UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA CÂMPUS DE ARARAQUARA FACULDADE DE ODONTOLOGIA

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Vergílio Braga Capistrano
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1 PROTOCOLO PARA EXPERIMENTAÇÃO COM ANIMAIS 1 TÍTULO DA PESQUISA OU AULA PRÁTICA: Português: Inglês: 2 FINALIDADE DA PESQUISA OU AULA PRÁTICA: ( ) Ensino ( ) Pesquisa 3 IDENTIFICAÇÃO DOS PARTICIPANTES: a) PESQUISADOR RESPONSÁVEL: Prof. Dr. Departamento de Disciplina de Observação: o Pesquisador Responsável é o orientador da pesquisa e deverá ser sempre um docente da Faculdade de Odontologia do Campus de Araraquara da UNESP. b) ORIENTADO(S): Observação: o(s) Orientado(s) será(ão) aluno(s) de Graduação ou de Pós- Graduação. nome: curso/área: (preencher os dados acima tantas vezes quantas necessárias, uma para cada orientado. Reproduzir os campos um em seguida do outro) 1

2 c) DEMAIS COLABORADORES: Observação: citar neste item também os responsáveis por eventuais análises estatísticas, histopatológicas, etc. nome: curso/área: Prof. Dr. Departamento de (preencher os dados acima tantas vezes quantas necessárias, uma para cada dos demais colaboradores. Reproduzir os campos um em seguida do outro, observando o modelo se for aluno ou docente). 4 CIÊNCIA E AUTORIZAÇÃO DA CHEFIA DE DEPARTAMENTO: Na qualidade de Chefe do Departamento, estou ciente e de acordo com a realização desta pesquisa no âmbito deste Departamento. Prof. Dr. Chefe do Departamento de 5 DESCRIÇÃO DA PESQUISA OU AULA PRÁTICA: a) LOCAL DE REALIZAÇÃO: b) DATA DE INÍCIO / (mês e ano) Observação: essa data deverá ser de, no mínimo, 02 (dois) meses após a entrega do Protocolo na CEUA. c) DATA DE TÉRMINO: / (mês e ano) 2

3 d) INFORMAÇÕES SOBRE O MODELO ANIMAL A SER UTILIZADO: ( ) camundongo ( ) rato ( ) hamster ( ) outro: ( ) Macho ( ) Fêmea Idade: Peso: Linhagem: Quantidade TOTAL DE ANIMAIS a serem utilizados na pesquisa/aula prática: Quantidade de animais a serem utilizados POR GRUPO na pesquisa: Quantidade TOTAL DE GRUPOS na pesquisa: Local de alojamento dos animais durante o experimento: Observação: no caso de alojamento de animais em outros locais não pertencentes à Faculdade de Odontologia do Campus de Araraquara da UNESP, preencher formulário complementar específico. e) PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS ENVOLVIDOS: ( ) JEJUM Duração horas Freqüência: 3

4 Motivo: ( ) RESTRIÇÃO HÍDRICA Duração horas Freqüência: Motivo: ( ) IMOBILIZAÇÃO DO ANIMAL Método: ( ) SEDAÇÃO Fármaco: Via: 4

5 ( ) ANESTESIA Fármaco: Via: ( ) CIRURGIA Especificar: ( ) MEDICAÇÃO PÓS CIRÚRGICA Fármaco: Via: ( ) EXPOSIÇÃO A AGENTES QUÍMICOS/FÍSICOS/BIOLÓGICOS/MECÂNICOS Especificar/frequência: 5

6 ( ) EXTRAÇÃO DE FLUÍDOS Especificar: Via: Volume: Freqüência: ( ) EXTRAÇÃO DE ÓRGÃOS Especificar: ( ) INOCULAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS, DROGAS, MEDICAMENTOS OU OUTROS Especificar (nome/categoria farmacológica/freqüência/via): 6

7 Estão previstos efeitos adversos? Especifique e descreva medidas planejadas para amenizar estes efeitos. O projeto de pesquisa ou aula prática envolve especificamente a avaliação de: ( ) Dor ( ) Estresse ( ) Anorexia ( ) Biocompatibilidade ( ) Reparação tecidual ( ) Outros: Quando afirmativo, justifique a necessidade de utilizar este protocolo: _ 7

8 Haverá eutanásia dos animais no final do experimento? ( ) Deslocamento cervical ( ) Decapitação ( ) CO 2 ( ) Perfusão sob anestesia ( ) Aprofundamento da anestesia ( ) Dessangramento sob anestesia ( ) Outro: Quando não houver eutanásia, especificar o destino dos animais após os procedimentos: f) Descrever, clara e sucintamente, os propósitos da pesquisa e as hipóteses a serem testadas e comentar antecedentes científicos e dados que justifiquem a pesquisa. 8

9 g) RESUMO DOS PROCEDIMENTOS EXPERIMENTAIS (introdução, objetivos, metodologia e referências bibliográficas que justifiquem a pesquisa a ser realizada.) h) TERMO DE RESPONSABILIDADE: DECLARO à da Faculdade de Odontologia do Campus de Araraquara da UNESP que: 1) Li toda a legislação específica relacionada com o uso de animais em experimentos, disponibilizada pela CEUA em sua página na internet, bem como tomei conhecimento de todas as demais regras e normas próprias vigentes na Faculdade de Odontologia do Campus de Araraquara da UNESP. 2) Li todas as regras e normas próprias de uso e limpeza vigentes do Biotério do sub-solo da Faculdade de Odontologia do Campus de Araraquara da UNESP, disponibilizadas em sua página na internet. 3) Atesto que todos os participantes desta pesquisa possuem treinamento adequado para exercer suas funções no desenvolvimento da mesma. 4) Este Protocolo não é desnecessariamente duplicativo e tem mérito científico. 9

10 5) Tudo o que consta neste Protocolo é a absoluta expressão da verdade. O não cumprimento de quaisquer condições aqui especificadas, bem como a infração de quaisquer dispositivos legais e/ou normas da Faculdade de Odontologia que incidam direta ou indiretamente sobre os experimentos e/ou uso de dependências para a realização da pesquisa, é de minha total responsabilidade e arcarei com as sanções previstas. Para tanto, firmamos o presente Protocolo, que vai assinado por todos os participantes. Araraquara, ** de ************ de 2*** Prof. Dr. Pesquisador Responsável (nome) Orientado (nome) (Demais participantes) (nome) (Demais participantes) (nome) (Demais participantes) (nome) (Demais participantes) 10

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