0,602 0,631 0,652 1, Hz 0,595 0,699 0,174 1, Hz 0,580 0,739 0,004 0, Hz 0,493 0,631 0,008 0, Hz 0,203 0,120 0,387 1, Hz 0,318 0,195 0,022 0, Hz 0,255 0,081 0,104 1,000 * Teste Mann-Whitney ** correção de Bonferroni

39 29 0,8 0,7 0,6 Controle Estudo Absorvância 0,5 0,4 0,3 0,2 0, Frequência (Hz) FIGURA 14 Comparação da absorvância das orelhas do grupo controle e estudo, por frequência, na pressão ambiente. 4.6 Avaliação dos valores de absorvância para as 17 frequências na pressão ambiente nos grupos GC, CC e SC Os valores da absorvância foram diferentes entre os grupos GC, CC e SC para as frequências baixas de 226Hz (p<0,001), 257Hz (p<0,001), 324Hz (p<0,001), 408Hz (p<0,001), 500Hz (p<0,001), 630Hz (p<0,001), 794Hz (p<0,001), para as frequências médias de 1000Hz (p<0,001), 1260Hz (p=0,017), 2520Hz (p=0,020), 3175Hz (p=0,003) e para frequência alta de 4000Hz (p=0,005), pelo teste de Kruskal-Wallis. Ao realizar a correção de Bonferroni, observou-se que os valores de absorvância foram diferentes entre os grupos GC, CC e SC para as frequências baixas de 226Hz (p<0,001), 257Hz (p<0,001), 324Hz (p<0,001), 408Hz (p<0,001), 500Hz (p<0,001), 630Hz (p<0,001), 794Hz (p<0,001) e para a frequência média de 1000Hz (p<0,001), de acordo com dados da Tab. 7 abaixo.

40 30 TABELA 7 - Análise da absorvância das orelhas dos grupos GC, SC e CC, para as 17 frequências na pressão ambiente. Absorvância Frequência Controle Sem Crise Com Crise p * p ** 226 Hz 0,162 0,070 0,025 < 0,001 < 0, Hz 0,170 0,072 0,023 < 0,001 < 0, Hz 0,167 0,055 0,004 < 0,001 < 0, Hz 0,260 0,111 0,038 < 0,001 < 0, Hz 0,318 0,139 0,053 < 0,001 < 0, Hz 0,462 0,246 0,138 < 0,001 < 0, Hz 0,551 0,399 0,260 < 0,001 < 0, Hz 0,699 0,569 0,448 < 0,001 < 0, Hz 0,749 0,628 0,547 0,017 0, Hz 0,642 0,633 0,631 0,667 1, Hz 0,602 0,616 0,678 0,175 1, Hz 0,595 0,643 0,884 0,020 0, Hz 0,580 0,699 0,845 0,003 0, Hz 0,493 0,584 0,800 0,005 0, Hz 0,203 0,105 0,209 0,527 1, Hz 0,318 0,181 0,239 0,071 1, Hz 0,255 0,121 0,038 0,203 1,000 * Teste Kruskal-Wallis ** correção de Bonferroni Verificou-se pela Tab. 8 e Fig. 15 a comparação da absorvância entre os grupos GC, SC e CC, por frequência na pressão ambiente. Ao comparar o grupo GC e o SC, observou-se menor absorvância no grupo SC em relação ao grupo GC nas frequências de 226Hz (p<0,001), 257Hz (p<0,001), 324Hz (p<0,001), 408Hz

41 31 (p<0,001), 500Hz (p<0,001), 630Hz (p<0,001), 794 Hz (p<0,001), 1000Hz (p=0,001) e 1260Hz (p=0,010), pelo teste de Mann-Whitney. Ao realizar a correção de Bonferroni, observou-se menor absorvância no grupo SC em relação ao grupo GC nas frequências de 226Hz (p<0,001), 257Hz (p<0,001), 324Hz (p<0,001), 408Hz (p<0,001), 500Hz (p<0,001), 630Hz (p<0,001), 794 Hz (p<0,001), 1000Hz (p=0,004) e 1260Hz (p=0,046). Ao comparar o grupo GC e o CC, observou-se menor absorvância no grupo CC em relação ao grupo GC nas frequências baixas de 226Hz (p<0,001), 257Hz (p<0,001), 324Hz (p<0,001), 408Hz (p<0,001), 500Hz (p<0,001), 630Hz (p<0,001), 794 Hz (p<0,001), e 1000Hz (p=0,001), maior absorvância no grupo CC em relação ao grupo GC nas frequências médias de 2520Hz (p=0,008), 3175Hz (p=0,002), pelo teste de Mann-Whitney. Ao realizar a correção de Bonferroni, observou-se menor absorvância no grupo CC em relação ao grupo GC nas frequências baixas de 226Hz (p<0,001), 257Hz (p<0,001), 324Hz (p<0,001), 408Hz (p<0,001), 500Hz (p<0,001), 630Hz (p<0,001), 794 Hz (p<0,001) e 1000Hz (p=0,002), e se notou maior absorvância no grupo CC em relação ao grupo GC nas frequências médias de 2520Hz (p=0,02), 3175Hz (p=0,004) e 4000 Hz (p=0,004). Ao comparar o grupo SC e CC, observou-se menor absorvância no grupo CC em relação ao grupo SC nas frequências baixas de 226Hz (p=0,001), 257Hz (p=0,002), 324Hz (p=0,003), 408Hz (p=0,014), 500Hz (p=0,027), 630Hz (p=0,028), 794 Hz (p=0,044), maior absorvância no grupo CC em relação ao grupo SC nas frequências médias de 2000Hz (p=0,039), 2520Hz (p=0,012) e na frequência alta de 4000Hz (p=0,035) pelo teste de Mann-Whitney. Ao realizar a correção de Bonferroni, observou-se que não houve diferença entre as frequências.

42 32 TABELA 8 - Análise da absorvância das orelhas dos grupos GC x SC, GC x CC e SC x CC, para as 17 frequências na pressão ambiente. Absorvância p * p ** p * p ** p * p ** Frequência GC X SC GC X SC GC X CC GC X CC CC X SC CC X SC 226 Hz < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,001 0, Hz < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,002 0, Hz < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,003 0, Hz < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,014 0, Hz < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,027 0, Hz < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,028 0, Hz < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,044 0, Hz 0,001 0,004 0,001 0,002 0,298 1, Hz 0,010 0,046 0,053 0,085 0,483 1, Hz 0,389 1,000 0,665 1,000 0,734 1, Hz 0,811 1,000 0,152 0,306 0,039 0, Hz 0,803 1,000 0,008 0,020 0,012 0, Hz 0,051 0,161 0,002 0,004 0,081 0, Hz 0,085 0,313 0,003 0,004 0,035 0, Hz 0,267 0,824 0,987 1,000 0,497 1, Hz 0,031 0,134 0,157 0,277 0,603 1, Hz 0,254 0,736 0,094 0,298 0,493 1,000 * Teste de Mann-Whitney ** correção de Bonferroni

43 33 1,00 0,90 Absorvância 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 Controle Sem Crise Com Crise 0,30 0,20 0,10 0, Frequência (Hz) FIGURA 15 - Comparação da absorvância das orelhas dos grupos GC, SC e CC, por frequência, na pressão ambiente. 4.7 Avaliação dos valores de absorvância para 17 frequências na pressão de pico Para as frequências baixas de 226Hz (p<0,001), 257Hz (p<0,001), 324Hz (p<0,001), 408Hz (p<0,001), 500Hz (p<0,001), 630Hz (p=0,002), 794Hz (p=0,031) e para as frequências médias de 1000Hz (p=0,034), 1250Hz (p=0,044), o grupo estudo apresentou menor absorvância em relação ao grupo controle. E para a frequência alta de 6350Hz (p=0,022) a absorvância foi menor no grupo estudo em relação ao grupo controle, pelo teste de Mann- Whitney. Ao realizar a correção de Bonferroni, observou-se que o grupo estudo apresentou menor absorvância em relação ao grupo controle nas frequências de 226Hz (p<0,001), 257Hz (p<0,001), 324Hz (p<0,001), 408Hz (p=0,000), 500Hz (p=0,000), 630Hz (p=0,04), de acordo com Tab. 9 e Fig. 16.

44 34 TABELA 9 - Análise da absorvância das orelhas do grupo controle e estudo, para as 17 frequências na pressão de pico. Absorvância Frequência Controle Estudo p * p ** 226Hz 0,162 0,070 < 0,001 < 0, Hz 0,169 0,087 < 0,001 < 0, Hz 0,189 0,093 < 0,001 < 0, Hz 0,297 0,167 < 0,001 < 0, Hz 0,349 0,209 < 0,001 < 0, Hz 0,474 0,324 0,002 0, Hz 0,565 0,476 0,031 0, Hz 0,712 0,635 0,034 0, Hz 0,759 0,690 0,044 0, Hz 0,662 0,628 0,264 1, Hz 0,600 0,627 0,871 1, Hz 0,600 0,698 0,315 1, Hz 0,576 0,690 0,060 1, Hz 0,468 0,620 0,069 1, Hz 0,202 0,105 0,234 1, Hz 0,304 0,185 0,030 0, Hz 0,223 0,110 0,290 1,000 * Teste Mann-Whitney ** correção de Bonferroni

45 35 0,8 0,7 Absorvância 0,6 0,5 0,4 0,3 Controle Estudo 0,2 0, Frequência (Hz) FIGURA 16 Comparação da absorvância das orelhas do grupo controle e estudo, por frequência, na pressão de pico. 4.8 Avaliação dos valores de absorvância para as 17 frequências na pressão de pico nos grupos GC, CC e SC Os valores da absorvância foram diferentes entre os grupos GC, CC e SC para as frequências baixas de 226Hz (p<0,001), 257Hz (p<0,001), 324Hz (p<0,001), 408Hz (p<0,001), 500Hz (p<0,001), 630Hz (p=0,003), 794Hz (p=0,023) e para frequência média de 1000Hz (p=0,033) pelo teste de Kruskal-Wallis, ao realizar a correção de Bonferroni, observou-se que os valores de absorvância foram diferentes entre os três grupos para as frequências baixas de 226Hz (p<0,001), 257Hz (p<0,001), 324Hz (p<0,001), 408Hz (p=0,01), 500Hz (p=0,01), 630Hz (p=0,05), de acordo com a Tab. 10.

46 36 TABELA 10 - Análise da absorvância das orelhas dos grupos GC, SC e CC, para as 17 frequências na pressão de pico. Absorvância Frequência Controle Sem Crise Com Crise p * p ** 226Hz 0,162 0,070 0,025 < 0,001 < 0, Hz 0,170 0,072 0,023 < 0,001 < 0, Hz 0,167 0,055 0,004 < 0,001 < 0, Hz 0,260 0,111 0,038 < 0,001 0, Hz 0,318 0,139 0,053 < 0,001 0, Hz 0,462 0,246 0,138 0,003 0, Hz 0,551 0,399 0,260 0,023 0, Hz 0,699 0,569 0,448 0,033 0, Hz 0,749 0,628 0,547 0,113 1, Hz 0,642 0,633 0,631 0,417 1, Hz 0,602 0,616 0,678 0,366 1, Hz 0,595 0,643 0,884 0,180 1, Hz 0,580 0,699 0,845 0,171 1, Hz 0,493 0,584 0,800 0,121 1, Hz 0,203 0,105 0,209 0,466 1, Hz 0,318 0,181 0,239 0,094 1, Hz 0,255 0,121 0,038 0,570 1,000 * Teste Kruskal-Wallis ** correção de Bonferroni

47 37 Verificou-se, pela Tab. 11 e Fig. 17, a comparação da absorvância entre os grupos GC, SC e CC, por frequência na pressão de pico. Ao comparar o grupo GC e o SC, observou-se menor absorvância no grupo SC em relação ao grupo GC nas frequências de 226Hz (p<0,001), 257Hz (p<0,001), 324Hz (p<0,001), 408Hz (p<0,001), 500Hz (p<0,001), 630Hz (p=0,001), 794 Hz (p=0,008) e 1000Hz (p=0,012), e menor absorvância no grupo SC em relação ao grupo GC na frequência alta de 6350Hz (p=0,031), pelo teste de Mann-Whitney. Ao realizar a correção de Bonferroni observou-se menor absorvância no grupo SC em relação ao grupo GC nas frequências de 226Hz (p<0,001), 257Hz (p<0,001), 324Hz (p<0,001), 408Hz (p<0,001), 500Hz (p<0,001), 630Hz (p=0,002), 794 Hz (p=0,02) e 1000Hz (p=0,03). Ao comparar o grupo GC e o CC pelo teste de Mann-Whitney, observou-se menor absorvância no grupo CC em relação ao grupo GC nas frequências baixas de 226Hz (p<0,001), 257Hz (p<0,001), 324Hz (p=0,001), 408Hz (p=0,007), 500Hz (p=0,010), e maior absorvância no grupo CC em relação ao grupo GC na frequência média de 2520Hz (p=0,039). Ao realizar a correção de Bonferroni observou-se menor absorvância no grupo CC em relação ao grupo GC nas frequências baixas de 226Hz (p<0,001), 257Hz (p<0,001) e 324Hz (p=0,004). Ao comparar o grupo SC e CC pelo teste de Mann-Whitney, observou-se menor absorvância no grupo CC em relação ao grupo SC na frequência baixa de 226Hz (p=0,039). Ao realizar a correção de Bonferroni, observou-se que não houve diferença entre as frequências.

48 38 TABELA 11 - Análise da absorvância das orelhas dos grupos GC x SC, GC x CC e SC x CC, para as 17 frequências na pressão de pico Absorvância p * p ** p * p ** p * p ** Frequência GC X SC GC X SC GC X CC GC X CC CC X SC CC X SC 226 Hz < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,039 0, Hz < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,526 1, Hz < 0,001 0,004 < 0,001 < 0,001 0,946 1, Hz 0,007 0,052 < 0,001 0,001 0,415 1, Hz 0,010 0,069 < 0,001 < 0,001 0,319 1, Hz 0,243 0,976 0,001 0,002 0,081 0, Hz 0,828 1,000 0,008 0,022 0,090 0, Hz 0,677 1,000 0,012 0,031 0,103 0, Hz 0,237 0,983 0,053 0,119 0,415 1, Hz 0,764 1,000 0,203 0,569 0,428 1, Hz 0,309 0,759 0,709 1,000 0,118 0, Hz 0,039 0,205 0,909 1,000 0,230 0, Hz 0,162 0,573 0,104 0,276 0,928 1, Hz 0,067 0,157 0,193 0,637 0,277 1, Hz 0,629 1,000 0,206 0,667 0,821 1, Hz 0,264 0,559 0,031 0,121 0,946 1, Hz 0,451 1,000 0,348 1,000 0,927 1,000 * Teste de Mann-Whitney ** correção de Bonferroni

49 39 0,8 0,7 0,6 Absorvância 0,5 0,4 0,3 Controle Sem Crise Com Crise 0,2 0,1 0, Frequência (Hz) FIGURA 17 Comparação da absorvância das orelhas dos grupos GC, SC e CC, por frequência, na pressão de pico.

50 40 5. Discussão A hipótese inicial dessa pesquisa foi que a utilização da timpanometria multifrequência para o diagnóstico de hidropisia endolinfática na doença de Ménière poderia permitir a mensuração da absorvância obtida através de faixas mais amplas de pressão e frequências, com superioridade nos detalhes de informações, como um método rápido, prático e indolor. Tal mensuração, se sensível às condições clínicas dos pacientes, deveria diferencia-los de sujeitos normais e, ainda, poderia ser diferente conforme a presença e intensidade dos sintomas. 5.1 Idade e sexo Os grupos foram divididos em GC e GE e comparados em relação à idade e ao sexo. Quanto ao sexo, verificou-se uma distribuição homogênea, com número semelhante de pacientes do sexo feminino no grupo controle (86%) e no grupo estudo (81%), o mesmo ocorrendo em relação ao sexo masculino no grupo controle (14%) e no grupo estudo (19%). Quanto à idade, observou-se maior prevalência de indivíduos a partir da quarta década de vida no grupo estudo, o que é compatível com a idade de início da DM, principalmente na quarta e quinta década de vida (Wladislavosky-Waserman et al 1984, Watanabe et al 1995, Havia et al 2004). Apesar da diferença de idade do grupo controle e do grupo estudo, não se observou diferença nas medidas da imitância acústica com a variação da idade. O estudo de Sugasawa et al (2013), que avaliou a utilidade da timpanometria multifrequência da doença de Ménière, teve como amostra 70 pacientes com DM, com idades compreendidas entre anos, idade média de 57,5 anos, e 29 controles normais, com idades de anos, com idade média de 35,8 anos. Casuistica bem semelhante à deste estudo (grupo controle, média de 33 anos e grupo estudo, média de 52 anos)

51 Frequência de ressonância A transmissão do som do canal auditivo para a cóclea é controlada pela massa dos ossículos, pela rigidez da membrana timpânica, ligamentos da orelha média, tendões, fechamento do ar e pelo atrito, gerando uma taxa de impedância na entrada do som que atinge a cóclea. Apesar de o componente atrito atuar uniformemente na transferência dessa energia, dependendo da frequência transmitida, observa-se maior ou menor influência da massa ou da rigidez. Dessa forma, existe uma frequência de ressonância da orelha média em que os efeitos de massa e de rigidez se anulam (Margnolis et al 1993). No presente estudo a média da frequência de ressonância foi de 904Hz para o grupo controle, e 947Hz para o grupo estudo, sem diferença entre os grupos. Todos os grupos apresentam média de FR similares às da literatura, em torno de 1000Hz, assim como encontrado no trabalho de Ishizu et al (2018) que relataram não haver diferença significativa da frequência de ressonância entre o grupo com doença de Ménière e o grupo controle. A média da FR do grupo controle foi de 955 Hz, e a do grupo das orelhas afetados foi de 992 Hz, enquanto a do grupo das orelhas não afetadas foi de 994 Hz. Era esperado que a frequência de ressonância fosse menor no grupo estudo. Franco-Vidal et al (2005) e Sugasawa et al (2013) relataram FR significativamente menor para o grupo com Doença de Ménière em comparação com o grupo controle, pois, à medida que o espaço endolinfático aumenta, a impedância dos compartimentos cocleares diminui, ou seja, a quantidade aumentada de endolinfa pode afetar a impedância mecânica na platina do estribo, que pode reduzir a FR de todo o sistema. No estudo de Franco-Vidal et al (2005) foram analisados pacientes divididos em três grupos: grupo 1 incluiu orelhas afetadas de pacientes com DM (n=48), grupo 2 incluiu orelhas não afetadas (n=29), e grupo 3 incluiu orelhas de indivíduos com audição normal (n=48). A média da FR no grupo 1 foi de 752 Hz, no grupo 2 foi de 820 Hz e, no grupo 3, foi de 926 Hz. Ao analisar a Tab. 2, verifica-se que a média da FR no grupo estudo com crise foi de 890 Hz, menor que a do grupo controle, de 904 Hz, podendo estar relacionada ao aumento de endolinfa nos pacientes com crise de DM em relação ao grupo controle. Contudo, o número de pacientes foi pequeno; se a casuística fosse maior, essa diferença se tornaria mais visível e significativa.

52 42 No estudo de Sugasawa et al (2013) foram analisados três grupos também: grupo 1 incluiu 80 orelhas afetadas, grupo 2 incluiu 60 orelhas não afetadas, e o grupo 3 incluiu 58 orelhas normais. A idade média dos pacientes com DM (57,5 anos) foi maior do que a dos indivíduos do grupo controle (35,8 anos); esta diferença de idades foi considerada improvável como a razão para as diferenças nos valores de FR entre os indivíduos do grupo controle e os pacientes com DM, pois os valores de FR não tiveram correlações significativas com a idade (p> 0,05). A FR do grupo 1 foi de 900 Hz, do grupo 2 foi de 950 Hz e do grupo 3 foi de 1100 Hz. 5.3 Pressão no pico da absorvância Ao comparar a pressão no pico, avalia-se a pressão no pico da absorvância realizada pela timpanometria multifrequência. Ao comparar a pressão no pico dos grupos CC, SC e GC, observou-se que os valores da pressão no pico se elevam de forma acentuada no grupo CC, em relação aos grupos SC e GC; o que pode ser a representação do aumento da pressão do sistema endolinfático, causado pelas alterações histopatológicas encontradas na hidropisia endolinfática. Na hidropisia endolinfática há distensão do espaço endolinfático, que leva a alterações nas junções entre as células epiteliais da membrana de Reissner, permitindo que o fluido endolinfático, rico em potássio entre em contato com a perilinfa e atinja a superfícies das células ciliadas, principalmente na espira apical da cóclea, em que a membrana basilar é mais larga e complacente, portanto mais sujeita a deformações pelo aumento da pressão (Horner et al 1990). No trabalho de Franco Vidal et al (2005) a largura da condutância foi avaliada com limiar de 235 dapa; Yasui et al (2012) observaram que, quando a pressão era maior que 255 dapa, as larguras de admitância eram maiores em 38% das orelhas com hidropisia endolinfática; no trabalho de Kato et al (2012) a largura do pico foi observada em orelhas com hidropisia endolinfática significativa na pressão de 178,8 a 102,7 dapa. No presente estudo a pressão do pico de absorvância teve como média de 191 dapa, variando de 268 a 91 dapa no grupo com crise, ficando assim demonstrado que, quanto maiores os valores da pressão, mais se evidenciavam as variáveis timpanométricas.

53 Absorvância na pressão ambiente e nas pressões de pico Na avaliação dos valores de absorvância em relação às frequências, analisaram-se as orelhas na pressão ambiente e no pico timpanométrico da orelha do indivíduo. Sanford et al (2013) observaram a curva de absorvância em indivíduos normais; nesta, a absorvância foi menor, principalmente em frequências baixas, foi maior em frequências médias (750 a 4000Hz) e a absorvância se tornou novamente menor nas frequências altas. No presente estudo, a curva da absorvância acima descrita foi observada no grupo controle. Comparando a absorvância no grupo controle, no grupo estudo sem crise e no grupo estudo com crise, observou-se diferença da absorvância principalmente nas frequências baixas; já no grupo estudo sem crise e com crise a absorvância foi menor quando comparada ao grupo controle. Essa redução da absorvância nos sujeitos sem crise e com crise pode ser entendida como a representação do aumento da pressão da orelha interna que, transmitida pela janela oval à cadeia ossicular, aumenta a rigidez do sistema tímpano ossicular e reduz a condução de estímulos de frequências baixas. A diferença de absorvância é mais acentuada quando se analisam os dados obtidos na pressão ambiente em relação à pressão de pico, pois a pressão ambiente não varia para os indivíduos analisados e a pressão de pico varia conforme a absorvância de cada paciente; assim, o grupo CC apresenta maior pressão de pico devido à hidropisia endolinfática e a curva de absorvância em relação às frequências é similar a dos outros grupos. A variação da absorvância conforme os sintomas pode ser muito útil tanto no acompanhamento do paciente durante a oscilação dos sintomas, como para avaliar o efeito de diferentes medicamentos e terapias propostas e até para tomar a decisão de interromper ou iniciar um tratamento O fato de cada paciente apresentar uma pressão de pico diferente entre si pode estar associado à variação da absorvância em relação à hidropisia endolinfática (p<0,005) evidente em um maior número de frequências na pressão ambiente do que no estudo com pressão de pico. Sendo assim, o teste pode diagnosticar as alterações pressóricas da orelha interna, representadas na orelha media, devido a menor absorvância, o que prejudica a condução da energia pelo

54 44 sistema ossicular. Essas alterações podem ser percebidas em um estágio inicial dessas variações pressóricas, proporcionando aos pacientes intervenções mais precoces e com resultados mais satisfatórios após a instituição do tratamento, além do auxílio proporcionado para o acompanhamento dos pacientes com a doença de Ménière. As figuras 14, 15, 16 e 17, que correlacionam os valores de absorvância e frequência, mostram tais dados de uma maneira mais clara, uma vez que a absorvância foi menor nos grupos CC em comparação aos grupos SC e GC, e também nos grupos SC comparados ao GC. No grupo estudo a absorvância é menor nas frequências baixas, pois a rigidez causa oposição à passagem da energia sonora; assim, com o aumento da rigidez do sistema, uma pequena porção de energia é absorvida pela orelha média nas baixas frequências. 5.5 Avaliação da curva de absorvância Ao observar o traçado da curva de absorvância nas figuras 14, 15, 16 e 17, percebe-se que o pico de absorvância dos sujeitos do GC está entre as frequências de 1000 Hz, 1260 Hz, 1587 Hz, enquanto o pico de absorvância do GE, SC e CC está entre 2520 Hz e 3175 Hz. Isso se relaciona aos achados de hidropisia endolinfática pois, quanto mais acentuada a hidropisia endolinfática, maior a pressão da orelha interna, maior a rigidez nas janelas cocleares, e maior rigidez no sistema tímpano ossicular, que estará presente nas frequências médias, maiores que 2000 Hz, com consequente aumento da absorvância nestas frequências. Essas alterações são mais evidentes nos pacientes CC em relação aos pacientes do grupo SC e GC, principalmente na pressão ambiente, em que não há variação de pressão entre os pacientes, aparecendo pico de absorvância entre as frequências de 2520 e 3175 Hz, como mostrado na figura 15 e, mesmo na pressão de pico, em que há um valor de pressão aumentada nos pacientes com a doença de Ménière, há formação de duplo pico de absorvância nas frequências de 1000 Hz a 1587 Hz e nas frequências de 2520 a 3175 Hz, como ilustrado na figura 17. Nos estudos de Franco-Vidal et al (2005), Yasui et al (2012), Kato et al (2012), Sugasawa et al (2013) e Ishuzi et al (2018) foi utilizado o aparelho Grason- Stadler, o qual consegue analisar os parametros de condutância e admitância. Nos

55 45 estudos de Franco Vidal et al (2005), Kato et al (2012) e Ishuzi et al (2018) foi analisada a largura da condutância e, nos estudos de Yasui et al (2012) e Sugasawa et al (2013), foi analisada a largura da admitância. Em todos estes estudos observou-se aumento desta largura no grupo de orelhas afetadas pela doença de Ménière. No presente estudo foi utilizado o aparelho Titan, o qual não consegue analisar nem o parametro de condutância nem o de admitância. O Titan avalia a absorvância, assim, no presente estudo, observa-se a presença de um pico de pressão com valores acentuadamente aumentado e a formação do pico de absorvância nas frequências médias, nas orelhas de pacientes com crise da doença de Ménière. A timpanometria multifrequência se revela, portanto, um teste que, além de ser capaz de mostrar diferenças entre os pacientes com a doença de Ménière, com crise ou sem crise, em comparação ao grupo controle, se destaca como potencial instrumento a ser utilizado no acompanhamento de pacientes que se apresentam em crise vertiginosa. Avaliando a curva da absorvância e verificando a pressão de pico de absorvância, pode-se acompanhar os pacientes após a instituição de terapias farmacológicas com um novo exame da timpanometria multifrequência e, assim, progredir com doses medicamentosas ajustadas, ou interromper o tratamento quando ocorrer percepção de melhora dos valores caracterizados nas curvas apresentadas pelo método, aprimorando o arsenal terapêutico utilizado atualmente.

56 46 6. Conclusão Na pesquisa realizada, com a casuística estudada, a timpanometria multifrequência revelou-se um teste capaz de identificar a presença da doença de Ménière e de diferenciar os pacientes em relação à presença e à intensidade dos sintomas, em comparação com indivíduos sem o diagnóstico de doença de Ménière.

57 47 7. Anexos 7.1 Anexo 1 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Avaliação do uso da timpanometria multifrequência no diagnóstico da doença de Ménière OBJETIVO: Avaliar teste diagnóstico em pacientes com tontura, barulho na orelha e perda da audição. BENEFÍCIOS: Avaliação da tontura com teste rápido e simples para diagnóstico. PROCEDIMENTO: Caso aceite participar do estudo, na avaliação você escutará sons como apitos, e dará respostas conforme forem solicitadas. Posteriormente será colocada uma oliva na sua orelha, será introduzida uma pressão fraca por meio de uma sonda e serão apresentados apitos, não sendo necessário dar respostas, apenas ficar em silêncio. DESCONFORTOS: Esta avaliação pode trazer leve desconforto na introdução da oliva no ouvido e leve incomodo com barulhos de apito para realização do exame. GARANTIAS: Liberdade de sair da pesquisa a qualquer momento e de deixar de participar do estudo, sem que isto traga prejuízo ao seu tratamento. Os dados coletados são confidenciais. O sigilo e a privacidade serão mantidos durante toda pesquisa e na publicação dos resultados. Declaro que, após ser esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto em participar do presente Projeto de Pesquisa. São Paulo, de 20. Identificação do participante /responsável: assinatura do participante e/ou responsável Dra Gisela Andrea Yamashita CRM Esta pesquisa será realizada pela aluna Gisela Andrea Yamashita, otorrinolaringologista, pósgraduanda do Curso de Mestrado Profissional em Saúde da Comunicação Humana da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, sob orientação do Prof. Dr. Osmar Mesquita Neto. Os pesquisadores podem ser encontrados na Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, localizado na Rua Dr. Cesário Motta Júnior, 61-8º andar, Vila Buarque SP, telefone (11) e celular (11) O endereço do Comitê de Ética em Pesquisa é Rua Santa Isabel, 305 4º andar, São Paulo CEP: , telefone: (11)

58 Anexo 2 QUESTIONÁRIO DO TRABALHO AVALIAÇÃO DA TIMPANOMETRIA MULTIFREQUÊNCIA NO DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE MÉNIÈRE NOME (somente iniciais): SEXO: ( ) masculino ( ) feminino IDADE: Tontura: ( ) não ( ) sim Zumbido: ( ) não ( ) sim ( ) orelha direita ( ) orelha esquerda Perda da audição ou sensação de plenitude aural: ( ) não ( ) sim ( ) orelha direita ( ) orelha esquerda

59 49 8. Referências Bibliográficas Aithail S, Kei J, Driscoll C, Khan A, Swanston A. Wideband Absorvance Outcomes in Newborns: A Comparasion With High Frequency Tympanometry, Automated Brainstern Response, and Transient Evoked and Distortion Product Otoacoustic Emissions. Ear Hear. 2015; 36 (5): Carvallo RMM, Imitanciometria. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO. Tratado de Fonoaudiologia. 1ªed. São Paulo: Roca; p Charcot JM. Conferences cliniques de Salpetriere: vertiges ab aure laesa (maladie de Ménière). Gazette des Hospiteaux Civils et Militaires. 1874; 47:73-4. Committee on Hearing and Equilibrium guidelines for the diagnosis and evaluation of therapy in Ménières disease. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Foundation, Inc. Otolaryngol Head Neck Surg. 1995; 113(3), Criterios diagnósticos de enfermedad de Menière. Documento de consenso de la Bárány Society, la Japan Society for Equilibrium Research, la European Academy of Otology and Neurotology (EAONO), la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS) y la Korean Balance Society. Lopez-Escamez JA, Carey J, Won-Ho C, Goebel JA, Magnusson M, Mandalà M et al. Acta Otorrinolaringol Esp. 2016; 67(1):1-7 Darrouzet V, Dulon D, Franco-Vidal V. Multi-frequency immittancemetry in experimentally induced stapes, round window and cochlear lesions. Audiol Neurootol. 2007; 12: Feeney MP, Hunter LL, Kei J, Lilly DJ, Margolis RH, Nakajima HH et al. Consensus statement: Eriksholm workshop on wideband absorvance measures of the middle ear. Ear Hear. 2013, 34(1): Ferekidis E, Vlachou S, Douniadakis D, Apostolopoulos N, Adamopoulos G. Multiplefrequency tympanometry in children with acute otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg. 1999,121(6): Franco-Vidal V, Legarlantezec C, Blanchet H, Convert C, Torti F, Darruzet V. Multifrequency admittancemetry in Ménière's disease: a preliminary study for a new diagnostic test. Otology & Neurotology. 2005; 26(4): Franco-Vidal V, Bonnard D, Bellec O, Thomeer H, Darrouzet V. Effects of body tilt on multifrequency admittance tympanometry. Otol Neurotol. 2015; 36 (4): Haapaniemi J, Laurikainen E, Johansson R, Karjalainen S. Transtympanic versus tympanic membrane electrocochleography in examining cochleovestibular disorders. Acta Otolaryngologica Supplement. 2000; 543:127-9 Harris JP, Alexander TH. Current-day prevalence of Ménière s syndrome. Audiol Neurotol. 2010; 15:

60 50 Havia M, Kentala E. Progression of Symptoms of Dizziness in Ménière s Disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 130: Horner CK. Hypersensivity of hydropic ears, at frequencies with normal thresholds, to temporary threshold shifts. Hearing Research. 1990; 48: Ishizu K, Tamae A, Kubo K, Yoshida T, Matsumoto N, Yasui T et al. Diagnosis and following up of Ménière s Disease using multifrequency tympanometry-cutoff values and temporal changes in measurement. Auris Nasus Larynx. 2018; 45: Kato K, Yoshida T, Teranishi M, Sano R, Otake H, Sone M et al. Peak width in multifrequency tympanometry and endolymphatic hydrops revealed by magnetic resonance imaging. Otology & Neurotology. 2012; 33(6): Kitahara M, Kodama A, Ozawa H, Izukura H. Pressure test for the diagnosis of Meniere s disease. Acta Otolaryngol Suppl. 1994; 510: Levine SC, Margolis RH, Fournier EM, Winzenburg SM. Tympanic electrocochleography for evaluation of endolymphatic hydrops. Laryngoscope 1992; 102: Lloyd L, Kaplan H. Audiometric interpretation: a manual of basic audiometry. University Park Press. 1978; 16. Margolis RH, Goycoolea HG. Multifrequency Tympanometry in Normal Adults. Ear&Hear. 1993; 14(6): Matthew NG, Srireddy S, Horlbeck DM, Niparko JK. Safety and Patient Experience with Transtympanic Electrocochleography. Laryngoscope. 2001; 111: Meniérè P. Memoire sur des lesions de l'oreille interne donnant lieu a des symptomes de congestion cerebrale apoplectiforme. Gazette Medicale de Paris. 1861; 16: Munhoz MSL, Silva MLG, Ganança MM, Caovilla HH, Frazza MM. Eletrococleografia. In: Munhoz MSL, Caovilla HH, Silva MLG, Ganança MM. Audiologia clínica. São Paulo: Atheneu; 2000b. p Neely ST, Stenfelt S, Schairer KS. Alternative ear-canal measures related to absorbance. Ear Hear. 2013; 34 (1):72-7 Sanford CA, Hunter LL, Feeney MP, Nakajima HH. Wideband accoustic immittance: tympanometric measures. Ear Hear. 2013; 34 (1): Shahnaz N, Bork K. Wideband Reflectance Norms for Caucasian and Chineses Young Adults. Ear & Hearing. 2006; 27(6):

61 51 Siegel S. Estatística não paramétrica para ciências do comportamento. 1ªed. São Paulo: Mc Graw-Hill do Brasil: p. 288 Sugasawa K, Iwasaki S, Fujimoto C, Kinoshita M, Inoue A, Egami N et al. Diagnostic usefulness of multifrequency tympanometry for Ménière s disease. Audiology and Neurotology. 2013; 18(3): Thai-Van H, Bounaix MJ, Fraysse B. Ménière s Disease - Pathophysiology and Treatment. Drugs. 2001; 61(8): Tyrrell JS, Whinney DJD, Ukoumunne OC, Fleming LE, Osborne NJ. Prevalence, associated factors, and comorbid conditions for Meniere s disease. Ear Hear. 2014; 35:162-9 Yasui T, Iwasaki S, Sugasawa K, Sakamoto T, Kashio A, Suzuki M et al. Admittance tympanometry with 2-kHz probe tones in patients with low-frequency hearing loss. The Laryngoscope. 2012; 122(10): Watanabe Y, Mizukoshi K, Shojaku H, Watanabe I, Hinoki M, Kitahara M. Epidemiological and clinical characteristics of Menière s disease in Japan. Acta Otolaryngol Suppl. 1995; 115: Wladislavosky-Waserman P, Facer GW, Mokri B, Kurland LT. Meniere s disease: a 30-year epidemiologic and clinical study in Rochester, Mn, Laryngoscope. 1984; 94:

62 52 Fontes consultadas Normatização para apresentação de dissertações e teses. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Pós-graduação.

63 53 Resumo Introdução: A tríade sintomática composta por zumbido, vertigem e perda auditiva, foi descrita por Prosper Ménière e apresenta como substrato fisiopatológico a hidropisia endolinfática. Atualmente, a doença apresenta prevalência de 190/ nos Estados Unidos. As alterações desencadeadas na orelha interna, transmitidas à orelha média através de modificações na mobilidade da cadeia ossicular, podem ser quantificadas pela medida da absorvância acústica sob múltiplas frequências, representadas pela energia sonora absorvida e refletida pela orelha média, mesmo que em estágios iniciais de sua instalação. Estudar o comportamento da orelha média através da absorvância em pacientes com hidropisia endolinfática sob pressão ambiente e sob o pico de pressão pode ser útil para realização do diagnóstico precoce e acompanhamento clínico da evolução da doença e da efetividade dos diversos tratamentos. Objetivo: Caracterizar o comportamento da absorvância acústica em sujeitos com diagnóstico da doença de Ménière (DM) sintomáticos e assintomáticos, comparados com controles sem DM, a fim de verificar a capacidade da timpanometria multifrequência em detectar variações clínicas relacionadas a possível hidropisia endolinfática. Método: Foi realizado um estudo transversal, com enfoque diagnóstico comparando os achados da timpanometria multifrequência com e sem pressurização entre os pacientes do grupo controle, grupo estudo sem crise e grupo estudo com crise. Resultados: Foram encontrados valores de absorvância diferentes em dezessete frequências para os pacientes do grupo crise em relação ao grupo sem crise e estudo nos exames realizados com e sem pressurização. Conclusões: a timpanometria multifrequência foi um teste capaz de identificar a presença da doença de Ménière de diferenciar os pacientes em relação à presença e à intensidade dos sintomas, comparando-os com os pacientes hígidos. Descritores: Doença de Ménière, Timpanometria, orelha média, testes auditivos, testes de imitância acústica.

64 54 Abstract Introduction: The symptomatic triad composed of tinnitus, vertigo and hearing loss was described by Prosper Ménière and presents as a pathophysiological substrate the endolymphatic hydrops. Currently, the disease has a prevalence of 190/100,000 in the United States. The changes in the inner ear, transmitted to the middle ear through changes in ossicular chain mobility, can be quantified by the measurement of the acoustic absorbance at multiple frequencies, represented by the sound energy absorbed and reflected by the middle ear, even in the early stages of its installation. Studying the behavior of the middle ear through the absorbance in patients with endolymphatic hydrops under ambient pressure and under peak pressure can be useful for the early diagnosis and clinical follow-up of the evolution of the disease and the effectiveness of the various treatments. Objective: To characterize acoustic absorbance behavior in subjects with symptomatic and asymptomatic Ménière's disease (DM), compared to controls without DM, in order to verify the ability of multifrequency tympanometry to detect clinical variations related to possible endolymphatic hydrops. Method: We carried out a cross-sectional study with a diagnostic approach comparing the findings of the multifrequency tympanometry with and without pressurization between patients in the control group, study group without crisis and study group with crisis. Results: Different absorbance values were found in seventeen frequencies for the patients in the crisis group in relation to the non-crisis group and in the studies performed with and without pressurization. Conclusions: Multifrequency Tympanometry was a test able to identify the presence of Ménière's disease, and to differentiate the patients in regard to the presence and intensity of the symptoms, comparing them with healthy patients. Keywords: Ménière's disease, tympanometry, middle ear, auditory tests, acoustic immitance tests.

65 55 Listas e Apêndices Lista 1- Lista de Figuras FIGURA 1 Representação da energia incidente, refletida e absorvida.3 FIGURA 2 - Distribuição dos grupos controle e estudo de acordo com o sexo.12 FIGURA 3 - Distribuição dos grupos controle e estudo de acordo com a idade.13 FIGURA 4 - Distribuição dos grupos estudo sem crise e com crise em relação ao grau de perda auditiva.15 FIGURA 5 - Distribuição dos grupos estudo sem crise e com crise em relação à perda auditiva quanto à frequência.16 FIGURA 6 Software Titan e os módulos IMP, ABRIS, DPOAE, TEOAE.17 FIGURA 7 - Exemplo de timpanometria 3D (imagem extraída do banco de dados dos pesquisadores).18 FIGURA 8 Exemplo de timpanometria tradicional em 2D (imagem extraída do banco de dados dos pesquisadores).19 FIGURA 9 Exemplo de absorvância (imagem extraída do banco de dados dos pesquisadores)19 FIGURA 10 - Panilha de extração dos dados WBT absorbances and averaged tym.20 FIGURA 11 Modelo de planilha após preenchimento dos dados (imagem extraída do banco de dados dos pesquisadores).20 FIGURA 12 - Blox plot da pressão no pico dos grupos controle e estudo.25 FIGURA 13 - Blox plot da pressão no pico por grupo.27 FIGURA 14 Comparação da absorvância das orelhas do grupo controle e estudo, por frequência, na pressão ambiente.29 FIGURA 15 - Comparação da absorvância das orelhas dos grupos GC, SC e CC, por frequência, na pressão ambiente.33 FIGURA 16 Comparação da absorvância das orelhas do grupo controle e estudo, por frequência, na pressão de pico.35 FIGURA 17 Comparação da absorvância das orelhas dos grupos GC, SC e CC, por frequência, na pressão de pico.39

66 56 Lista 2- Lista de Tabelas TABELA 1 - Comparação dos valores da frequência de ressonância nas orelhas por grupo.23 TABELA 2 - Comparação dos valores da frequência de ressonância nas orelhas de acordo com grupo24 TABELA 3 - Comparação dos valores da pressão no pico das orelhas por grupo.24 TABELA 4 Comparação dos valores da pressão no pico das orelhas de acordo com grupo.26 TABELA 5 - Comparação da mediana da pressão no pico de cada grupo26 TABELA 6 Análise da absorvância das orelhas do grupo controle e estudo, para as 17 frequências na pressão ambiente.28 TABELA 7 - Análise da absorvância das orelhas dos grupos GC, SC e CC, para as 17 frequências na pressão ambiente.30 TABELA 8 - Análise da absorvância das orelhas dos grupos GC x SC, GC x CC e SC x CC, para as 17 frequências na pressão ambiente.32 TABELA 9 - Análise da absorvância das orelhas do grupo controle e estudo, para as 17 frequências na pressão de pico.34 TABELA 10 - Análise da absorvância das orelhas dos grupos GC, SC e CC, para as 17 frequências na pressão de pico.36 TABELA 11 - Análise da absorvância das orelhas dos grupos GC x SC, GC x CC e SC x CC, para as 17 frequências na pressão de pico38

67 Apêndice 1 Aprovação do trabalho 57

68 58

69 59