MARQUE COM X A RESPOSTA EXACTA. PREENCHA SÓ COM MAIÚSCULAS. NÃO PREENCHA AS ZONAS SOMBREADAS.

Transcrição

1 automóvel Proposta / Alteração Ramo Comp Apólice Nº Antes do preenchimento da presente proposta leia atentamente as informações pré-contratuais em anexo não aplicáveis a alterações Imposição legal: declare com exactidão todas as circunstâncias que conheça e considere serem relevantes para a apreciação do risco a segurar MARQUE COM X A RESPOSTA EXACTA PREENCHA SÓ COM MAIÚSCULAS NÃO PREENCHA AS ZONAS SOMBREADAS Preenchimento obrigatório de todos os quesitos da proposta Aqueles que de acordo com a sua especificidade não sejam de preencher Seguro novo devem ser inequivocamente inutilizados Alteração Além de indicar o nº da Apólice o nome do Tomador do seguro e a data de início pretendida preencher somente os quesitos que são alterados Cód Protocolo MEDIADOR Nº DADOS PESSOAIS TOMADOR DO SEGURO/SEGURADO Singular Nº de Cliente Empresário em nome individual (indicar CAE) Outros seguros na Ageas Portugal Empresa Nº de Ident Fiscal* Sexo: F M CAE Nº de trabalhadores * Informação obrigatória por força do Dec-Lei nº 72/2008 de 16/04 Tít honorífico Cód Postal Documento de Identificação: BI Cartão de Cidadão Passaporte Outro Nº Validade Profissão Carta de Condução nº emitida em Tipo de Carta Telemóvel Telefone Outro telefone (leia atentamente a secção Documentação ) Fax CONDUTOR HABITUAL (a preencher no caso de o condutor habitual ser diferente do Tomador do seguro) Nº de Cliente Sexo: F M Data nasc Nº de Ident Fiscal* Data nasc Nacionalidade Naturalidade Estado civil: Solteiro Casado Viúvo Divorciado/Separado Em União de Facto Nacionalidade Naturalidade Estado civil: Solteiro Casado Viúvo Divorciado/Separado Em União de Facto Condutor habitual = Tomador? * Informação obrigatória por força do Dec-Lei nº 72/2008 de 16/04 Tít honorífico Cód Postal Documento de Identificação: BI Cartão de Cidadão Passaporte Outro Nº Validade Profissão Carta de Condução nº emitida em Tipo de Carta Relação com o Tomador do seguro Mod A1643 (05/2016) Pág 1/5

2 INTERESSADO NO SEGURO Nº de Cliente Empresa Singular Sexo: F M Nº de Ident Fiscal* * Informação obrigatória por força do Dec-Lei nº 72/2008 de 16/04 Cód Postal Telemóvel Telefone Outro telefone Motivo do interesse: Reserva de propriedade Hipoteca Usufruto Outro Fax INÍCIO E DURAÇÃO DO SEGURO / FORMAS DE PAGAMENTO E COBRANÇA Início pretendido (não pode ser anterior à data e hora de entrada da proposta ou alteração nos serviços da Ageas Portugal) PRÉMIO INICIAL Nos termos legais do Dec-Lei nº 72/2008 de 16 de Abril a cobertura dos riscos apenas se verifica a partir do momento do pagamento do prémio ou fracção inicial PRÉMIOS OU FRACÇÕES SUBSEQUENTES Duração: Ano e seguintes A falta de pagamento na data em que é devido do prémio de anuidades subsequentes ou da primeira fracção deste impede a renovação do contrato que por isso caduca No decurso de uma anuidade ocorrerá a resolução automática e imediata do contrato na data de vencimento do respectivo pagamento em caso de não pagamento de: 1 uma fracção do prémio 2 um prémio de acerto ou parte de um prémio de montante variável 3 um prémio adicional resultante de uma modificação do contrato fundada num agravamento superveniente do risco PAGAMENTO Anual Fraccionado: Semestral Trimestral COBRANÇA Débito Directo (SDD) Preencher a autorização do Débito Directo Autorização do Débito Directo (ADD) Banco Tomador do seguro Autorizo o débito na minha conta bancária dos prémios do seguro automóvel apresentados à cobrança pela Ageas Portugal Companhia de Seguros SA relativos à Apólice nº Ref ADD IBAN BIC/SWIFT DADOS DO VEÍCULO / EXTRAS / REBOQUE (conforme Certificado de Matrícula) VEÍCULO Tipo de veículo: Ligeiro de passageiros Comercial Matrícula Ano de fabrico Nº de identificação tarifária (a preencher pelo Mediador / Ageas Portugal) (Assinatura do titular da conta igual à do Banco) Certificado de Matrícula Data da 1ª Matrícula Nº Insp Per Obrigatória Data da última Inspecção Marca Modelo Versão Cilindrada CC Potência CV/HP Lotação Nº Portas Peso Bruto kg Combustível: Gasolina Gasóleo Outro Veículo adquirido com benefícios fiscais? O valor a segurar deverá estar deduzido do benefício ou isenção fiscal aplicável Em caso afirmativo indicar o tipo: Valor actual do veículo Tipo de utilização: Profissional Particular: Todos os dias Só semana Só fins-de-semana Caixa de carga: Aberta Fechada Autocaravana Passageiros transportados na caixa de carga? Transporta matérias perigosas? Quais Utilização de garagem: Dia Noite Dispositivos de segurança: Alarme Outros km/ano (média) Utilização de caixa isotérmica? Em caso afirmativo indicar o valor respectivo em EXTRAS Circula em áreas de acesso restrito? circula Aeroportos com cruzamento de pistas Aeroportos sem cruzamento de pistas Outras Mod A1643 (05/2016) Pág 2/5

3 DADOS DO VEÍCULO / EXTRAS / REBOQUE (conforme Certificado de Matrícula) cont EXTRAS DO VEÍCULO (indicar objecto marca e valor) REBOQUE Reb de carga Atrelado-tenda Reb bagagem Caravana Reb desporto Reb Passageiros Certificado de Matrícula Marca Matrícula Data da 1ª Matríc Ano de fabrico Peso Bruto kg Valor actual do reboque PACKS - OPÇÕES (o reboque indicado nesta proposta será incluído nos termos do veículo nas coberturas Responsabilidade Civil Assistência em Viagem e Protecção Jurídica desde que subscritas nalgum Pack) Responsabilidade Civil Obrigatória: Danos Materiais: Danos Corporais: Responsabilidade Civil 1 : Assistência em Viagem (sem franquia quilométrica) Protecção Jurídica Protecção Ocupantes 2 Morte ou Invalidez Permanente (MIP) Despesas de Tratamento (DT) PACK I PACK II MIP 50000/DT 5000 MIP 50000/DT 5000 PACK III PACK IV MIP 10000/DT 1000 MIP 10000/DT 1000 Quebra de Vidros Franquia: 50 Incluída em CCC 1250 Franquia: 50 Incluída em CCC Choque Colisão ou Capotamento 4 (inclui Quebra Isolada de Vidros) Incêndio Raio ou Explosão 4 Furto ou Roubo 4 Fenómenos da Natureza 4 Riscos Sociais 4 Subscrição conjunta obrigatória Franquia: 500 Franquia: 500 Franquia: Franquia: 500 Veículo de Aluguer Veículo Novo 5 Solução Ano Seguro 6 Cobertura incluída Veículo até 1200 CC Veículo de 1201 a 1600 CC Veículo de 1601 a 2000 CC Cobertura não incluída 1 O capital indicado na Apólice para a cobertura de Responsabilidade Civil será o valor máximo a suportar pela Ageas Portugal Companhia de Seguros SA por sinistro englobando já este valor os capitais mínimos legalmente exigidos referidos na cobertura de Responsabilidade Civil Obrigatória 2 Beneficiários em caso de Morte: herdeiros legítimos segundo as regras e pela ordem estabelecida nas alíneas a) a d) do nº 1 do Artº 2133º do Código Civil 3 O valor da franquia indicado para a quebra de vidros é aplicável nas situações em que ocorra a substituição do(s) vidro(s) 4 O capital seguro corresponde ao valor actual do veículo e/ou reboque em conformidade com o previsto na tabela de desvalorização constante das Condições Contratuais 5 Cobertura para veículos até 12 meses desde a data da 1ª matrícula 6 Cobertura para veículos com mais de12 meses cumulativa com a cobertura Veículo Novo VISTORIA DO VEÍCULO IDENTIFICADO NESTA PROPOSTA PARA SUBSCRIÇÃO DAS COBERTURAS DE DANOS PRÓPRIOS Veículo novo a sair do stand O veículo não apresenta qualquer dano nomeadamente ao nível da carroçaria e vidros sendo bom o seu estado O veículo apresenta os seguintes danos: Vistoria efectuada por de de Mod A1643 (05/2016) Pág 3/5

4 DECLARAÇÃO OBRIGATÓRIA (é necessário juntar Certificado de Tarifação) a) O risco proposto já esteve total ou parcialmente seguro? Qual o Segurador? Ageas Portugal Apólice nº Data de início Outro Segurador Designação b) Em caso afirmativo esse contrato encontra-se anulado/resolvido? c) Quantos sinistros participou nos últimos 2 anos? Apólice nº Data do último sinistro participado OUTROS FACTORES SIGNIFICATIVOS PARA A APRECIAÇÃO DO RISCO Existem outros factores que sejam significativos para a apreciação do risco? Em caso afirmativo quais? INDICAÇÕES EVENTUAIS INFORMAÇÃO AO TOMADOR DO SEGURO E AO(S) SEGURADO(S) NOS TERMOS LEGAIS 1 Qualquer reclamação emergente do contrato de seguro a que esta proposta se refere deve ser feita por escrito para a Sede da Ageas Portugal Companhia de Seguros SA Rua Gonçalo Sampaio Porto a qual se compromete a analisar a reclamação e a responder no prazo máximo de 30 dias após a data da sua recepção 2 Sem prejuízo do disposto no número anterior e da liberdade de recurso aos tribunais o Tomador do seguro e o(s) Segurado(s) podem dirigir as suas reclamações à Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões com Sede na Av da República Lisboa 3 Nos termos das Condições Gerais da Apólice esta proposta só se considera aceite depois de aprovada pelos serviços da Ageas Portugal Companhia de Seguros SA AUTORIZAÇÕES PARA MARKETING E PUBLICIDADE 1 O Tomador do seguro autoriza a utilização dos seus dados pessoais disponibilizados para envio de futuras campanhas de Marketing e Publicidade da Ageas Portugal Companhia de Seguros SA Caso não autorize assinale aqui com uma cruz: 2 O Tomador do seguro autoriza a utilização dos seus dados pessoais disponibilizados para envio de futuras campanhas de Marketing e Publicidade de empresas que colaborem em parceria com a Ageas Portugal Companhia de Seguros SA bem como de outras empresas que integram o Grupo Ageas Caso não autorize assinale aqui com uma cruz: 3 A presente autorização pode ser revogada nos termos da Lei nº 41/2004 através da comunicação para o endereço de contacto@ageaspt ou através da Linha de Apoio ao Cliente disponível nos dias úteis das 8h30 às 19h00 AUTORIZAÇÕES PARA DADOS PESSOAIS Os dados recolhidos neste documento serão processados e armazenados informaticamente pelo Segurador e destinam-se à utilização nas relações pré-contratuais contratuais e comerciais com a Ageas Portugal Companhia de Seguros SA e seus subcontratados As omissões inexactidões e falsidades quer no que respeita a dados de fornecimento obrigatório quer facultativo são da responsabilidade do Tomador do seguro e do Segurado Os titulares dos dados têm livre acesso aos seus dados pessoais desde que o solicitem por escrito junto do Segurador podendo solicitar a sua correcção aditamento ou eliminação nos termos da Lei Os dados poderão ser fornecidos às autoridades judiciais ou administrativas desde que em cumprimento de obrigação legal a cargo do Segurador O titular dos dados autoriza a Ageas Portugal Companhia de Seguros SA a: a) fornecer os seus dados a empresas do Grupo Ageas do qual o Segurador faz parte ou a subcontratados sendo asseguradas a sua confidencialidade a sua utilização em função do objecto social dessas empresas e a sua compatibilidade com os fins de recolha; b) proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Públicos empresas especializadas e outras entidades privadas tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos necessários à gestão da relação contratual bem como a comunicar tais dados juntamente com os recolhidos em qualquer participação de sinistro à Associação Portuguesa de Seguradores para constituição do Ficheiro Nacional de Matrículas ou do Ficheiro Nacional de Sinistros e Fraudes Automóveis; c) efectuar se assim o entender o registo magnético das chamadas telefónicas que forem realizadas no âmbito da relação contratual ora proposta quer na fase de formação do contrato quer durante a vigência do mesmo e a proceder à sua utilização para quaisquer fins lícitos nomeadamente para cumprimento dos serviços contratados para melhoramento e controlo dos mesmos e como meio de prova DECLARAÇÃO Tomei conhecimento das condições do contrato de seguro e foram-me prestados todos os esclarecimentos necessários e legalmente exigíveis declarando ter recebido para esse efeito o anexo a esta proposta com as informações pré-contratuais; Respondi de forma exacta e completa aos quesitos desta proposta e declarei com exactidão todas as circunstâncias que eu conheço e que são significativas para a apreciação do risco pela Ageas Portugal Companhia de Seguros SA sabendo que em caso de incumprimento fico sujeito às normas legais e contratuais aplicáveis de que tomei conhecimento no anexo a esta proposta com as informações pré-contratuais; Tomei conhecimento nos termos e para os efeitos do Artigo 27º nº 2 do Dec-Lei nº 291/2007 de 21 de Agosto das disposições relativas ao Direito de regresso da empresa de seguros consignadas neste Artigo que me foram esclarecidas declarando ter recebido para esse efeito o anexo a esta proposta com as informações pré-contratuais Mod A1643 (05/2016) Pág 4/5

5 DOCUMENTAÇÃO Com a subscrição deste seguro o Tomador do seguro aceita que a documentação emitida a partir desta data referente a este e a todos os seus contratos actualmente em vigor lhe seja disponibilizada em suporte digital na Área de Cliente acessível em wwwageaspt O Tomador do seguro será avisado sempre que fiquem disponíveis novos documentos por mensagem enviada para o indicado anteriormente Caso pretenda adicionalmente receber uma cópia da documentação em papel via CTT assinale aqui com uma cruz: ASSINATURA O Tomador do seguro declara ter tomado conhecimento do teor das declarações e autorizações constantes desta proposta subscrevendo-as mediante a sua assinatura O Tomador do seguro A PREENCHER PELO MEDIADOR de de (Assinatura do Tomador do seguro ou de quem legalmente o represente conforme documento de identificação) Data RESERVADO AOS SERVIÇOS DA AGEAS PORTUGAL Proposta aprovada em por Nº Funcionário wwwageaspt Ageas Portugal Companhia de Seguros SA Sede: Rua Gonçalo Sampaio 39 Apart Porto Tel Fax Matrícula / Pessoa Colectiva Nº Conservatória de Registo Comercial do Porto Capital Social Euros Mod A1643 (05/2016) Pág 5/5