O SEU FORMULÁRIO DE REIVINDICAÇÃO PRECISA SER ENVIADO ELETRONICAMENTE OU PELO CORREIO ATÉ 2 DE MAIO DE 2019

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1 AÇÃO DE CLASSE E AÇÃO COLETIVA DE AU PAIR FORMULÁRIO DE REIVINDICAÇÃO DE ACORDO Para receber a sua parte do Acordo, é necessário preencher este Formulário de Reivindicação. Responda da melhor forma possível às perguntas de acordo com o seu conhecimento e com o que se recorda. Você precisa enviar qualquer documentação adicional neste momento. No entanto, o Administrador de Reivindicações poderá entrar em contato com você se precisar de informações adicionais para processar a sua reivindicação. Leia a Notificação da Proposta de Acordo de Ação de Classe e Ação Coletiva, Audiência Pública e Direito à Representação ( Notificação ). A Notificação foi enviada a você juntamente com este Formulário de Reivindicação e também está disponível em A Notificação e o site do Administrador de Reivindicações, contêm mais informações sobre os seus direitos e opções, e poderão ser úteis ao decidir se enviará este Formulário de Reivindicação. Os Formulários de Reivindicação preenchidos precisam ser enviados para o Administrador de Reivindicações por , como um anexo em PDF, para info@aupairclassaction.com ou por correio para: Beltran v. InterExchange c/o JND Legal Administration P.O. Box Seattle, WA Os Formulários de Reivindicação também podem ser enviados on-line pelo site da classe, O SEU FORMULÁRIO DE REIVINDICAÇÃO PRECISA SER ENVIADO ELETRONICAMENTE OU PELO CORREIO ATÉ 2 DE MAIO DE 2019 OBSERVAÇÃO: Este Formulário de Reivindicação tem seis páginas. Preencha TODAS as informações solicitadas. Se você preencher todas as seções do formulário, a sua solicitação poderá ser rejeitada. 1. INFORMAÇÕES DE CONTATO NOME COMPLETO ATUAL (em letra de forma): ENDEREÇO: CIDADE: CÓDIGO POSTAL: ESTADO/PROVÍNCIA: PAÍS: NÚMERO DE TELEFONE (com o código do país): + ( ) CONTATO DE MÍDIA SOCIAL:

2 e o seu nome mudou desde que você começou a trabalhar como au pair, liste todos os seus nomes anteriores: NOME(S) ALTERNATIVO(S) (em letra de forma): 2. PRIMEIRO EMPREGO DE AU PAIR Selecione o patrocinador do seu emprego na família anfitriã na lista abaixo. Se você teve mais de uma família anfitriã, selecione o patrocinador do seu primeiro emprego em família anfitriã (marque apenas um): 20/20 Care Exchange, Inc., d/b/a The International Au Pair Exchange Agent Au Pair American Institute for Foreign Study, d/b/a Au Pair in America Au Pair International, Inc. Cultural Care, Inc., d/b/a Cultural Care Au Pair EurAuPair Intercultural Child Care Programs Great AuPair, LLC USAuPair, Inc. A.P.E.X. American Professional Exchange LLC, d/b/a ProAuPair American Cultural Exchange LLC, d/b/a Go Au Pair, and GoAuPair Operations, LLC APF Global Exchange NFP, d/b/a Aupair Foundation AuPairCare Inc. Cultural Homestay International Expert Group International Inc., d/b/a Expert AuPair InterExchange Inc. (i) Informe as datas do primeiro emprego em família anfitriã que você teve com o patrocinador do programa de au pair que você marcou. DATA DE TÉRMINO: (ii) Em que estado foi este emprego? (iii) A família anfitriã pagava, normalmente, um valor de US$ 195,00 a US$ 200,00 por semana Não (iv) Se você marcou Não, informe-nos o valor do pagamento semanal feito pela família anfitriã: $ 2

3 3. EMPREGOS ADICIONAIS Preencha esta seção somente se você teve mais de um emprego de au pair (ou seja, mais de uma família anfitriã). Se você foi reconduzida para outra família que a sua primeira, isso conta como um emprego adicional de au pair. Se você prorrogou o seu emprego de au pair com uma família e jamais foi empregado em uma segunda família, é necessário preencher esta seção, mas as datas que você informou no item 2 devem refletir a prorrogação. (i) Qual agência do item 2 patrocinou você para o seu segundo emprego de au pair? (ii) Informe as datas do seu segundo emprego com uma família anfitriã. DATA DE TÉRMINO: (v) Se você marcou Não, informe-nos o valor do pagamento semanal feito pela família anfitriã: $ (i) Qué agencia de la pregunta 2 lo patrocinó para su terceiro colocación como au pair? (ii) Indique las fechas de su terceiro colocación en una familia anfitriona. DATA DE TÉRMINO: (v) Se você marcou Não, informe-nos o valor do pagamento semanal feito pela família anfitriã: $ 3

4 Use o formulário de emprego anexo para listar empregos adicionais. 4. DECLARAÇÃO Declaro que as informações disponibilizadas neste formulário são verdadeiras e precisas, salvo melhor juízo. ASSINATURA: DATA: 4

5 EMPREGOS ADICIONAIS DE AU PAIR Use este formulário se você teve mais de 3 (três) empregos de au pair. (i) Qué agencia de la pregunta 2 lo patrocinó para su quarto colocación como au pair? (ii) Indique las fechas de su quarto colocación en una familia anfitriona. DATA DE TÉRMINO: (i) Qué agencia de la pregunta 2 lo patrocinó para su quinto colocación como au pair? (ii) Indique las fechas de su quinto colocación en una familia anfitriona. DATA DE TÉRMINO: 5

6 (i) Qué agencia de la pregunta 2 lo patrocinó para su sexto colocación como au pair? (ii) Indique las fechas de su sexto colocación en una familia anfitriona. DATA DE TÉRMINO: (v) Qué agencia de la pregunta 2 lo patrocinó para su sétimo colocación como au pair? (vi) Indique las fechas de su sétimo colocación en una familia anfitriona. DATA DE TÉRMINO: (vii) Em que estado foi este emprego? (viii) A família anfitriã pagava, normalmente, um valor de US$ 195,00 a US$ 200,00 por semana 6

7 (i) Qué agencia de la pregunta 2 lo patrocinó para su oitavo colocación como au pair? (ii) Indique las fechas de su oitavo colocación en una familia anfitriona. DATA DE TÉRMINO: (i) Qué agencia de la pregunta 2 lo patrocinó para su nono colocación como au pair? (ii) Indique las fechas de su nono colocación en una familia anfitriona. DATA DE TÉRMINO: 7