TOMADOR DO SEGURO* 2 SEGURADO (PREENCHER SE DIFERENTE DO TOMADOR DO SEGURO) DADOS DO CONDUTOR HABITUAL PROPOSTA DE SEGURO AUTOMÓVEL 1/5 PROPOSTA DE:

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João Pedro Sabala
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MIÚSCULS, BREVIE O PELIDO, NEM OS TRÊS PRIMEIROS S) DT NSCIMENTO (1) D D M M NTURLIDDE NCIONLIDDE SEXO M F PROFISSÃO/CTIVIDDE B.I. PSSPORTE DT DE EMISSÃO CONTRIBUINTE Nº BIRRO CIDDE MUNICÍPIO PESSO SINGULR PESSO COLECTIV TELEFONE TELEMÓVEL * Preenchimento obrigatório.

1 ÁRE DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO D FIDELIDDE NGOL. PROPOST Nº PÓLICE Nº PROPOST DE: PRODUTOR COBRDOR Nº Nº SEGURO NOVO CLIENTE FIDELIDDE: LTERÇÃO FUNCIONÁRIO Nº Nº CLIENTE VISTO CEITÇÃO DT MOED DE CONTRTO O 1 TOMDOR DO SEGURO* (UTILIZE LETRS MIÚSCULS, BREVIE O PELIDO, NEM OS TRÊS PRIMEIROS S) DT NSCIMENTO (1) D D M M NTURLIDDE NCIONLIDDE SEXO M F PROFISSÃO/CTIVIDDE B.I. PSSPORTE DT DE EMISSÃO CONTRIBUINTE Nº BIRRO CIDDE MUNICÍPIO PESSO SINGULR PESSO COLECTIV TELEFONE TELEMÓVEL * Preenchimento obrigatório. (1) No caso das empresas, indicar a data de constituição da sociedade. 2 SEGURDO (PREENCHER SE DIFERENTE DO TOMDOR DO SEGURO) (UTILIZE LETRS MIÚSCULS, BREVIE O PELIDO, NEM OS TRÊS PRIMEIROS S) DT NSCIMENTO NTURLIDDE NCIONLIDDE SEXO M F PROFISSÃO/CTIVIDDE B.I PSSPORTE DT DE EMISSÃO CONTRIBUINTE Nº PESSO SINGULR PESSO COLECTIV TELEFONE TELEMÓVEL 3 DDOS DO CONDUTOR HBITUL (UTILIZE LETRS MIÚSCULS, BREVIE O PELIDO, NEM OS TRÊS PRIMEIROS S) DT NSCIMENTO CRT/LICENÇ DE CONDUÇÃO Nº DT DE EMISSÃO CRT DE CONDUÇÃO TIPO: Fidelidade ngola Companhia Seguros S.. NIF /5

2 4 DURÇÃO DO SEGURO INÍCIO ÀS HORS DURÇÃO: NO E SEGUINTES CERTO DE VENCIMENTO TEMPORÁRIO 5 COBRNÇ FRCCIONMENTO: NUL SEMESTRL TRIMESTRL MENSL (2) ÚNICO FORM DE PGMENTO: GENTE GÊNCI/ MULTICIX/ TRNSFERÊNCI (2) Sujeito a autorização prévia. 6 VEÍCULOS SEGURR* MTRÍCUL DT 1ª MTRÍCUL Nº CHSSIS NO DE CONSTRUÇÃO MRC MODELO Nº LUGRES COMBUSTÍVEL CILINDRD POTÊNCI COR TRNSPORTE INTERNCIONL? TRNSPORT PSSGEIROS N CIX DE CRG? TRNSPORT MTÉRIS PERIGOSS? SE, QUIS? CIRCUL EM ÁRES DE CESSO RESTRITO? CIRCUL EM EROPORTOS SEM CRUZMENTOS DE PISTS? CIRCUL EM EROPORTOS COM CRUZMENTOS DE PISTS? SE, QUIS? 7 TIPO DO VEÍCULO LIGEIRO CMINHÃO JIPE MÁQ. CONSTRUÇÃO CIVIL MOTOCICLO UTOCRRO TÁXI TRCTOR GRÍCOL CMIONET RTICULDO OUTRO 8 USO DO VEÍCULO PRTICULR COLECTIVO LUGUER C/ CONDUTOR LUGUER S/ CONDUTOR OUTRO 9 QULIDDE EM QUE SEGUR PROPRIETÁRIO LOCTÁRIO USUFRUTUÁRIO PROCURDOR OUTRO DIREITOS RESERVDOS FVOR DE: BIRRO CIDDE MUNICÍPIO Fidelidade ngola Companhia de Seguros, S.. 2/5

3 10 NTECEDENTES DO SEGURO O PRESENTE RISCO ESTÁ OU ESTEVE SEGURO? SE, INDIQUE SEGURDOR: PÓLICE ESTÁ NULD? SE, QUL O MOTIVO? EXISTEM DÉBITOS POR FLT PGMENTO? SE, QUL O MOTIVO? PRTICIPOU LGUM SINISTRO NOS ÚLTIMOS 3 NOS? SE, QUNTOS? 11 VLOR DO VEÍCULO SEGURR *VLOR DO VEÍCULO TIPO MRC MODELO *EM NOVO CTUL TOTL DO CPITL SEGURR EXTRS INCORPORDOS DE ORIGEM: REBOQUES SEGURR: FZ SERVIÇO DE REBOQUES? SE, PREENCHER BIXO: MTRÍCUL UTILIZÇÃO MRC CONSTRUÇÃO M M VLOR PESO BRUTO (Kgs) 12 COBERTURS GRNTIDS E SEUS LIMITES RESPONSBILIDDE CIVIL UCF UCF UCF UCF UCF UCF CHOQUE, COLISÃO E CPOTMENTO INCÊNDIO, RIO OU EXPLOSÃO/FURTO OU ROUBO FENÓMENOS D NTUREZ GREVES, TUMULTOS E LTERÇÕES D ORDEM PÚBLIC QUEBR ISOLD DE VIDROS PRIVÇÃO DE USO/VEÍCULO: ,00 O DIS: ,00 O VLOR/DI: 8.000,00 O ,00 O UCF: Unidade de Correcção Fiscal ,00 O 13 FRNQUIS DNOS PRÓPRIOS* 4% 8% 12% 20% Fidelidade ngola Companhia de Seguros, S.. 3/5

4 14 CIDENTES PESSOIS / OCUPNTES D VITUR* PESSOS BRNGIDS: SÓ CONDUTOR TODOS OS OCUPNTES FMILIRES C/ CONDUTOR FMILIRES S/ CONDUTOR CPITIS SEGURR POR OCUPNTE: MORTE POR INVLIDEZ PERMNENTE: DESPESS DE TRTMENTO: NÚMERO DE LUGRES N VITUR: CP I ,00 O ,00 O CP II ,00 O ,00 O TÉ 6 DE 7 9 DE DE MIS DE INFORMÇÕES DE RISCO O VEÍCULO FOI SUBMETIDO À INSPECÇÃO OBRIGTÓRI? Se sim, junte o documento comprovativo PERMNECE EM GRGEM À NOITE? 16 SSISTÊNCI EM VIGEM S GRNTIS E RESPECTIVOS VLORES MÁXIMOS SEGUROS BRNGIDOS PEL PRESENTE CONDIÇÃO ESPECIL SÃO OS SEGUINTES: GRNTIS DE SSISTÊNCI O VEÍCULO E SEUS OCUPNTES LIMITE POR NUIDDE ÂMBITO TERRITORIL 1. SSISTÊNCI O VEÍCULO SEGURO 1.1. REBOQUE DO VEÍCULO SEGURO EM CONSEQUÊNCI DE CIDENTE, FURTO OU ROUBO 2. SSISTÊNCI OS OCUPNTES DO VEÍCULO SEGURO 2 SSISTÊNCIS NGOL 2.1. TRNSPORTE DS PESSOS SEGURS 2 SSISTÊNCIS *DESEJ SUBSCREVER EST COBERTUR: 17 PROTECÇÃO JURÍDIC OS LIMITES MÁXIMOS INDICDOS NO QUDRO NEXO PLICÁVEIS ÀS GRNTIS SEGURS, INCLUEM TODOS OS CUSTOS DO PROCESSO, BEM COMO OS RESPECTIVOS IMPOSTOS. GRNTIS DEFES EM PROCESSO PENL ,00 DEFES E RECLMÇÃO EM CSO DE CIDENTE DE VIÇÃO RECLMÇÃO DE DNOS DECORRENTES DE LESÕES CORPORIS ,00 RECLMÇÃO DE DNOS MTERIIS , ,00 MÁXIMO POR SINISTRO/NUIDDE ,00 *DESEJ SUBSCREVER EST COBERTUR: Fidelidade ngola Companhia de Seguros, S.. 4/5

5 18 DECLRÇÕES Para efeitos de celebração do presente contrato de seguro, declaro que: 1. São exactas e completas as declarações por mim prestadas e tomei conhecimento de todas as informações necessárias à celebração do presente contrato, tendo-me sido entregues as respectivas Condições Gerais e Especiais, para delas tomar integral conhecimento, e prestados todos os esclarecimentos sobre as mesmas condições, nomeadamente sobre garantias e exclusões, com as quais estou de acordo. 2. utorizo a consulta dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, às empresas que integram o grupo desde que compatível com a finalidade da recolha dos mesmos. 3. utorizo a FIDELIDDE NGOL COMPNHI DE SEGUROS, S.. a proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de organismos públicos, empresas especializadas e outras unidades económicas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos necessários a gestão da relação contratual. 4. utorizo a FIDELIDDE NGOL COMPNHI DE SEGUROS, S.., a efectuar se assim o entender, o registo das chamadas telefónicas que forem realizadas, no âmbito da relação contratual ora proposta, quer em fase de formação do contrato, quer durante a vigência do mesmo, e bem assim a proceder à sua utilização para quaisquer fins lícitos, nomeadamente, para execução dos serviços contratados, para melhoramento e controlo dos mesmos e como meio de prova. Os dados recolhidos serão processados e armazenados informaticamente e destinam-se à utilização nas relações contratuais com a FIDELIDDE NGOL COMPNHI DE SEGUROS, S.. e seus subcontratados. s omissões, inexactidões e falsidades, quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatório, quer facultativo, são da responsabilidade do Cliente. Os dados recolhidos bem como aqueles que vierem a ser fornecidos aquando da participação de um sinistro serão comunicados à gência ngolana de Regulação e Supervisão de Seguros (RSEG) para a constituição do Ficheiro Nacional de sinistros e fraudes. Os dados agora recolhidos poderão ser comunicados à gência ngolana de Regulação e Supervisão de Seguros (RSEG) para a constituição da Base de Dados Prémios Não pagos, sempre que, sem fundada justificação, os tomadores de seguro não satisfizerem as suas obrigações de pagamento relativamente aos contratos de seguro que celebrarem. Os interessados podem ter acesso à informação que lhes diga directamente respeito, solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação mediante contacto directo ou por escrito, nos balcões da Companhia. Esta informação não dispensa a leitura atenta das Condições Gerais, especiais e particulares do contrato. CONFIRME SE RESPONDEU TODS S QUESTÕES. SE TIVER SIDO OUTR PESSO RESPONDER ESTE FORMULÁRIO, SSINE SEM CONFIRMR QUE TODS S RESPOSTS SÃO EXCTS. MEDIDOR O TOMDOR DO SEGURO LOCL DT DT Fidelidade ngola Companhia de Seguros, S.. 5/5

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