Estádio Sérgio Conceição, TAVEIRO Tel: Fax: ÉPOCA 2015/2016

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1 ASSOCIAÇÃO DE FUTEBOL DE COIMBRA Estádio Sérgio Conceição, TAVEIRO Tel: Fax: ÉPOCA 2015/2016 ÍNDICE 1. SEGURO DESPORTIVO - PROCEDIMENTOS / IMPRESSOS DE PARTICIPAÇÃO COMUNICADO OFIC. Nº 5 DATA: Para conhecimento e orientação dos Clubes filiados, Órgãos de Comunicação Social e demais interessados, divulgamos o seguinte: SEGURO DESPORTIVO ÉPOCA Apólice Nº.PA14AH0703 Apólice Nº.PA14AH0704 Relativamente às Apólices de Seguro Desportivo acima identificadas (Jogadores e Agentes Desportivos) Anexamos nota de Procedimentos em Caso de Acidente e respectivos modelos de Participação de Sinistro em vigor na presente época de 2015/ A Direcção da A.F.Coimbra /TR

2 Tomador: ASSOCIAÇÃO FUTEBOL COIMBRA (ATLETAS AMADORES) Apólice nº: PA14AH0703 Elementos de Identificação Pessoal Pessoa Segura Data de Nascimento / / Morada C.Postal Profissão Telemóvel Atleta menor de 14 anos Atleta maior de 14 anos Clube N.º Atleta Informação de Sinistro Data do Sinistro / /20 Prova Treino Outro Se respondeu Outro, especifique Local do Sinistro Descrição do Sinistro Parte do corpo atingida Assistência Clínica Primeira assistência em Clínica Convencionada Situação grave necessitando de Urgência Hospitalar Sim Não Hospital Se respondeu Sim, identifique qual a situação Sofreu Intervenção Cirúrgica de Urgência Sim Não Se respondeu Sim, identifique qual o Estabelecimento e número de Processo Clínico Assinatura do Atleta ou Representante Certificação do Clube ou Entidade Data / /20

3 CONTINUAÇÃO Apólice: PA14AH0703 Informação Profissional da Pessoa Segura Profissão Empresa Tel Descrição das funções exercidas Em virtude do Acidente ficou TOTALMENTE PARCIALMENTE incapaz de exercer as suas funções profissionais. Se respondeu Parcialmente, quais as funções que continuou a executar? Outros Seguros Apólice e Seguradora em Acidentes de Trabalho Identificação de outros Seguros que dêm cobertura às mesmas Despesas Autorização para a obtenção de Informações Clinicas Com a assinatura do presente documento a Pessoa Segura/Representante Legal declara o seu consentimento incondicional para que a AIG EUROPE LIMITED ou seus representantes devidamente credenciados, mantendo a confidencialidade exigível, recolham qualquer tipo de informação que entendam necessária para o enquadramento do sinistro no âmbito das Condições Gerais e Especiais da Apólice contratada. Com a assinatura do presente documento a Pessoa Segura autoriza qualquer Clínico e/ou Estabelecimento Hospitalar a prestar quaisquer informações clínicas confidenciais relacionadas com a sua situação física ou mental, à AIG EUROPE LIMTED ou seus representantes devidamente credenciados. Ao fornecer os seus Dados Pessoais à AIG em ligação com a sua participação concorda com a recolha e processamento (incluindo a utilização e divulgação a terceiros) dos seus Dados Pessoais conforme é indicado nesta disponível em ou solicitando uma cópia a privacidade.portugal@aig.com ou directamente para a Sede Social da AIG. Em particular, está a concordar com a transferência de Dados Pessoais para fora da AEE, para países que incluem os EUA. Concorda que não irá fornecer Dados Pessoais sobre qualquer outro indivíduo sem a autorização dessa pessoa. Assinatura da Pessoa Segura BI/Cartão de Cidadão Nº: Com a assinatura deste documento declaro a veracidade de todas as informações prestadas aceitando que falsas declarações. Contactos Seguradora: AIG Europe Limited sinistros.aigportugal@aig.com Mediador: SABSEG

4 Tomador: ASSOCIAÇÃO FUTEBOL COIMBRA (AGENTES DESPORTIVOS) Apólice nº: PA14AH0704 Elementos de Identificação Pessoal Pessoa Segura Data de Nascimento / / Morada C.Postal Profissão Telemóvel Atleta menor de 14 anos Atleta maior de 14 anos Clube N.º Atleta Informação de Sinistro Data do Sinistro / /20 Prova Treino Outro Se respondeu Outro, especifique Local do Sinistro Descrição do Sinistro Parte do corpo atingida Assistência Clínica Primeira assistência em Clínica Convencionada Situação grave necessitando de Urgência Hospitalar Sim Não Hospital Se respondeu Sim, identifique qual a situação Sofreu Intervenção Cirúrgica de Urgência Sim Não Se respondeu Sim, identifique qual o Estabelecimento e número de Processo Clínico Assinatura do Atleta ou Representante Certificação do Clube ou Entidade Data / /20

5 CONTINUAÇÃO Apólice: PA14AH0704 Informação Profissional da Pessoa Segura Profissão Empresa Tel Descrição das funções exercidas Em virtude do Acidente ficou TOTALMENTE PARCIALMENTE incapaz de exercer as suas funções profissionais. Se respondeu Parcialmente, quais as funções que continuou a executar? Outros Seguros Apólice e Seguradora em Acidentes de Trabalho Identificação de outros Seguros que dêm cobertura às mesmas Despesas Autorização para a obtenção de Informações Clinicas Com a assinatura do presente documento a Pessoa Segura/Representante Legal declara o seu consentimento incondicional para que a AIG EUROPE LIMITED ou seus representantes devidamente credenciados, mantendo a confidencialidade exigível, recolham qualquer tipo de informação que entendam necessária para o enquadramento do sinistro no âmbito das Condições Gerais e Especiais da Apólice contratada. Com a assinatura do presente documento a Pessoa Segura autoriza qualquer Clínico e/ou Estabelecimento Hospitalar a prestar quaisquer informações clínicas confidenciais relacionadas com a sua situação física ou mental, à AIG EUROPE LIMTED ou seus representantes devidamente credenciados. Ao fornecer os seus Dados Pessoais à AIG em ligação com a sua participação concorda com a recolha e processamento (incluindo a utilização e divulgação a terceiros) dos seus Dados Pessoais conforme é indicado nesta disponível em ou solicitando uma cópia a privacidade.portugal@aig.com ou directamente para a Sede Social da AIG. Em particular, está a concordar com a transferência de Dados Pessoais para fora da AEE, para países que incluem os EUA. Concorda que não irá fornecer Dados Pessoais sobre qualquer outro indivíduo sem a autorização dessa pessoa. Assinatura da Pessoa Segura BI/Cartão de Cidadão Nº: Com a assinatura deste documento declaro a veracidade de todas as informações prestadas aceitando que falsas declarações. Contactos Seguradora: AIG Europe Limited sinistros.aigportugal@aig.com Mediador: SABSEG

6 PROCEDIMENTOEMCASODEACIDENTEDESPORTIVO APÓLICENºPA14AH0703(ATLETAS)APÓLICENºPA14AH0704(AGENTESDESPORTIVOS) ÉPOCA2015/2016 ASSOCIAÇÃOFUTEBOLCOIMBRA O sinistro deve ser comunicado através do numero da assistência, nomomentodaocorrência; Para o contacto deve ser portador da licença desportiva e fornecer: contacto telefónico, morada, profissão, nr. utente e NIFdosinistrado. Caso não disponha dos modelos dos documentos a preencher podesolicitá losnoatendimentotelefónico. Écomunicadoonr.deautorizaçãoparaposteriorapresentação noprestadormédicoparaoqualfoiindicado. É comunicado o prestador da assistência com indicação da moradaecontactotelefónico. ASSISTÊNCIAAUTORIZADA ENCAMINHAMENTOPARA PRESTADOR ASSISTÊNCIAAOSINISTRADO ExamesComplementares e/outratamentos necessáriosserão sempre alvo de autorizaçãoatravés do Não será reembolsado qualquervalor resultante de consultasoumeiosdediagnósticoefectuadossemapréviaautorizaçãodaassistência,excetoosresultantesdeepisódiosdeurgênciadeclaradaeemhospitaispúblicos. SINISTRO CONTACTAR ASSISTÊNCIANÃOAUTORIZADA Nocasodaassistênciaserealizarnodepartamentomédicodoclube deverá ser enviada a participação e o boletim de exame médico devidamentepreenchidospara: geral@trueclinic.pt A participação deve ser efectuada no próprio dia dosinistro ou, no máximo até 5dias úteis após o mesmo e enviada, juntamente com o valor correspondente ao custo abertura processo de 150,00 (para atletas Iniciados ou de escalão inferiorovaloré75,00 ): ChequeemitidoaTRUECLINIC,LDA. Ou TransferênciaparaNIB: O cheque ou o comprovativo da transferência, conforme a modalidade escolhida para o pagamento, deve ser enviado para: TRUECLINIC,Lda. RuaPintoBessa,550 1ºEsq/Frt Porto *SABCLINéumamarcaTRUECLINIC,Lda