Otimização da continência salivar na reconstrução labial inferior pela técnica de Webster-Bernard modificada

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1 Otimização da continência salivar na reconstrução labial inferior ARTIGO ORIGINAL Otimização da continência salivar na reconstrução labial inferior pela técnica de Webster-Bernard modificada Optimizing salivary continence in the lower lip reconstruction using the modified Webster-Bernard technique Antônio Carlos Pinto Oliveira 1, Vitor Orsi 2, Vinícius de Souza Silva Oliveira 3, Samuel Cândido Orige 3, Eduardo Ioschpe Gus 3, Ciro Paz Portinho 4, Marcus Vinícius Martins Collares 5, Rinaldo De Angeli Pinto 6 RESUMO Objetivo: Os defeitos do lábio inferior resultam predominantemente de ressecções oncológicas. Desde o início do século 19, foram descritas mais de 200 técnicas para a reconstrução do lábio inferior visando à restituição funcional e estética. A técnica de Webster-Bernard (WB) é amplamente aceita na literatura, especialmente para defeitos extensos. As modificações técnicas aplicadas pelos autores visam proporcionar maior projeção ao ângulo labial, preservando a inervação do músculo orbicular durante a abordagem comissural. Método: Foram analisados 18 pacientes submetidos a ressecção oncológica do lábio inferior, seguida de reconstrução pela técnica de WB modificada, no período de 2002 a Parâmetros estéticos e funcionais foram avaliados no período pós-operatório. Resultados: Na avaliação funcional, todos os pacientes obtiveram manutenção da oclusão labial após a cirurgia. Oitenta e quatro por cento dos pacientes apresentaram continência salivar completa na avaliação estática e dinâmica. Na avaliação estética, a simetria labial foi boa ou muito boa em 77% da amostra, com apenas um caso de cicatrizes esteticamente inadequadas. Conclusões: A técnica de WB constitui procedimento de primeira linha na abordagem dos defeitos maiores do lábio inferior, entretanto nas ressecções verticais extensas com reconstrução pela técnica clássica, encontra-se maior dificuldade em obter um volume labial adequado ao êxito funcional. A preservação da altura e projeção labial constitui fator fundamental para a manutenção da continência salivar no lábio reconstruído, corroborando as modificações aplicadas. Sendo assim, a técnica de WB modificada pelos autores mostrou-se adequada à reconstrução dos grandes defeitos do lábio inferior, principalmente no que diz respeito à continência salivar e à oclusão labial. Descritores: Lábio/cirurgia. Retalhos cirúrgicos. Procedimentos cirúrgicos reconstrutivos. 1. Mestre em Cirurgia. Médico contratado do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 2. Mestre em Cirurgia. Membro titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. 3. Médico Residente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 4. Mestre em Medicina. Médico contratado do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 5. Doutor em Cirurgia. Professor da Unidade de Cirurgia Crânio-Maxilo-Facial do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 6. Regente do Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. SUMMARY Purpose: The most frequent cause of lower lip reconstruction is due to oncologic treatment. Since the 19 th century, more than 200 techniques were described to repair the lower lip aiming the functional and aesthetic labial units. The Webster-Bernard (WB) technique is indicated to repair major defects. The modification of the technique presented in this article provides greater projection to the oral commissure, preserves a skin flap of the nasolabial fold, and respects the orbicular muscle innervation. Method: Eighteen patients underwent lower lip reconstruction using the WB modified technique between 2002 and 2008 were analyzed. Aesthetic and functional parameters were evaluated during the follow-up period. Results: All patients presented adequate labial occlusion after the treatment. Eighty-four percent of patients presented complete functional salivary continence. In the aesthetic evaluation, a favorable labial symmetry was obtained in 77% of cases. Conclusions: The classic WB technique is a good alternative to repair major lower lip defects, although in cases of extensive vertical resections, it is difficult to maintain lip volume and its proper function. The preservation of labial height and projection is required to preserve salivary continence, and the modified technique provides greater vermilion volume and lower lip height. Considering the exposed, the WB modified technique proposed by the authors provides better results in major lower lip defects, preserving salivary continence and labial occlusion. Descriptors: Lip/surgery. Surgical flaps. Reconstructive surgical procedures. Correspondência: Antônio Carlos Pinto Oliveira Av. Alberto Bins, 624/504 Centro Porto Alegre, RS, Brasil. viniciusoliveira81@hotmail.com 41

2 Oliveira ACP et al. INTRODUÇÃO Os lábios superior e inferior constituem o orifício oral, responsável por uma série de funções orgânicas, como articulação da fala, alimentação, mímica facial, continência salivar, entre outras. O desempenho dessas funções pode ser comprometido por defeitos estruturais dos lábios oriundos de trauma, infecções, malformações congênitas e lesões tumorais. A exposição labial a uma série de agentes físicos, como a irradiação solar, e químicos, como o tabaco, fazem das neoplasias malignas dos lábios e, consequentemente, das ressecções oncológicas, a principal etiologia dos defeitos requerentes de reconstrução cirúrgica. O prognóstico dos pacientes com câncer labial é favorável, com sobrevida de 5 anos entre 80 e 98% 1,2, tornando a reconstrução labial uma etapa importante na reabilitação funcional e social desses pacientes. Para tal reabilitação, alguns parâmetros anatômicos e funcionais devem ser considerados, como continência salivar, abertura bucal, sensibilidade e resultado cosmético 3. Desde o início do século 19, foram descritas mais de 200 técnicas para a reconstrução do lábio inferior 4. O conceito de unidades estéticas da face, introduzido por Gonzalez-Ulloa em 1956 para o tratamento de pacientes queimados, constitui importante ferramenta para abordagem sistemática das reconstruções faciais e, embora não tenha sido concebido especificamente para a região labial, deve ser ponderado na escolha da técnica cirúrgica 5,6. Defeitos menores que um terço do comprimento labial são normalmente tratados por fechamento primário. Inúmeros retalhos de transposição locais, como os descritos pos Estlander e Abbé são utilizados nos defeitos acometendo entre um terço e metade do lábio inferior. Poucos métodos estão descritos na literatura para tratamento de defeitos maiores que dois terços do lábio, dentre os quais os retalhos de Karapandzic 7 e Webster-Bernard, sendo este último tido como primeira escolha segundo alguns autores 8,9. A técnica original consiste na ressecção retangular do lábio inferior doente, seguida do avanço de retalhos jugais após ressecção de triângulos dermocutâneos nasogenianos e mentuais 10. A principal limitação da técnica é o volume escasso oferecido ao vermelhão reconstruído, mesmo quando os retalhos são suturados sem tensão na linha média, caracterizando-se pela pouca projeção do lábio inferior 11. As modificações técnicas imprimidas pelos autores derivam da técnica descrita por Rudkin et al. 12, que propõem a utilização de retalhos de pele e subcutâneo da região nasogeniana rodados ínfero-medialmente para reconstrução do defeito labial (Figura 1). Os autores se propõem a avaliar os resultados de uma série inicial de casos operados por esta associação de técnicas. MÉTODO Foram avaliados retrospectivamente 18 pacientes submetidos a ressecção oncológica do lábio inferior, seguida de reconstrução pela técnica de WB modificada, no período de 2002 a As modificações técnicas aplicadas pelos autores visam proporcionar maior projeção ao vermelhão do lábio inferior, especialmente junto à comissura labial, por meio da preservação e rotação de retalhos de derme e subcutâneo nasogenianos, conceitualmente derivados daquele proposto por Rudkin, acrescidos ao retalho WB original. Além disso, mantém os preceitos preconizados por Webster, visando à preservação máxima da inervação do músculo orbicular durante a abordagem comissural. Figura 1 - Técnica de Webster-Bernard modificada: técnica original acrescida dos retalhos nasogenianos dermoadiposos, desepidermizados, oriundos da reconstrução proposta por Rudkin et al

3 Otimização da continência salivar na reconstrução labial inferior Parâmetros estéticos e funcionais foram avaliados no período pós-operatório, por meio de avaliação clínica estática e dinâmica realizada por dois membros da equipe e questionário verbal aplicado ao paciente ambulatorialmente, decorridos pelo menos 12 meses do procedimento. Todos os parâmetros foram graduados de 1 a 5: 1 (muito ruim), 2 (ruim), 3 (razoável), 4 (bom) e 5 (muito bom), sendo a média das notas atribuídas pelos médicos avaliadores e paciente considerada para fins analíticos. A função do músculo orbicular foi avaliada por três variáveis: abertura bucal, oclusão labial e continência salivar. A sensibilidade labial foi avaliada pelos pacientes por meio de questionário verbal aplicado entre 3 opções: hipoestesia, hiperestesia e sensibilidade normal. A avaliação estética contemplou as cicatrizes (preservação das unidades estéticas da face), a simetria labial e a projeção labial. Figura 2 - Distribuição dos pacientes na avaliação dos parâmetros funcionais. RESULTADOS Cinco pacientes foram excluídos da análise por perda de seguimento ou período pós-operatório insuficiente para aplicação do questionário. Na avaliação funcional, todos os 13 pacientes obtiveram manutenção da oclusão labial após a cirurgia (Figura 2). A abertura bucal foi considerada boa ou muito boa em 69% da amostra. Onze pacientes apresentaram continência salivar completa na avaliação estática e dinâmica. Seis pacientes referiram sensibilidade normal, decorridos 12 meses do procedimento (Figura 3). Na avaliação estética, a simetria labial foi considerada boa ou muito boa em 77% da amostra, com apenas um caso de cicatrizes esteticamente ruins. Sessenta e um por cento dos pacientes evoluiu com projeção labial boa ou muito boa (Figura 4). Figura 3 - Sensibilidade labial. DISCUSSÃO A multiplicidade de técnicas caracteriza a reconstrução cirúrgica do lábio inferior, porém em defeitos maiores que metade do lábio, poucos são os métodos que conseguem conciliar resultados funcionais e estéticos adequados 1,13,14. A técnica de WB constitui procedimento de primeira linha na abordagem dos defeitos maiores do lábio inferior, apresentando resultados cosméticos e funcionais satisfatórios e preservando intactas as propriedades do lábio superior. Entretanto, nos casos de ressecções verticais extensas e reconstrução pela técnica clássica, observa-se dificuldade em obter projeção labial adequada 11. A técnica proposta por Rudkin et al. 12, apesar de proporcionar excelente projeção anterior do vermelhão reconstruído nos defeitos de maior comprometimento horizontal do lábio, não constitui alternativa adequada aos defeitos verticalmente extensos, uma vez que prescinde da reparação das estruturas musculares profundas 11. A técnica de WB modificada pelos autores mostrou-se bastante eficiente na reconstrução dos grandes defeitos do lábio inferior. A manutenção da altura labial nas suas faces cutânea e jugal, e a projeção do vermelhão, principalmente junto à comissura, constituem fatores fundamentais para a manutenção da continência salivar no lábio reconstruído, corroborando as modificações aplicadas Figura 4 - Distribuição dos pacientes na avaliação dos parâmetros estéticos. 43

4 Oliveira ACP et al. Figura 5 - Paciente com carcinoma epidermóide (CEC) de lábio inferior submetido a ressecção oncológica seguida de reconstrução pela técnica modificada: (A) defeito pós-ressecção oncológica; (B) confecção de retalho nasogeniano desepidermizado à direita; (C) confecção de retalho nasogeniano desepidermizado à esquerda; (D) confecção de retalho de mucosa quimérico; (E) sentido da rotação do retalho, tunelizado do remanescente labial após comissurotomia; (F) rotação do retalho de mucosa; (G) adequação e eliminação das pontas excedentes dos retalhos; (H) adequação dos retalhos de mucosa após fechamento da linha média completo; (I) resultado pós-operatório imediato. Figura 6 - Caso ilustrativo 1. Cicatrizes posicionadas de acordo com unidades estéticas e bom volume labial junto às comissuras. 44

5 Otimização da continência salivar na reconstrução labial inferior Figura 7 - Caso ilustrativo 2. Bom resultado estético e função labial preservada. Figura 8 - Caso ilustrativo 3. Paciente com função labial normal e boa projeção do lábio inferior, evidenciada na incidência de perfil. 45

6 Oliveira ACP et al. Figura 9 - Caso ilustrativo 4. Paciente com carcinoma epidermóide extenso em lábio inferior: (A) vista frontal no pré-operatório; (B) vista de perfil; (C) detalhe da lesão e unidades estéticas faciais; (D) vista frontal pós-operatória, com bom volume do vermelhão; (E) vista de perfil, com adequada projeção labial; (F) detalhe do lábio reconstruído pela técnica WB modificada e preservação das unidades estéticas da face. pelos autores. Tais modificações, produzidas pela sobreposição de técnicas já consagradas, visam otimizar a funcionalidade e plasticidade do lábio reconstruído, principalmente no que diz respeito à continência salivar e à oclusão labial (Figuras 5 a 9). REFERÊNCIAS 1. Blomgren I, Blomqvist G, Lauritzen C, Lilja J, Peterson LE, Holmström H. The step technique for the reconstruction of lower lip defects after cancer resection: a follow-up study of 165 cases. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg. 1988;22(1): Schubert J, Grimm G. Lip carcinoma (I). Primary lip carcinoma. Dtsch Z Mund Kiefer Gesichtschir. 1984;8(5): Tobin GR, O Daniel TG. Lip reconstruction with motor and sensory innervated composite flaps. Clin Plast Surg. 1990;17(4): Brusati R. Reconstruction of the labial commissure by sliding U-shaped cheek flap. J Maxillofac Surg. 1979;7(1): Gonzalez-Ulloa M. Restoration of the face covering by means of selected skin in regional aesthetic units. Br J Plast Surg. 1956;9(3): Gonzalez-Ulloa M. Regional aesthetic units of the face. Plast Reconstr Surg. 1987;79(3): Karapandzic M. Reconstruction of lip defects by local arterial flaps. Br J Plast Surg. 1974;27(1): Wechselberger G, Gurunluoglu R, Bauer T, Piza-Katzer H, Schoeller T. Functional lower lip reconstruction with bilateral cheek advancement flaps: revisitation of the Webster method with a minor modification in the technique. Aesthetic Plast Surg. 2002;26(6): Zilinsky I, Winkler E, Weiss G, Haik J, Tamir J, Orenstein A. Total lower lip reconstruction with innervated muscle-bearing flaps: a modification of the Webster flap. Dermatol Surg. 2001;27(7): Webster RC, Coffey RJ, Kelleher RE. Total and partial reconstruction of the lower lip with innervated musclebearing flaps. Plast Reconstr Surg. 1960;25: Orsi VV, Pinto Oliveira AC. Lower lip reconstruction: Rudkin technique and Bernard-Webster technique. Plast Reconstr Surg. 2004;113(4): Rudkin GH, Carlsen BT, Miller TA. Nasolabial flap reconstruction of large defects of the lower lip. Plast Reconstr Surg. 2003;111(2): Johanson B, Aspelund E, Breine U, Holmström H. Surgical treatment of non-traumatic lower lip lesions with special reference to the step technique: a follow-up on 149 patients. Scand J Plast Reconstr Surg. 1974;8(3): Langdon JD, Ord RA. The surgical management of the lip cancer. J Craniomaxillofac Surg. 1987;15(5): Trabalho realizado no Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre Porto Alegre, RS, Brasil. Artigo recebido: 15/3/2009 Artigo aceito: 10/5/