SEGURO DE VIDA PROPOSTA

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1 SEGURO DE VIDA PROPOSTA Av. 4 de Fevereiro, 93 - C.P Luanda, Angola Tel.:(222) (222) /1/3/5 Fax: (222) NIF: geralensa.co.ao Call Center: (222) EMISSOR PROPOSTA Nº APÓLICE Nº CÓD. MEDIADOR CÓD. COBRADOR CÓD. BALCÃO GESTOR DA APÓLICE VIDA INDIVIDUAL VIDA CAPITAL CONSTANTE MOEDA CLIENTE ENSA? Sim Não Nº ENTIDADE NIF Aceite por: VIDA CRÉDITO Func. nº Data 1. IDENTIFICAÇÃO DO PROPONENTE SINGULAR TRATAMENTO Dr(a) Exmo(a) Padre Sr(a) Engº Outro NOME COMPLETO* APELIDO* NOME ALTERNATIVO DATA DE NASCIMENTO TIPO DE IDENTIFICAÇÃO B.I. CÉDULA PASSAPORTE Nº DOC. IDENTIFICAÇÃO NIF NACIONALIDADE LOCAL DE NASCIMENTO ESTADO CIVIL SOLTEIRO CASADO DIVORC. VIÚVO SEXO PROFISSÃO DÍVIDA NOUTRA SEGURADORA? 2. MORADA MUNICÍPIO COMUNA 3. CONTACTO 4. LOCAL DE COBRANÇA (Preencher se diferente da morada) MUNICÍPIO COMUNA Mod _CRC FAX CAIXA POSTAL

2 5. DADOS DA 1ª PESSOA A SEGURAR (Se diferente do tomador) TRATAMENTO Dr(a) Exmo(a) Padre Sr(a) Engº Outro NOME COMPLETO* APELIDO* NOME ALTERNATIVO DATA DE NASCIMENTO TIPO DE IDENTIFICAÇÃO B.I. CÉDULA PASSAPORTE Nº DOC. IDENTIFICAÇÃO NIF NACIONALIDADE LOCAL DE NASCIMENTO ESTADO CIVIL SOLTEIRO CASADO DIVORC. VIÚVO SEXO PROFISSÃO DÍVIDA NOUTRA SEGURADORA? PESSOA DE CONTACTO 6. MORADA MUNICÍPIO COMUNA 7. CONTACTO 8. LOCAL DE COBRANÇA (Preencher se diferente da morada) MUNICÍPIO COMUNA CAIXA POSTAL FAX

3 9. DADOS DA 2ª PESSOA A SEGURAR (Se diferente do tomador) TRATAMENTO Dr(a) Exmo(a) Padre Sr(a) Engº Outro NOME COMPLETO* APELIDO* NOME ALTERNATIVO DATA DE NASCIMENTO TIPO DE IDENTIFICAÇÃO B.I. CÉDULA PASSAPORTE Nº DOC. IDENTIFICAÇÃO NIF NACIONALIDADE LOCAL DE NASCIMENTO ESTADO CIVIL SOLTEIRO CASADO DIVORC. VIÚVO SEXO PROFISSÃO DÍVIDA NOUTRA SEGURADORA? PESSOA DE CONTACTO 10. MORADA MUNICÍPIO COMUNA 11. CONTACTO 12. LOCAL DE COBRANÇA (Preencher se diferente da morada) MUNICÍPIO COMUNA CAIXA POSTAL FAX

4 13. DADOS GERAIS DATA DE EFEITO* AGENTE* MEIO DE CONTACTO DATA DE RENOVAÇÃO UNIDADE DE NEGÓCIO* ANUAL SEMESTRAL 4 MESES TRIMESTRAL 2 MESES MENSAL ÚNICO CANAL DE COBRANÇA CAIXA MULTICAIXA TRANSFERÊNCIA BANCÁRIA DETALHES DO CANAL DE COBRANÇA MODO DE RENOVAÇÃO ISENÇÃO DE IMPOSTO DE SELO? UNIDADES DE NEGÓCIO COMPROVATIVOS 14. DADOS DE ADESÃO ENTIDADES RELACIONADAS DADOS COMPLEMENTARES SEGURADORA ANTERIOR DADOS DO ÚLTIMO SINISTRO PARTICIPADO Nº APÓLICE ANTERIOR Nº DE SINISTROS PARTICIPADOS NO ÚLTIMO ANO (a) PRAZO DO EMPRÉSTIMO* MESES 15. BENEFICIÁRIOS 1º NOME TIPO DE BENEFICIÁRIO CÔNJUGE FILHO OUTRO OUTROS BENEFICIÁRIOS 2º NOME TIPO DE BENEFICIÁRIO CÔNJUGE FILHO OUTRO OUTROS BENEFICIÁRIOS 16 DADOS DO CREDOR TEM CREDOR?* NOME MUNICÍPIO COMUNA 17. COBERTURAS COBERTURAS CAPITAL SEGURO MORTE INVALIDEZ ABSOLUTA E DEFINITIVA INVALIDEZ TOTAL E PERMANENTE

5 18. INFORMAÇÃO COMPLEMENTAR PESSOA 1 1. PRATICA DESPORTO? 2. TEM OU TEVE SEGURO VIDA? a) COM QUE FREQUÊNCIA b) INDIQUE AS MODALIDADES 3. FEZ ALGUMA PROPOSTA QUE FOSSE ADIADA, REJEITADA OU MODIFICADA? 4. JA CUMPRIU O SERVIÇO MILITAR? PORQUÊ? SE ESTÁ AINDA A CUMPRIR, INDIQUE A ESPECIALIDADE USA ARMA? TIPO DE ARMA PESSOA 2 1. PRATICA DESPORTO? 2. TEM OU TEVE SEGURO VIDA? a) Com que frequência b) Indique as modalidades 3. FEZ ALGUMA PROPOSTA QUE FOSSE ADIADA, REJEITADA OU MODIFICADA? 4. JA CUMPRIU O SERVIÇO MILITAR? PORQUÊ? SE ESTÁ AINDA A CUMPRIR, INDIQUE A ESPECIALIDADE USA ARMA? TIPO DE ARMA 19. DECLARAÇÕES EVENTUAIS

6 20. DECLARAÇÕES E AUTORIZAÇÕES (A preencher pelas pessoas seguras) 1. ESTE DOCUMENTO CONSISTE NA PROPOSTA, CONDIÇÕES PARTICULARES, TERMOS, CONDIÇÕES DA APÓLICE E QUAISQUER ADENDA DEVIDAMENTE AUTORIZADA PELA SEGURADORA. 2. QUALQUER MÉDICO, OUTRA AUTORIDADE OU INSTITUIÇÇÃO ESTÁ AUTORIZADA ANTES OU APÓS A MINHA/NOSSA MORTE A DIVULGAR QUALQUER INFORMAÇÃO REFERENTE À MINHA/NOSSA SAÚDE, INCLUINDO RESULTADOS DE EXAMES DE SANGUE À SEGURADORA. 3. A COBERTURA TERÁ INÍCIO QUANDO A COMPANHIA CONFIRMAR A ACEITAÇÃO DO RISCO E TIVER RECEBIDO O RESPECTIVO PRÉMIO. 4. SE A DECLARAÇÃO ACIMA FOR CORRECTA E VERDADEIRA O SEGURO SERÁ ANULADO E SEM QUALQUER EFEITO E TODOS OA PRÉMIOS PAGOS SERÃO CONFISCADOS. 5. SE AS DECLARAÇÕES MÉDICAS CONSTANTES DO FORMULÁRIO CLÍNICO EM ANEXO À PRESENTE PROPOSTA FOREM COMPROVADAS A COBERTURA TERÁ EFEITO ATÉ QUE A SEGURADORA CONFIRME A ACEITAÇÃO DO RISCO. (O ponto 6, é aplicável somente para produtos Vida Constante e Vida Crédito) 6. (a) ESTA APÓLICE CONSTITUI UMA GARANTIA COLATERAL AO ACORDO DE CRÉDITO/EMPRÉSTIMO OU FACILIDADE CONCEDIDO PELO BANCO E EU/NÓS ACORDAMOS EM CEDER, TRANSFERIR E DELEGAR AO BANCO TODOS OS MEUS/NOSSOS DIREITOS, TÍTULOS E INTERESSES RELATIVOS À APÓLICE. EU/NÓS, ABAIXO ASSINADO, DEPOIS DE TERMOS LIDO ATENTAMENTE AS PERGUNTAS DA ENSA E AS MINHAS/NOSSAS RESPOSTAS, SABENDO QUE ELAS DEVEM SERVIR DE BASE AO CONTRATO SE SEGURO, DECLARO/DECLARAMOS QUE RESPONDI/RESPONDEMOS À VERDADE E QUE OCULTEI/OCULTAMOS NADA QUE POSSA INDUZIR A ENSA EM ERRO SOBRE A DECISÃO QUE ELA DEVE TOMAR ACERCA DESTA PROPOSTA. MAIS DECLARO/DECLARAMOS TER/TERMOS TOMADO CONHECIMENTO DAS CONDIÇÕES GERAIS DO CONTRATO A REALIZAR, ASSINANDO A PRESENTE PROPOSTA E, NO CASO DA MESMA SER ACEITE, A PAGAR OS PRÉMIOS SEGUROS. Localidade, Data 1ª PESSOA SEGURA 2ª PESSOA SEGURA 21. ENTRADA NA COMPANHIA (A preencher pela ENSA) APROVADO POR Localidade, Data NOTA: Os campos com (*) são de carácter obrigatório