Ressaquinha, 30 de Outubro de 2017

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1 Consórcio Intermunicipal de Saúde Alto das Vertentes CISALV. Ext. 14º Termo de Ratificação 30/10/2017: Ratifico as decisões da Comissão Permanente de Licitações proferidas nas Atas de Credenciamento 35ª e 36ª referentes ao Processo Licitatório nº 10/2016, na modalidade de Credenciamento nº 01/2016, cujo objeto é o credenciamento para a prestação de serviços complementares de assistência Médico-Hospitalar e Pré-Hospitalar, compreendendo: consultas especializadas e exames diversos tais como: Radiografias, Tomografias, Ressonâncias Magnéticas, Ultrassons, Cintilografias, exames laboratoriais, Biópsias, exames oftalmológicos, cirurgias diversas dentre diversos outros procedimentos na área de saúde, na forma do artigo 25 da Lei Federal 8.666/93 e suas alterações, para que sejam Credenciadas as seguintes empresas nos seguintes itens: 1 Biovein Medicina Integrada LTDA - ME, portadora do CNPJ nº / , nos itens nº 01, 03, 28, 119 ao 122, 127, 128, 130, 131, 133 ao 135; 2 Instituto Maternidade Assistência à Infância e Policlínica de Barbacena, portadora do CNPJ nº / , nos itens nº 28, 30, e 80; Ficam convocadas as empresas Ratificadas Credenciadas para que no prazo estabelecido no Edital, compareçam à Sede do CISALV para a Assinatura do Termo de Credenciamento. Publique-se o presente ato, na forma da Lei. MÁRCIA CRISTINA MACHADO AMARAL, Presidente do CISALV. Inf. das 12 as 17h - tel: (32) licita.cisalv@gmail.com, Site Consórcio Intermunicipal de Saúde Alto das Vertentes CISALV. Extrato de TERMOS DE CREDENCIAMENTO assinados em CONSÓRCIO INTERMUNICIPAL DE SAÚDE ALTO DAS VERTENTES 30/10/2017 com vigência compreendida entre a data de sua assinatura até 31/12/2017, referente ao Processo Licitatório nº 10/2016, na modalidade de Credenciamento 01/2016, cujo objeto é o credenciamento para a prestação de serviços complementares de assistência Médico-Hospitalar e Pré- Hospitalar, compreendendo: consultas especializadas e exames diversos tais como: Radiografias, Tomografias, Ressonâncias Magnéticas, Ultrassons, Cintilografias, exames laboratoriais, Biópsias, exames oftalmológicos, cirurgias diversas dentre diversos outros procedimentos na área de saúde. TERMO DE CREDENCIAMENTO Nº 56/2017 celebrado entre o CISALV e a empresa Biovein Medicina Integrada LTDA - ME portadora do CNPJ nº / cuja qual fica credenciada nos itens nº 01, 03, 28, 119 ao 122, 127, 128, 130, 131, 133 ao 135; e TERMO DE CREDENCIAMENTO Nº 57/2017 celebrado entre o CISALV e a empresa Instituto Maternidade Assistência à Infância e Policlínica de Barbacena portadora do CNPJ nº / cuja qual fica credenciada nos itens nº 28, 30, e 80; Informações das 12 as 17h - tel: (32) licita.cisalv@gmail.com, Site Consórcio Intermunicipal de Saúde Alto das Vertentes CISALV. 27/10/2017. Ata da Quarta Reunião do Conselho de Secretários Municipais de Saúde do CISALV. Aos vinte e sete dias do mês de outubro do ano de dois mil e dezessete, às 13:00 horas, na sede do Consórcio Intermunicipal de Saúde Alto das Vertentes CISALV, a Rua Vice Prefeito Antônio A. de Lima nº. 135, Bairro Centro em Ressaquinha - MG, deu-se início a Quarta Reunião do Conselho de Secretários Municipais de Saúde dos municípios consorciados ao CISALV no corrente ano. Após verificar a presença dos representantes dos Municípios, conforme lista de presença em livro próprio, a reunião foi então iniciada sob a Coordenação do Sr. Carlos Henrique Machado Secretário Executivo do CISALV. Na seqüência fora realizada a leitura do Edital de Convocação e as pautas a serem apresentadas e discutidas durante a reunião que são as seguintes: 1ª Apresentação para aprovação da Tabela de Procedimentos e Preços a serem adotados nos Credenciamentos do CISALV para o Exercício de 2018; 2ª Outros assuntos de interesse dos Secretários. De início, tratando da pauta de número 1 foi apresentado pela Secretaria Executiva a minuta de Resolução Nº 06/2017 que Dispõe sobre a fixação de preços a serem praticados pelo CISALV na execução de ações e serviços de saúde para atendimento de complementação, pela iniciativa privada, dos serviços do SUS prestados pelos Entes Consorciados cuja qual fora elaborada por Comissão Técnica própria nos termos da Resolução Nº 05/2017, após sanadas as duvidas e acatadas as sugestões, a respectiva Resolução fora aprovada. Passando para a pauta de número 2 foram tratados de outros assuntos de interesse do Conselho de Secretários, e sanadas algumas dúvidas pela Secretaria Executiva. Ficou definido pelo Conselho que os trabalhos do Consórcio serão encerrando em 15 de dezembro de Nada mais havendo a ser tratado, eu Carlos Henrique Machado mandei lavrar a presente ata que fora lida e aprovada e segue assinada por mim e pelos presentes, Ressaquinha vinte e sete de outubro de dois mil e dezessete. Código de Verificação de Autenticidade: c7t-5f8 Pág. 01/15

2 Consórcio Intermunicipal de Saúde Alto das Vertentes CISALV. 27/10/2017. Resolução Nº 06/2017 Conselho de Secretários de Saúde dos Municípios Consorciados ao CISALV. Ementa: Dispõe sobre a fixação de preços a serem praticados pelo CISALV na execução de ações e serviços de saúde para atendimento de complementação, pela iniciativa privada, dos serviços do SUS prestados pelos Entes Consorciados; O Conselho de Secretários do CISALV, no exercício de suas atribuições legais conferidas no Art. 39 incísos I e VII do Estatuto do Consórcio, e, Considerando que a Portaria GM/MS n de 25 de novembro de 2016, prevê que "nas hipóteses em que a oferta de ações e serviços de saúde públicos próprios forem insuficientes" e diante da cabal "impossibilidade de ampliação para garantir a cobertura assistencial à população" dos Entes Consorciados ao CISALV, determinando, em seu art. 5, que a contratação será efetivada nos termos da Lei 8666/93; Considerando que o art. 25, 2 c/c o art. 26, parágrafo único, inciso III, todos da Lei 8666/93, determinam expressamente à prévia verificação dos preços a serem contratados de forma direta em consonância com aqueles praticados no mercado, especialmente por outros órgãos públicos; Considerando que nos termos da nota técnica n 01/2010, de lavra do Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Justiça da Defesa da Saúde - CAO Saúde, a contratação de procedimentos médicos deve observar o princípio da resolutividade previsto no art. 7, inciso XII da Lei 8.080/90; Considerando os fundamentos e a conclusão apresentados na nota jurídica conjunta n 24/2017 de lavra do técnica n do Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Justiça da Defesa da Saúde - CAO Saúde e do Centro de Apoio Operacional das Promotorias de Justiça de Defesa do Patrimônio Público - CAOPP no sentido de ser lícito "a celebração de contratos ou convênios pelos entes consorciados municipais com o respectivo consórcio público, objetivando a promoção e o oferecimento de serviços públicos de saúde de média e alta complexidade"; Considerando que a nota jurídica retro mencionada conclui no sentido de que deve ser realizada estudo que demonstre a vantagem em relação à contratação direta pelo ente público, dos serviços junto à esfera privada, elaborando-se previamente planilha detalhada com a estimativa de custos; Considerando a necessidade de se estabelecer uma Tabela de preços a serem praticados nos Processos de Credenciamento do CISALV; Considerando que boa parte dos preços fixados nesta tabela já vêm sendo praticados desde o exercício de 2013 pelo Consórcio; Considerando que os valores a serem praticados nesta Tabela estão em compatibilidade com os valores praticados pelo mercado, conforme levantamento realizado pelo Conselho de Secretários em especial através da Comissão Técnica para a Elaboração da Tabela Oficial de Procedimentos e preços para o exercício de 2018, instituída através da Resolução nº 05/2017 do Conselho de Secretários do CISALV; Considerando a Deliberação Nº 01/2017 da Comissão Técnica para a Elaboração da Tabela Oficial de Procedimentos e Preços para o Exercício de 2018; RESOLVE: Art. 1º Fica criada a Tabela Oficial de Preços e Procedimentos do Consórcio Intermunicipal de Saúde Alto das Vertentes CISALV para vigorar no Exercício de 2018, constante no Anexo I desta resolução. Art. 2º Outros procedimentos não dispostos no Anexo I poderão ser objeto de Credenciamento do CISALV nas seguintes hipóteses: I - Diretamente pelo CISALV, dispensada prévia aprovação do Conselho de Secretários, nas hipóteses em que os preços praticados sejam os estabelecidos pela Tabela SIGTAP; II Mediante prévia aprovação do Conselho de Secretários para procedimentos com preços diversos ao estabelecido na Tabela SIGTAP mediante ainda prévia pesquisa de mercado; Art. 3º Ficam os Secretários Municipais de Saúde dos municípios Consorciados ao CISALV obrigados à comunicar previamente aos respectivos Conselhos Municipais de Saúde sobre os procedimentos aprovados nesta Tabela e sobre o quantitativo Financeiro que o município repassará no exercício de 2018 para o custeio dos Procedimentos sob pena de responsabilização pessoal por omissão pelos órgãos municipais internos e externos de Fiscalização e Controle. Art. 4º Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação no Diário Oficial Eletrônico do CISALV, e os preços nela dispostos em vigor a partir de 1º de Janeiro de Art. 5º Revoga-se a Resolução nº 06/2016 do Conselho de Secretários a partir de 1º de janeiro de Conselho de Secretários do CISALV. Código de Verificação de Autenticidade: c7t-5f8 Pág. 02/15

3 ANEXO ÚNICO RESOLUÇÃO Nº 06/2017 Categoria 1 Serviços Médicos Próprios (Sede do CISALV) Item Código Nome Técnico Procedimento Vr. Unitário ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE Duplex Scan de membros (venoso e arterial), carótidas e vertebrais VAZOS (CISALV) 65, ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORÁCICA Ecocardiograma - Acima de 8 anos (CISALV) 55, ELETROCARDIOGRAMA (Leitura e Laudo) Leitura c/ emissão de laudo de Eletrocardiograma (ECG) (CISALV) 10, MAMOGRAFIA BILATERAL P/ RASTREAMENTO Leitura e emissão de laudo de mamografia (CISALV) 25,00 ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA E SONO Leitura e emissão de laudo de Eletroencefalograma ESPONTANEO C/ OU (EEG)(CISALV) 15,00 S/ FOTOESTIMULO (EEG) (Leitura e Laudo) TESTE DE ESFORÇO/TESTE ERGOMÉTRICO Teste Ergométrico (CISALV) 90,00 MARCACAO DE LESAO PRE-CIRURGICA E LESAO NÃO PALPAVEL DE MAMA ASSOCIADA Marcacao de Lesao Pre-Cirurgica e Lesao não Palpavel de Mama A ULTRASSONOGRAFIA Associada a Ultrassonografia 50, ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR Ultrassonografia de Abdomen Superior 50, ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL Ultrassonografia de Abdomen Total 50,00 ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO Ultrassonografia de Aparelho Urinário 50, ULTRASSONOGRAFIA DE ARTICULACAO Ultrassonografia de Articulacao 50, ULTRASSONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL Ultrassonografia de Bolsa Escrotal 50,00 ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA POR VIA ABDOMINAL Ultrassonografia de Prostata por Via Abdominal 50, ULTRASSONOGRAFIA DE TIREOIDE Ultrassonografia De Tireoide 50,00 ULTRASSONOGRAFIA DE TORAX (EXTRACARDIACA) Ultrassonografia de Torax (Extracardiaca 50, ULTRASSONOGRAFIA MAMARIA BILATERAL Ultrassonografia Mamaria Bilateral 50, ULTRASSONOGRAFIA OBSTETRICA Ultrassonografia Obstetrica 50,00 ULTRASSONOGRAFIA OBSTETRICA C/ DOPPLER COLORIDO E PULSADO Ultrassonografia Obstetrica C/ Doppler Colorido E Pulsado 50, ULTRASSONOGRAFIA PELVICA (GINECOLOGICA) Ultrassonografia Pelvica (Ginecologica) 50, ULTRASSONOGRAFIA TRANSFONTANELA Ultrassonografia Transfontanela 50, ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL Ultrassonografia Transvaginal 50,00 ESPIROMETRIA OU PROVA DE FUNCAO Leitura com emissão de Laudo de Espirometria sem uso de PULMONAR medicação (CISALV) 15,00 COMPLETA COM BRONCODILATADOR (Leitura e Laudo) TRATAMENTO ESCLEROSANTE NÃO ESTÉTICO DE VARIZES DOS MEMBROS INFERIORES (UNILATERAL) Procedimento de Tratamento de Varizes c/ Espuma não estético 300,78 Tabela SUS ESPECIALIZADA (Especialidade - Angiologista) Consulta com Angiologista 60,00 ESPECIALIZADA (Especialidade - Neurologista) Consulta com Neurologista 60,00 ESPECIALIZADA (Especialidade - Cardiologista) Consulta com Cardiologista 60,00 Categoria 2 - Serviços Médicos Diversos Item Código Nome Técnico Procedimento Vr. Unitário ANGIORESSONANCIA CEREBRAL Angioressonância (celebral) 350,00 ANGIOTOMOGRAFIA (CRÂNIO OU PESCOÇO OU TÓRAX OU ABDOME SUPERIOR Angiotomografia 300,00 OU PELVE) - ARTERIAL OU VENOSA - CBHPM ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA Angiotomografia Coronariana 1.200,00 Código de Verificação de Autenticidade: c7t-5f8 Pág. 03/15

4 ARTERIOGRAFIA P/ INVESTIGAÇÃO DE ISQUEMIA CEREBRAL Arteriografia Cerebral 1.600, AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR (VIA AÉREA/ÓSSEA) Audiometria (tonal, vocal, impedanciometria) 80, AVALIAÇÃO URODINÂMICA COMPLETA Estudo Urodinâmico 350,00 EXAME ANATOMO-PATOLÓGICO PARA CONGELAMENTO / PARAFINA Análise de Material de Biópsia 50,00 POR PEÇA CIRURGICA OU POR BIOPSIA (EXCETO COLO UTERINO E MAMA) CATETERISMO CARDÍACO Cateterismo 900,00 SUB-GRUPO 08 TABELA SIGTAP - DIAGNÓSTICO POR MEDICINA NUCLEAR IN VIVO Cintilografia (todos os tipos) Valores constantes na Tabela SUS- SIGTAP COLONOSCOPIA (COLOSCOPIA) Colonoscopia 538,00 DENSITOMETRIA OSSEA DUO-ENERGETICA DE COLUNA (VERTEBRAS LOMBARES) Densitometria óssea 100, ELETRONEUROMIOGRAMA (ENMG) Eletroneuromiografia por membro 90, ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA Endoscopia Digestiva Alta 61, RETINOGRAFIA FLUORESCENTE BINOCULAR Exame de Angiofluorescêncinografia 250, BIOMETRIA ULTRASSÔNICA (MONOCULAR) Exame de Biometria Ocular 100,00 CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA OU MANUAL COM GRÁFICO Exame de Campimetria 120, CURVA DIARIA DE PRESSAO OCULAR CDPO (MINIMO 3 MEDIDAS) Exame de Curva Ocular 90, ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA E SONO ESPONTANEO C/ OU Exame de Eletroencefalograma (EEG) 15,00 S/ FOTOESTIMULO (EEG) (Leitura e Laudo) ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO INDUZIDO C/ OU S/ MEDICAMENTO (EEG) Exame de Eletroencefalograma(EEG) sono induzido 100, ESPIROMETRIA OU PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA COM BRONCODILATADOR Exame de espirometria 80, ELETROCARDIOGRAMA Exame de Eletrocardiograma 10,00 MONITORAMENTO PELO SISTEMA HOLTER HS (3 CANAIS) Exame de Holter 100, IMUNOHISTOQUIMICA DE NEOPLASIAS MALIGNAS (POR MARCADOR) Exame de imunohistoquímica (Imunohistoquimica de neoplasias) 250,00 MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL Exame de Mapa 100, Tomografia de coerência óptica - monocular (CBHPM) Exame de OCT 380, POLISSONOGRAFIA Exame de Polissonografia 380, TESTES DE PROCESSAMENTO AUDITIVO Exame de processamento auditivo 150, VITRIOLISE A YAG LASER Exame de Yag-laser 250, VIDEOLARINGOSCOPIA Exame vídeo (laringoscopia,estroboscopia e nasofibroscopia) 90, EXAME DE CITOLOGIA (EXCETO CERVICO- VAGINAL) Exames de Citologia convecional preventivo (SUS-Sigtap) 10, FOTOCOAGULAÇÃO A LASER Fotocoagulação a laser 180, GONIOSCOPIA Gonioscopia 60, TRATAMENTO ESCLEROSANTE / LIGADURA Ligadura elástica do esôfago,estômago e duodeno c/ kit 2.380,00 ELASTICA DE LESAO HEMORRAGICA DO APARELHO DIGESTIVO ligadura Mamografia convencional bilateral Mamografia 45,00 ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO C/ MAPEAMENTO (EEG) Mapeamento cerebral 130,00 Código de Verificação de Autenticidade: c7t-5f8 Pág. 04/15

5 MAPEAMENTO DE RETINA Mapeamento de retina com gráfico 60,00 BIOPSIA DE TIREOIDE OU PARATIREOIDE PAAF PAAF (mama e tireóide) 200, PAQUIMETRIA ULTRASSÔNICA Paquimetria ultrassonica 80,00 RETIRADA DE POLIPO DO TUBO DIGESTIVO POR ENDOSCOPIA Polipectomia endoscópica 168, ANGIORESSONANCIA CEREBRAL Angioressonancia Cerebral 301, RESSONANCIA MAGNETICA DE ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR (BILATERAL) Ressonancia Magnetica de Articulacao Temporo-Mandibular (Bilateral) 301, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA CERVICAL/PESCOÇO Ressonancia Magnetica de Coluna Cervical/Pescoço 301, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA LOMBO-SACRA Ressonancia Magnetica de Coluna Lombo-Sacra 301, RESSONANCIA MAGNETICA DE COLUNA TORACICA Ressonancia Magnetica de Coluna Toracica 301, RESSONANCIA MAGNETICA DE ABDOMEN SUPERIOR Ressonancia Magnetica de Abdomen Superior 301, RESSONANCIA MAGNETICA DE BACIA/PELVE/ABDOMEN INFERIOR Ressonancia Magnetica de Bacia/Pelve/Abdomen Inferior 301, RESSONANCIA MAGNETICA DE CORACAO/AORTA C/ CINE Ressonancia Magnetica de Coracao/Aorta c/ Cine 404, RESSONANCIA MAGNETICA DE CRANIO Ressonancia Magnetica de Cranio 301,00 RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO INFERIOR (UNILATERAL) Ressonancia Magnetica de Membro Inferior (Unilateral) 301, RESSONANCIA MAGNETICA DE MEMBRO SUPERIOR (UNILATERAL) Ressonancia Magnetica de Membro Superior (Unilateral) 301, RESSONANCIA MAGNETICA DE SELA TURCICA Ressonancia Magnetica de Sela Turcica 301, RESSONANCIA MAGNETICA DE TORAX Ressonancia Magnetica de Torax 301,00 RESSONANCIA MAGNETICA DE VIAS BILATERAIS/COLANGIORRESSONANCIA Ressonancia Magnetica de Vias Bilaterais/Colangiorressonancia 301, RETINOGRAFIA COLORIDA BINOCULAR Retinografia colorida 150, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESTOMAGO / DUODENO Retirada de corpo estranho no esôfago, estômago e duodeno 600, RETOSSIGMOIDOSCOPIA Retossigmoidoscopia 70, TESTE DE ESFORÇO/TESTE ERGOMÉTRICO Teste Ergométrico 90, ABDOMEN SUPERIOR Tomografia Computadorizada de Abdomen Superior 207, ARTICULAÇÕES DE MEMBRO INFERIOR Tomografia Computadorizada de Articulações de Membro Inferior 130, ARTICULAÇÕES DE MEMBRO SUPERIOR Tomografia Computadorizada de Articulações de Membro Superior 130,12 Tomografia Computadorizada de Coluna Cervical c/ ou s/ Contraste COLUNA CERVICAL C/ OU S/ CONTRASTE 130, COLUNA LOMBO-SACRA C/ OU S/ CONTRASTE Tomografia Computadorizada de Coluna Lombo-Sacra c/ ou s/ Contraste 151, COLUNA TORACICA C/ OU S/ CONTRASTE Tomografia Computadorizada de Coluna Toracica c/ ou s/ Contraste 130, FACE/SEIOS DA FACE/ARTICULAÇÕES TEMPORO-MANDIBULARES Tomografia Computadorizada de Face/Seios da Face/Articulações Temporo-Mandibulares 130, PELVE/BACIA/ABDOMEN INFERIOR Tomografia Computadorizada de Pelve/Bacia/Abdomen Inferior 207, SEGUIMENTOS APENDICULARES (BRAÇO, ANTEBRAÇO, MÃO, COXA, PERNA, PÉ) Tomografia Computadorizada de Seguimentos Apendiculares (Braço, Antebraço, Mão, Coxa, Perna, Pé) 130,12 SELA TÚRCICA Tomografia Computadorizada de Sela Túrcica 146, TORAX Tomografia Computadorizada de Torax 204,61 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO CRÂNIO Tomografia Computadorizada do Crânio 146, TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO PESCOÇO Tomografia Computadorizada do Pescoço 130,12 Código de Verificação de Autenticidade: c7t-5f8 Pág. 05/15

6 TOMOGRAFIA DE HEMITORAX, PULMÃO OU DO MEDIASTINO Tomografia de Hemitorax, Pulmão ou do Mediastino 204,61 TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS (PET-CT) Exame de Pet Scan 3.160, TOMOMIELOGRAFIA COMPUTADORIZADA Tomomielografia Computadorizada 207,94 ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR / ORBITA (MONOCULAR) Ultrassom do olho/eco B 65, ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER COLORIDO DE VAZOS Duplex scan arterial, venoso e mapeamento 100, ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRESSE Ecocardiograma com stress farmacológico 350, ECOCARDIOGRAFIA TRANSTORÁCICA Ecocardiograma infantil/especial 80, ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA Ecocardiografia Transesofagica 345, ECODOPPLER TRANSCRANIANO Ecodoppler Transcraniano 60,00 MARCACAO DE LESAO PRE-CIRURGICA E LESAO NÃO PALPAVEL DE MAMA ASSOCIADA Marcacao de Lesao Pre-Cirurgica e Lesao não Palpavel de Mama A ULTRASSONOGRAFIA Associada a Ultrassonografia 60, ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR Ultrassonografia de Abdomen Superior 60, ULTRASSONOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL Ultrassonografia de Abdomen Total 60,00 ULTRASSONOGRAFIA DE APARELHO URINÁRIO Ultrassonografia de Aparelho Urinário 60, ULTRASSONOGRAFIA DE ARTICULACAO Ultrassonografia de Articulacao 60, ULTRASSONOGRAFIA DE BOLSA ESCROTAL Ultrassonografia de Bolsa Escrotal 60,00 ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA POR VIA ABDOMINAL Ultrassonografia de Prostata por Via Abdominal 60, ULTRASSONOGRAFIA DE TIREOIDE Ultrassonografia De Tireoide 60,00 ULTRASSONOGRAFIA DE TORAX (EXTRACARDIACA) Ultrassonografia de Torax (Extracardiaca 60, ULTRASSONOGRAFIA MAMARIA BILATERAL Ultrassonografia Mamaria Bilateral 60, ULTRASSONOGRAFIA OBSTETRICA Ultrassonografia Obstetrica 60,00 ULTRASSONOGRAFIA OBSTETRICA C/ DOPPLER COLORIDO E PULSADO Ultrassonografia Obstetrica C/ Doppler Colorido E Pulsado 60, ULTRASSONOGRAFIA PELVICA (GINECOLOGICA) Ultrassonografia Pelvica (Ginecologica) 60, ULTRASSONOGRAFIA TRANSFONTANELA Ultrassonografia Transfontanela 60, ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL Ultrassonografia Transvaginal 60,00 ULTRASSONOGRAFIA DOPPLER DE FLUXO OBSTETRICO Ultrassonografia morfológica 100, ULTRASSONOGRAFIA DE PROSTATA (VIA TRANSRETAL) Ultrassonografia transretal de Prostata 320, URETROCISTOGRAFIA Uretrocistografia 156, UROGRAFIA VENOSA Urografia excretora 120, MICROSCOPIA ESPECULAR DE CORNEA Microscopia por olho 150, Tilt Teste (CBHPM) Tilt Teste 280,00 GRUPO 02 - SUB-GRUPO 01 - TABELA SIGTAP PROCEDIMENTOS COM FINALIDADE DIAGNÓSTICA - COLETA DE MATERIAL Biópsia de Material Cirúrgico 130,00 LIGADURA ELASTICA DE HEMORROIDAS (SESSAO) Secção de Ligadura 405, SEDACAO Sedativo para realização de exames diagnósticos 60,00 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDROME COMPRESSIVA EM TUNEL OSTEO-FIBROSO AO NIVEL DO CARPO Tratamento de Síndrome Tunel do Carpo 347,62 Código de Verificação de Autenticidade: c7t-5f8 Pág. 06/15

7 ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO JOELHO Artoplastia de Joelho 1.154,84 RECONSTRUCAO LIGAMENTAR INTRA- ARTICULAR DO JOELHO (CRUZADO POSTERIOR C/ OU S/ ANTERIOR) Reconstrução de ligamento cruzado de joelho 1.602, ARTRODESE DE MEDIAS / GRANDES ARTICULACOES DE MEMBRO INFERIOR Artrodese tornozelo 371,12 Categoria 3 Serviços Médicos Laboratoriais Item Código Nome Técnico Procedimento Vr. Unitário SUB-GRUPO 02 TABELA SIGTAP - DIAGNÓSTICO EM LABORATÓRIO CLÍNICO Exames de analises clínicas Laboratoriais SIGTAP Valores constantes na Tabela SUS- SIGTAP Categoria 4 Serviços Médicos Cirúrgicos Item Código Nome Técnico Procedimento Vr. Unitário VITRECTOMIA ANTERIOR Anti - VEGF 1.143, AMIGDALECTOMIA Cirurgia de Adenóide ou amigdalas 919, AMIGDALECTOMIA C/ ADENOIDECTOMIA Cirurgia de Amigdalectomia com Adenoidectomia 1.011,66 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE GLAUCOMA CONGÊNITO Cirurgia de Antiglaucomatosa por olho 2.108,10 FACECTOMIA C/ IMPLANTE DE LENTE INTRA OCULAR Facectomia com ou sem Implante de Lente Intra-Ocular (Catarata) 1.329, COLECISTECTOMIA Cirurgia de Colecistectomia 2.087, EXCISÃO TIPO 3 DO COLO UTERINO Cirurgia de Conização 1.330,98 CURETAGEM SEMIOTICA C/ OU S/ DILATACAO DO COLO DO UTERO Cirurgia de Curetagem 502, FECHAMENTO DE FÍSTULA DE RETO Cirurgia de Fístula anal (fechamento de fistula anal) 1.122, HEMORROIDECTOMIA Cirurgia de Hemorroidectomia 947, REPARAÇÃO DE OUTRAS HERNIAS Cirurgia de Hérnia 1.146,57 HISTERECTOMIA C/ ANEXECTOMIA (UNI / BILATERAL) Cirurgia de Histerectomia com anexectomia 2.312, HISTERECTOMIA TOTAL Cirurgia de Histerectomia subtotal/total 1.902, LAQUEADURA TUBÁRIA Cirurgia de Laqueadura tubária MARSUPIALIZAÇÃO DA GLÂNDULA DE BARTOLIN Cirurgia de Marsupialização de glândula de bartolin 419, OOFORECTOMIA C/ OOFOROPLASTIA Cirurgia de Ooforectomia 1.529, ORQUIDOPEXIA UNILATERAL Cirurgia de Orquidopexia 1.080, TRATAMENTO CIRÚRGICO DE PTERÍGIO Cirurgia de Pterígeo por olho 419, TURBINECTOMIA Cirurgia de Turbinectomia + septoplasia 946, FRENECTOMIA Frenectomia Lingual 419,88 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE VARÍZES (UNILATERAL) Cirurgia de Varizes Unilateral 1.450,11 TRATAMENTO CIRÚRGICO DE VARÍZES (BILATERAL) Cirurgia de Varizes Bilateral 1.746,12 TRATAMENTO ESCLEROSANTE NÃO ESTÉTICO 300,78 DE VARIZES DOS MEMBROS INFERIORES Tabela SUS (UNILATERAL) Procedimento de Tratamento de Varizes c/ Espuma não estético ARTROPLASTIA ESCAPULO-UMERAL PARCIAL Artroplastia Escapulo-Umeral Parcial 1.840, DESARTICULACAO DA ARTICULACAO ESCAPULO-UMERAL DA CLAVICULA DO CORPO DE ESC REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA / LUXAC TRATAMENTO CIRURGICO DE RETARDO DE CONSOLIDACAO Desarticulacao Da Articulacao Escapulo-Umeral 1.338,27 Tratamento Cirurgico De Fratura Da Clavicula 1.136,10 Tratamento Cirurgico De Fratura Do Corpo De Esc 904,20 Tratamento Cirurgico De Luxacao / Fratura-Luxac 1.132,77 Tratamento Cirurgico De Luxacao / Fratura-Luxac 1.358,70 Reducao Incruenta De Luxacao Ou Fratura / Luxac 497,97 Tratamento Cirurgico De Retardo De Consolidacao 852,81 Código de Verificação de Autenticidade: c7t-5f8 Pág. 07/15

8 TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO OU FRATURA-LUXA TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DO IMPACTO SUB-ACROMIAL DO COLO E CAVID OSTEOTOMIA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA Tratamento Cirurgico De Luxacao / Fratura-Luxac 904,20 Tratamento Cirurgico De Luxacao Ou Fratura-Luxa 934,26 Tratamento Cirurgico Descompressivo Sub-Acromia 887,25 Tratamento Cirurgico De Fratura Do Colo E Cavid 1.137,45 Osteotomia Da Clavicula Ou Da Escapula 852, ARTROPLASTIA DE CABECA DO RADIO Artroplastia De Cabeca Do Radio 847, RECONSTRUCAO CAPSULO-LIGAMENTAR DE COTOVELO PUN REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO / AO REPARO DE ROTURA DO MANGUITO ROTADOR (INCLUI PR TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO RECIDIVANTE / H DA DIAFISE DO U SUPRACONDILIANA DO ÚMERO REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA / LESAO FISARIA DO REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DA DIAFISE DO UMER LESÃO FISARIA DE EPICONDILO / EPITROCLEA DO ÚMERO TRATAMENTO CIRURGICO DE DEDO EM GATILHO TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDACTILIA SIMPLES (DO AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE MAO E PUNHO S DOS OSSOS DO C DA EXTREMIDADE REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA / LESAO FISARIA NO REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA / LUXAC DIAFISARIA DE A Reconstrucao Capsulo-Ligamentar De Cotovelo Pun 724,29 Reducao Incruenta De Luxacao / Fratura-Luxacao 809,40 Reparo De Rotura Do Manguito Rotador (Inclui Pr 887,25 Tratamento Cirurgico De Luxacao Recidivante / H 1.137,45 Tratamento Cirurgico De Fratura Da Diafise Do U 1.094,85 Tratamento Cirurgico De Fratura / Lesao Fisaria 1.496,94 Tratamento Cirurgico De Fratura / Lesao Fisaria Supracondiliana do Úmero 1.499,22 Tratamento Cirurgico De Pseudartrose / Retardo 1.131,93 Reducao Incruenta De Fratura / Lesao Fisaria Do 378,03 Reducao Incruenta De Fratura Da Diafise Do Umer 343,32 Tratamento Cirurgico De Fratura / Lesao Fisaria 1.105,92 Tratamento Cirurgico De Fratura / Lesao Fisaria de Epicondilo / Epitroclea do Úmero 934,26 Tratamento Cirurgico De Dedo Em Gatilho 723,45 Tratamento Cirurgico De Sindactilia Simples (Do 629,46 Amputacao / Desarticulacao De Mao E Punho 579,90 Tratamento Cirurgico De Fraturas Dos Ossos Do C 751,68 Tratamento Cirurgico De Fratura Da Extremidade 761,40 Tratamento Cirurgico De Luxacao / Fratura-Luxac 603,06 Reducao Incruenta De Fratura / Lesao Fisaria No 321,72 Reducao Incruenta De Luxacao Ou Fratura / Luxac 321,72 Tratamento Cirurgico De Fratura Diafisaria De A 1.641, ARTROPLASTIA DE PUNHO Artroplastia De Punho 739, TRATAMENTO CIRURGICO DE PSEUDO- RETARDO / CONSOL - LUXACAO DE GALE Tratamento Cirurgico De Pseudo-Retardo / Consol 687,87 Tratamento Cirurgico De Luxacao / Fratura-Luxac 626,82 Tratamento Cirurgico De Fratura-Luxacao De Gale 1.099,11 Tratamento Cirurgico De Fratura / Lesao Fisaria 577,80 Tratamento Cirurgico De Pseudartrose / Retardo 1.414,14 Código de Verificação de Autenticidade: c7t-5f8 Pág. 08/15

9 TRATAMENTO CIRURGICO DE SINOSTOSE RADIO ULNAR TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO AGUDA CAPSULO-LIG D REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISARIA DOS OSS NA REGIAO REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA / LUXACAO DE MONTE Tratamento Cirurgico De Sinostose Radio Ulnar 1.115,64 Tratamento Cirurgico De Fratura / Lesao Fisaria 774,78 Tratamento Cirurgico De Lesao Aguda Capsulo-Lig 724,29 Tratamento Cirurgico De Luxacao / Fratura-Luxac 577,80 Tratamento Cirurgico De Fratura Lesao Fisaria D 603,06 Tratamento Cirurgico De Luxacao / Fratura-Luxac 577,80 Reducao Incruenta De Fratura Diafisaria Dos Oss 346,35 Tratamento Cirurgico De Pseudartrose Na Regiao 687,87 Reducao Incruenta De Fratura / Luxacao De Monte 346,35 Tratamento Cirurgico De Pseudartrose / Retardo 609, FASCIOTOMIA DE MEMBROS SUPERIORES Fasciotomia De Membros Superiores 601, REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DOS METACARPIANOS DE EXTREMIDADES TRATAMENTO CIRURGICO DE LESAO DA MUSCULATURA IN RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS C/ COMPROMETIMEN TRATAMENTO CIRURGICO DE SINDACTILIA DA MAO (POR TRATAMENTO CIRURGICO DE ROTURA / DESINSERCAO / Reducao Incruenta De Fratura Dos Metacarpianos 321,72 Tratamento Cirurgico De Fratura De Extremidades 1.099,11 Tratamento Cirurgico De Lesao Da Musculatura In 666,27 Retracao Cicatricial Dos Dedos C/ Comprometimen 616,59 Tratamento Cirurgico De Sindactilia Da Mao (Por 577,80 Tratamento Cirurgico De Rotura / Desinsercao / 774, COSTOPLASTIA (3 OU MAIS COSTELAS) Costoplastia (3 Ou Mais Costelas) 1.477, DRENAGEM CIRURGICA DO PSOAS Drenagem Cirurgica Do Psoas 896, ARTROPLASTIA PARCIAL DE QUADRIL Artroplastia De Quadril Parcial 4.711, DESARTICULACAO DA COXO-FEMORAL Desarticulacao Da Coxo-Femoral 4.905, LUXACAO / FRA DA DIAFISE DO F TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO COXO-FEMORAL TR SUPRACONDILEANA REDUCAO INCRUENTA DISJUNCAO / LUXACAO / FRATURA REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO CONGENITA COXO FEM TRANSTROCANTERI LUXACAO / FRA ARTROPLASTIA TOTAL PRIMARIA DO QUADRIL CIMENTAD REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISARIA / LESAO EPIFISIODESE DO TROCANTER MAIOR DO FEMUR ARTRODESE DE GRANDES ARTICULACOES DA SINFISE PU Tratamento Cirurgico De Fratura / Luxacao / Fra 2.613,90 Tratamento Cirurgico De Fratura Da Diafise Do F 2.918,91 Tratamento Cirurgico De Luxacao Coxo-Femoral Tr 4.905,81 Tratamento Cirurgico De Fratura Supracondileana 2.918,91 Reducao Incruenta Disjuncao / Luxacao / Fratura 366,66 Tratamento Cirurgico De Fratura / Lesao Fisaria 2.885,55 Reducao Incruenta De Luxacao Congenita Coxo Fem 456,63 Tratamento Cirurgico De Fratura Transtrocanteri 2.918,91 Tratamento Cirurgico De Fratura / Luxacao / Fra 587,97 Artroplastia Total Primaria Do Quadril Cimentad 4.905,81 Reducao Incruenta De Fratura Diafisaria / Lesao 358,62 Epifisiodese Do Trocanter Maior Do Femur 2.278,29 Artrodese De Grandes Articulacoes Da Sinfise Pu 2.354, OSTECTOMIA DA PELVE Ostectomia Da Pelve 2.354,85 Código de Verificação de Autenticidade: c7t-5f8 Pág. 09/15

10 TRATAMENTO CIRURGICO COM AVULSAO DE TUBEROSIDAD Tratamento Cirurgico Com Avulsao De Tuberosidad 587, RESSECCAO DE COCCIX Resseccao De Coccix 587, QUADRICEPSPLASTIA Quadricepsplastia 4.806, TRANSPOSIÇÃO / ALONGAMENTO MIOTENDINOSO DO ILIOPSOAS EM DOENÇA NEUROMUSCULAR TRATAMENTO CIRURGICO DE LUXACAO ESPONTANEA / PR INTERCONDILEANA Transposicao / Transformacao Miotendinosa Do Ps 2.354,85 Tratamento Cirurgico De Luxacao Espontanea / Pr 4.905,81 Tratamento Cirurgico De Fratura Intercondileana 1.191, EPIFISIODESE FEMORAL PROXIMAL IN SITU Epifisiodese Femoral Proximal In Situ 2.278, REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO COXO- FEMORAL TRAUM REDUCAO INCRUENTA C/ MANIPULACAO DE LUXACAO ESP TRANSFERENCIA DO GRANDE TROCANTER (PROCEDIMENTO SUBTROCANTERIAN REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO FEMURO- PATELAR TRATAMENTO CIRURGICO DE AVULSAO DO GRANDE E DO REVISAO CIRURGICA DE COTO DE AMPUTACAO DOS DEDO TRATAMENTO CIRURGICO DAS DESINSERCOES DAS ESPIN REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO / AO RECONSTRUCAO DE TENDAO PATELAR / TENDAO QUADRIC Reducao Incruenta De Luxacao Coxo-Femoral Traum 397,53 Reducao Incruenta C/ Manipulacao De Luxacao Esp 450,12 Transferencia Do Grande Trocanter (Procedimento 2.278,26 Tratamento Cirurgico De Fratura Subtrocanterian 2.278,26 Reducao Incruenta De Luxacao Femuro-Patelar 324,75 Tratamento Cirurgico De Pseudartrose / Retardo 3.032,31 Tratamento Cirurgico De Avulsao Do Grande E Do 2.278,26 Tratamento Cirurgico De Pseudartrose / Retardo 2.278,26 Tratamento Cirurgico De Pseudartrose / Retardo 2.278,26 Tratamento Cirurgico De Pseudartrose / Retardo 2.278,26 Revisao Cirurgica De Coto De Amputacao Dos Dedo 621,06 Tratamento Cirurgico Das Desinsercoes Das Espin 1.155,15 Reducao Incruenta De Luxacao / Fratura-Luxacao 324,75 Reconstrucao De Tendao Patelar / Tendao Quadric 4.806, PATELECTOMIA TOTAL OU PARCIAL Patelectomia Total Ou Parcial 1.032, DA DIAFISE DA T DA PATELA POR F REALINHAMENTO DO MECANISMO EXTENSOR DO JOELHO TRATAMENTO CIRURGICO DE ROTURA DO MENISCO COM M REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA OU D REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DIAFISARIA / LESAO TRATAMENTO CIRURGICO DE ROTURA DE MENISCO COM S D DO PILAO TIBIAL A DO PLANALTO TIB RECONSTRUCAO LIGAMENTAR EXTRA- ARTICULAR DO JOEL Tratamento Cirurgico De Fratura Da Diafise Da T 2.539,08 Tratamento Cirurgico De Fratura Da Patela Por F 1.511,01 Tratamento Cirurgico De Luxacao / Fratura-Luxac 1.191,45 Realinhamento Do Mecanismo Extensor Do Joelho 819,45 Tratamento Cirurgico De Rotura Do Menisco Com M 996,78 Reducao Incruenta De Fratura Ou Lesao Fisaria D 337,50 Reducao Incruenta De Fratura Diafisaria / Lesao 324,75 Tratamento Cirurgico De Rotura De Menisco Com S 1.736,67 Tratamento Cirurgico De Fratura Lesao Fisaria D 1.764,66 Tratamento Cirurgico De Fratura Do Pilao Tibial 1.397,88 Tratamento Cirurgico De Fratura Lesao Fisaria A 1.191,45 Tratamento Cirurgico De Fratura Do Planalto Tib 1.191,45 Reconstrucao Ligamentar Extra-Articular Do Joel 1.736,67 Código de Verificação de Autenticidade: c7t-5f8 Pág. 10/15

11 RECONSTRUCAO LIGAMENTAR INTRA- ARTICULAR DO JOEL Tratamento Cirurgico De Pseudartrose / Retardo 1.191,45 Reconstrucao Ligamentar Intra-Articular Do Joel 4.806,54 Tratamento Cirurgico De Luxacao / Fratura-Luxac 805, TALECTOMIA Talectomia 805, TRATAMENTO CIRURGICO DO HALUX RIGIDUS Tratamento Cirurgico Do Halux Rigidus 805, TRATAMENTO CIRURGICO DE ELEFANTIASE AO NIVEL DO AMPUTACAO / DESARTICULACAO DE PE E TARSO DO TORNOZELO UN TRATAMENTO CIRURGICO DE DEDO EM MARTELO / EM GA BIMALEOLAR / TR REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA / LUXACAO / FRATUR TRATAMENTO CIRURGICO DO HALUX VALGUS S/ OSTEOTO TRATAMENTO CIRURGICO DE PE TORTO CONGENITO REPARO DE BAINHA TENDINOSA AO NIVEL DO TORNOZEL REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA / LESAO FISARIA DO REDUCAO INCRUENTA DE FRATURA DOS OSSOS DO TARSO Tratamento Cirurgico De Elefantiase Ao Nivel Do 1.669,32 Amputacao / Desarticulacao De Pe E Tarso 822,03 Tratamento Cirurgico De Fratura Do Tornozelo Un 1.444,47 Tratamento Cirurgico De Dedo Em Martelo / Em Ga 805,23 Tratamento Cirurgico De Fratura Bimaleolar / Tr 1.296,42 Tratamento Cirurgico De Fratura / Lesao Fisaria 805,29 Reducao Incruenta De Fratura / Luxacao / Fratur 423,12 Tratamento Cirurgico De Fratura / Lesao Fisaria 805,23 Tratamento Cirurgico De Pseudartrose / Retardo 2.308,23 Tratamento Cirurgico De Fratura / Lesao Fisaria 1.009,80 Tratamento Cirurgico Do Halux Valgus S/ Osteoto 1.009,80 Tratamento Cirurgico De Luxacao / Fratura-Luxac 805,26 Tratamento Cirurgico De Luxacao / Fratura-Luxac 805,26 Tratamento Cirurgico De Pe Torto Congenito 852,18 Tratamento Cirurgico De Pseudartrose / Retardo 895,23 Reparo De Bainha Tendinosa Ao Nivel Do Tornozel 639,90 Reducao Incruenta De Fratura / Lesao Fisaria Do 343,32 Reducao Incruenta De Fratura Dos Ossos Do Tarso 343, TENOSINOVECTOMIA EM MEMBRO INFERIOR Tenosinovectomia Em Membro Inferior 731, REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA / LUXAC REDUCAO INCRUENTA DE LUXACAO OU FRATURA / LUXAC REDUCAO INCRUENTA DA LUXACAO / AO RECONSTRUCAO LIGAMENTAR DO TORNOZELO ARTROPLASTIA DE RESSECCAO DE PEQUENAS ARTICULAC REVISAO CIRURGICA DO PE TORTO CONGENITO TRATAMENTO CIRURGICO DE PE TORTO CONGENITO (INV TRATAMENTO CIRURGICO DE HALUX VALGUS C/ OSTEOTO TRATAMENTO CIRURGICO DE METATARSO PRIMO VARO TRATAMENTO CIRURGICO DE PE PLANO VALGO Reducao Incruenta De Luxacao Ou Fratura / Luxac 343,32 Reducao Incruenta De Luxacao Ou Fratura / Luxac 343,32 Reducao Incruenta Da Luxacao / Fratura-Luxacao 343,32 Tratamento Cirurgico De Pseudartrose / Retardo 1.795,83 Reconstrucao Ligamentar Do Tornozelo 1.296,42 Artroplastia De Resseccao De Pequenas Articulac 805,23 Revisao Cirurgica Do Pe Torto Congenito 1.033,56 Tratamento Cirurgico De Pe Torto Congenito (Inv 1.033,56 Tratamento Cirurgico De Halux Valgus C/ Osteoto 1.067,43 Tratamento Cirurgico De Metatarso Primo Varo 805,26 Tratamento Cirurgico De Pe Plano Valgo 805,26 Código de Verificação de Autenticidade: c7t-5f8 Pág. 11/15

12 TRATAMENTO CIRURGICO DE PE CAVO Tratamento Cirurgico De Pe Cavo 805, TRATAMENTO CIRURGICO DE COALIZAO TARSAL SINDACTILIA CIRURGICA DOS DEDOS DO PE (PROCEDIM DO TALUS DO CALCANEO Tratamento Cirurgico De Coalizao Tarsal 805,23 Tratamento Cirurgico De Pseudartrose / Retardo 805,23 Sindactilia Cirurgica Dos Dedos Do Pe (Procedim 852,18 Tratamento Cirurgico De Fratura Do Talus 805,26 Tratamento Cirurgico De Fratura Do Calcaneo 805, INSTALACAO DE TRACAO CRANIANA Instalacao De Tracao Craniana 105, RETIRADA DE FIO OU PINO INTRA-OSSEO Retirada De Fio Ou Pino Intra-Osseo 454, RETIRADA DE TRACAO TRANS-ESQUELETICA Retirada De Tracao Trans-Esqueletica 675, RETIRADA DE PLACA E/OU PARAFUSOS Retirada De Placa E/Ou Parafusos 675, RETIRADA DE PROTESE DE SUBSTITUICAO DE GRANDES RETIRADA DE PROTESE DE SUBSTITUICAO EM PEQUENAS Retirada De Protese De Substituicao De Grandes 2.278,26 Retirada De Protese De Substituicao Em Pequenas 1.139, RETIRADA DE FIXADOR EXTERNO Retirada De Fixador Externo 455, RETIRADA DE ESPACADORES / OUTROS MATERIAIS RECONSTRUCAO DE POLIA TENDINOSA DE MAO Retirada De Espacadores / Outros Materiais 455,01 Reconstrucao De Polia Tendinosa De Mao 616, TENODESE Tenodese 612, RESSECCAO DE CISTO SINOVIAL Resseccao De Cisto Sinovial 274, RESSECCAO MUSCULAR Resseccao Muscular 609, RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA- ARTICULAR RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA- OSSEO TRATAMENTO CIRURGICO DE HERNIA MUSCULAR Retirada De Corpo Estranho Intra-Articular 417,21 Retirada De Corpo Estranho Intra-Osseo 420,99 Tratamento Cirurgico De Hernia Muscular 609, REINSERCAO MUSCULAR Reinsercao Muscular 609, TRATAMENTO CIRURGICO DE ARTRITE INFECCIOSA DAS TRATAMENTO CIRURGICO DE ARTRITE INFECCIOSA (GRA TRANSPOSICAO / TRANSFERENCIA MIOTENDINOSA UNICA TRATAMENTO CIRURGICO DE INFECCAO POS- ARTROPLAST TRATAMENTO CIRURGICO DE INFECCAO EM ARTROPLASTI TRANSPOSICAO / TRANSFERENCIA MIOTENDINOSA MULTI Tratamento Cirurgico De Artrite Infecciosa Das 805,23 Tratamento Cirurgico De Artrite Infecciosa (Gra 1.260,60 Transposicao / Transferencia Miotendinosa Unica 642,63 Tratamento Cirurgico De Infeccao Pos-Artroplast 1.840,05 Tratamento Cirurgico De Infeccao Em Artroplasti 1.006,23 Transposicao / Transferencia Miotendinosa Multi 1.039, DIAFISECTOMIA DE OSSOS LONGOS Diafisectomia De Ossos Longos 1.288, RESSECCAO SIMPLES DE TUMOR OSSEO / DE PARTES MO Resseccao Simples De Tumor Osseo / De Partes Mo 1.104,09 Categoria 5 - Serviços Médicos de Consultas Especializadas Item Código Nome Técnico Procedimento Vr. Unitário ESPECIALIZADA (Especialidade - Alergologista) Consulta com Alergologista 60,00 ESPECIALIZADA (Especialidade - Angiologista) Consulta com Angiologista 60,00 ESPECIALIZADA (Especialidade - Cardiologista) Consulta com Cardiologista 60,00 Código de Verificação de Autenticidade: c7t-5f8 Pág. 12/15

13 ESPECIALIZADA (Especialidade - Dermatologista) Consulta com Dermatologista 60,00 ESPECIALIZADA (Especialidade - Endocrinologista) Consulta com Endocrinologista 60,00 ESPECIALIZADA (Especialidade - Gastroenterologista) Consulta com Gastroenterologista 60,00 ESPECIALIZADA (Especialidade - Ginecologista) Consulta com Ginecologista 60,00 ESPECIALIZADA (Especialidade - Mastologista) Consulta com Mastologista 60,00 ESPECIALIZADA (Especialidade - Nefrologista) Consulta com Nefrologista 60,00 ESPECIALIZADA (Especialidade - Neurologista) Consulta com Neurologista 60,00 ESPECIALIZADA (Especialidade - Oftalmologista) Consulta com Oftalmologista 60,00 ESPECIALIZADA (Especialidade - Ortopedista) Consulta com Ortopedista 60,00 ESPECIALIZADA (Especialidade - Otorrinolaringologista) Consulta com Otorrinolaringologista 60,00 ESPECIALIZADA (Especialidade - Pneumologista) Consulta com Pnemoumologista 60,00 ESPECIALIZADA (Especialidade - Consulta c/ Proctologista) Consulta com Proctologista 60,00 ESPECIALIZADA (Especialidade - Psiquiatra) Consulta com Psiquiatra 60,00 ESPECIALIZADA (Especialidade - Reumatologista) Consulta com Reumatologista 60,00 60,00 ESPECIALIZADA (Especialidade - Urologista) Consulta com Urologista ESPECIALIZADA (Especialidade Cirurgião Buco- Maxilo) Consulta com Buco-Maxilo 60,00 ESPECIALIZADA (Especialidade - Neuropediatra) Consulta com Neuropediatra 60,00 ESPECIALIZADA (Especialidade Cirurgião Geral) Consulta com Cirurgião Geral 60,00 CONSULTA DE PROFISSIONAIS DE NIVEL SUPERIOR NA ATENÇÃO ESPECIALIZADA Consulta com Psicólogo 30,00 (EXCETO MÉDICO) (Especialidade - Psicólogo Clínico) Categoria 6 Serviços Médicos de Radiografias Item Código Nome Técnico Procedimento Vr. Unitário RADIOGRAFIA DE ABDOMEN (AP + LATERAL / LOCALIZADA) Radiografia Abdome 2 32, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN AGUDO (MINIMO DE 3 INCIDENCIAS) Radiografia Abdome Agudo 46, RADIOGRAFIA DE ABDOMEN SIMPLES (AP) Radiografia Abdome Simples 22, RADIOGRAFIA DE CAVUM (LATERAL + HIRTZ) Radiografia Adenóides ou Cavum 21, RADIOGRAFIA DE ANTEBRAÇO Radiografia Antebraço 19,00 RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ACROMIO CLAVICULAR Radiografia Articulação Acromioclavicular 22, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO COXO- FEMORAL Radiografia Articulação Coxofemural (quadril) 23, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ESTERNO- CLAVICULAR Radiografia Articulação e Esternoclavicular 22, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO ESCAPULO- UMERAL Radiografia Articulação Escapuloumeral (ombro) 22, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO SACRO- ILIACA Radiografia Articulação sacroilíacas 23, RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TEMPORO- MANDIBULAR BILATERAL Radiografia Articulação Temporomandibular - bilateral 25,00 Código de Verificação de Autenticidade: c7t-5f8 Pág. 13/15

14 RADIOGRAFIA DE ARTICULACAO TIBIO- TARSICA Radiografia Articulação Tibiotársica (tornozelo) 19, RADIOGRAFIA DE BACIA Radiografia Bacia 23,00 RADIOGRAFIA BILATERAL DE ORBITAS (PA OBLIQUAS + HIRTZ) Radiografia Billateral de Órbitas 25, RADIOGRAFIA DE BRAÇO Radiografia Braço 23, RADIOGRAFIA DE CALCÂNEO Radiografia Calcâneo 19, RADIOGRAFIA DE CLAVÍCULA Radiografia Clávicula 22, RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACO-LOMBAR Radiografia Coluna Dorso Lombar p/ Escoliose 47,00 RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP LATERAL + TO / FLEXAO Radiografia Coluna Cervical - 3 incidências 22, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL FUNCIONAL / DINAMICA Radiografia Coluna Cervical - Dinâmica 31, RADIOGRAFIA DE COLUNA CERVICAL (AP + LATERAL + TO + OBLIQUAS) Radiografia Coluna Cervical (5 incidências) 25, RADIOGRAFIA DE COLUNA TORACICA (AP + LATERAL) Radiografia Coluna Dorsal/ Toracica- (2 incidências) 28, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA Radiografia Coluna Lombo - Sacra (3 incidências) 33,00 RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA (C/ OBLIQUAS) Radiografia Coluna Lombo - Sacra (5 incidências) 45, RADIOGRAFIA DE COLUNA LOMBO-SACRA FUNCIONAL / DINAMICA Radiografia Coluna Lombo - Sacra (dinâmica) 48, RADIOGRAFIA DE COLUNA TÓRACO-LOMBAR DINÂMICA Radiografia Coluna Toraco lombar - Dinâmica 45, RADIOGRAFIA DE CORACAO E VASOS DA BASE (PA + LATERAL) Radiografia Coração e vasos da base 27, RADIOGRAFIA DE COSTELAS (POR HEMITÓRAX) Radiografia Costelas (por hemitórax) 25, RADIOGRAFIA DE COTOVELO Radiografia Cotovelo 18, RADIOGRAFIA DE COXA Radiografia Coxa 27, RADIOGRAFIA DE CRANIO (PA + LATERAL) Radiografia Crânio ( 2 incidências) 23,00 RADIOGRAFIA DE CRANIO (PA + LATERAL OBLIGUA / BRETTON + HIRTZ) Radiografia Crânio ( 4 incidências) 27, ESCANOMETRIA Radiografia Escanometria 23, RADIOGRAFIA DE ESÔFAGO Radiografia Esôfago 58, RADIOGRAFIA DE ESTERNO Radiografia Esterno 24, RADIOGRAFIA DE JOELHO (AP + LATERAL) Radiografia Joelho 20, RADIOGRAFIA DE MÃO Radiografia Mão ou Quirodáctilo 19,00 RADIOGRAFIA DE MAO E PUNHO (P/ DETERMINACAO DE IDADE OSSEA) Radiografia Mãos e Punhos p/ idade Óssea 18, RADIOGRAFIA DE MAXILAR (PA + OBLIQUA) Radiografia Maxilar inferior 23,00 RADIOGRAFIA DE ESCAPULA/OMBRO (TRES 24, POSICOES) Radiografia Omoplata ou Estecápula RADIOGRAFIA DE MASTOIDE / ROCHEDOS (BILATERAL) Radiografia Orelha, mastóides ou rochedos (bilateral) 27, RADIOGRAFIA DE OSSOS DA FACE (MN + LATERAL + HIRTZ) Radiografia Ossos da Face 25, RADIOGRAFIA PANORAMICA DE MEMBROS INFERIORES Radiografia Panorâmica dos membros inferiores 28, RADIOGRAFIA DE JOELHO OU PATELA (AP + LATERAL + AXIAL) Radiografia Patela 20, RADIOGRAFIA DE PE / DEDOS DO PE Radiografia Pé ou pododáctilo 20, RADIOGRAFIA DE PERNA Radiografia Perna 27, PIELOGRAFIA ASCENDENTE Radiografia Pielografia ascendente 156,00 RADIOGRAFIA DE PUNHO (AP + LATERAL OBLIQUA) Radiografia Punho 21, RADIOGRAFIA DE REGIAO SACRO-COCCIGEA Radiografia região Sacro-Coccigea 24,00 RADIOGRAFIA DE SEIOS DA FACE (FN + MN LATERAL + HIRTZ) Radiografia Seios da Face 22, RADIOGRAFIA DE SELA TURSICA (PA + LATERAL + BRETTON) Radiografia Sela túrcica 22, RADIOGRAFIA DE TORAX (APICO- LORDORTICA) Radiografia Tórax (1 incidência) 20, RADIOGRAFIA DE TORAX (PA E PERFIL) Radiografia Tórax (2 incidências) 28,00 Código de Verificação de Autenticidade: c7t-5f8 Pág. 14/15

15 RADIOGRAFIA DE TORAX (PA + LATERAL + OBLIQUA) Radiografia Tórax (3 incidências) 36,00 RADIOGRAFIA DE TORAX (PA + INSPIRACAO + EXPIRACAO + LATERAL) Radiografia Tórax (4 incidências) 40,00 RADIOGRAFIA PANORAMICA DE COLUNA TOTAL- TELESPONDILOGRAFIA Radiografia Panoramica Coluna Total 244,00 (P/ ESCOLIOSE) Código de Verificação de Autenticidade: c7t-5f8 Pág. 15/15