DISFUNÇÕES RESPIRATÓRIAS NOS PACIENTES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA

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1 1 DISFUNÇÕES RESPIRATÓRIAS NOS PACIENTES COM ESCLEROSE MÚLTIPLA Aline Alves da Silva Moreira I. Thaís Bandeira Riesco II. Resumo: A esclerose múltipla (EM) é uma doença neurológica degenerativa desmielinizante que atinge milhares de pessoas no mundo e pode levar o indivíduo a apresentar diversas disfunções, entre elas, os distúrbios respiratórios. Diante da diversidade de acometimentos respiratórios que podem ocorrer na EM, o objetivo deste estudo foi pesquisar e reunir informações da literatura a respeito das disfunções respiratórias na população com EM. Trata-se de uma revisão bibliográfica de artigos científicos publicados nos últimos 10 anos nos idiomas português, inglês e espanhol. As bases de dados pesquisadas foram a MEDLINE, LILACS e PUBMED. Foram encontrados 255 artigos e após leitura crítica e revisão sistemática, incluídos 10 artigos no presente estudo. Os resultados dos estudos mostraram que as capacidades e volumes pulmonares podem estar reduzidas na EM, a força muscular respiratória pode ser acometida e o seu grau se relaciona com o nível de incapacidade, a tosse não foi prejudicada e houve presença de distúrbios do sono na EM como a apnéia obstrutiva do sono (AOS). Palavras-chave: esclerose múltipla; músculos respiratórios; respiração Abstract: Multiple sclerosis (MS) is a degenerative demyelinating neurological disease that affects thousands of people in the world and can lead to the individual presenting several dysfunctions, among them, respiratory disorders. In view of the diversity of respiratory distress that may occur in MS, the objective of this study was I Fisioterapeuta graduada pela UEG-GO e discente do curso de Pós-Graduação Lato-sensu do CEAFI/PUG-GO. II Fisioterapeuta, Orientadora do curso de Pós-Graduação do CEAFI/PUC-GO e Mestra em Ciências da Saúde pela UFG-GO.

2 2 to investigate and gather information from the literature regarding respiratory dysfunctions in the MS population. This is a bibliographical review of scientific articles published in the last 10 years in Portuguese, English and Spanish. The searched databases were MEDLINE, LILACS and PUBMED. We found 255 articles and after critical reading and systematic review, including 10 articles in the present study. The results of the studies showed that lung capacities and volumes may be reduced in MS, respiratory muscle strength may be affected and its degree is related to the level of disability, cough was not impaired and there were presence of sleep disorders in MS such as obstructive sleep apnea (OSA). Key-words: multiple sclerosis; respiratory muscles; respiration Introdução Segundo dados da Federação Internacional de Esclerose Múltipla 1 essa doença atinge cerca de 2,3 milhões de pessoas no mundo e essa proporção vem aumentando desde Pode ser encontrada em qualquer região do mundo e atinge a proporção de 2 mulheres para cada homem. A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença neurológica degenerativa que acomete o sistema nervoso central (SNC) causando reações inflamatórias na bainha de mielina, uma capa protetora presente nos neurônios. Tem caráter crônico e progressivo, pode acometer diferentes sistemas do corpo e consequentemente levar as disfunções motoras, sensoriais, visuais, cognitivas e outras dependendo da área acometida 2. As disfunções motoras na EM incluem aumento no tônus e fraqueza muscular, déficit de equilíbrio e coordenação entre outras disfunções que podem variar em cada indivíduo dependendo da gravidade das lesões no SNC. A presença dessas disfunções pode levar o paciente a experimentar diferentes níveis de incapacidade. Esses níveis podem ser quantificados pela Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS), criada por Kurtzke em 1983, um método que acompanha a evolução da EM ao longo do tempo 3. Os pacientes com EM além dos vários acometimentos motores também podem apresentar disfunções respiratórias causadas principalmente pela redução de força nos músculos respiratórios e das capacidades e volumes pulmonares, além de

3 3 outras disfunções como insuficiência respiratória, descoordenação do controle respiratório, distúrbios do sono e edema pulmonar neurogênico. Já se sabe que algumas dessas disfunções podem estar presentes já nas fases iniciais da doença 4-7. Dentre os parâmetros avaliados nos pacientes com EM estão as capacidades e volumes respiratórios, a força muscular respiratória, a qualidade da tosse e do sono. As capacidades e volumes respiratórios são medidas que caracterizam a função pulmonar e podem ser quantificadas através de um exame respiratório. Esse exame é denominado espirometria, e tem por objetivo medir o volume de ar inspirado e expirado e os fluxos respiratórios (velocidade com que o ar sai e entra dos pulmões). As principais medidas são: capacidade vital (CV), volume de ar mobilizado tanto na inspiração como na expiração, capacidade vital forçada (CVF), volume máximo de ar exalado, volume expiratório forçado no 1º minuto (VEF1), o volume de ar exalado no 1º minuto da manobra para encontrar a CVF e o pico de fluxo expiratório (PFE), maior velocidade do ar atingida durante a exalação. Das medidas da CVF e do VEF1 é obtido o índice de Tiffenau (VEF1/CVF) que permite identificar se o indivíduo tem um distúrbio respiratório restritivo ou obstrutivo 8. A força muscular respiratória pode ser avaliada através do exame de manovacuomatria. A manovacuometria utiliza de um instrumento (manovacuomêtro) para medir a pressão inspiratória máxima e expiratória máxima, ambas respectivamente representam os níveis de força muscular inspiratória e expiratória 9. A tosse é um importante mecanismo de defesa do organismo e sua principal função é remover secreção ou corpos estranhos que podem estar presentes nas vias aéreas 10. Os distúrbios do sono são disfunções respiratórias que podem ocorrer durante o sono e suas principais formas são a apnéia obstrutiva do sono (AOS) e a apnéia central (AC). Estão relacionados a maiores riscos de doença cardiovascular, fadiga e redução da qualidade de vida 11. Diante da diversidade de acometimentos respiratórios que podem ocorrer na EM, o objetivo deste estudo foi pesquisar e reunir informações da literatura a respeito das disfunções respiratórias na população com EM e dessa forma possibilitar o acesso rápido dos profissionais sobre as evidências encontradas em relação a esse tema.

4 4 Metodologia Trata-se de uma revisão bibliográfica de artigos científicos (ensaios clínicos e estudos observacionais) publicados de 2007 a 2017, nos idiomas português, inglês e espanhol. As bases de dados pesquisadas foram a MEDLINE, LILACS e PUBMED. Os descritores utilizados para a pesquisa foram esclerose múltipla, respiração, músculos respiratórios e seus respectivos termos em inglês e espanhol. As estratégias de busca utilizadas foram as seguintes associações das palavras-chave: esclerose múltipla AND respiração, esclerose múltipla AND músculos respiratórios e esclerose múltipla AND respiração AND músculos respiratórios. Foram incluídos artigos que avaliaram os parâmetros respiratórios em pacientes com EM, sendo eles, força muscular respiratória, valores espirométricos de capacidades e volumes pulmonares, capacidade de tosse e também estudos que avaliaram distúrbios respiratórios durante o sono. Foram exclusos estudos de revisão e aqueles que não abordaram o tema desta pesquisa. Após a pesquisa nas bases, foram encontrados no total 255 artigos, sendo 131 artigos da base dados PUBMED, 120 artigos da base MEDLINE e 4 artigos da LILACS. Foi realizado a leitura de seus títulos e resumos e incluídos 10 estudos para leitura completa. Dos estudos selecionados, 6 avaliaram as capacidades, volumes pulmonares e força muscular respiratória; 3 avaliaram a presença de distúrbios respiratórios do sono e 1 avaliou a capacidade de tosse dos pacientes com esclerose múltipla. Resultados e discussões Capacidades e volumes pulmonares na EM No estudo de Bosnak-Guclu et al 12, foi encontrada uma diferença estatística significativa nos valores de VEF1/CVF na avaliação entre o grupo com EM com menor pontuação no EDSS e o grupo de controles saudáveis, sendo que os menores valores foram achados no grupo com EM. Também foi observado que no grupo com maior pontuação no EDSS, obteve-se valores abaixo do predito para o PFE em metade da amostra de pacientes. Observa-se que mesmo pacientes com nível de incapacidades menores

5 5 podem apresentar redução da função respiratória, e a medida com que o EDSS aumenta há maior comprometimento no PFE dos pacientes, explicado pelo acometimento mais acentuado da musculatura expiratória 13. Em relação aos valores de VEF1/CVF e VEF1, o estudo de Carvalho et al 14, não encontrou diferenças estatísticas em relação aos indivíduos saudáveis. A ausência de alteração nos parâmetros respiratórios nos participantes desse estudo talvez seja explicada por terem sido incluídos pacientes com nível de EDSS mais baixo ( 2) e portanto com menor incapacidade física, colaborando para o pensamento de que quanto maior a incapacidade maior serão os comprometimentos respiratórios. No estudo de Taveira et al 5 o PFE também estava reduzido em pacientes com EM comparado com indivíduos saudáveis e sua alteração diferentemente do primeiro estudo, foi encontrada já em pacientes com menores níveis de incapacidade de acordo com o EDSS. Esses dados nos mostram que mesmo que a respiração possa estar mais comprometida em pacientes com maior incapacidade, o início das alterações respiratórias pode ocorrer em pacientes pouco incapacitados, relevando a importância de um diagnóstico precoce para evitar maiores complicações respiratórias 15. Os valores de CVF e VEF1 isolados não foram significativamente menores na população com EM 12,16. Em outros estudos, também não foram encontradas mudanças significativas nas capacidades e volumes pulmonares nos indivíduos avaliados com EM 17,18. No entanto, no estudo de Altintas et al 16, quando a medida de CVF foi avaliada na posição supina (quando o paciente deitado), encontrou-se uma redução significativa em relação aos indivíduos saudáveis. Em controversa com os resultados obtidos nessa revisão, no estudo de Rasova et al 6 foi observado uma redução significativa no VEF1 de pacientes com EM. Percebe-se que os valores de capacidades e volumes pulmonares variam entre os estudos encontrados, o que pode ser explicado pela heterogeneidade das amostras, com pacientes com EM de diferentes tipos e graus de incapacidade. É necessário uma padronização dos estudos para melhor definição dos reais prejuízos da EM sobre a capacidade pulmonar 19.

6 6 Força muscular respiratória Na maioria dos estudos que avaliaram os pacientes com EM em comparação com indivíduos saudáveis observou-se uma redução da força muscular inspiratória e expiratória e essa redução foi mais importante nos músculos expiratórios 5,12,16,20. O acometimento maior nos músculos expiratórios pode ser justificado pelo padrão de paralisia ascendente que ocorre na EM, iniciando nos membros inferiores e chegando até os músculos abdominais (expiratórios) para depois atingir a musculatura inspiratória (músculos intercostais e diafragma) 21. Dois estudos que compararam a força entre dois grupos com diferentes níveis de EDSS, observaram que há redução da força inspiratória e expiratória já em níveis mais baixos de EDSS, ou seja, com pacientes com menores incapacidades 5,12. Os resultados encontrados em relação à força muscular respiratória vão de encontro a outros estudos que evidenciam que há uma redução na força muscular dos músculos respiratórios nos pacientes com EM e o grau de fraqueza pode estar associado aos níveis de incapacidade medidos pelo EDSS 4,13,17. Carvalho et al 14 e Trentin 22 em suas pesquisas, não mostraram reduções significativas na pressão máxima inspiratória (Pimáx) e pressão máxima expiratória (Pemáx) de pacientes com EM comparados ao padrão de normalidade da população. No entanto foi observado que ao analisar a força em dois períodos dos dias os participantes apresentaram variação, alguns apresentando redução da força tanto inspiratória como expiratória no decorrer do dia e outros apresentando aumento da força 22. Segundo o estudo não foi possível explicar a causa dessa diferença na força respiratória no decorrer do dia, pois não foi encontrado outro estudo que realizasse essa medida da Pimáx e Pemáx ao longo do dia. Sugere-se que as possíveis atividades desempenhadas pelo individuo ao longo do dia possa ter interferido nas medidas de força. Tosse Foi encontrado apenas um estudo que avaliou a qualidade da tosse através da medida do pico de fluxo de tosse (PFT) e quando comparado aos indivíduos saudáveis os pacientes com EM não tiveram uma redução considerada significativa 7. Observa-se que há uma escassez de estudos que avaliam a condição da tosse

7 7 nesses indivíduos, visto que pelo acometimento da musculatura respiratória essa função pode estar comprometida. Em um estudo realizado com outras três patologias que acometem a musculatura respiratória (lesão medular, esclerose lateral amiotrófica e distrofia muscular de Duchenne) foi observado que fluxo da tosse pode estar mais prejudicado em pacientes com lesão medular que apresentam maior prejuízo na musculatura inspiratória, diferentemente dos pacientes com esclerose múltipla que tem maior acometimento da musculatura expiratória 23. Distúrbios do Sono Em dois estudos que avaliaram a qualidade do sono através de um exame denominado polissonografia, encontrou que os pacientes apresentam maiores eventos de apnéia e hipopnéia durante o sono do que indivíduos saudáveis e em alguns casos esses eventos foram associados ao diagnóstico de AOS 24,25. Os casos de esclerose múltipla com envolvimento do tronco cerebral podem estar relacionados com esses distúrbios 11. No estudo de Ma et al 25 a qualidade do sono foi avaliada através de uma escala de qualidade do sono (Pittsburgh Sleep Quality Index) e foi observada a uma precária qualidade do sono nesses pacientes com relato de sonolência diurna, fadiga, depressão e uso de drogas antidepressivas. Os distúrbios do sono são prevalentes na população com EM, no entanto percebe-se que o sono desses pacientes ainda é pouco estudado. Menores ainda são os estudos que associam esse quadro a outros sintomas dos pacientes como a fadiga por exemplo. Para uma conclusão mais concreta é necessário mais estudos que avaliem essa condição nos indivíduos com EM 11. Conclusões A EM pode levar o individuo a apresentar várias disfunções respiratórias como redução das capacidades e volumes pulmonares, diminuição da força muscular respiratória, com predomínio da expiratória e a presença de distúrbios do sono como a AOS. No entanto ainda existem poucos estudos que avaliam essa condição na população com EM e com metodologias bem discretas em amostras heterogêneas, motivo pelo qual os resultados são divergentes.

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