Caso Clínico. 106 Rev Dental Press Estét out-dez;9(4):106-12

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1 Caso Clínico * Doutorando em Materiais Dentários, USP. ** Doutorando em Dentística Restauradora, UEPG. *** Professora Adjunta e Doutora em Dentística Restauradora, UEPG. **** Professor Adjunto, UEPG. Doutor em Materiais Dentários, USP. 106 Rev Dental Press Estét out-dez;9(4):106-12

2 Associação de técnicas para diminuição da sensibilidade advinda do clareamento caseiro Association of techniques to decrease the sensitivity resulting from at-home bleaching Eugenio Jose Garcia*, Carlos Kose**, Alessandra ReIS***, Alessandro Dourado Loguercio**** Resumo A sensibilidade dentária associada ao clareamento dentário é a principal causa de desistência dos pacientes em relação à procura desse procedimento ou suspensão da continuidade do tratamento clareador. Para isso, tanto modificações químicas nos agentes clareadores, quanto estratégias clínicas têm sido propostas para eliminar e/ou controlar esse sintoma indesejado sem prejudicar o resultado estético final almejado. O presente trabalho relata um caso clínico onde várias estratégias foram utilizadas para eliminar a sensibilidade causada pelo clareamento caseiro com peróxido de carbamida 16%. Ao final, o paciente ficou muito satisfeito com o resultado estético e não houve relato de ocorrência de sensibilidade durante o procedimento clareador. Palavras-chave: Clareamento dentário. Peróxidos. Sensibilidade da dentina. Abstract The main cause of patients withdrawal in relation to the demand for this procedure or suspension of bleaching is the dental sensitivity. For this, both modifications in bleaching agents as clinical strategies have been proposed to eliminate and/or control this unwanted symptoms without affecting the final esthetic result. The present case report shows the association of several strategies to decrease the dental bleaching sensitivity caused by 16% peroxide carbamide gel for at-home bleaching. The results showed that the patient was very satisfied with the bleaching result and there was no record of sensitivity during the bleaching procedure. Keywords: Tooth bleaching. Peroxides. Dentin sensitivity. Como citar este artigo: Garcia EJ, Kose C, Reis A, Loguercio AD. Associação de técnicas para diminuição da sensibilidade advinda do clareamento caseiro. Rev Dental Press Estét out-dez;9(4): » Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Rev Dental Press Estét out-dez;9(4):

3 Associação de técnicas para diminuição da sensibilidade advinda do clareamento caseiro INTRODUÇÃO O clareamento dentário é o tratamento mais conservador para resolução de manchamento dentário quando comparado às restaurações de resina, facetas ou coroas 1. Entre as técnicas mais utilizadas, encontra-se a introduzida por Haywood e Heymann 2, consistindo no uso de peróxido de carbamida em baixas concentrações dentro de moldeiras plásticas individualizadas. O grau de clareamento é influenciado por diversos fatores, tais como concentração do gel, capacidade do gel de atingir as partículas cromóforas, quantidade de aplicações do gel e a duração dessas aplicações, entre outros 3. Todos esses fatores também podem influenciar o grau de sensibilidade. A sensibilidade dentária é o efeito adverso mais frequentemente relatado no clareamento dentário e é a principal causa de desmotivação dos pacientes 4. Nos estudos que têm utilizado peróxido de carbamida 10%, entre 15 e 65% dos pacientes têm relatado sensibilidade dentária 5. O mecanismo pelo qual se produz a sensibilidade após clareamento dentário ainda não foi completamente elucidado; no entanto, parece estar associado à rápida difusão dos agentes clareadores através do esmalte e dentina 6 que, devido ao seu grau de citotoxicidade, podem agir agredindo as células pulpares e causando sensibilidade 7. Várias alternativas têm sido propostas para prevenir ou diminuir a intensidade ou possibilidade de sensibilidade dentária provocada pelo clareamento caseiro. O presente trabalho relata um caso clínico onde mais de uma estratégia foi empregada para conseguir um resultado estético satisfatório, sem relato de sensibilidade causada pelo clareamento caseiro com peróxido de carbamida 16%. RELATO DE CASO CLÍNICO Paciente adulta do sexo feminino, procurou tratamento por estar insatisfeita com a coloração de seus dentes. Ao exame clínico, constatou-se que a paciente não apresentava nenhum problema que contraindicasse o clareamento dentário. As fotografias iniciais foram realizadas, inclusive com a escala de cor (Fig. 1), não somente para registro profissional, mas também para o acompanhamento do tratamento e motivação do paciente, já que esse tende a esquecer o aspecto inicial. Para a avaliação de cor, foi utilizada a escala de cores Vita Bleach Guide 3D-Master (Vita Zahnfabrik, Bad Säckingen, Alemanha), organizada em ordem decrescente de valor, do maior (0 M1) para o menor (5 M3). O tratamento clareador foi realizado com peróxido de carbamida 16% (Whiteness Perfect 16%, FGM Produtos Odontológicos, Joinville/SC) usado no período diurno (apenas 1h). Foram realizadas as moldagens das arcadas superior e inferior com alginato e, sobre os modelos obtidos, confeccionou-se as moldeiras para o clareamento sem reservatórios, a partir de placas de etileno-acetato de vinila com 1 mm de espessura (Whiteness, FGM Produtos Odontológicos, Joinville/SC). O recorte das moldeiras foi realizado com 2 a 3mm de excesso sobre a margem gengival, principalmente para garantir sua adaptação e estabilidade, devido à flexibilidade que possuem (Fig. 2). A paciente foi instruída a usar por 10 minutos, todos os dias antes do clareamento, a moldeira contendo um gel dessensibilizante à base de nitrato de potássio 5% e fluoreto de sódio 2% (Desensibilize KF 2%, FGM Produtos Odontológicos, Joinville/SC) (Fig. 2). A seguir, a moldeira era removida, lavada e preenchida com o agente clareador utilizado, à base de peróxido de carbamida 16% (Whiteness Perfect, FGM Produtos Odontológicos, Joinville/SC) (Fig. 3). Esse material tem em sua composição nitrato de potássio e fluoreto de sódio. Vale salientar que não é necessária nenhuma higienização por parte do paciente para remover os resquícios de gel dessensibilizante que ficam sobre a 108 Rev Dental Press Estét out-dez;9(4):106-12

4 Garcia EJ, Kose C, Reis A, Loguercio AD superfície dos dentes. A paciente foi instruída a usá-lo durante o dia, por apenas 1 hora, após o uso do dessensibilizante. Após o uso, a moldeira era removida, lavada e a higiene bucal realizada normalmente. A avaliação de cor ocorreu no início e após cada semana de tratamento, permitindo, assim, aferir a variação da cor em unidades de cores da escala. A paciente registrou diariamente a ocorrência de sensibilidade usando os seguintes critérios: 0 = nenhuma, 1 = leve, 2 = moderada, 3 = considerável e 4 = severa. Ao início do tratamento, a paciente apresentava os dentes na cor 1 M2 (Fig. 1) e, após as três semanas de clareamento caseiro, momento no qual a paciente relatou estar satisfeita com a cor alcançada, obteve-se a cor 0,5 M1 (Fig. 4). O uso do dessensibilizante previamente ao clareamento, assim como associado ao gel clareador, não afetou a eficácia clareadora do peróxido (Fig. 5). A paciente também relatou que não houve nenhuma sensibilidade durante o clareamento. Figura 1 - Caso clínico inicial. Figura 2 - Dessensibilizante (Desensibilize 2%) aplicado na moldeira flexível recortada com 2 a 3mm da margem gengival. Figura 3 - Gel clareador (Whiteness Perfect 16%) sendo aplicado na mesma moldeira após o tratamento com o dessensibilizante. Rev Dental Press Estét out-dez;9(4):

5 Associação de técnicas para diminuição da sensibilidade advinda do clareamento caseiro Figura 4 - Caso finalizado. A B Figura 5 - Comparação da cor inicial (A) e após finalizado o clareamento dentário (B). DISCUSSÃO O efeito adverso mais frequente do clareamento dentário, e que tem sido tema de diversos estudos, é a sensibilidade dentária, que comumente apresenta- -se como leve e temporária, mas que ocasionalmente produz um desconforto considerável ao paciente,até mesmo levando à interrupção do tratamento 5. Estudos têm sugerido várias formas para minimizar a sensibilidade resultante do clareamento dentário, como a diminuição do tempo de uso dos clareadores 1, redução da concentração dos agentes clareadores 8, uso de analgésicos anti-inflamatórios 9, e a utilização de agentes dessensibilizantes (Quadro 1) 10. Entre os dessensibilizantes comumente utilizados estão os fluoretos, que diminuem a sensibilidade pela obstrução dos túbulos dentinários 11, e o nitrato de potássio, que diminui a habilidade das fibras nervosas da polpa dentária em transmitir a dor 12. Como, em geral, os pacientes indicados para a realização do clareamento não deveriam ter regiões de dentina exposta, 110 Rev Dental Press Estét out-dez;9(4):106-12

6 Garcia EJ, Kose C, Reis A, Loguercio AD já que ela seria uma via de rápido acesso para que os agentes clareadores chegassem até a polpa, o papel dos fluoretos deve ser considerado secundário 13. Essa associação de fluoreto e nitrato de potássio tem sido utilizada dentro da formulação dos clareadores 14, de forma preventiva antes do clareamento caseiro 15 ou antes do clareamento de consultório 16, mostrando resultados extremamente positivos, tanto na diminuição da prevalência da sensibilidade, como no intensidade da sensibilidade. Vale salientar que os resultados obtidos com o uso preventivo de agentes dessensibilizantes têm sido melhores quando comparados ao uso de agentes analgésicos e anti-inflamatórios 17,18. Quando se trata de controle da sensibilidade decorrente do clareamento dentário, devemos levar em consideração o método escolhido para a prevenção da sensibilidade no resultado final do clareamento ou na sua praticidade, ou seja, se não torna a técnica muito complicada ou inviável de ser realizada. Como demonstrado nesse caso clínico, podemos afirmar que a eficácia clareadora do peróxido de carbamida 16% não foi afetada pelo uso do dessensibilizante em forma conjunta (incorporado ao gel clareador) ou como pré-tratamento. Apesar da técnica tornar-se um pouco mais complicada, pois é necessário o uso de dois géis na moldeira em tempos subsequentes, o uso do agente clareador por apenas 1h diminui, em muito, o tempo de aplicação e, portanto, facilita a técnica. O mais relevante é que o menor tempo do agente clareador em contato com a superfície dos dentes não diminui a efetividade do clareamento caseiro quando comparado ao uso por oito horas, mas diminui significativamente o percentual de pacientes com sensibilidade. Em recente estudo publicado por Cardoso et al. 1, foi demonstrado que 80% dos pacientes que clarearam com peróxido de carbamida a 10% por 8h apresentaram sensibilidade, enquanto apenas 13% tiveram sensibilidade quando clarearam os seus dentes por apenas 1h por dia. É importante enfatizar que tanto a utilização de medicamentos via sistêmica 9 quanto tópica (fluoretos + nitrato de potássio) 15,16 atuam na redução do processo inflamatório ou na transmissão do sinal nervoso, e não no possível dano provocado pelos radicais livres dos clareadores ao tecido pulpar. Já o controle sobre o tempo de aplicação 1 e concentração 19 utilizada dos agentes clareadores regula a quantidade de radicais livres que agem sobre Pré-tratamento Transoperatória Pós-tratamento Medicação sistêmica: analgésicos antiinflamatórios 30 minutos antes Escolha da concentração adequada para uso do produto Medicação sistêmica Medicação tópica: apenas flúor ou dessensibilizantes (nas mesmas moldeiras usadas para o clareamento dentário) Tempo de uso e tipo da moldeira de clareamento caseiro (com ou sem reservatório e recorte das moldeiras) Medicação tópica Escolha do tempo e concentrações adequadas do produto Uso de dessensibilizantes associados aos produtos de clareamento Quadro 1 - Resumo sobre métodos para prevenção da sensibilidade dentária nas diferentes etapas do clareamento dentário. Rev Dental Press Estét out-dez;9(4):

7 Associação de técnicas para diminuição da sensibilidade advinda do clareamento caseiro a polpa, permitindo maior tempo para recuperação desse tecido frente ao possível dano sofrido. Novos estudos devem ser conduzidos para evitar-se dano ao tecido pulpar e, assim, podermos garantir um tratamento clareador com sucesso estético e com a maior segurança biológica possível. CONCLUSÃO Com base no presente caso clínico, é lícito concluir que a associação de três diferentes técnicas 1) o tratamento diário dos dentes com um gel dessensibilizante (à base de nitrato de potássio e fl úor) prévio ao tratamento clareador; 2) o uso de um agente clareador à base de peróxido de carbamida a 16% que contenha agentes dessensibilizantes em sua composição (à base de nitrato de potássio e fl úor); e 3) o uso do agente clareador pelo menor tempo possível, nesse caso, 1h/dia permitiu obter um resultado estético satisfatório, com eliminação da sensibilidade relacionada ao clareamento dentário caseiro. REFERêNCIAS 1. Cardoso PC, Reis a, loguercio a, Vieira lc, Baratieri ln. Clinical effectiveness and tooth sensitivity associated with different bleaching times for a 10 percent carbamide peroxide gel. J am Dent assoc. 2010;141(10): Haywood VB, Heymann HO. Nightguard vital bleaching.quintessence Int. 1989;20: Joiner a. The bleaching of teeth: a review of the literature. J Dent. 2006;34: Nathanson D. Vital tooth bleaching: sensitivity and pulpal considerations. J am Dent assoc. 1997;128 Suppl:41S-4S. 5. Jorgensen MG, Carroll WB. Incidence of tooth sensitivity after home whitening treatment. J am Dent assoc. 2002;133(8): Benetti ar, Valera MC, Mancini MN, Miranda CB, Balducci I. In vitro penetration of bleaching agents into the pulp chamber. Int Endod J. 2004;37: Coldebella CR, Ribeiro ap, Sacono NT, Trindade FZ, Hebling J, Costa Ca. Indirect cytotoxicity of a 35% hydrogen peroxide bleaching gel on cultured odontoblast-like cells. Braz Dent J. 2009;20(4): Krause F, Jepsen S, Braun a. Subjective intensities of pain and contentment with treatment outcomes during tray bleaching of vital teeth employing different carbamide peroxide concentrations. Quintessence Int. 2008;39(3): Charakorn P, Cabanilla ll, Wagner WC, Foong WC, Shaheen J, Pregitzer R, et al. The effect of preoperative ibuprofen on tooth sensitivity caused by in-offi ce bleaching. Oper Dent. 2009;34: leonard RH Jr, Smith lr, Garland GE, Caplan DJ. Desensitizing agent effi cacy during whitening in an at-risk population. J Esthet Restor Dent. 2004;16:49-55; discussion Paes leme af, dos Santos JC, Giannini M, Wada RS. Occlusion of dentin tubules by desensitizing agents. am J Dent. 2004;17(5): ajcharanukul O, Kraivaphan P, Wanachantararak S, Vongsavan N, Matthews B. Effects of potassium ions on dentine sensitivity in man. arch Oral Biol. 2007;52(7): armenio RV, Fitarelli F, armenio MF, Demarco FF, Reis a, loguercio ad. The effect of fl uoride gel use on bleaching sensitivity: a double-blind randomized controlled clinical trial. J am Dent assoc. 2008;139(5):592-7; quiz Browning WD, Chan DC, Myers Ml, Brackett WW, Brackett MG, Pashley DH. Comparison of traditional and low sensitivity whiteners. Oper Dent. 2008;33: Kose C, Reis a, Baratieri ln, loguercio ad. Clinical effects of at-home bleaching along with desensitizing agent application. am J Dent. 2011;24(6): Tay ly, Kose C, loguercio ad, Reis a. assessing the effect of a desensitizing agent used before in-offi ce tooth bleaching. J am Dent assoc. 2009;140: De Paula Ea, Kossatz, S, Fernandes D, loguercio ad, Reis a.the effect of preoperative ibuprofen use on tooth sensitivity caused by in-offi ce bleaching. Oper Dent In press. 18. De Paula Ea, Fernandes D, loguercio ad, Reis a. Preoperative use of an antiinfl amatory drug on tooth sensitivity caused by in-offi ce bleaching: a randomized, triple-blind clinical trial. Clin Oral Investig In press. 19. Croll TP. Bleaching sensitivity. J am Dent assoc. 2003;134(9):1172. Enviado em: 06/03/2012 Revisado e aceito: 28/03/2012 Endereço para correspondência Alessandro D. Loguercio Rua Carlos Cavalcanti, 4748 Bloco M, Sala 64a Uvaranas CEP: Ponta Grossa/PR aloguercio@hotmail.com 112 Rev Dental Press Estét out-dez;9(4):106-12

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