DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA SERVIÇO DE DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS JOURNAL CLUB

Transcrição

1 DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA SERVIÇO DE DOENÇAS INFECTOCONTAGIOSAS JOURNAL CLUB

2 Apresentador: Anselmo Lisboa, MD. Residente Junior de Pediatria Contacto: Maputo, Agosto de 2018

3 Sumário Introdução Objectivos do estudo Metodologia do estudo Resultados do estudo Discussão do estudo Conclusão do estudo

4 Sumário Introdução Objectivos Metodologia Resultados Discussão Conclusão

5 Introdução África Subsaariana região do Mundo com 90% de infeccoes e 92% de mortes por Malária. Mas a última década foi marcada por redução global de cerca de 69% da mortalidade em menores de 5 anos. OMS, 2016

6 Introdução Alguns países alcançaram as metas do ODM, outros estão em vias de eliminação da Malária (CV, ST, BT, SW, NB, ZAM). Moçambique tem um peso de 4% de mortes por Malária na região. ONU, 2016

7 Introdução As drogas antimaláricas são fundamentais para o controle da doença e Artimisina terapia combinada tem sido um pilar para redução da carga da Malária. Infelizmente a eficácia dessas drogas têm sido ameaçada pelo surgimento de populações parasitárias resistentes.

8 Introdução No sudeste de Ásia principalmente em Camboja, cerca de 60% de infecções por Plasmódio falciparum, são resistentes a Artimisinina. Devido a crescente preocupação com eficácia dos antimaláricos, o MISAU fez várias alterações na política dos antimaláricos:

9 Introdução Em 2002 a monoterapia com Cloroquina foi substituida por sulfadoxina/ pirimetamina/ amodiaquina como 1ª linha para Malária não complicada.

10 Introdução Em 2004 esta combinação foi substituída por artesunato/ sulfadoxina/ pirimetamina. Em 2008 foi introduzido o artimeter/ lumefantrina para substituir a linha anterior. Sulfadoxina/ pirimetamina ainda usado no TIP.

11 Introdução Avanço tecnológico permitiu identificar polimorfismos e amplificação de genes no ADN do P falciparum, responsáveis pela resistência a antimaláricos como: piperaquina, mefloquina, artimeter, lumefantrina, cloroquina, amodiaquina, sulfadoxiana e pirimetamina.

12 Introdução

13 Introdução A noção de polimorfismo refere-se àquilo que se dispõe ou que pode adoptar múltiplas formas. O polimorfismo genético designa existência de diferentes alelos de um mesmo gene, o que implica mudanças na sequência genética entre integrantes de uma certa população.

14 Introdução A noção de número de copias refere-se a presenca mais de um gene semelhante na mesma cadeia, o que implica mudanças na sequência genética entre integrantes de uma certa população.

15 Introdução Efeitos negativos da Malária são preocupantes. Importante conhecer diferentes aspectos a volta desta doença. Oportunidade para aprender e reflectir sobre o presente e futuro dos antimaláricos.

16 Sumário Introducao Objectivos Metodologia Resultados Discussao Conclusão

17 Objectivos do estudo Avaliar a eficácia do Artimeter/Lumefantrina (1). Identificar populações de parasitas portadores de polimorfismos ou genes amplificados circulando em Moçambique (2). Realizar a vigilância molecular nos polimorfismos K13, pfmdr1, pfcrt e pfdhps e cópias amplificadas nos genes pfpm2 e pfmdr1(2).

18 Sumário Introdução Objectivos Metodologia Resultados Discussão Conclusão

19 Metodologia Tipo de estudo: Ensaio Clínico (1) Observacional descritivo (2). Amostragem: Não aleatória intencional. Período de estudo: 2015.

20 Metodologia Local de estudo: Moçambique, 4 sítios sentinela: Hopital Rural de Montepuez (C. Delgado/Norte) Centro de Saúde de Dondo (Sofala/Centro) Hospital Provincial de Moatize (Tete/Centro) Hospital Rural de Chokwe (Gaza/Sul)

21 Metodologia Critério de inclusão: Crianças menores de 5 anos com febre (1). Resultado positivo de P. falciparum (1) e (2). Amostras: 352 Crianças.

22 Questões Éticas e Consentimento A aprovação da pesquisa foi obtida dos comités de ética: Comissão Nacional de Revisão Ética de Moçambique. Comité Clínico do Hospital de Barcelona (Espanha). Os responsáveis/pais dos participantes assinaram o consentimento.

23 Financiamento OMS Instituto de Saúde Carlos III Fundo Europeu de Desenvolvimento Regional Agência Internacional de Cooperação da Espanha

24 Responsáveis pela pesquisa Centro de Investigação em Saúde da Manhiça Departamento de Pesquisas da Universidade de Catalunha Agência Espanhola de Gestão de Apoio a Pesquisas Universitárias Conselho de Pesquisas Científicas e de Engenharia do Departamento de Ciência e Tecnologia do Governo da Índia.

25 Procedimentos Quantificação da parasitémia nas amostras. Extracção de DNA dos parasitas; Amplificação e purificação do DNA; Preparação de culturas in vitro de estirpes 3D7, 7G8, Dd2, V1/S (fornecidas pelo instituto de Pasteur de Camboja); Sequenciamento genético.

26 Sumário Introdução Objectivos Metodologia Resultados Discussão Conclusão

27 Caracteristicas dos participantes

28 Resultados Eficácia de Artimeter e Lumefantrina Mostrou-se bastante eficaz: Dia zero, antes do tratamento com Artimeter/Lumefantrina: Infecção por P. falciparum positiva em 351 (99,7%) amostras. Dia três, após administracao do antimalárico: In vivo, parasitémia revertida a zero em 349 (99,4%) pacientes.

29 Resultados Eficácia de Artimeter e Lumefantrina Microscopias detectáveis em 2 (0,6%) casos, 1 em Moatize e outro em Chokwe. Dias 21 a 28 Reinfecção para 7 (1,9%) crianças, 3 Moatize e 4 Montepuez e recrudescimento em 5 (1,4%) crianças, 1 Chokwe, 3 Moatize e 1 Montepuez.

30 Resultados Polimorfismos A análise de sequenciação de todos controlos positivos revelou alelos de tipo selvagem e do tipo mutante para os genes K13, pfmdr1 e pfcrt.

31 Resultados

32 Resultados Número de cópias Usando o limite de cópias de 1,5, apenas 4 (1,1%) e 5 (1,4%) dos 351 isolados tinham varias cópias de pfpm2 e pfmdr1, respectivamente. O número de cópias não diferiu significativamente entre os isolados de diferentes locais.

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34 Sumário Introdução Objectivos da apresentação Fundamentos Metodologia Resultados Discussão Conclusão

35 Discussão Estudo demostrou evidências de presença de múltiplas cópias do gene pfpm2 em 4 (1,1%) de 351 isolados de P falciparum que circulam no sul de Moçambique, apesar da ausência da pressão do fármaco da piperaquina. Com pressão adequada do fármaco, essa resistência pode se disseminar como ocorreu no sudeste de Ásia.

36 Discussão Em 2008 nas áreas selecionadas de Camboja, a piperaquina foi introduzida como uma droga parceira de artemisinina, logo em 2010 a resistência a piperaquinina emergiu a um ritmo alarmante. Relatórios subsequentes confirmaram um rápido aumento na falha de dihidroartimisina/piperaquina em outras partes de Camboja.

37 Discussão Os mutantes de K13 mais frequentes associados a resistência a artemisinina estavam ausentes nos isolados de Moçambique. Foram também reportados baixas frequências em isolados dos Camarões, República Centro-Africana, República Democrática do Congo, Gabão, Gâmbia, Quénia, Madagáscar, Malawi, Mali, Ruanda, Togo, Uganda, Zâmbia e Guiné Equatorial.

38 Discussão A resistência a Cloroquina e Amodiaquina têm sido associadas principalmente a um único alelo mutante K76T no gene pfcrt. Nesse estudo a prevalência foi significativamente menor, 8 (2,3%), do que em estudos anteriores, suportando evidências do retorno de parasitas portadores de alelos pfcrt de tipo selvagem em Moçambique, mas também no Malawi, Etiopia e Camarões.

39 Discussão Doentes com P falciparum positivo para os quais o artimeter/lumefantrina falhou tinham parasitas que transportavam polimorfismos do tipo selvagem K13, pfcrt e pfmdr1. Possivelmente a resistencia tenham ocorrido por variações em outros genes ou questões de biodisponibilidade possam ter contribuido.

40 Discussão Artimeter/lumefantrina mostrou selecionar o alelo pfcrt 76K do tipo selvagem, esse surgimento pode ser acelerado com aumento do uso de artimeter/lumefantrina como tratamento de primeira linha para Malária não complicada em Moçambique.

41 Discussão O estudo também fornece evidências da presença de poucos isolados de P. falciparum com múltiplas cópias do gene pfmdr1 (5 [1,4%] de 351) circulando no sul de Moçambique. Cópias pfmdr1 aumentadas foram associadas à resistência à mefloquina e à resistência parcial à lumefantrina.

42 Discussão Uma alta proporção de isolados de P falciparum em Moçambique continha alelos mutantes K540E (82,2%) e A437G (83,8%). Estes alelos mutantes podem ainda não comprometer a eficácia da sulfadoxina/pirimetamina na prevenção da Malária em Moçambique. Descobertas recentes sugerem que apenas prevalência > 90% desses polimorfismos poderia comprometer o TIP na gravidez.

43 Discussão Contudo, fármacos antimaláricos alternativos para terapia preventiva intermitente durante a gravidez são necessárias porque a prevalência do polimorfismo K540E está próximo do limiar em Moçambique. Apesar da alta frequência de quíntuplos mutantes, a OMS continua a recomendar seu uso.

44 Sumário Introdução Objectivos da apresentação Fundamentos Metodologia Resultados Discussão Conclusão

45 Conclusão Relatamos prevalência pfpm2 menor do que encontrada em estudos anteriores no Camboja (34,3%) e Vietnam (54,3%). Relatamos ausência de polimorfismos K13 conhecidos por estar associado a resistência a artemisina.

46 Conclusão Também relatamos o retorno de parasitas portadores de alelos pfcrt de tipo selvagem, o que reduz resistência a Cloroquina. Relatamos persistência de parasitas com mutações de pfdhps associados a resistência de sulfadoxina/pirimetamina em Moçambique.

47 Conclusão Isolados resistentes a sulfadoxina/pirimetamina podem ser mantidos pelo uso do TIP na gravidez, uso de drogas fora do Hospital, o uso muito comum de cotrimoxazol como profilaxia para pessoas infectadas pelo HIV e pela facilidade da ocorrência da propria mutacão.

48 Conclusão Os actuais esforços de eliminação regional, como parte da iniciativa de eliminação da Malária do G8, podem levar a estratégias mais agressivas envolvendo a distribuição de drogas antimaláricas em toda população, como a dihidroartemisina/piperaquina, resultando em aumento significativo da pressão dos medicamentos.

49 Conclusão Nossas descobertas podem fornecer dados de prevalência de base que nos permitem determinar directamente os efeitos que o aumento dos esforços de controle da Malária ou programas de eliminação terão na evolução da resistência.

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