ACTA FARMACÊUTICA PORTUGUESA

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1 ACTA FARMACÊUTICA PORTUGUESA

2 Título Acta Farmacêutica Portuguesa Vol. 3 N.º 2 ISSN Depósito Legal /11 Execução Gráfica Minhografe Artes Gráficas, Lda. Braga Tiragem 100 Exemplares Preço 10 Euros

3 ACTA FARMACÊUTICA PORTUGUESA 2014, vol.3, n.2 Conselho Editorial Editorial Council Diretor Director Agostinho Franklim Marques Editores Associados Associate Editors António da Rocha e Costa Ordem Farmacêuticos, Porto, Portugal João Paulo Sena Carneiro Ordem Farmacêuticos, Porto, Portugal José Luís Martins Ordem Farmacêuticos, Porto, Portugal Pedro Barata Coelho Ordem Farmacêuticos, Porto, Portugal Natércia Teixeira Ordem Farmacêuticos, Porto, Portugal Secretariado Secretariat Maria Luís Santos Ordem Farmacêuticos, Porto, Portugal Mariana Alves Ordem Farmacêuticos, Porto, Portugal Conselho Científico Scientific Council Bruno Miguel Sepodes Univ. de Lisboa, Portugal Helder Mota-Filipe Univ. de Lisboa, Portugal Maria Carmen Lozano Univ. Afonso V (UAX), Madrid, Espanha Ben Forbes King s College London, London, UK Isabel Vitória Figueiredo Univ. de Coimbra, Portugal Maria de Fátima Cerqueira Univ. Fernando Pessoa, Porto, Portugal Carlos Raposo Simón Univ. Complutense, Madrid, Espanha João Carlos Sousa Univ. Fernando Pessoa, Porto, Portugal Maria Margarida Caramona Univ. de Coimbra, Portugal Delfim Fernando Santos Univ. do Porto, Portugal João Luís Machado dos Santos Univ. do Porto, Portugal Natércia Teixeira Univ. do Porto, Portugal Félix Dias Carvalho Univ. do Porto, Portugal José António Fornos Perez Univ. de Santiago de Compostela, Espanha Pedro Barata Coelho Univ. Fernando Pessoa, Porto, Portugal Fernando Fernandez-Llimos Univ. de Lisboa, Portugal José de Oliveira Fernandes Univ. do Porto, Portugal Regina Revilla Pedrera Madrid, Espanha Fernando Ramos Univ. de Coimbra, Portugal José Miguel Azevedo Pereira Univ. de Lisboa, Portugal Renata Pereira Limberger Univ. Federal do Rio Grande do Sul, Brasil Floro André-Rodriguez Academia de Farmacia, Galiza, Espanha Juana Benedí González Univ. Complutense, Madrid, Espanha Rita Sanches Oliveira Univ. Fernando Pessoa, Porto, Portugal Francesca Buttini Univ. de Parma, Parma, Italia Luciana Grazziotin Rossato Univ. de Passo Fundo RS, Brasil Rui Manuel Pinto Univ. de Lisboa, Portugal Franklim Marques Univ. do Porto, Portugal Vítor Seabra Inst. Sup. Ciências Saúde - Norte, Portugal

4 A Acta Farmacêutica Portuguesa é uma revista de caráter científico que funciona na modalidade de revisão prévia dos textos submetidos ao corpo editorial constituído por peritosem anonimato mútuo (peer review). É essencialmente dirigida a Farmacêuticos e todos os que se interessam pelas Ciências Farmacêuticas. A Acta Farmacêutica Portuguesa abarca um vasto leque de questões relacionadas com as Ciências Farmacêuticas, publicando artigos de diferentes tipos: artigos de revisão, artigos originais, artigos sobre avanços nas Ciências Farmacêuticas, editoriais e opiniões. Periodicamente a Acta Farmacêutica Portuguesa publica números especiais dedicados a uma área em específico das Ciências Farmacêuticas.

5 ACTA FARMACÊUTICA PORTUGUESA vol.3, n.2 janeiro junho 2014 Conteúdos Contents 103 [editorial] [editorial] 105 Avaliação do Perfil de Prescrição num Serviço Hospitalar de Psiquiatria Evaluation of the prescripton profile of an hospital psychiatric ward Costa M.P., Carinha P., Barata P. 113 Prós e Contras da Contraceção Hormonal Pros and Against of hormonal contraception Castel-Branco M., Figueiredo I.V. 125 Pode o exercício físico ser um bom medicamento para o envelhecimento saudável? Can exercice be a good medicinal product for healthy aging? Carvalho J. 135 Farmacoterapia do Oxigénio normobárico e hiperbárico Pharmacotherapy of normobaric and hyperbaric oxygen Cervaens M., Sepodes B., Camacho O., Marques F., Barata P. 149 Endocitose e tráfego intracelular de nanomateriais Endocytosis and intracellular trafficking of nanomaterials Ferreira L.A.B., Radaic A., Pugliese G.O., Valentini M.B., Oliveira M.R., Jesus Correio M.B. 167 Resistência a medicamentos biológicos Estudo preliminar sobre a prevalência de anticorpos anti-infliximab Resistence to biological drugs preliminary study on the prevalence of anti-infliximab antibodi Pinto R., Domingos C., Centeno A., Cardoso C. 173 Onde está o dinheiro? Where is the money? Almeida J. Ordem dos Farmacêuticos, SRP ISSN:

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7 Acta Farmacêutica Portuguesa 2014, vol. 3, n. 2 Franklim Marques 1 EDITORIAL EDITORIAL Nos tempos de hoje, onde factores políticos, económicos e financeiros condicionam o modo de ver e de organizar a Ciência, os conhecimentos e os compromissos participativos e integradores de todos quantos exercem actividade nesta área de desenvolvimento, particularmente no âmbito das Ciências da Saúde, são por si só mais valias que devem ser realçadas e incentivadas. A relevância deste envolvimento participativo e da imperiosa necessidade de cooperação entre profissionais de distintas origens e atividades da área da Saúde, ficou bem patente numa cerimónia de homenagem póstuma a um ilustre membro da Academia Iberoamericana de Farmacia e Professora Catedrática da Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra, Prof. Doutora Irene Silveira, ocorrida recentemente na cidade de Coimbra, Portugal, onde os diferentes participantes e intervenientes prestaram o seu tributo e reconhecimento a uma ilustre vida dedicada ao desenvolvimento da ciência em estreito contacto com a prática profissional em Saúde. O progresso da investigação e das ciências da Saúde, e incluo aqui, entre outras, as ciências farmacêuticas, a medicina e as biociências, tem constituído uma alavanca fundamental no contributo para a resolução dos problemas práticos da saúde, mormente no estudo de diferentes patologias e respectivas terapêuticas a instituir, e contribuído para um melhor controlo das doenças. A nanotecnologia é um exemplo do presente-futuro desta evolução, que tem permitido a obtenção de melhorias no diagnóstico, na inovação e na eficiência das terapêuticas dirigidas, embora ao longo dos tempos, muitos outros poderiam ser utilizados como exemplos marcantes pela mudança que imprimiram nos conceitos e na maneira de olhar para a Saúde. A Acta Farmacêutica Portuguesa surgiu com o objectivo de divulgar e publicar os resultados das pesquisas científicas mais recentes na área das Ciências da Saúde, mas também por querer fazer parte deste caminho de participação e mudança que se verifica, de uma forma continuada e evolutiva, na área da Saúde Enquanto fidelis a estes princípios, a Acta Farmacêutica Portuguesa assume um compromisso de, numa simbiose entre as ciências fundamentais e as ciências aplicadas, promover uma maior aproximação entre os que exercem a sua actividade nas áreas da saúde e das Ciências da Saúde, e assim impulsionar a melhoria da qualidade e dos cuidados a prestar aos cidadãos. 1 Editor da revista Acta Farmacêutica Portuguesa

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9 Acta Farmacêutica Portuguesa 2014, vol. 3, n. 2, pp Avaliação do Perfil de Prescrição num Serviço Hospitalar de Psiquiatria Evaluation of the prescripton profile of an hospital psychiatric ward Costa M.P. 1, Carinha P. 1, Barata P. 1,2 ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE SUMÁRIO Introdução: À medida que a população envelhece, torna-se imprescindível recorrer a vários tipos de medicamentos para manter a qualidade de vida dos indivíduos. Se por um lado o uso de vários medicamentos é um fator importante para a manutenção do bem-estar dos doentes, é também verdade que este tipo de associações medicamentosas podem origina várias complicações especialmente quando se tratam de doentes com desordens psiquiátricas. Perante estes problemas, o farmacêutico tem-se demonstrado como o profissional de saúde mais indicado para diminuir os problemas relacionados com a medicação. Metodologia: Foram analisadas as prescrições médicas das primeiras 24 horas dos doentes internados nas unidades em estudo durante o período em observação, tendo sido obtida uma amostra total de 235 doentes. Resultados e Discussão: Pode-se averiguar que, no geral, os serviços se encontram numa situação de excesso de polifarmácia, em parte devido a necessidade dos médicos em recorrer muitas vezes a combinações de antipsicóticos para tratar os doentes com desordens psiquiátricas, apesar de estas ainda não terem sido propriamente estudadas. Conclusão: Após a análise cuidada dos resultados pode-se concluir que, devido à sua formação, o farmacêutico desempenha um papel fundamental, no que concerne a monitorização da terapêutica dos doentes. Palavras-chave: Medicina; Envelhecimento; Polifarmácia; Farmacêutico; Reação adversa ABSTRACT Introduction: As the population ages there is an increase need for certain groups of medication to maintain the individual s quality of life. On one hand the use of several types of drugs is an important factor in maintaining the patients well-being, however on the other hand, these types of drug combinations can lead to various complications especially on psychiatric patients. In view of these problems, the pharmacist has been shown to be the most appropriate health career to minimize medication-related problems. Methods: For 24 hours, the medical prescriptions of the patients admitted in this study were analyzed. A total of 235 patients were chosen. Results and Discussion: In general, most of the services analyzed were in a situation of excessive polypharmacy, which can be attributed to the doctors need to prescribe multiple antipsychotics to treat psychiatric disorders. However, the effect of these combinations is yet to be more intensively studied. Conclusion: After careful analysis of the results, the main conclusion is that pharmacists, due to their intensive drug knowledge, play a crucial role in the monitorization of the patient s therapy. Keywords: Medicine, Polipharmacology, Pharmacist, Adverse Reaction, Aging 1 Serviços Farmacêuticos, Centro Hospitalar de São João, Porto. Portugal 2 Faculdade Ciências da Saúde. Universidade Fernando Pessoa, Porto. Portugal Autor para correspondência: Mariana P. Costa. mariana.pinto.costa@gmail.com Submetido/ Submitted: 12 maio 2014 Aceite/Accepted: 28 junho 2014 Ordem dos Farmacêuticos, SRP ISSN:

10 Costa M.P., Carinha P., Barata P. INTRODUÇÃO A introdução maciça de novos medicamentos após 1940 trouxe à população a possibilidade de cura de doenças que até então eram fatais, sobretudo no campo das doenças infeciosas. No entanto, os rápidos avanços na pesquisa de novas substâncias ativas e a promoção comercial excessiva dos medicamentos, resultaram na crença desmedida da sociedade do poder dos medicamentos, sendo que a sua produção em escala industrial, segundo especificações técnicas e legais, fez com que estes produtos alcançassem um papel central na terapêutica, deixando de ser considerado como um mero recurso terapêutico e se tornassem quase obrigatórios após a consulta médica 1,2. Para além disso não se pode deixar de mencionar um dos grandes problemas que os países desenvolvidos enfrentam no século atual, o envelhecimento progressivo da população 3,4. À medida que a população envelhece e passa a ter que conviver por mais tempo com uma vasta gama de doenças crónicas, torna-se imprescindível recorrer a vários tipos de medicamentos para manter a qualidade de vida dos indivíduos 1. Se por um lado o uso simultâneo de vários tipos de medicamentos é um fator importante para a manutenção do bem-estar do grupo de doentes com múltiplas doenças, é também verdade que este tipo de associações medicamentosas origina o aumento da probabilidade de ocorrência de reações adversas indesejáveis, interações medicamentosas e a diminuição da adesão à terapêutica, que pode resultar no agravamento da doença e surgimento de novas patologias 5. Estudos realizados demonstram que a sensivelmente 1 em 4 doentes idosos admitidos nos hospitais, é prescrito pelo menos um medicamento inapropriado e que aproximadamente 20% das mortes que ocorrem nos hospitais advêm de reações adversas que poderiam ter sido potencialmente prevenidas 4. O fenómeno descrito anteriormente é conhecido como polifarmácia e consiste na utilização concomitante de mais do que 5 medicamentos diferentes. Alguns autores defendem ainda a existência do conceito excesso de polifarmácia para as situações em que os doentes se encontram simultaneamente medicados com mais de 10 medicamentos diferentes 5. A literatura descreve que nos Estados Unidos da América (EUA) cerca de 60% dos doentes idosos são medicados com mais de 5 medicamentos diferentes ao mesmo tempo e que aproximadamente 20% utiliza mais de 10 medicamentos diferentes diariamente 4. Apesar dos indivíduos com múltiplas doenças precisarem da associação de vários medicamentos diferentes, tanto para aumentar os resultados da terapêutica como para impedir o avanço das doenças crónicas, é necessário ponderar a relação risco/benefício, sendo que a este tipo de associações está relacionado o aumento do risco da ocorrência de reações adversas indesejáveis, devido a interações medicamentosas e a possíveis alterações do perfil farmacocinético e/ou farmacodinâmico dos medicamentos, podendo estas resultar em hospitalizações e na diminuem da qualidade de vida do doente; a diminuição da adesão a terapêutica, o que pode resultar num descontrolo do quadro clínico; bem como o aumento da mortalidade e dos custos associados ao medicamento 6,7. Segundo as estatísticas, aproximadamente um em cada três indivíduos que tomam mais de 5 medicamentos diferentes, podem vir a sofrer de pelo menos uma reação adversa ao medicamento num período de 12 meses, sendo que dessas 17% são consideradas de grau grave 8. A grande maioria das reações adversas aos medicamentos acontecem devido a interações medicamentosas que ocorrem aquando da administração da terapêutica, podendo-se definir uma interação medicamentosa como o evento clínico em que os efeitos de um fármaco 106

11 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 são alterados pela presença de outro fármaco, um alimento, uma bebida ou algum agente químico ambiental 9. Um estudo australiano demonstrou que 30,4% das admissões nos hospitais advieram da suspeita de problemas relacionados com a medicação 10. No sentido de diminuir a ocorrência de situações de polifarmácia e assim evitar todas as suas consequências, alguns estudos defendem a implementação de farmacêuticos clínicos especializados em cada serviço hospitalar para que, através da educação dos doentes, dos seus familiares e dos médicos, no que concerne as questões relacionadas com farmacocinética, farmacodinâmica e o perfil de reações adversas dos medicamentos, se consiga reduzir estas situações, bem como melhorar a adesão aos tratamentos implementados 1,7,11. No presente trabalho pretendeu-se avaliar o perfil de medicação e de interações medicamentosas do serviço de psiquiatria do centro Hospitalar de São João, com enfoque no retrato demográfico da população e no perfil de utilização dos medicamentos. Pelo estudo dos resultados obtidos pretendeu-se também, analisar o papel e a contribuição do farmacêutico clinico em ambiente hospitalar. MATERIAL E MÉTODOS O presente estudo caracteriza-se por ser um estudo retrospetivo (18 de Outubro de 2012 a 18 de Novembro de 2012), observacional, transversal e descritivo, com o objetivo de determinar o perfil de medicação do serviço de psiquiatria do Centro Hospitalar de São João e avaliar a existência de possíveis efeitos adversos associados à medicação. Desde a reestruturação dos centros hospitalares em 2011 (Ministério da Saúde, 2011), estão englobados neste serviço o hospital de dia e o internamento de psiquiatria do Hospital de São João (internamento de São João) e o internamento de psiquiatria do Hospital Nossa Senhora da Conceição em Valongo (internamento de Valongo), sendo os Serviços Farmacêuticos do Hospital de São João os responsáveis por abastecer cada um destes serviços. Assim, analisaram-se as prescrições médicas das primeiras 24 horas de todos os doentes internados, em cada um dos serviços incluídos no estudo durante o período em análise. De modo a não enviesar os resultados excluíram-se os doentes do hospital de dia que se encontravam a realizar medicação quinzenal de uma dose definida de risperidona por via intramuscular. De acordo com os princípios éticos em vigor e de modo a proteger a identidade individual de cada participante no estudo, utilizou-se o número do processo clínico de cada doente, atribuído pelo hospital no momento de entrada no mesmo, tanto para efetuar a pesquisa dos dados em estudo como para realizar o tratamento estatístico dos dados em questão. Os dados sociodemográficos e os diagnósticos clínicos foram obtidos, após permissão, através dos registos computorizados do Centro Hospitalar do Porto, SAM Sistema de apoio ao Médico Processo Clínico (IGIF/ACSS). As prescrições médicas em análise foram obtidas através dos registos informáticos da farmácia central do Centro Hospitalar de São João. Os medicamentos utilizados no período em estudo, encontram-se prescritos segundo a denominação comum internacional (DCI), como prevista pela Portaria n.º 137-A/ Neste estudo a incidência de polifarmácia foi considerada como sendo a percentagem de doentes que recebe um total de 5 a 9 medicamentos num período de 24 horas e a incidência do excesso de polifarmácia foi considerado como sendo a percentagem de doentes que recebe um total de 10 ou mais medicamentos, num igual período de 24 horas 5. Depois de os dados terem sido processados, utilizou-se a base de dados Medinteract.net para avaliar a presença de possíveis 107

12 Costa M.P., Carinha P., Barata P. interações medicamentosas entre as prescrições em estudo. A escolha da base de dados baseou-se no estudo desenvolvido por Rodríguez-Terol 13, em que foram identificadas as bases de dados de interações medicamentosas existentes e se avaliou a sua qualidade estrutural. Após a análise realizada, a Medinteract. net foi uma das duas bases de dados a obter a cotação máxima. De entre todas as qualidades que resultaram na escolha desta base de dados, salienta-se o facto de esta ser uma base específica de interações medicamentosas e de incluir todos os medicamentos autorizados em Espanha, o que permite uma melhor comparação com o sistema do medicamento em Portugal. Para além da base de dados, recorreu- -se aos boletins de farmacovigilância disponibilizados pelo Infarmed Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P., na procura de informações que suportassem as interações medicamentosas encontradas. O tratamento dos dados foi realizado através da utilização do programa estatístico SPSS Statistics, versão 21 da IBM. As diferenças entre as diversas variáveis em estudos foram observadas através da realização de testes paramétricos, usados sempre que as variáveis apresentaram uma distribuição normal, ou não paramétricos, quando a distribuição normal não se verificava. Em todos os testes realizados, um valor de p inferior a 0,05 foi considerado como estatisticamente significativo. RESULTADOS Perfil Demográfico Da análise dos dados sociodemográficos, verificou-se que a média de idade entre todos os serviços foi de 45,9 anos, sendo que a média de idades mais baixa diz respeito aos participantes do hospital de dia e a média de idades mais alta diz respeito ao internamento de Valongo, como demonstrado na Tabela 1. Tabela 1. Média da idade (anos) dos doentes distribuídos por serviço Serviço No que diz respeito ao género, constatou- -se que a distribuição, em percentagem, do sexo masculino no serviço do hospital de dia, internamento de Valongo e internamento de São João foi de, respetivamente, 56,6%, 44,7% e 48,8%, sendo o hospital de dia o serviço à apresentar a maior percentagem de indivíduos do sexo masculino. Perfil de medicação No panorama geral verificou-se que 51,3% dos doentes tomam mais que 10 medicamentos por dia, sendo o internamento de Valongo o serviço a apresentar o maior valor, seguido do internamento de São João e que 42,2% dos doentes tomam entre 5 a 9 medicamentos diários, sendo o hospital de dia e o internamento de São João os serviços a apresentar os maiores valores (Tabela 2). Idade dos doentes (anos) Média Desvio Mín Padrão Máx Hospital de Dia 42,6 12, Internamento Valongo 50,7 15, Internamento São João 47,3 15, Total 45,9 14, Tabela 2. Diferenças da utilização de medicamentos entre serviços. Total de medicamentos utilizados <= >=10 Total Serviço Hospital Internamento Internamento de Dia Valongo São João Total N.º % N 0,0 0,0 0,0 0,0 N % N 16,0 2,1 6,1 6,5 N % N 64,0 29,8 42,7 42,2 N % N 20,0 68,1 51,2 51,3 N % N 100,0 100,0 100,0 100,0 108

13 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 Perfil de Interações Na amostra selecionada foram identificadas entre 1 a 4 possíveis interações medicamentosas a 46% dos participantes e entre 5 a 9 possíveis interações medicamentosas em 20,1% dos indivíduos. Por outro lado, em 30,5% dos participantes não foram identificadas quaisquer interações medicamentosas (Tabela 3). Não foram encontradas diferenças estatísticas significativas entre os serviços estudados, no que concerne a incidência de interações medicamentosas (p>0,05). O mesmo se verificou aquando da comparação entre a idade e o género dos participantes do estudo (p>0,05). Tabela 3. Número total de interações medicamentosas identificadas. Total de interações medicamentosas identificadas Frequência Percentagem Percentagem (%) Válida (%V) ,5 30, ,8 46, ,1 20,1 >=10 4 2,6 2,6 Total ,0 100,0 No que diz respeito ao tipo de interações medicamentosas, constatou-se que 1,3% da amostra considerada apresentou a possibilidade de desenvolver interações medicamentosas de grau grave e 48,1% de desenvolver interações de grau moderado. Já 20,1% dos indivíduos apresentaram tanto a possibilidade de desenvolver interações medicamentosas de grau grave e moderadas, simultaneamente (Tabela 4) As interações medicamentosas de grau grave identificadas com maior frequência foram entre a cloropromazina e haloperidol (ambos apresentam uma tendência a prolongar o intervalo QTc) e entre a trazodona e venlafaxina (ambos os medicamentos favorecem o aumento da concentração de serotonina na fenda sináptica). Para além das análises apresentadas, estudou-se ainda a relação entre o número de medicamentos utilizados num período de 24 horas e o número de interações medicamentosas identificadas (Tabela 5) e a distribuição das interações medicamentosas identificadas pela idade dos doentes (Tabela 6) Tabela 4. Tipo de interações medicamentosas identificadas por serviço. Tipo de interacções <=1 Grau grave Grau moderado Grau grave e moderado Total Serviço Hospital Internamento Internamento de Dia Valongo São João Total N.º % 44,0 27,7 28,0 30,5 N.º % 0,0 0,0 2,4 1,3 N.º % 40,0 48,9 50,0 48,1 N.º % 16,0 23,4 19,5 20,1 N.º % 100,0 100,0 100,0 100,0 Tabela 5. Relação entre o número de medicamentos e o total de interações medicamentosas identificadas. N.º Medicamentos >=10 Total Total de interações identificadas >=10 Total N.º % 80,9 44,4 0,0 0,0 45,5 N.º % 19,1 54,2 87,1 25,0 49,4 N.º % 0,0 1,4 12,9 75,0 5,2 N.º % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 Tabela 6. Distribuição das interações medicamentosas identificadas pela idade dos doentes. Total de interacções medicamentosa identificada Total >= 10 Idade <= >=64 Total N.º % 100,0 56,5 25,0 24,4 25,0 30,5 N.º % 0,0 30,4 51,6 48,9 50,0 46,8 N.º % 0,0 13,0 21,9 24,4 15,0 20,1 N.º % 0,0 0,0 1,6 2,2 10,0 2,6 N.º % 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 109

14 Costa M.P., Carinha P., Barata P. DISCUSSÃO Perante os resultados obtidos no estudo do perfil de medicação pode-se constatar que, no geral, os serviços se encontram numa situação de excesso de polifarmácia, uma vez que a situação mais frequente é os doentes tomarem mais de 10 medicamento diárias. Devido a falta de resposta dos tratamentos em monoterapia, bem como à tentativa de diminuir os problemas de segurança associados a elevadas doses de antipsicóticos em monoterapia e a reduzida gama de medicamentos antidopaminérgicos disponíveis no mercado farmacêutico, os clínicos recorrem muitas vezes a combinações de antipsicóticos para tratar os doentes com desordens psiquiátricas, mais propriamente a esquizofrenia e psicoses. O problema é que ainda não foram desenvolvidos estudos que consigam provar a efetividade, segurança e benefício económico destas combinações 14,15, antes pelo contrário. Muitos são os estudos que atribuem à combinação de antipsicóticos, o uso inapropriado do medicamento (duplicação terapêutica, interações entre medicamentos), o aumento da probabilidade de ocorrência de reações adversas indesejáveis, da toxicidade associada aos medicamentos e da complexidade do tratamento, que por sua vez vão dificultar a adesão terapêutica 5,16,17. A incidência de polifarmácia em estudos realizados varia entre 10 e 73%, podendo-se assim constatar que os valores gerais obtidos se encontram dentro das médias encontradas 18. Apesar disso, a polifarmácia na psiquiatria deve ser reduzida aos valores mais baixos possíveis para evitar as situações descritas anteriormente. Com este fim, alguns estudos defendem a implementação de farmacêuticos clínicos especializados nestes serviços para que, através da educação dos doentes, dos seus familiares e dos médicos, no que concerne as questões relacionadas com farmacocinética, farmacodinâmica e o perfil de reações adversas dos medicamentos, se consiga reduzir as situações de polifarmácia, bem como melhorar a adesão aos tratamentos implementados 5,7,11. Um estudo que descreve a implementação desta estratégia indica que, após a intervenção, a média de doentes a receber mais de 5 medicamentos reduziu de 8,0 para 4,1 por 1000 doentes 19. Apesar de não ter sido identificada nenhuma interação medicamentosa a mais de um quarto da amostra estudada, as interações medicamentosas continuam a ser uma presença preocupante aquando da análise das prescrições, uma vez que a exposição a este tipo de interações origina o aumento da morbilidade, da ocorrência de reações adversas, da hospitalização, da mortalidade e o aumento dos custos para Sistema Nacional de Saúde 20. É preciso também ter em conta que os serviços farmacêuticos do Centro Hospitalar do Porto validam todas as prescrições realizadas no hospital, antes de ser dada a ordem de distribuição da medicação pelos vários serviços, podendo este valor estar diminuído devido a esta verificação prévia. Para além disso, os resultados demonstram que o aumento do número de fármacos leva a um aumento do número de interações identificadas, sendo que estes estão diretamente ligado ao aumento do número de hospitalizações e reações adversas. Um estudo refere que 35% dos adultos estudados que recebiam uma quantidade maior ou a igual a 5 medicamentos, experienciaram reações adversas relacionadas com a medicamentos e 29% desses mesmos indivíduos necessitaram de cuidados médicos e hospitalização 21. Apesar de não haver diferença estatísticas significativas entre a idade dos doentes e a incidência de interações medicamentosas, a análise da distribuição das interações medicamentosas identificadas pela idade dos doentes permite realizar uma comparação com outros estudos. Muitos estudos referem que a população geriatria e pediátrica são as populações mais vulneráveis há ocorrência de interações medica- 110

15 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 mentosas, tanto pela ação dos fármacos não ser tão estudada neste populações, como pela imprevisível absorção e metabolização dos fármacos 22. No que respeita a população geriátrica, muitos são os fatores a ter em consideração antes de realizar a prescrição de um fármaco. Isto é, as pessoas idosas tendem a acumular vários problemas de saúde e consequentemente, a toma de vários fármacos 23. Para além disso é preciso ter em atenção que as condições fisiológicas são consideravelmente diferentes das de um indivíduo adulto saudável, sendo que à medida que o organismo envelhece, não só o fígado vai perdendo progressivamente a capacidade de metabolizar os medicamentos, o que resulta numa maior permanência das substâncias ativas no organismo, no prolongamento dos efeitos dos fármacos e a maior ocorrência de efeitos secundários 24, como a quantidade de água presente no organismo diminui e aumenta a quantidade de tecido adiposo, alterando-se assim a distribuição dos fármacos no organismo 22. Estes fatores reforçam assim os resultados do presente trabalho, como noutros estudos 25,26, ou seja, quanto maior a idade dos indivíduos, maior a prevalência de interações medicamentosas. Por todos estes motivos, devem ser tomadas atitudes para prevenir este tipo interações, de modo a evitar as suas potenciais consequência como a ocorrência de reações adversas, o aumento do tempo de hospitalização, da morbilidade e da mortalidade associada ao medicamento 27. Dentro destas atitudes salienta-se a implementação de farmacêuticos clínicos nos serviços, para que através dos conhecimentos adquiridos por estes profissionais, no ramo da fisiopatologia, da farmacologia e da farmacoeconomia, se maximizem os efeitos da medicação e se minimizem os custos inerentes à saúde LIMITAÇÕES Ao analisar os resultados obtidos é necessário ter em consideração que o estudo foi realizado num curto espaço de tempo, o que condicionou o tamanho da amostra estudada e que os resultados descrevem apenas a situação dos serviços analisados, sendo que pode haver diferenças quando comparados com outros serviços, no que concerne o tipo de doentes e o modelo de práticas clínicas e protocolos implementados. Além disso é de relembrar que sendo este um estudo retrospetivo, a análise dos dados fica muito condicionada ao que está descrito e registado, o que pode resultar na ocorrência de viés aquando do processamento dos dados. CONCLUSÃO Após a análise cuidada dos resultados pode-se concluir que, devido à sua formação, o farmacêutico desempenha um papel fundamental, no que concerne à monitorização da terapêutica dos doentes. Utilizando os conhecimentos de farmacodinâmica, farmacocinética, farmacoeconomia, interações medicamentosas e monitorização da terapêutica, o farmacêutico é capaz de contribuir na elaboração dos planos terapêuticos, acompanhar o desenvolvimento da terapêutica, ensinar o doente a conviver com os seus regimes de medicação complexos e realizar a gestão da medicação do doente mesmo depois de este dispensar os cuidados hospitalares, para que, no futuro, haja a diminuição da incidência de reações adversas graves, situações de urgência e novos hospitalizações. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Muir AJ et al. Reducing medication regimen complexity. J. Gen. Int. Med., 2001; 16(2): Melo DO, Ribeiro E, Storpirtis, S. A importância e a história dos estudos de utilização de medicamentos. Revista Brasileira de Ciências Farmacêutica, 2006;42(4): Silverman, JB et al. Multifaceted approach to reducing preventable adverse drug events. Am. J. Health- -System Pharmacy (AJHP) 2003; 60(6):

16 Costa M.P., Carinha P., Barata P. 4. Scott, I et al. Minimizing inappropriate medications in older populations: a 10-step conceptual framework. Am. J. Med. 2012;125(6): Hovstadius B, Petersson G. The impact of increasing polypharmacy on prescribed drug expenditure-a register-based study in Sweden Health Policy 2013;109(2): Chumney EC, Robinson LC. The effects of pharmacist interventions on patients with polypharmacy. Pharmacy Practice 2006;4(3): Martin P. et al. An educational intervention to reduce the use of potentially inappropriate medications among older adults (EMPOWER study): protocol for a cluster randomized trial. Trials 2013;14(1): Beijer H.J.M., Blaey C.J. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies. PWS. 2002; 24(2): Hoefler, R. Interações medicamentosas. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos/MS FTN 2005;1: Chan M, Nicklason F, Vial J.H. Adverse drug events as a cause of hospital admission in the elderly. Int. Med. J. 2001; 31(4): Tani H., Interventions to reduce antipsychotic polypharmacy: a systematic review. Schizophrenia Res. 2013; 143(1): Ministério da Saúde. Portaria n.o 137-A/2012: Regulação da prescrição por denominação comum internacional (DCI) Rodríguez-Terol A, Calidad estructural de las bases de datos de interacciones. Farmacia Hospitalaria 2009;33(3): Correll C.U. Antipsychotic polypharmacy: a survey study of prescriber attitudes, knowledge and behavior. Schizophrenia Res. 2011; 131(1-3): Huffman J.C.. Antipsychotic polytherapy on an inpatient psychiatric unit: how does clinical practice coincide with Joint Commission guidelines? General Hospital Psychiatry 2011; 33(5): Morrato E.H.. Prevalence, utilization patterns, and predictors of antipsychotic polypharmacy: experience in a multistate Medicaid population, Clinical Therapeutics. 2007; 29(1): Tsutsumi C.. The evolution of antipsychotic switch and polypharmacy in natural practice- -a longitudinal perspective. Schizophrenia Res. 2011;130(1-3): Arilla J.A., et al. Antipsychotic polypharmacy in a general hospital inpatient psychiatric unit. Revista de Psiquiatría y Salud Mental (English Edition) 2010;3(3): Hajjar E.R., Cafiero A.C., Hanlon J.T. Polypharmacy in elderly patients. Am. J. Geriatric Pharmacother. 2007;5(4): Fouquet A.. Detection of potentially inappropriate medication in a French geriatric teaching hospital: A comparison study of the French Beers criteria and the improved prescribing in the elderly tool. Eur. Geriatric Med., 2012; 3(5): Hanlon J.T.. Adverse drug events in high risk older outpatients. J. Am. Geriatrics Soc. 1997; 45: Alomar M.J. Factors affecting the development of adverse drug reactions (Review artice). Saudi Pharmaceutical J. 2013;1: Budnitz D.S., Medication use leading to emergency department visits for adverse drug events in older adults. Ann. Int. Med. 2007; 147: Klotz U. Pharmacokinetics and drug metabolism in the elderly. Drug Metabol. Rev. 2009; 41(2): Hajjar E.R. Adverse drug reaction risk factors in older outpatients. Am. J. Geriatric Pharmacotherapy 2003; 1: Debellis K, et al. Incidence and preventability of adverse drug events among older persons in the ambulatory setting. JAMA 2003;289 (9): Harugeri A.. Prescribing patterns and predictors of high-level polypharmacy in the elderly population: A prospective surveillance study from two teaching hospitals in India. Am. J. Geriatric Pharmacotherapy 2010;8(3): Rothschild J.M., Medication errors recovered by emergency department pharmacists. Ann. Emergency Med. 2010;55(6): Mergenhagen K.A. Pharmacist-versus physician- -initiated admission medication reconciliation: impact on adverse drug events. Am. J. Geriatric Parmacotherapy 2012;10(4): Saddique A.A. Development of Clinical Pharmacy services at King Khalid University Hospital and its impact on the quality of healthcare provided. Saudi pharmaceutical journal (SPJ): the official publication of the Saudi Pharmaceutical Society 2012; 20(3):

17 Acta Farmacêutica Portuguesa 2014, vol. 3, n. 2, pp Prós e Contras da Contraceção Hormonal Pros and Against of hormonal contraception Castel-Branco M. 1, Figueiredo I.V. 1 ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE RESUMO São reconhecidos diversos benefícios da contraceção hormonal em mulheres saudáveis: ciclos regulares, sem hemorragia abundante, sem dismenorreia e sem síndroma pré-menstrual. Mas a contraceção hormonal pode ser utilizada com objetivos terapêuticos específicos: tratamento da síndrome dos ovários poliquísticos, da endometriose, de diversos distúrbios hemorrágicos vaginais da mulher e, com as pílulas contracetivas que associam ao etinilestradiol um progestagénio com atividade antiandrogénica, terapêutica a longo prazo de acne, seborreia, hirsutismo e alopécia. Há ainda evidência científica de que a contraceção hormonal diminui o risco de aparecimento de quistos ou tumores nos ovários ou no endométrio. No entanto, a contraceção hormonal tem também os seus riscos. Sendo estes dependentes da dose, estima-se que nos contracetivos orais modernos, de baixa dosagem, eles sejam bastante menos frequentes e intensos do que nos primórdios da sua comercialização, mas não deixam de manifestar-se. Os mais frequentes estão associados a uma diminuição do bem-estar físico e/ou psicológico da mulher. Há também alguma evidência científica de que os contracetivos hormonais possam estar envolvidos no aparecimento/desenvolvimento de tumores hepáticos benignos, bem como no aumento do risco de litíase biliar. Contudo, os efeitos adversos mais graves são os efeitos cardiovasculares: aumento do risco de doença tromboembólica, aparecimento/agravamento de hipertensão arterial, dislipidémias e intolerância à glicose, e o consequente aumento do risco de doenças cardiovasculares. Por fim, a literatura refere que os contracetivos hormonais aumentam o risco de desenvolvimento de determinadas neoplasias, nomeadamente no colo do útero e na mama. Como em relação a qualquer medicamento, a relação benefício-risco terá sempre de ser tida em conta quando se prescreve contraceção hormonal, devendo o princípio da individualização terapêutica ter por base critérios científicos e clínicos mas também pessoais e socioeconómicos. Também no que se refere à contraceção se deve seguir a medicina baseada na evidência: usar toda a informação científica e disponibilizá-la à mulher para que ela, no contexto biopsicossocial em que se insere, possa tomar uma decisão informada no que se refere à sua fertilidade. Palavras-chave: Contraceção, dislipidémias, medicina baseada na evidência ABSTRACT Many benefits of the contraceptive pill are recognized in healthy women: regular cycles, without heavy bleeding, without dysmenorrhea and without premenstrual syndrome. But the contraceptive pill can be used for specific therapeutic objectives: treatment of polycystic ovaries, endometriosis, vaginal bleeding disorders and in long term acne, seborrhea, hirsutism and alopecia therapy (contraceptive pills containing ethinyl estradiol and a progestogen with antiandrogenic activity). There is still scientific 1 Grupo de Farmacologia e Cuidados Farmacêuticos da Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra, Coimbra, Portugal Autor para correspondência: Margarida Castel-Branco, Grupo de Farmacologia e Cuidados Farmacêuticos da Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra, Azinhaga de Santa Comba, Coimbra, Portugal Submetido/ Submitted: 15 abril 2014 Aceite/Accepted: 9 julho 2014 Ordem dos Farmacêuticos, SRP ISSN:

18 Castel-Branco M., Figueiredo I.V. evidence that the contraceptive pill reduces the risk of appearance of tumors or cysts in the ovary or endometrium. However the contraceptive pill also has its risks. These being dependent on the dose, it is estimated that in modern low-dose oral contraceptives, they are much less frequent and intense than in the early days of their marketing, but do not fail to manifest themselves. The most common are those that lead to a decrease in physical and / or psychological well-being of women. There is also some scientific evidence that hormonal contraceptives may be involved in the onset / development of benign liver tumors as well as increased risk of gallstones. But the most serious adverse effects are cardiovascular effects: increased risk of thromboembolic disease, onset / worsening of hypertension, dyslipidaemia and glucose intolerance, and the consequent increased risk of cardiovascular disease. Finally, the literature refers that hormonal contraceptives increase the risk of developing certain cancers, especially in the cervix and breast. As with any drug, the risk-benefit ratio must always be taken into account when prescribing one contraceptive pill, and the principle of therapeutic individualization should be based on scientific and clinical but also personal and socio-economic criteria. Also in regard to contraception we should follow evidence-based medicine: use all the scientific information and make it available to the woman so that she, in the biopsychosocial context in which it appears, can make an informed decision regarding her fertility. Keywords: Contraception, dyslipidemias, evidence-based medicine A PÍLULA Concebida para ajudar as mulheres a controlar a sua própria fertilidade, a pílula contracetiva, surgida no início dos anos sessenta, tornou-se rapidamente um símbolo da libertação sexual. Foi a pílula contracetiva que permitiu às mulheres prosseguir as suas carreiras profissionais como nunca lhes tinha sido possível fazer até então; foi a pílula contracetiva que acelerou todo o movimento feminista em busca da igualdade de direitos entre homens e mulheres; foi a pílula contracetiva que permitiu o surgimento de novas atitudes face ao sexo. A pílula contracetiva é considerada hoje, 50 anos passados desde a sua introdução no mercado no mundo ocidental, o ponto de viragem de toda a moral sexual. Foi com ela que as mulheres passaram a considerar-se donas do seu próprio corpo e do seu futuro; foi com ela que se abriram novas perspetivas e se alteraram as mentalidades relativamente à vida sexual dentro e fora do casamento; foi também com a expansão da contraceção hormonal que o aborto passou a ser visto como uma sequência plausível e lógica nos casos em que aquela falha 1-4. A história da pílula não é isenta de controvérsias, mas num aspeto todos estão de acordo: a contraceção hormonal desencadeou, no mundo ocidental de meados do século XX, uma verdadeira revolução social. Atualmente, a pílula contracetiva é tomada por milhões de mulheres em todo o mundo. Segundo o 4º Inquérito Nacional de Saúde realizado em Portugal em 2005/2006, estima-se que, entre as mulheres que fazem contraceção, 65,9% utilizem a pílula contracetiva (56,5% das mulheres entre os 15 e os 55 anos, chegando aos 91% entre os 20 e os 34 anos de idade) 5. BENEFÍCIOS DA CONTRACEÇÃO HORMONAL No verão de 1957, a Food and Drug Administration (FDA) aprovou o medicamento Enovid (0,15 mg mestranol + 9,85 mg noretinodrel, da G. D. Searle) para o tratamento de desordens menstruais severas, exigindo na rotulagem a informação de que esse medicamento iria prevenir a ovulação. Menos de dois anos depois desta autorização com fins terapêuticos, 114

19 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 mais de meio milhão de mulheres americanas tinha misteriosamente desenvolvido desordens menstruais severas e solicitava a prescrição do Enovid aos seus médicos. Perante tal evidência de utilização off-label deste medicamento, no inverno de 1960 a FDA reviu a autorização de introdução no mercado do Enovid e em maio seguinte aceitou a sua indicação contracetiva, convertendo-o no primeiro medicamento da história a ser utilizado numa mulher saudável, por tempo indeterminado, com o objetivo de lhe alterar a sua fisiologia (o seu ciclo hormonal sexual) 6,7. São reconhecidos diversos benefícios da contraceção hormonal em mulheres saudáveis. A maioria desses efeitos benéficos resulta simplesmente do facto de, numa mulher que faz contraceção hormonal, não ocorrerem verdadeiros ciclos menstruais. Na verdade, os ovários e o útero estão como que adormecidos, tanto mais quanto maior for a dosagem hormonal do contracetivo utilizado. Isso origina melhorias na sua qualidade de vida: os ciclos passam a ser regulares, sem hemorragia abundante, sem dismenorreia e sem síndroma pré-menstrual 8. Mas a contraceção hormonal pode ser utilizada com objetivos terapêuticos específicos. É o caso do tratamento da síndrome dos ovários poliquísticos. Nesta síndrome, os grandes benefícios da terapêutica hormonal são, para além do efeito contracetivo, a proteção contra uma hiperestimulação do útero com o consequente desenvolvimento de hiperplasia endometrial e mesmo carcinoma do endométrio, uma maior regularidade dos ciclos e uma supressão da excessiva produção androgénica dos ovários, com consequente melhoria no controlo da seborreia, da acne e do hirsutismo A contraceção hormonal tem também indicação clínica na terapêutica da endometriose, com relevante efeito antidismenorreico. De facto, desde que a mulher não pretenda engravidar, a terapêutica hormonal revela ser uma boa alternativa à cirurgia conservadora. Através da administração crónica de um progestagénio ou de uma associação progestagénio- -estrogénio cria-se um meio endócrino adverso, donde resulta uma marcada decidualização, aciclicidade e atrofia de endométrio eutópico e ectópico, para além de uma diminuição da inflamação intraperitoneal. Estes efeitos conseguem manter a endometriose sob controlo clínico enquanto se mantiver a terapêutica hormonal 9,12. A contraceção hormonal pode ainda ser usada no tratamento de diversos distúrbios hemorrágicos vaginais da mulher quando se pretende obter, ao mesmo tempo, um efeito contracetivo, desde que não estejam presentes fatores de risco trombofílicos. Ao tratar esses distúrbios, a contraceção hormonal está também a prevenir ou a corrigir uma eventual anemia que possa estar associada 9,13. As pílulas contracetivas que associam ao etinilestradiol um progestagénio com atividade antiandrogénica acetato de ciproterona, dienogest, drospirenona ou cloromadinona, ordenados por ordem decrescente de potência antiandrogénica estão indicadas, para além da contraceção, em terapêuticas a longo prazo de todas aquelas situações clínicas resultantes de um hiperandrogenismo, como sejam especificamente a acne, a seborreia, o hirsutismo e a alopécia. Uma terapêutica a longo prazo com estas substâncias desencadeia também efeitos favoráveis no metabolismo dos lípidos e dos hidratos de carbono, que muitas vezes estão alterados nas situações de hiperandrogenismo 11. Finalmente, ainda no que se refere aos benefícios da contraceção hormonal, e tendo por base o modo de atuação destas substâncias efeito anovulatório e efeitos atróficos e antiproliferativos sobre o endométrio pode-se prever que o risco de aparecimento de quistos ou tumores nos ovários ou no útero se encontre 115

20 Castel-Branco M., Figueiredo I.V. diminuído. Vejamos mais pormenorizadamente: - O cancro do ovário é um cancro de baixa prevalência (correspondendo a cerca de 3% de todos os cancros na mulher), mas cuja incidência aumenta com a idade (cerca de metade das mulheres diagnosticadas com cancro do ovário têm 63 ou mais anos de idade nos EUA). Estatísticas americanas preveem que 1 em cada 72 mulheres tenha cancro do ovário em alguma fase da sua vida e que 1 em cada 100 venha a morrer desta neoplasia. Devido às estratégias de rastreio inexistentes, bem como ao facto de estar associado a sintomas não específicos, o seu diagnóstico é tardio em mais de 80% dos casos. O cancro do ovário apresenta-se, por conseguinte, como tendo uma elevada mortalidade. Referente ao ano de 2012, em Portugal, verificaram-se taxas de incidência e de mortalidade por cancro do ovário de 8,2 e 4,4 em cada mulheres, respetivamente 14,15. Existe evidência científica que permite afirmar que os contracetivos hormonais reduzem o risco de desenvolvimento de cancro do ovário e que essa proteção é proporcional à duração do uso dos contracetivos, embora essa evidência seja menos consistente para o cancro do ovário do tipo mucinoso 16. Sabendo que os contracetivos hormonais reduzem o risco de cancro do ovário, e sabendo que este cancro não é muito frequente em mulheres jovens, coloca- -se a questão de saber por quanto tempo dura essa proteção após a mulher ter deixado de tomar o contracetivo. Num estudo publicado no Lancet em 2008, a partir de uma análise dos dados individuais de mulheres com cancro do ovário e sem cancro do ovário provenientes de 45 estudos epidemiológicos, estimou-se o risco relativo de cancro do ovário em relação ao uso de contracetivos hormonais, tendo-se concluído que as mulheres utilizadoras de contracetivos hormonais apresentam um risco diminuído de cancro do ovário quando comparadas com as não utilizadoras RR (risco relativo) 0,73 (0,70 0,76 IC 95%). Conseguiu estimar-se também que as mulheres utilizadoras de contracetivos hormonais durante 5 anos reduzem o risco de desenvolvimento de cancro do ovário em 29% se deixaram de tomar o contracetivo nos últimos 10 anos, em 19% se deixaram de tomar o contracetivo nos últimos anos e em 15% se deixaram de tomar o contracetivo nos últimos anos. O estudo concluiu que quanto maior for o tempo de utilização do contracetivo maior será a redução no risco de cancro do ovário, que permanece até 30 anos (ainda que se vá atenuando ao longo do tempo) após se ter deixado de tomar o contracetivo O cancro do endométrio é o cancro do trato genital mais prevalente e a sua incidência, tal como acontecia com o cancro do ovário, aumenta com a idade (cerca de ¾ dos casos ocorrem em mulheres com 55 ou mais anos nos EUA). Estatísticas americanas preveem que 1 em cada 37 mulheres tenha cancro do endométrio em alguma fase da sua vida. Os sintomas específicos sangramento vaginal anormal, dor a urinar, dispaneuria, dor pélvica possibilitam um diagnóstico precoce. Embora bastante prevalente, é um cancro de baixa mortalidade, com cerca de ¾ das mulheres a sobrevivem 5 anos após o diagnóstico. Em Portugal o cancro do endométrio teve, em 2012, uma taxa de incidência de 18 e uma taxa de mortalidade de 3,1 em cada mulheres 15,18. Existe evidência científica que permite afirmar que os contracetivos hormonais reduzem o risco de desenvolvimento de cancro do endométrio para cerca de metade, e que essa redução é tanto maior quanto maior for a duração da utilização dos contracetivos. A literatura refere ainda que a redução do risco se faz sentir por pelo menos 15 anos após a mulher ter deixado de os tomar, embora esse efeito protetor vá diminuindo ao longo do tempo. Note-se, porém, que há poucos dados relacionados com as formulações mais recentes 19,

21 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 EFEITOS ADVERSOS DA CONTRACEÇÃO HORMONAL Quando a pílula contracetiva foi aprovada pela FDA tudo parecia perfeito. Contudo, cedo começaram a aparecer os efeitos adversos. Primeiro aqueles que se suportavam tendo em vista o bem maior da eficácia contracetiva náuseas, edemas, aumento de peso, depressão. Mas menos de dois anos após já eram relatados efeitos adversos graves associados à contraceção hormonal doenças tromboembólicas, acidentes vasculares cerebrais e provavelmente neoplasias. Houve mesmo notificações de mortes por tromboembolismo imputadas à pílula contracetiva. Contudo, a informação disponível acerca da segurança da pílula era muito escassa. Recorde-se que se estava no início da década de sessenta e que a Farmacovigilância estava a dar os primeiros passos com o desastre da talidomida 21. Uma interferência tão significativa sobre o biorritmo da mulher pode-se encarar a contraceção hormonal como uma verdadeira rutura com o ritmo biológico da natureza feminina não pode deixar de ter riscos. Sabe-se hoje que os efeitos adversos da contraceção hormonal são dependentes da dose, pelo que se estima que nos contracetivos orais de baixa dosagem eles sejam bastante menos frequentes e intensos do que nos primórdios da sua comercialização. No entanto, não deixam de manifestar-se. Os mais frequentes são aqueles que conduzem a uma diminuição do bem-estar físico e/ou psicológico da mulher. Assim, aos estrogénios são normalmente atribuídos efeitos como cefaleias, irritabilidade, fadiga, náuseas, vómitos, cólicas abdominais, retenção hídrica, congestão varicosa e tensão mamária, enquanto que aos progestagénios se ficam a dever também cefaleias, tonturas, edema, aumento de peso e alteração reversível da tolerância à glucose. Aos progestagénios com alguma atividade androgénica ficam a dever-se as tendências depressivas, o hirsutismo, a diminuição da líbido, o aumento de peso e a acne 22. Há alguma evidência científica de que as hormonas sexuais femininas, nomeadamente as envolvidas na contraceção hormonal, possam estar envolvidas no aparecimento e/ou desenvolvimento de tumores hepáticos benignos, concretamente do adenoma hepatocelular e da hiperplasia focal nodular. No entanto, esta correlação parece ser mais forte quando se consideram os contracetivos orais de primeira geração, que eram de maior dosagem. Atendendo a que os compostos esteroides conseguem afetar a parede vascular, provavelmente através de um efeito inibitório sobre a biossíntese do colagénio, os tumores hepáticos benignos em mulheres que se encontram a fazer contraceção hormonal têm maior tendência de rutura e hemorragia. Note-se, contudo, que este risco acrescido de desenvolvimento de tumor hepáticos benignos cessa assim que a mulher parar de tomar o contracetivo 23. Também a maior extração hepática do colesterol por parte dos estrogénios, com o consequente aumento da razão colesterol/ácidos biliares, diminui a solubilidade do colesterol na bílis, fazendo aumentar o risco de litíase biliar 24. Mas os efeitos adversos mais graves são os efeitos cardiovasculares. Por diminuição do fluxo sanguíneo venoso, por aumento da proliferação endotelial venosa e arterial e, ainda, por alterações nas funções das plaquetas e nas proteínas da cascata da coagulação, verifica-se um aumento da coagulabilidade sanguínea com a toma crónica dos contracetivos hormonais, aumentando o risco de doença tromboembólica. Por outro lado, a estimulação do sistema nervoso simpático, a estimulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona a nível hepático (devido ao aumento do substrato da renina) e a resposta compensatória renal ao edema com retenção de sódio e água facilitam o aparecimento ou agravamento da hipertensão 117

22 Castel-Branco M., Figueiredo I.V. arterial. Juntando a estes efeitos o aumento da arteriosclerose resultante de dislipidémias e de fenómenos de intolerância à glicose causados pela administração conjunta de estrogénios e de progestagénios observa-se um aumento do risco de doenças cardiovasculares como a angina de peito, o enfarte do miocárdio ou os acidentes vasculares cerebrais nas mulheres que tomam a contraceção hormonal contracetiva 22,25. Há estudos que demonstram que o risco de tromboembolismo venoso é 3 vezes superior e que o risco de acidente vascular isquémico é 2 vezes superior em mulheres que fazem contraceção hormonal quando comparadas com mulheres que não a fazem, não se verificando risco acrescido para acidente vascular hemorrágico ou enfarte do miocárdio 26. No entanto, outras revisões revelam um aumento de risco de tromboembolismo venoso de 3 vezes para os contracetivos orais combinados de média e baixa dosagem contendo noretisterona, levonorgestrel ou norgestimato, aumentando para 6 vezes o risco quando o progestagénio presente é o desogestrel, o gestodeno, a drospirenona ou a ciproterona. Curiosamente os contracetivos contendo apenas progestagénios não parecem aumentar o risco de tromboembolismo venoso 27. Uma explicação possível prende-se com a possibilidade de o risco de tromboembolismo venoso estar dependente da estrogenicidade total do medicamento considerado, sendo esta, por sua vez, dependente não só da quantidade de estrogénio como também do tipo de progestagénio utilizado. Assim, uma maior estrogenicidade conseguida com os progestagénios mais recentes, poderá causar uma maior resistência contra a proteína C ativada e daí resultar um risco de tromboembolismo maior 27,28. A evidência também sugere que a via de administração não-oral do etinilestradiol (vaginal ou transdérmica) é mais trombogénica do que a via oral 29. Em fevereiro de 2013 a Agência Europeia do Medicamento (EMA) iniciou a revisão, a pedido da Agência Francesa, dos dados de segurança dos contracetivos orais combinados contendo ciproterona ou outros progestagénios de 3ª e 4ª geração cloromadinona, desogestrel, dienogest, drospirenona, etonogestrel, gestodeno, nomegestrol, norelgestromina, norgestimato concretamente no que se refere ao risco de tromboembolismo venoso, de tromboembolismo arterial e de casos fatais de embolia pulmonar Em outubro de 2013, a EMA concluiu que os benefícios destes contracetivos orais combinados na prevenção da gravidez continuam a superar o risco de tromboembolismo venoso, embora este exista e difira consoante o tipo de progestagénio associado. Assim, estima-se que o risco de tromboembolismo venoso em mulheres que não fazem contraceção hormonal e que não estejam grávidas seja de cerca de 2 casos em mulheres anualmente, passando para 5 a 7 casos com o levonorgestrel, o norgestimato e a noretisterona; 6 a 12 casos com o etonogestrel e a norelgestromina; 9 a 12 casos com o gestodeno, o desogestrel e a drospirenona; e ainda não se conhece a estimativa com a clormadinona, o dienogest e o nomegestrol 33. No que se refere ao caso concreto da ciproterona utilizada no tratamento da acne, a EMA concluiu que, atendendo ao risco de tromboembolismo, os medicamentos contendo acetato de ciproterona 2 mg e etinilestradiol 35 µg só devem ser utilizados no tratamento da acne moderada a grave em mulheres com doenças andrógeno-dependentes e/ou hirsutismo, em idade reprodutiva, e só quando outros tratamentos para a acne não forem eficazes 34. Por fim, há evidência científica de que os contracetivos hormonais aumentam o risco de desenvolvimento de determinadas neoplasias, nomeadamente no colo do útero e na mama 35 : - O cancro do colo do útero é o segundo cancro mais comum entre as mulheres, afetando principalmente jovens com idade superior a

23 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 anos. Tem maior prevalência nos países em vias de desenvolvimento. Os sangramentos vaginais anormais, quando aparecem, podem ser indicadores de um estadio mais avançado da doença. A deteção de lesões cervicais pré-invasivas pode ser feita através da realização periódica de uma citologia cervical, vulgarmente conhecida como Teste do Papanicolau. A positividade para vírus do papiloma humano (HPVs de alto-risco) é condição necessária mas não suficiente para o desenvolvimento desta neoplasia. Em Portugal o cancro do colo do útero teve, em 2012, uma taxa de incidência de 10,8 e uma taxa de mortalidade de 4,9 por mulheres 15,36. Existe evidência científica que permite afirmar que os contracetivos hormonais aumentam o risco de desenvolvimento de cancro do colo do útero e que, por sua vez, o aumento do risco é tanto maior quanto maior for a duração do uso do contracetivo, começando a deixar de se fazer sentir logo após a mulher ter deixado de o tomar. Note-se, contudo, que o aumento do risco é superior para o carcinoma in situ do que para o cancro invasivo. Pensa-se que o uso de contracetivos por períodos superiores a 5 anos funcione como sendo um co-fator do HPV, na medida em que os contracetivos são capazes de provocar, eles próprios, algumas alterações na zona de transformação do colo do útero 37. Num estudo publicado no Lancet em 2007, que comparava mulheres com cancro do colo do útero com mulheres sem cancro do colo do útero provenientes de 24 estudos epidemiológicos, estimou-se o risco relativo de cancro do colo do útero em relação ao uso de contracetivos hormonais: mulheres utilizadoras de contracetivos hormonais (durante 11,1 anos em média) apresentam praticamente o dobro do risco de aparecimento de cancro do colo do útero quando comparadas com não utilizadoras RR 1,90 (1,69 2,13 IC 95%). Note-se, contudo, que as mulheres que fazem contraceção são mais facilmente rastreadas, pelo que o risco pode estar subvalorizado. Conseguiu estimar- -se também que as mulheres utilizadoras de contracetivos entre 5-9 anos, quando comparadas com não utilizadoras, apresentam um RR de 2,82 (1,46 5,42 IC 95%) e que mulheres a tomar contracetivos por 10 ou mais anos, quando comparadas com não utilizadoras, apresentam um RR de 4,03 (2,09 8,02 IC 95%). O estudo concluiu que quanto maior for o tempo de utilização do contracetivo maior será o aumento do risco do cancro do colo do útero e este, por sua vez, será mais elevado enquanto durar a toma do contracetivo, reduzindo-se bastante assim que se parar de o tomar, não se fazendo mesmo sentir mais ao fim de 10 anos O cancro da mama é um cancro de elevada prevalência na mulher, com 1 em cada 10 mulheres a sofrerem ou virem a sofrer desta doença. É o primeiro cancro mais comum entre as mulheres, principalmente entre mulheres jovens com mais de 20 anos, embora a sua incidência aumente com a idade. Apresenta elevada taxa de mortalidade se não for detetado precocemente. O autoexame dos seios e a realização do exame clínico e da mamografia periodicamente possibilitam um diagnóstico precoce. Referente ao ano de 2012, em Portugal, o cancro da mama apresentou taxas de incidência e de mortalidade em cada mulheres de 85,6 e 18,4, respetivamente 15,39. Existe evidência científica que permite afirmar que a contraceção hormonal recente ou atual, principalmente se ocorrer antes da primeira gravidez, aumenta o risco de aparecimento de cancro da mama 40. Num estudo publicado no Lancet em 1996, a partir da comparação de resultados entre mulheres com cancro da mama e sem cancro da mama provenientes de 54 estudos epidemiológicos, estimou-se o risco relativo de cancro da mama em relação ao uso de contracetivos hormonais: mulheres utilizadoras de contracetivos hormonais, quando comparadas com mulheres não utilizadoras, apresentam um 119

24 Castel-Branco M., Figueiredo I.V. risco mais elevado de desenvolverem cancro da mama RR 1,24 (1,15 1,33 IC 95%). A contraceção hormonal aumenta o risco de cancro da mama particularmente em mulheres com menos de 35 anos e que começaram a tomar a pílula antes dos 20 anos. Ao fim de 10 anos de se ter parado de tomar a pílula o risco é semelhante entre utilizadoras antigas e não utilizadoras. Este estudo estimou ainda que mulheres utilizadoras de contracetivos que começaram a usá-los antes do 1º filho têm um risco aumentado de desenvolverem cancro da mama RR 1,33 e RR 1,36 se a última toma foi há 1-4 anos. Este estudo associa também uma menor dose hormonal a um maior risco de cancro da mama, provavelmente devido à utilização de progestagénios mais potentes 41. Uma outra meta-análise publicada em 2006 por Kahlenborn e colaboradores estima a probabilidade de desenvolvimento de cancro da mama em relação ao uso de contracetivos a partir de 34 estudos epidemiológicos tipo caso-controlo que foram realizados a partir de 1980, data a partir da qual diversas mudanças sociais levaram a que se começasse a tomar a pílula cada vez mais cedo, antes do primeiro filho, e cada vez durante mais tempo. O estudo concluiu que as utilizadoras de contracetivos têm um risco pequeno, mas com significado estatístico, de desenvolverem cancro da mama quando comparadas com as não utilizadoras OR (Odds Ratio) 1,19 (1,09 1,29 IC 95%); as utilizadoras de contracetivos antes da primeira gravidez estão mais associadas ao risco de cancro da mama do que as não utilizadoras OR 1,44 (1,28 1,62 IC 95%); as utilizadoras de contracetivos que usaram o contracetivo por 4 ou mais anos antes da primeira gravidez têm um risco ainda maior de desenvolverem cancro da mama quando comparadas com as não utilizadoras OR 1,52 (1,26 1,82 IC 95%); as utilizadoras de contracetivos antes da primeira gravidez estão mais associadas ao risco de cancro da mama do que as utilizadoras só após a primeira gravidez OR 1,15 (1,06 1,26 IC 95%); as utilizadoras de contracetivos nulíparas estão associadas a um risco de cancro da mama, quando comparadas com as não utilizadoras, bastante inferior ao das mulheres que tomaram contracetivos antes da primeira gravidez mas que depois tiveram filhos OR 1,24 (0,92 1,67 IC 95%) 42. PRÓS E CONTRAS DA CONTRACEÇÃO Como em relação a qualquer medicamento, a relação benefício-risco terá sempre de ser tida em conta quando se prescreve contraceção hormonal. E tal como as boas práticas de medicina hoje defendem, o doente deve participar na decisão terapêutica, devendo o princípio da individualização terapêutica ter por base critérios científicos e clínicos mas também pessoais e socioeconómicos 43. O caso da contraceção é único: há um medicamento mas não há uma doença; há um objetivo a atingir mas não há uma disfunção a regularizar. A relação benefício-risco revela-se, por conseguinte, necessariamente delicada: a que é que a mulher estará disposta a submeter- -se para conseguir controlar a sua fertilidade? Veja-se o exemplo das neoplasias: mulheres com história pessoal e/ou familiar de cancro ou com suscetibilidade genética para o cancro são consideradas de elevado risco para a contraceção hormonal, mas mulheres de baixo risco até podem tirar algum benefício protetor contra algumas neoplasias como acabou de ser referido. A idade das trevas do século passado, na qual as mulheres eram sujeitos passivos do fenómeno da reprodução, deu lugar, no mundo contemporâneo, à idade do ofuscamento, em que é possível à mulher, assumindo-se dona do seu próprio corpo, separar reprodução de sexualidade. A medicina baseada na evidência revela-se como sendo o método que melhor permite usar a informação disponível para tomar decisões 120

25 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 no melhor interesse do doente. Também no que se refere à contraceção nos parece ser esse o melhor caminho a seguir: usar toda a informação científica e disponibilizá-la à mulher para que ela, no contexto biopsicossocial em que se insere, possa tomar a melhor decisão no que se refere à sua fertilidade. E, já agora, para que possa envolver o companheiro nessa decisão. contraceptives. Am. J. Obst. Gynecol. 2011; 205 (4): suppl. S4-S8. 9. The ESHRE Caproi Workshop Group. Ovarian and endometrial function during hormonal contraception. Human Reproduction 2001; 16 (7): Sirmans SM, Pate KA. Epidemiology, diagnosis, and management of polycystic ovary syndrome. Clin. Epidemiol. 2014; 6: Schindler AE. Antiandrogenic progestins for REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Denisov BP, Sakevich VI, Jasilioniene A. Divergent Trends in Abortion and Birth Control Practices in Belarus, Russia and Ukraine. PLoS ONE 2012; 7(11): e doi: /journal. pone Dueñas JL, Lete I, Bermejo R, Arbat A, Pérez- -Campos E, Martínez-Salmeán J, Serrano I, Doval JL, Coll C. Trends in the use of contraceptive methods and voluntary interruption of pregnancy in the Spanish population during Contraception 2011; 83: Churchill D, Allen J, Pringle M, Hippisley Cox J, Ebdon D, Macpherson M, Bradley S. Consultation patterns and provision of contraception in general practice before teenage pregnancy: casecontrol study. BMJ (2000); 321: Rowlands S. Contraception and abortion. J R Soc Med 2007; 100: Instituto Nacional de Estatística, I.P., Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge, I.P. Inquérito Nacional de Saúde 2005/2006. Lisboa, The Pill American experience. Available on: timeline2.html ( ) 7. U.S. Food and Drug Administration (FDA). Available on: selectionsfromfdliupdateseriesonfdahistory/ ucm htm ( ) 8. Schulman LP. The state of hormonal contraception today: benefits and risks of hormonal contraceptives: combined estrogen and progestin treatment of signs of androgenisation and hormonal contraception. Eur. J. Obstet Gynecol. Reproductive Biol. 2004; 112: Streuli I, de Ziegler D, Santulli P, Marcellin L, Borghese B, Batteux F, Chapron C. An update on the pharmacological management of endometriosis. Expert Opin Pharmacother. 2013; 14(3): Pinkerton JV. Pharmacological therapy for abnormal uterine bleeding. Menopause. 2011; 18(4): American Cancer Society. Available on: ( ) 15. International Agency for Research on Cancer. World Health Organization. Available on: aspx?isocountrycd=620 ( ) 16. Sueblinvong T, Carney ME. Current Understanding of Risk Factors for Ovarian Cancer. Curr. Treatment Options Oncol. 2009; 10: Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including women with ovarian cancer and controls. Lancet. 2008; 371: American Cancer Society. Available on: index ( ) 19. Cogliano V, Grosse Y, baan R, Straif K, Secretan B, Ghissassi F. Carcinogenicity of combined oestrogen-progestagen contraceptives and 121

26 Castel-Branco M., Figueiredo I.V. menopausal treatment. Lancet 2005; 6: Emons G, Fleckenstein G, Hinney B, Huschmand A, Heyl W. Hormonal interactions in endometrial cancer. Endocrine-Related Cancer 2000; 7: The Pill American experience. Available on: peopleevents/e_effects.html ( ) 22. Katzung BG. Basic & Clinical Pharmacology. 11th edition. The McGraw-Hill Companies Inc., Chapter La Vecchia C, Tavani A. Female hormones and benign liver tumours. Dig. Liver Dis. 2006; 38(8): Wang HH, Liu M, Clegg DJ, Portincasa P, Wang DQ. New insights into the molecular mechanisms underlying effects of estrogen on cholesterol gallstone formation. Biochim Biophys Acta. 2009;1791(11): Rosing J, Curvers J, Tans G. Oral contraceptives, thrombosis and haemostasis. Eur. J. Obstet Gynecol. Reproductive Biol. 2001; 95: Urrutia RP, Coeytaux RR, McBroom AJ, Gierisch JM, Havrilesky LJ, Moorman PG, Lowery WJ, Dinan M, Hasselblad V, Sanders GD, Myers ER. Risk of Acute Thromboembolic Events With Oral Contraceptive Use A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol 2013; 122: Lidegaard Ø, Milsom I, Geirsson RT, Skjeldestad FE. Hormonal contraception and venous thromboembolism. Acta Obstet Gynecol. Scand ; 91: Blanco-Molina MA, Lozano M, Cano A, Cristobal I, Pallardo LP, Lete I. Progestin-only contraception and venous thromboembolism. Thrombosis Res. 2012; 129: e257-e Plu-Bureau G, Maitrot-Mantelet L, Hugon-Rodin J, Canonico M. Hormonal contraceptives and venous thromboembolism: An epidemiological update. Best Practice Res. Clin. Metabol. 2013; 27: Infarmed Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. Circular Informativa nº 021/CD/ de 08 /02/2013 Contracetivos hormonais Início da revisão de segurança. 31. Infarmed Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. Circular Informativa nº 022/CD/ de 08/02/2013 Acetato de ciproterona 2 mg + Etinilestradiol 35 µg Início da revisão de segurança. 32. Infarmed Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. Circular Informativa nº 174/CD/ de 18 /07/2013 Contracetivos Hormonais Combinados resumo da informação de segurança. 33. Infarmed Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. Circular Informativa nº 268/CD/ de 26 /11/2013 Contracetivos Hormonais Combinados - confirmação das recomendações do PRAC. 34. Infarmed Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde I.P. Circular Informativa nº 116/CD/ de 31/05/2013 Acetato de ciproterona 2 mg + Etinilestradiol 35 µg Conclusão da revisão. 35. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Combined Estrogen- -Progestogen Contraceptives and Combined Estrogen-Progestogen Menopausal Therapy 2007; volume American Cancer Society. Available on: ( ) 37. Moreno V, Xavier Bosch F, Muñoz N, Meijer CJLM, Shah KV, Walboomers JMM, Herrero R, Francesschi S.Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study. Lancet 2002; 359: International Collaboration of Epidemiological Studies of Cervical Cancer. Cervical cancer and hormonal contraceptives: collaborative 122

27 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 reanalysis of individual data for women with cervical cancer and women without cervical cancer from 24 epidemiological studies. Lancet 2007; 370: American Cancer Society. Available on: ( ) 40. Russo J, Fu Hu Y, Silva IDCG, Russo IH. Cancer Risk related to Mammary Gland Structure and development. Microscopy Res. Tech. 2001; 52: Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on women with breast cancer and women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Lancet 1996; 347 (9017): Kahlenborn C, Modugno F, Potter DM, Severs WB.. Oral Contraceptive Use as a Risk Factor for Premenopausal Breast Cancer: A Meta-analysis. Mayo Clin. Proc. 2006; 81 (10): Haynes RB, Devereaux PJ, Guyatt GH. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice. Evid. Based Med. 2002; 7:

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29 Pode o exercício físico ser um bom medicamento para o envelhecimento saudável? Can exercice be a good medicinal product for healthy aging? Acta Farmacêutica Portuguesa 2014, vol. 3, n. 2, pp Carvalho J. 1 ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE RESUMO O notório envelhecimento da população global impõe novas estratégias para melhorar a saúde e qualidade de vida dos idosos. Atualmente, observa-se um aumento na proporção de idosos, muitos dos quais estão em elevado risco de desenvolvimento de doenças crónicas não transmissíveis e limitações funcionais graves. Paralelamente, os idosos são geralmente muito inativos, fato que exacerba os problemas de saúde e de funcionalidade. Pelo contrário, existem fortes evidências suportados em estudos de elevada qualidade a demonstrar a forte associação positiva entre o aumento dos níveis de atividade física, a participação em programas de exercício físico e a melhoria da saúde. Assim, é imperativo desenvolver um forte compromisso com a melhoria dos níveis de atividade física em idosos. O exercício, realizado regularmente e individualmente ajustado à capacidade funcional e estado clinico de cada um, pode e deve ser realizado por idosos, sendo, atendendo aos seus inúmeros benefícios, considerado como uma estratégia não-farmacológica determinante para o envelhecimento bem-sucedido. Palavras-chave: Idosos, atividade física, exercício, revisão ABSTRACT Dramatic global population ageing has brought new demands to improve older people s health by adding quality to their extended lives. Nowadays, there is an increase in the proportion of older adults, many of whom are at risk for developing non-communicable chronic health conditions and severe functional limitations. Additionally, older adults are generally very inactive, that cause additional health and functional problems. In opposition, there is evidence from high quality studies to strongly support the positive association between increased levels of physical activity, exercise participation and improved health in older adults. So, it is imperative to develop a strong commitment to improving physical activity levels in older adults. Exercise, performed regular and adjusted in an individual based according to exercise capacity and specific health risks for limitations, should be performed by older adults being as such, taking into account its great benefits, considered as a determinant non-pharmacological strategy to successful aging. Keywords: Elderly, physical activity, exercise, review 1 Centro de Investigação em Atividade Física, Saúde e Lazer da Faculdade de Desporto da Universidade do Porto (CIAFEL-FADEUP), Portugal Autor para correspondência: jcarvalho@fade.up.pt Submetido/ Submitted: 10 outubro 2014 Aceite/Accepted: 30 outubro 2014 Ordem dos Farmacêuticos, SRP ISSN:

30 Carvalho J. INTRODUÇÃO O envelhecimento na Europa e no mundo é um desafio marcante para o novo século. Nos últimos anos, o número de idosos cresceu significativamente, atingindo, nos dias atuais, um contingente nunca visto. Segundo dados do Fundo das Nações Unidas para a População 1, em 1950, havia cerca de 204 milhões de idosos no mundo. Em 1998, quase cinco décadas depois, este número já alcançava 579 milhões de pessoas e em 2000 estava já nos 605 milhões. As estimativas do número de pessoas idosas para 2025 e 2050, apontam para um contingente de, aproximadamente, 1,2 e 1,9 biliões de pessoas respetivamente. As projeções do Eurostat 2 apontam que daqui a 50 anos, as pessoas com 65 ou mais anos vão ser quase metade da população (4,7 milhões). Dessas, quase 1,4 milhões terão 80 ou mais anos 2. Assiste-se assim, na Europa e em particular em Portugal, ao fenómeno do envelhecimento da própria população idosa. Este aumento considerável da população idosa resulta de uma marcante transição demográfica, onde é notória uma mudança de um modelo demográfico de fecundidade e mortalidade elevados para um modelo em que ambos os fenómenos atingem níveis baixos, originando o estreitamento da base da pirâmide de idades, com redução de efetivos populacionais jovens e o alargamento do topo, com aumento de efetivos populacionais idosos, fruto da amplificação crescente da esperança de vida e da diminuição das taxas de mortalidade 1. Este envelhecimento populacional requer medidas, iniciativas e intervenções, no sentido de melhorar a qualidade de vida dos idosos e assegurar a sua integração progressiva e equilibrada na sociedade. Embora o aumento da esperança média de vida se constitua como um aspeto positivo, o facto é que esta tendência se baseia mais em fatores de natureza quantitativa e não tanto qualitativa. Ou seja, apesar de todos os esforços médicos e científicos para prolongar os anos de vida dos sujeitos idosos, este aumento da longevidade nem sempre se faz acompanhar por uma vida salutar, autónoma e com qualidade. Na realidade, estes números pouco revelam sobre a qualidade de vida daqueles que ultrapassam os 65 anos de idade, e é aqui que o papel do estilo de vida, da atividade física (AF) e do exercício físico (EF) assumem particular importância. A resposta à questão de qual o tipo e de qual a quantidade de AF necessário para obter os desejados benefícios para a saúde e funcionalidade é de uma enorme importância, quer na perspetiva individual quer na de saúde pública. Podemos dizer que o idoso pode aumentar o seu nível de AF de duas maneiras: pela incorporação adicional de AF informal na sua rotina habitual diária (por exemplo passear o cão, trabalhar no quintal ou lavar o carro), e/ou, pela dedicação de tempo do seu dia e da sua semana a programas de EF estruturado que trabalhem de um modo mais específico componentes da aptidão física como a força, resistência aeróbia, o equilíbrio/agilidade e/ou a flexibilidade. Neste sentido, um aumento na AF formal e não formal pode vir a ser uma estratégia preventiva efetiva, tanto para o indivíduo como para as nações, sendo uma forma de melhorar a saúde pública. Assim, o envolvimento dos idosos em programas regulares de EF parece ser um coadjuvante importante no sentido de diminuir a degeneração progressiva associada ao envelhecimento, constituindo-se elemento chave para um estilo de vida saudável, ativo e independente. ENVELHECIMENTO, (IN)ATIVIDADE FÍSICA E QUALIDADE DE VIDA O envelhecimento tem sido descrito como um processo, ou conjunto de processos, inerente a todos os seres vivos e que se 126

31 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n.º 2 expressa pela perda da capacidade de adaptação e pela diminuição da funcionalidade, estando assim associado a inúmeras alterações com repercussões na mobilidade, autonomia e saúde desta população 3. Neste sentido, e em termos de saúde pública interessa, sobretudo, conhecer as formas de tentar atenuar esta degeneração progressiva. A capacidade do sujeito idoso realizar as suas tarefas quotidianas autonomamente normalmente reduz-se substancialmente com o decurso dos anos. Esta redução resulta das alterações produzidas em todos os órgãos e sistemas biológicos bem como dos fatores sociais e psicológicos que decorrem simultaneamente com esta degenerescência funcional 3. No entanto, o crescente interesse e estudo desenvolvido na população idosa, tem demonstrado que uma grande parte das manifestações de insuficiência demonstrada por este grupo populacional é mais fortemente motivado pelo desuso funcional do que por uma falência efetiva das capacidades físicas, motoras e intelectuais 3. Os comportamentos tipicamente associados aos idosos referem-se à passividade e imobilidade, com reduzida atividade física (AF), criando determinado tipo de padrões e estereótipos que determinam, frequentemente, a forma de agir deste extrato populacional 4. A OMS estima que a inatividade física contribui para cerca de 2 milhões de mortes anuais no mundo. Simultaneamente calcula também que 60% da população mundial não pratica AF suficiente 5. Assim, este envelhecimento da população tem reflexos evidentes a nível sócio económico com impacto no desenho das políticas sociais e de sustentabilidade, mas fundamentalmente em alterações de índole individual através da adoção de novos estilos de vida. Com efeito, os idosos de hoje vivem mais tempo, mas é premente que vivam em qualidade, integrados na sociedade e na família, com garantias de meios de subsistência e apoios necessários. A medicina não pode fazer tudo sozinha, a maior fatia de responsabilidade está na própria pessoa. Um aumento na AF formal, enquanto exercício físico (EF), e não formal pode vir a ser uma estratégia preventiva efetiva, tanto para o indivíduo como para as nações, sendo uma forma de melhorar a saúde pública 6,7. No entanto e apesar da sensibilização e promoção de programas de EF para ocupação dos tempos livres dos idosos, este, na generalidade, faz parte do leque de atividades que os idosos sentem como não ajustadas às suas capacidades e possibilidades, como sendo próprio da juventude, receando o insucesso da sua idade e recusando assumir funções que julgam ultrapassar as suas possibilidades 6,8. É então necessário alterar as mentalidades de forma a desbloquear estas eventuais barreiras para a prática de EF. É importante alterar as formas de pensar e educar os idosos no sentido de estes terem uma vida mais ativa, realçando sempre os benefícios a ela associados e alertá-los para os perigos do sedentarismo 9. O movimento é essencial para que o idoso mantenha o equilíbrio fisiológico e psicológico, que lhe permita gozar uma velhice plena e manter-se autónomo, ativo e criativo. EXERCÍCIO FÍSICO O MEDICAMENTO ANTI-ENVELHECIMENTO O objetivo do EF neste escalão etário é desenvolver estratégias que permitam um envelhecimento saudável, produtivo, ativo ou bem- -sucedido 7. O grande objetivo é a melhoria da qualidade de vida associada à capacidade de ser independente dos outros na realização das suas tarefas diárias. Por outro lado, pretende- -se que o EF se constitua como um meio de excelência para a ocupação alegre e saudável do tempo livre. O EF deve corresponder a um 127

32 Carvalho J. bem-estar físico e psicológico, constituindo-se como um momento lúdico onde os idosos se sintam bem e com isso mantenham interesse nesta prática 8,9. O EF encerra vários objetivos ao nível físico, fisiológico, social e psicológico, que se resumem num objetivo principal que é a melhoria da saúde, bem-estar e da qualidade de vida da pessoa idosa. Com o envelhecimento são observadas alterações, quer a nível central, quer a nível periférico no sistema cardiovascular. Estas alterações, em conjunto, reduzem a tolerância ao esforço durante a realização de tarefas de intensidade máxima e submáxima, reduzindo a capacidade funcional global dos idosos 10. Simultaneamente, a baixa aptidão aeróbia tem sido descrita como um fator de risco de mortalidade e de desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV) Diferentes estudos têm demonstrado que programas de EF englobando o treino aeróbio com intensidade superior a 60% do VO 2 max, frequência semanal de pelo menos 3 dias durante 16 ou mais semanas, pode aumentar significativamente (média de 3,8 ml/kg/min) o VO 2 max em adultos de meia-idade e idosos. Por outro lado, diferentes estudos têm referido que sarcopenia associada ao envelhecimento, traduzida na perda da quantidade e qualidade muscular, predispõe os idosos a uma limitação funcional sendo este um aspeto determinante na morbilidade e mortalidade destes escalões etários mais velhos Níveis moderados de força muscular são necessários para a realização de inúmeras tarefas quotidianas, tais como, carregar pesos, subir escadas, levantar-se de cadeiras, etc. Neste sentido, a preservação da força muscular adquire uma importância cada vez maior com o avançar da idade 16. Para além deste facto, a literatura sugere que os baixos índices de força estão relacionados com a uma maior suscetibilidade de ocorrência de quedas e consequentes fraturas, facilitadas pela desmineralização óssea comum neste escalão etário Embora ainda não tenha sido estabelecida uma relação de causa-efeito entre a força muscular e a incidência de quedas, diferentes estudos suportam esta hipótese 14,20,21. Para além dos fatores mais relacionados com a funcionalidade muscular, mudanças favoráveis na composição corporal do idoso, incluindo um aumento da massa isenta de gordura e uma diminuição da massa gorda total têm sido relatados após treino de força de intensidade moderada Neste sentido, e face às características dos idosos cujo risco relativo de desenvolvimento e de morte de muitas doenças crónicas, incluindo doenças cardiovasculares (DCV), diabetes tipo 2 e obesidade é elevado, um treino combinado, onde ambas as capacidades, cardiorrespiratória e musculares estejam presentes, parece ser recomendado. Adicionalmente, o treino de força parece ajudar a manter ou até melhorar a densidade mineral óssea 25-27, a sensibilidade à insulina 28, o tempo de trânsito intestinal 29 e a diminuir a dor e a incapacidade induzidas pela degeneração articular 30. Deste modo, um adequado programa de treino de força, seja de forma isolada ou combinada, pode constituir-se como um meio importante para a vida diária do idoso. Reconhecendo a força muscular como uma componente crítica da mobilidade funcional, o ACSM/AHA 6 sugere que, paralelamente a atividades aeróbias envolvendo grandes grupos musculares (realizadas entre 3 a 5 vezes por semana), pelo menos algum do EF realizado pelos idosos deva ser baseado em exercícios localizados de fortalecimento e reforço muscular (realizadas 2 a 3 vezes por semana). Também, de acordo com Rikli & Jones 31, possuir agilidade combinada (juntando velocidade à coordenação) e equilíbrio dinâmico (capacidade de manter estabilidade postural enquanto se move) é importante para um 128

33 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n.º 2 conjunto de tarefas quotidianas do idoso. O equilíbrio é um componente da aptidão física de especial importância para os idosos, na medida em que se relaciona com a qualidade da marcha e com um maior risco de quedas 32,33, e, consequentemente, maior risco de fraturas, normalmente facilitadas pela desmineralização óssea típica do idoso 34,35. Estudos têm demonstrado que 40 a 60 % dos indivíduos acima dos 65 anos já experimentaram pelo menos uma queda, sendo esta mais frequente nos utentes dos lares e nas mulheres 32,36. Apesar de se estimar que apenas 10% das quedas resultam em fratura óssea grave, em 30 a 40% destas, a morte ocorre um ano após a fratura, normalmente devido a pneumonias, tromboses ou embolias. E mesmo daqueles idosos que sobrevivem, na generalidade dos casos, ficam com uma limitada mobilidade e dependentes de outrem 34. Entre outros fatores, a prática regular de EF envolvendo exercícios propriocetivos, equilíbrio e coordenação parece resultar na melhoria do controlo do equilíbrio dos idosos, em particular naqueles com história de queda e baixa mobilidade 34,37,38. De igual modo, a flexibilidade apresenta uma grande importância na qualidade de vida dos idosos, pois é essencial para a realização das mais variadas tarefas da vida diária, tais como calçar os sapatos, subir e descer degraus, pentear o cabelo, etc. Para além das alterações degenerativas articulares e musculares, associadas ao envelhecimento, a diminuição da flexibilidade é claramente influenciada pela inatividade física ou desuso. O desuso é a maior causa de declínio da flexibilidade em idosos, pois produz um aumento da rigidez do tecido conjuntivo (ligamentos, tendões, músculos), restringindo a amplitude articular 39. Neste sentido, a inclusão de exercícios de flexibilidade num programa de EF tem sido recomendada, dados os seus potenciais efeitos múltiplos na alteração das propriedades do tecido muscular e conjuntivo com aumento da função e da amplitude de movimento necessários para a realização eficaz de diferentes tarefas quotidianas, na provável diminuição da dor de origem articular e na melhoria da performance muscular 40. Para além das questões mais relacionadas com os aspetos mais físicos e fisiológicos, é importante considerar as alterações psicológicas e sociais associadas ao processo de envelhecimento. De uma forma geral, a sociedade tem uma visão negativa acerca do corpo envelhecido, sendo portanto difícil aos idosos possuírem de si mesmos uma imagem positiva, sendo que a sua autoimagem será tanto mais baixa quanto maior for a dependência de terceiros para a vida diária 3. Numa sociedade como a nossa, com uma cultura organizada em função do trabalho, no qual o estatuto e valor do sujeito parecem estar diretamente relacionadas com a ocupação profissional, o idoso, afastado da sua atividade profissional tende a adotar uma atitude baseada na desvalorização de si próprio 41. Por outro lado, a reforma faz com que a pessoa se afaste do seu ciclo habitual de atividades e de contactos, muitas vezes, numa idade em que ela ainda se julga capaz de desempenhar um papel ativo na sociedade. Esta desintegração social constitui-se frequentemente como precursora de estados de ansiedade e depressão 3. Perante o vazio social que a reforma pode induzir nos idosos, é necessário recorrer a atividades gratificantes e motivadoras, que ocupem, pelo menos uma parte do dia e que assim ajudem os indivíduos a superar os estados depressivos, ajudando-os a se sentirem mais úteis, ativos e integrados num grupo social 8,41. Os programas de EF podem dar um novo sentido à vida, podendo mesmo ser como que 129

34 Carvalho J. um substituto do trabalho nos aspetos da regularidade, esforço e organização 8,41. Para além disto, O EF acarreta valores sociais, tais como, a integração em grupos e o incremento das relações humanas ajudando o idoso a superar a solidão e o isolamento 42. Todavia, os potenciais benefícios dos programas de EF dependem de uma aplicação adequada dos estímulos propostos, no sentido de produzir uma relação dose-resposta compatível com os efeitos desejados. Ou seja, este tipo de treino deve ter um volume, intensidade e uma frequência suficientemente elevados para induzir alterações significativas na funcionalidade e estado de saúde do idoso, sem, no entanto, sobrecarregar excessivamente o seu sistema locomotor passivo e sistema cardiovascular 7,40. Na realidade, a resposta à questão de qual o tipo e de qual a quantidade de AF necessária para obter os desejados benefícios é de uma enorme importância, quer na perspetiva individual quer na de saúde pública. Em 2007, o American College Sports Medicine (ACSM), em conjunto com a American Heart Association (AHA) 6, e mais tarde em e , publicou as recomendações em termos de AF e de EF recomendado para idosos, definindo que, em termos gerais, devem ser realizados 150 minutos de AF moderada a vigorosa por semana. As diretrizes enfatizam que para a maioria dos parâmetros de saúde, benefícios adicionais são obtidos com o aumento da quantidade de exercitação através de uma maior intensidade, frequência e/ou duração. Assim sendo, para promover a saúde e a qualidade de vida necessários para um envelhecimento bem- -sucedido e saudável, o idoso deve aumentar o seu nível de AF pela incorporação adicional de atividade não-formal na sua rotina habitual diária, e/ou, pela dedicação de tempo do seu dia e da sua semana a programas de EF estruturado que promovam o desenvolvimento de todas as componentes da aptidão física como a força muscular, resistência aeróbia, o equilíbrio/agilidade e a flexibilidade. De um modo geral, os mesmos princípios norteadores da prescrição de EF devem ser aplicados a adultos de todas as idades, incluindo os idosos. Todavia, existe uma maior heterogeneidade na população idosa quanto à forma como respondem a determinado estímulo em função do seu nível inicial de aptidão física e estado clínico. Assim, o programa de EF deve ser prescrito o mais individualizadamente possível de acordo com as características, necessidades, objetivos, nível inicial de aptidão física e estado de saúde dos idosos, devendo os conteúdos ser agradáveis, atrativos, de fácil compreensão e realização 7,40. Em concordância com Baker et al. 44 são variadíssimas as atividades passiveis de serem apresentadas a este escalão etário, desde a dança e jogos tradicionais, até exercícios localizados de reforço muscular, passando pelas atividades aquáticas, caminhada, exercícios de flexibilidade, equilíbrio, coordenação (velocidade de reação e movimento), exercícios respiratórios e de relaxamento, sendo que a forma ideal de trabalho é a combinação das diferentes atividades. Para que os idosos iniciem e mantenham a sua participação em programas de EF é necessário prescrever atividades que lhes propiciem satisfação e favoreçam a adesão, o que pressupõe a adequação à sua condição de idoso. Sendo a prática de EF um comportamento dependente da motivação, pelo menos numa fase inicial, a ênfase de programas de EF deve ser colocada em fatores motivacionais suscetíveis de provocar alterações no estilo de vida, tornando o EF como parte integrante dos hábitos de vida. O modo de EF deve ser agradável para a população alvo, levando os participantes a exercitarem-se regularmente 7,40. O EF deve ser realizado continuamente já que as 130

35 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n.º 2 adaptações crónicas ao treino são, geralmente, perdidas após cessação de atividade, seja na população ativa residente na comunidade 45 seja na população idosa institucionalizada 46 CONCLUSÃO Assim e face ao atrás exposto, o EF quando realizado de forma regular, dados os potenciais efeitos do destreino, e baseado em princípios e orientações de EF para este escalão etário, parece ser uma atividade equilibrada e segura, induzindo potencialmente benefícios psicológicos, sociais e funcionais, devendo, como tal, ser considerado como uma importante estratégia não-farmacológica potenciadora do envelhecimento saudável e com qualidade. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. United Nations, U.N., World Population Ageing , United Nations: New York. 2. Eurostat, Eurostat regional yearbook Publications Office of the European Union: Luxembourg. 3. Spirduso W.W., Francis K.L., MacRae P.G Physical Dimensions of Aging. Champaign: Human Kinetics. 4. de Groot L.C., Verheijden M.W., de Henauw S., Schroll M., van Staveren W.A.. Lifestyle, nutritional status, health, and mortality in elderly people across Europe: a review of the longitudinal results of the SENECA study. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci. 2004; 59: WHO, W.H.O. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health (DPAS) Physical Inactivity: A Global Public Health Problem 2012]; Available from: strategy/eb11344/strategy_english_web.pdf 6. Nelson M.E., Rejeski W.J., Blair S.N., Duncan P.W., Judge J.O., King A.C., Macera C.A., Castaneda-Sceppa C., American College of Sports, M., and American Heart, A.. Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation. 2007; 116(9): American College of Sports M., Chodzko-Zajko W.J., Proctor D.N., Fiatarone Singh M.A., Minson C.T., Nigg C.R., Salem G.J., and Skinner, J.S.. American College of Sports Medicine position stand. Exercise and physical activity for older adults. Med. Sci. Sports Exerc. 2009; 41(7): Silva P., Novais C., Botelho-Gomes P., and Carvalho J.. Cambios en la percepción del cuerpo de mujeres de edad avanzada, a través de un programa de actividad física. Eur. J. Hum. Movem. 2011; 26: Cress M.E., BuchnerD.M., ProhaskaT., Rimmer, J., BrownM., Macera C., DipietroL., and Chodzko-Zajko W.. Best practices for physical activity programs and behavior counseling in older adult populations. J. Aging Phys. Act. 2005; 13(1): Hawkins S. and Wiswell R. Rate and mechanism of maximal oxygen consumption decline with aging: implications for exercise training. Sports Med. 2003; 33(12): Lakatta E.G. Age-associated cardiovascular changes in health: impact on cardiovascular disease in older persons. Heart Fail. Rev. 2002; 7(1): Farrell S.W., Cheng Y.J., and Blair S.N. Prevalence of the metabolic syndrome across cardiorespiratory fitness levels in women. Obes. Res. 2004; 12(5): Wanderley F.A., Oliveira J., Mota J., and Carvalho M.J.. Six-minute walk distance (6MWD) is associated with body fat, systolic blood pressure, and rate-pressure product in community dwelling elderly subjects. Arch. Gerontol. Geriatr. 2011; 52(2): Brill P.A., Macera C.A., Davis D.R., Blair S.N., and Gordon N.. Muscular strength and physical function. Med. Sci. Sports Exerc. 2000; 32(2):

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39 Acta Farmacêutica Portuguesa 2014, vol. 3, n. 2, pp Farmacoterapia do Oxigénio normobárico e hiperbárico Pharmacotherapy of normobaric and hyperbaric oxygen Cervaens M. 1, Sepodes B. 2, Camacho O. 3, Marques F. 4, Barata P. 1 ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE RESUMO O oxigénio é considerado como um fármaco, que pode ser facilmente administrado em condições normobáricas, mas quando é utilizado em condições de pressão superiores à atmosférica requer compressão. Objectivo: Descrever estas duas modalidades terapêuticas oxigenoterapia normobárica e oxigenoterapia hiperbárica. Fontes de dados: EBSCO, Pubmed, Elsevier, Science Direct, Springer link e Scielo. Métodos de Revisão: Artigos disponíveis desde Resultados: Foram incluídos artigos integrais de revisão e experimentais, que reportam a aplicação de oxigenoterapia normobárica e/ou hiperbárica em humanos e em modelo animal. Conclusões: As duas modalidades terapêuticas, oxigenoterapia normobárica e hiperbárica, têm normas específicas que devem ser minuciosamente seguidas de modo a ter um baixo risco de complicações. Palavras-chave: oxigénio, oxigenoterapia normobárica, oxigenoterapia hiperbárica ABSTRACT Oxygen is considered a drug that can be easily administered at normobaric conditions, but when is submitted to pressures higher than the atmospheric, it requires compression. Objective: To describe these two treatment modalities normobaric oxygen therapy and hyperbaric oxygen therapy. Data base: EBSCO, Pubmed, Elsevier, Science Direct, Springer link and Scielo. Review Methods: Articles available since Results: were included review and experimental articles that explored the application of normobaric and hyperbaric oxygen therapy in human or in animals. Conclusions: The normobaric and hyperbaric oxygen therapy have specific rules that must be followed carefully in order to have a low risk of complications. Key-words oxygen, normobaric oxygen therapy and hyperbaric oxygen therapy 1 Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Fernando Pessoa, Porto, Portugal 2 Departamento de Ciências Farmacológicas, Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa, Lisboa, Portugal 3 Unidade de Medicina Hiperbárica, Unidade Local de Saúde de Matosinhos, Portugal 4 Unidade de Análises Cínicas, Departamento Ciências Biológicas, Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, Porto, Portugal Autor para correspondência: Mariana Cervaens. cervaens@ufp.edu.pt Submetido/ Submitted: 28 Maio 2014 Aceite/Accepted: 30 Jun 2014 Ordem dos Farmacêuticos, SRP ISSN:

40 Cervaens M., Sepodes B., Camacho O., Marques F., Barata P. INTRODUÇÃO O oxigénio, a água e os alimentos são de fundamental importância para o organismo animal. Destes três fundamentos básicos para a manutenção da vida, a privação de oxigénio é a que conduz mais rapidamente à morte. A terapia com oxigénio é útil ou necessária para a vida em várias doenças e intoxicações que interferem com a oxigenação normal do sangue ou tecidos. No organismo, o oxigénio move-se segundo um gradiente de pressão parcial do ar inspirado para as células do corpo e suas mitocôndrias. O ar atmosférico normalmente contém 20,9% (a pressão barométrica normal) de oxigénio, o que equivale a uma pressão parcial de 159 mmhg 1. Muitas vezes há insuficiência de oxigénio a nível tecidular e, deste modo, para evitar esta hipóxia é necessário um suplemento de oxigénio. A terapia de oxigénio, a pressões normais (normobárica), deve ser dada de forma contínua e não deve ser interrompida bruscamente até à recuperação do doente, pois pode causar queda da tensão de oxigénio alveolar. A dose de oxigénio deve ser calculada com cuidado pois deve ser evitada a completa saturação da hemoglobina, no sangue arterial. A pressão parcial de oxigénio (po 2 ) pode ser medida no sangue arterial e esta pressão de 60 mmhg corresponde cerca de 90% da saturação de sangue arterial, mas se a acidose está presente, é necessário mais de 80 mmhg. Num doente com problemas respiratórios, a anemia deve ser corrigida com um adequado transporte de oxigénio a nível tecidular. Um pequeno incremento na tensão de oxigénio arterial resulta num aumento significativo da saturação da hemoglobina. Em situações normais, nenhum benefício adicional é garantido por elevar o nível da po 2 mais de mmhg. Altas concentrações de fracção de oxigénio inspirado (FiO 2 ) aumentam a dissolução deste no plasma, resultando num pequeno aumento da capacidade de transporte de circulação de oxigénio e respectiva distribuição a nível tecidular 1. Um aumento da concentração de oxigénio cerca de 1% eleva a tensão de oxigénio mais 7 mmhg. É necessário manter o nível normal de hemoglobina na presença de doença respiratória, assim como, o transporte adequado de oxigénio para os tecidos. As indicações para esta aplicação incluem asma, insuficiência cardíaca congestiva ou edema pulmonar como tratamento de primeiros socorros, em operações de emergência. No entanto, é igualmente utilizado para anestesia em cirurgias 2. Em Portugal, as empresas farmacêuticas têm de obter certificação para a distribuição destes gases medicinais. Têm de cumprir todas as regras de produção, comercialização e aplicação, segundo a Diretiva 93/42/CEE e respectiva Marcação CE para o Sistema de Distribuição de Gases Medicinais, transposta para a legislação portuguesa através do Decreto-Lei n.º 273/95. Outro tipo de terapia de oxigénio diz respeito à oxigenoterapia hiperbárica, que consiste na inalação de oxigénio puro (FiO 2 =100%) a pressões superiores à pressão atmosférica (>1 ATA). Para o doente se submeter a esta pressurização tem de estar num câmara monolugar (capacidade para um doente) ou numa câmara multilugar (diversos doentes). É um tratamento essencial em muitas condições, incluindo doença de descompressão, intoxicação por monóxido de carbono, queimaduras e doenças da montanha 3. A necessidade de descobrir em que situação se deve aplicar oxigenoterapia normobárica ou hiperbárica foi recentemente explorada numa revisão em Desta forma, no presente estudo pretende-se descrever estes dois tipos de terapia de oxigénio vulgarmente usados, como uma modalidade terapêutica complementar, na reabilitação de doentes. 136

41 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 MÉTODOS Foi realizada pesquisa de estudos datados entre 1980 e 2014, nas bases de dados da EBSCO, Pubmed, Elsevier, Science Direct, Springer link e Scielo, com as palavras-chave: oxigénio, oxigenoterapia normobárica, oxigenoterapia hiperbárica, oxygen, normobaric oxygen therapy e hyperbaric oxygen therapy, utilizando o operador de lógica AND. Foram incluídos artigos de revisão e experimentais, em português e inglês, sendo a população alvo humanos e modelo animal que tivessem sido submetidos a terapia complementar de oxigénio. Foram excluídos todos os artigos sem texto integral e que não se relacionavam com o tema deste estudo. A literatura adicional foi obtida a partir de livros, onde foi identificada bibliografia útil a este tema. RESULTADOS O oxigénio (O 2 ) foi descoberto em 1774, por Joseph Priestley mas foi o químico francês Antoine Laurent de Lavoisier ( ) que identificou as suas propriedades 1. O oxigénio é um elemento químico gasoso incolor, inodoro e não comestível. O ar atmosférico que respiramos contém cerca de 78% de azoto, 21% de oxigénio e 1% de outros gases. Para os organismos sobreviverem, o oxigénio é imprescindível nas suas vidas, na respiração aeróbia 5. Muitas das reações bioquímicas, dos organismos aeróbios, necessitam de oxigénio. Em condições normais, 98% do oxigénio é transportado via sanguínea, acoplado à hemoglobina, enquanto que os restantes 2% encontram-se dissolvidos no plasma. A oxigenação tecidular (96-97%) ocorre devido ao oxigénio transportado pela hemoglobina 5. O oxigénio é um recetor de electrões universal que permite ao organismo usar a energia armazenada em hidratos de carbono, lípidos e proteínas 6. A mitocôndria é o organelo intracelular que finaliza o consumo de oxigénio - 90% - na oxidação de produtos finais de substratos de energia que entram no organelo. Desta forma, é necessário ter um correto suplemento de oxigénio para o metabolismo energético 1. No entanto, o fornecimento de oxigénio depende de vários fatores como a ventilação, a difusão através da membrana alvéolo-capilar, o transporte através da hemoglobina, o débito cardíaco e o tecido-alvo 2. Quando há uma falha neste fornecimento de oxigénio é necessário recorrer à sua aplicação terapêutica. O oxigénio medicinal é o gás com mais ampla utilização na área médica e de emergência. Este gás medicinal é considerado um produto farmacêutico que, nos casos de emergência é livremente utilizado nas ambulâncias 7. A oxigenoterapia é, então, um tratamento médico cujo objectivo é o de inalar oxigénio suplementar, em concentrações superiores que o ar circundante, em doentes com problemas de hipóxia, doenças pulmonares crónicas ou lesões traumáticas 8. Há, actualmente em uso, três formas de oxigenoterapia 8 : 1. Oxigénio Normobárico (ON) Também chamado oxigénio de superfície ou ao nível do mar, onde há administração de oxigénio suplementar (24 a 100%) a pressão atmosférica (1 ATA). 2. Oxigénio Hiperbárico (OTH) Inalação de 100% de oxigénio a pressões elevadas (>1ATA). 3. Hipobárica ou oxigénio altitude Em altitude, devido à limitação fisiológica dos seres humanos, há uma exigência de concentração de O 2 superior à que se inspira ao nível do mar de modo a evitar hipóxia. De seguida, irão ser exploradas a oxigenoterapia normobárica e a hiperbárica de acordo com o objetivo deste estudo. 137

42 Cervaens M., Sepodes B., Camacho O., Marques F., Barata P. Oxigenoterapia normobárica A tensão mínima de oxigénio, a nível mitocondrial, necessária para o metabolismo aeróbio (0,5 a 1 mmhg) corresponde a uma pressão parcial de oxigénio (PaO 2 ) de 25 mmhg ou saturação de oxigénio arterial (SaO 2 ) de 40%. No entanto, graus leves de hipoxémia causam subtis efeitos adversos sobre o metabolismo celular, que são reforçados por uma circulação deficiente (anemia) ou aumento do processo metabólico. A correcção da hipoxémia é, portanto, frequentemente necessária antes que o doente entre em hipóxia, ou seja, quando a PaO 2 cair abaixo de 60 mm Hg (SaO 2 90%) 7. O objectivo da administração de oxigénio normobárica é aliviar a hipoxémia, aumentando a tensão alveolar, de modo que reduza o trabalho de respiração e diminua o trabalho do miocárdio. O oxigénio deve ser usado como um fármaco em várias condições e a sua dose deve ser individualizada. Durante a oxigenoterapia, os gases sanguíneos arteriais devem ser medidos várias vezes em doentes com insuficiência respiratória aguda. O objectivo é manter a PaO 2 acima de 60 mmhg. O oxigénio deve ser administrado continuamente em dose baixa, desde que um pequeno aumento de FiO 2 cause aumento na PaO 2 2. De modo a que a administração de oxigénio seja feita de um modo correto, é necessário compreender os mecanismos de captação e fornecimento de oxigénio no corpo, os factores que alteram a sua entrega a sistemas intracelulares, em órgãos vitais; as características dos dispositivos responsáveis pela inalação de oxigénio e os efeitos tóxicos que advêm de uma dose dependente da pressão parcial administrada 9. A terapia de oxigénio pode ser limitada pelo tipo de fornecimento ou do sistema de entrega. Atualmente, são usados dois tipos de fonte de O 2, tanques pressurizados ou geradores químicos. Enquanto o primeiro tipo pode ser restrito ou não permitido em determinados locais, por problemas de armazenamento ou peso ou modos de transporte (por exemplo, perigo de fogo em aviões), o segundo é muito limitado em termos de consumo de gás 8. O equipamento de aplicação de oxigenoterapia tem, por necessidade, de controlar a concentração de oxigénio inspirado, prevenir a acumulação de dióxido de carbono, ter resistência mínima de respiração, uso de oxigénio eficiente e económico, adaptabilidade para diferentes misturas de gases e adaptabilidade a diferentes modos de respiração. A compreensão do desempenho e das características dos equipamentos de oxigenoterapia permite uma melhor seleção de equipamentos para diversas aplicações 9. Fontes de oxigénio (Yam) 7 Oxigénio líquido Este é fornecido a partir de tanques de armazenamento de oxigénio líquido. O oxigénio é fornecido através de tubulações escondidas perto dos doentes. Cilindro de oxigénio Esta é a fonte de oxigénio em hospitais que não se encontram equipados com tanques de armazenamento de oxigénio líquido. Pode haver uma área de armazenamento central do cilindro, sendo o oxigénio canalizado para as enfermarias. No entanto, os cilindros devem ser mantidos em áreas perto dos doentes, caso a tubulação não esteja disponível, ocupando, deste modo, espaço, exigindo constante monitorização, recarga e transporte. Dependendo do tamanho, o cilindro de oxigénio é, atualmente, 1,5 a 11 vezes mais caro do que o oxigénio líquido. Concentrador de oxigénio Esta máquina elétrica extrai oxigénio do gás atmosférico através do emprego de uma 138

43 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 peneira molecular (uma material regenerativo absorvente) para remover o nitrogénio. A pureza do oxigénio produzido é de cerca 97% no menor fluxo, 95% em 2 L/min e diminui para menos de 90% a fluxos acima de 3 L/min. No entanto, essa diferença de pureza não é clinicamente significativa. Esta fonte de baixo fluxo de oxigénio é de confiança e, atualmente, a fonte de oxigénio administrada no domicílio em caso de cronicidade. Também pode ser considerada como uma alternativa económica para alguns doentes em uso de cilindro de oxigénio hospitalar. Os riscos de incêndio e explosão são menores do que com o oxigénio líquido e o custo é consideravelmente inferior. Neste caso, o oxigénio é canalizado para áreas perto do doente da maneira convencional. O concentrador opera a altas pressões, permitindo assim o uso de máscaras faciais. O excesso de oxigénio pode ser usado para encher os cilindros para uso portátil dentro do hospital e em casa. Formas de inalação (Singh et al.) 2 O O 2 pode ser administrado convenientemente por dispositivos oro-nasais, como cateteres nasais, cânulas e diferentes tipos de máscaras. Estes são simples, menos caros e confortáveis. Cateter nasal O cateter nasal é de borracha leve e é inserido após lubrificar a ponta com parafina líquida até que esta seja visível por detrás da úvula na orofaringe. Cânulas nasais Em doentes hospitalizados, essas cânulas com dois tubos macios de plástico são inseridos cerca de 1 cm em cada narina. São confortáveis e bem toleradas, são usadas em doentes sem hipercapnia que necessitam de oxigénio suplementar até 40% e podem ser facilmente utilizadas para oxigenoterapia domiciliar. No entanto, o oxigénio tem de ser humidificado, durante a sua utilização. Máscara facial A máscara facial encaixa levemente sobre o nariz e a boca. O O 2 flui em alta velocidade, através de um orifício estreito para a base da máscara, criando uma pressão negativa, arrastando o ar atmosférico através das perfurações na máscara. Estão disponíveis em diferentes formas e podem entregar baixas concentrações de oxigénio fixas em 24%, 28%, 35% e 40%. No entanto, são um pouco desconfortáveis e têm que ser removidos para comer ou beber. Indicações A oxigenoterapia normobárica tem várias vantagens: é simples de administrar, não invasiva, de baixo custo, amplamente disponível, e pode ser iniciado imediatamente num caso de emergência, por exemplo após o início de um AVC 10. Condições agudas 7 1. Hipoventilação alveolar simples, por exemplo, sobredosagem de narcóticos, estado paralítico, depressão respiratória pós-operatória (onde a pressão arterial de CO 2 PaCO 2 é elevada). 2. Incompatibilidade ventilação-perfusão, manobras intrapulmonares, alteração da unidade normal ventilatória, por exemplo, asma aguda grave, edema pulmonar, extensa pneumonia, síndrome de stress respiratório do adulto (PaCO 2 é baixa inicialmente a partir de hiperventilação, tornando-se depois normal ou alta devido à alta exaustão). 3. Incompatibilidade ventilação-perfusão, redução dos movimentos ventilatórios, por exemplo, doença crónica de obstrução das vias aéreas com exacerbação aguda (PaCO 2 é elevada). 139

44 Cervaens M., Sepodes B., Camacho O., Marques F., Barata P. 4. PaO 2 e SaO 2 normais, estados circulatórios anormais, ou fornecimento de oxigénio comprometido a nível tecidular, por exemplo, choque, anemia grave, envenenamento por monóxido de carbono (PaCO 2 é normal). Condições crónicas 7 1. Hipercápnica devido a insuficiência respiratória crónica 2. Doença intersticial pulmonar 3. Dessaturação nocturna: O sono normal é caracterizado por ter uma ventilação de baixo volume, com valores levemente elevados de PaCO 2 e diminuição da PaO 2. A dessaturação nocturna torna-se significativa em perturbações respiratórios do sono, como a apneia central ou obstrutiva, doenças neuromusculares e outras doenças crónicas obstrutivas. Riscos da terapia de oxigénio O oxigénio, como qualquer fármaco, tem a sua própria gama terapêutica, sendo necessário compreender bem o que é essencial para a sua adequada administração. À pressão atmosférica normal (1 ATA ou menos) nas primeiras horas após a administração de 100% de oxigénio estas questões de toxicidade são quase totalmente irrelevantes para a prática da medicina de emergência 9. A pressão parcial de oxigénio inspirado na faixa de 0,21 (condições atmosféricas) a 0,5 ATA tem demonstrado ser seguro mesmo por longos períodos. No entanto, se a pressão parcial de oxigénio for muito baixa, poderão desenvolver-se situações de hipóxia que podem conduzir à morte. Por outro lado, o oxigénio torna-se tóxico para o organismo quando há aumento da pressão parcial. Os sinais e sintomas mais comuns deste problema são sintomas pulmonares (tais como dor no peito, tosse pulmonar seca, irritação, sensação de aperto no peito e dispneia), dores de cabeça, tonturas, náuseas, dormência nos dedos das mãos e pés e uma redução dramática na capacidade aeróbia 8. Existem, assim, três tipos de riscos associados uso de oxigénio 2 : Riscos físicos Com a utilização de oxigénio há sempre o risco de incêndio e explosão, devido à combustão. No entanto, ocorre mais em casos de alta concentração de oxigénio, uso de câmaras de pressão e em fumadores. Os cateteres e máscaras podem causar lesões no nariz e boca. Gás seco e não-humidificado pode causar ressecamento e crostas. Riscos funcionais Doentes que perderam a sensibilidade ao CO 2, facilmente podem cair em depressão ventilatória e desenvolverem DPOC (doença pulmonar crónica obstrutiva). A hipoventilação pode levar a hipercapnia e narcose de CO 2, embora o risco seja pequeno com baixo fluxo de oxigenoterapia. O ph arterial pode ser um melhor guia que a PaCO 2 para a monitorização da oxigenoterapia. Desde que o ph não acuse acidose, a longa terapia de oxigénio pode beneficiar os doentes com retenção de CO 2. Danos citotóxicos Doentes com DPOC com tratamento de longa duração de oxigenoterapia, após serem autopsiados, mostram alterações proliferativas e fibróticas nos pulmões. Em condições agudas, a maioria dos danos estruturais ocorrem a partir de uma FiO 2 elevada, e assim, o oxigénio pode causar a libertação de várias espécies reativas nocivas. Oxigenoterapia Hiperbárica (OTH) A OTH é uma intervenção terapêutica, na qual os doentes inalam oxigénio puro (100%) 140

45 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 a uma pressão superior à pressão do nível do mar (1 atmosfera absoluta ATA), dentro de uma câmara hiperbárica. A OTH deve ser vista como uma terapia complementar e não como uma modalidade de tratamento isolada 11. O modo de ação desta terapia é complexo, pois é resultado de uma série de mecanismos fisiológicos e farmacológicos, dependentes da elevação da pressão parcial do oxigénio e da pressão hidrostática 12. Estas propriedades contribuem para o tratamento de uma série de condições diferentes. Em 1967 nos Estados Unidos da América, foi criada a primeira sociedade, Undersea and Hyperbaric Medical Society (UHMS), que selecionou uma comissão terapêutica de oxigénio hiperbárico com o intuito de identificar e classificar as várias indicações clínicas para a aplicação da OTH, com base em dados científicos disponíveis. O primeiro relatório do comité foi publicado em 1977 e muitos seguiram posteriormente. A Europa, naquela época, tentava seguir as indicações da UHMS mas o contacto entre os diferentes centros hiperbáricos eram escassos e restritos aos congressos ocasionais 1. Desta forma, surgiu a necessidade de criar uma comissão europeia que elevasse a qualidade e o perfil da medicina hiperbárica e assim, em 1989, formou-se a European Committee for Hyperbaric Medicine (ECHM) 11. A primeira aplicação desta terapia foi, há uma centena de anos, no tratamento da doença de descompressão. No entanto, durante os últimos 50 anos várias outras indicações foram propostas para a terapia hiperbárica 13. Apesar de esta ser utilizada em diversas situações por muitas décadas, um sentido de controvérsia continua a prevalecer no campo da medicina hiperbárica e, devido à falha do nível de evidência, poucas são as indicações aceites pelas duas principais sociedades científicas hiperbáricas. As unidades hiperbáricas são operadas por diferentes especialidades médicas. Por razões históricas, muitas destas unidades são militares devido ao tratamento para os acidentes de mergulho. Para além disto, a maioria das unidades estão nos departamentos de Anestesiologia pois esses doentes necessitam de terapia intensiva, sendo, dessa forma, necessário o conhecimento em áreas específicas de interesse, como a física, farmacologia e fisiologia 14. Requisitos para a administração de oxigénio hiperbárico Para os doentes serem submetidos a OTH são necessárias instalações especiais, para suportarem pressões mais elevadas que a atmosférica, como as câmaras hiperbáricas 15. Nas câmaras monolugar, que têm capacidade para uma pessoa, o oxigénio é inalado diretamente do ambiente da câmara 15. Embora economicamente vantajoso, aponta como desvantagens o reduzido acesso do profissional de saúde ao doente durante o tratamento, sendo possível, no entanto, monitorizar a pressão arterial, ter acesso a electrocardiograma e fornecer medicamentos intravenosos e fluidos através do manguito. A ventilação mecânica pode ser possível se as câmaras estiverem devidamente equipadas, embora não seja possível aspirar o doente durante o tratamento, se necessário 16. Nas câmaras multilugares os doentes inalam oxigénio através de máscara facial, tenda cefálica ou tubo endotraqueal. O profissional de saúde pode estar dentro da câmara e, desta forma, auxilia o doente se necessário. No entanto, a instalação e os custos de suporte são muito elevados, que limitam o uso generalizado de câmaras multilugares 16. Normalmente, leva cerca de 30 minutos para compactar um doente até 3 ATA, o que corresponde a pressão a 66 metros de água do mar, e leva aproximadamente 30 minutos para descomprimir. Porém, em situações de emergência, os doentes podem descomprimir em 3 minutos a partir de 3 atmosferas de pressão. A 141

46 Cervaens M., Sepodes B., Camacho O., Marques F., Barata P. duração do tratamento varia, mas normalmente rondam os 90 minutos. No entanto, a pressão e a duração do tratamento dependem da patologia do doente 16. Indicações aceites pelas sociedades médicas de hiperbárica Há uma série de indicações apoiadas por documentação clínica em diferentes níveis, e existem substanciais diferenças regionais no que deve ser considerado para ser bem indicado. Para uma indicação se considerar aceitável, tem que ser baseada em estudos clínicos experimentais e realizados com metodologia rigorosa, produzindo resultados positivos de forma significativa 1. Em 2004, o ECHM realizou sua sétima Conferência de Consenso Europeu sobre Medicina Hiperbárica, onde concordaram com uma lista de indicações (Tabela 1) 11. O júri emitiu as suas recomendações, usando uma escala de três graus de acordo com a força com que cada recomendação foi avaliada. Tipo 1: Fortemente recomendada. O júri considera que a aplicação de OTH é extrema importância para o resultado final do doente / qualidade da prática / conhecimentos específicos no futuro. Tipo 2: Recomendado. O júri considera que a aplicação da recomendação afecta positivamente o resultado final do doente / qualidade da prática / conhecimentos específicos no futuro. Tabela 1. Indicações aceites para a aplicação de OTH propostas pela ECHM (2004) 11 CONDIÇÃO RECOMENDAÇÃO TIPO 1 - Fortemente recomendado Aceites Nível de evidência A B C Intoxicação por monóxido de carbono Síndrome de esmagamento Prevenção da osteoradionecrose dentária Osteoradionecrose (mandíbula) Radionecrose de tecidos moles (cistite) Acidente de descompressão Embolismo gasoso Infecções bacterianas por anaeróbios ou mistas por anaeróbios RECOMENDAÇÃO TIPO 2 Recomendado Lesão do pé diabético Retalho de pele ou musculocutâneo comprometido Osteoradionecrose (outros ossos que não a mandíbula) Proctite/enterite rádio-induzida Lesões dos tecidos moles rádio-induzidas Cirurgia e implante em tecidos irradiados (acção preventiva) Surdez súbita Úlcera isquémica Osteomielite Crónica Refractária Neuroblastoma Estádio IV RECOMENDAÇÃO TIPO 3 Opcional Encefalopatia Pós-anóxica Radionecrose Laríngea Lesão do Sistema Nervoso Central rádio-induzida Sìndrome de reperfusão pós-procedimento vascular Reimplatação de membro Queimaduras de 2º grau em mais de 20% da superfície corporal Doenças oftálmicas isquémicas agudas Feridas seleccionadas de díficil cicatrização secundária a processos inflamatórios Pneumatosis cystoides intestinalis X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 142

47 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 Tipo 3: Opcional. O júri considera a aplicação da recomendação como uma opção. O júri relatou, igualmente, o nível das provas que sustentam as recomendações: Nível A: Recomendação apoiada por evidências de nível 1 (pelo menos 2 estudos concordantes, grandes, duplo-cegos, controlados e randomizados, com pouco ou nenhum viés metodológico). Nível B: Recomendação apoiada por evidências de nível 2 (estudos duplo-cegos, controlados e randomizados, mas com falhas metodológicas, com apenas pequenas amostras ou apenas um único estudo). Nível C: Recomendação apoiada apenas por nível de evidência 3 (opinião de consenso de especialistas). Princípios físicos e efeitos fisiológicos inerentes à aplicação de OTH A física que se encontra por detrás da aplicação hiperbárica tem por base várias leis, das quais se destacam 1 : - Boyle-Mariotte o volume ocupado por um gás, mantido a temperatura constante, varia na razão inversa da pressão que suporta. Esta variação é exponencial, verificando-se maiores variações de volume a pressões próximas da pressão atmosférica. - Princípio de Pascal Qualquer pressão aplicada a um fluido incompressível contido num vaso transmite-se igualmente em todas as direcções. - Lei de Henry A temperatura constante, a quantidade de gás dissolvido num líquido é directamente proporcional à pressão a que está submetido (desde que o gás não reaja com o solvente). - Leis de Fick da difusão De acordo com a Primeira Lei de Fick da difusão pode-se identificar as variáveis para a difusão de gases como o tamanho da área de difusão, a espessura da barreira de difusão (ou distância) e pressão parcial de gás diferencial. De acordo com a Segunda Lei de Fick da difusão, o tempo necessário para a difusão é dependente do tamanho das moléculas, permitindo que as moléculas menores de gás, como o hélio, difundam mais rapidamente do que as maiores. Efeitos secundários e contra-indicações A oxigenoterapia hiperbárica não é completamente inofensiva e pode ter alguns efeitos colaterais, complicações e outras lesões causadas pelo stress oxidativo. Efeitos secundários Barotrauma Embora os tecidos humanos podem suportar uma grande pressão, pode ocorrer lesão tecidual, decorrente da falta de um espaço cheio de gás para equalizar a pressão interna com alterações de pressão ambiente, de acordo com a Lei de Boyle. Este fenómeno chamado barotrauma ocorre principalmente quando as mudanças de pressão-volume são grandes ou o início é rápido, como ocorre durante a parte inicial da pressurização ou descida da pressão atmosférica 1. Barotrauma da orelha média é o efeito agudo colateral mais comummente relatado da OTH, e foi relatado ocorrer em 2% dos doentes 17. Toxicidade de oxigénio O uso generalizado de alta pressão de oxigénio e o contacto com a toxicidade de oxigénio surgiu com o seu vasto uso na medicina. As manifestações mais dramáticas da toxicidade de oxigénio são toxicidade de oxigénio pulmonar (efeito Lorraine-Smith), toxicidade de oxigénio (efeito Paul Bert) no Sistema Nervoso Central (SNC) e toxicidade de oxigénio ocular. No entanto, o efeito tóxico do oxigénio pode ser encontrado em quase todos os órgãos e tecidos e é apenas uma questão de tempo para afectar todos os tecidos e órgãos do corpo

48 Cervaens M., Sepodes B., Camacho O., Marques F., Barata P. O oxigénio deve ser considerado como uma droga e pode dar lugar à formação de radicais livres após a inalação de altas doses de oxigénio. Estes radicais livres podem levar à oxidação de componentes químicos tecidulares 13. Contra-indicações As contra-indicações absolutas são apenas pneumotórax não tratado e alguns quimioterápicos, especialmente bleomicina, devido ao risco de fibrose pulmonar. Contra-indicações relativas são epilepsia não controlada, insuficiência cardíaca e alguns problemas nas vias aéreas, tais como infecção aguda das vias aéreas superiores, enfisema e pneumotórax espontâneo anterior 1. Efeitos bioquímicos e celulares da oxigenoterapia A tensão de O 2 num dado tecido depende do nível de consumo de O 2 por este tecido no fluxo sanguíneo local e também da distância relativa da zona considerada próxima da arteríola e capilares. De facto, o consumo de O 2 faz com que a po 2 (gradiente de pressão parcial de oxigénio) diminua rapidamente entre arteríolas e veias. Isso enfatiza o facto de nos tecidos se verificar uma distribuição de tensões de oxigénio de acordo com um determinado gradiente. Esse gradiente existe no nível da célula, assim como na mitocôndria, lugar terminal de consumo de oxigénio, onde as concentrações de O 2 rondam os 1,5-3 mm 1. O oxigénio move-se segundo um gradiente de pressão da inspiração para gás alveolar, sangue arterial, leito capilar, líquido intersticial e intracelular para os locais de utilização dentro da célula (retículo endoplasmático, mitocôndrias). Sob condições normobáricas, o gradiente de pressão parcial de oxigénio (po 2 ), conhecida como cascata de oxigénio começa em 21,2kPa (159 milímetros Hg) e termina em 0,5-3kPa (3,8 a 22,5 milímetros Hg), dependendo do tecido alvo 1. A tensão de oxigénio arterial (PaO 2 ) é de aproximadamente 90 mm Hg, e nos tecidos (PtO 2 ), de aproximadamente 55 mm Hg 16. Estes valores são significativamente aumentados pela respiração de oxigénio puro a mais de uma pressão atmosférica. A oxigenoterapia hiperbárica é limitada pelos efeitos tóxicos de oxigénio a uma pressão máxima de 300kPa (3 ATA). A PaCO 2, a pressão de vapor de água e o quociente respiratório não variam significativamente entre 100kPa e 300kPa (1-3 ATA). Assim, por exemplo, a inalação de oxigénio a 100% em 202.6kPa (2 ATA) fornece uma PaO 2 alveolar de 1423 milímetros Hg e, consequentemente, o oxigénio alveolar passa o espaço alveolar-capilar e difunde no leito capilar venoso pulmonar, de acordo com as Leis de Fick sobre a difusão 1. Efeitos fisiológicos da oxigenoterapia - hiperoxigenação O oxigénio é transportado pelo sangue por duas maneiras: quimicamente, ligado à hemoglobina e fisicamente dissolvido no plasma. Em condições normais de pressão atmosférica, a hemoglobina tem uma saturação de oxigénio de 97%, representando um teor de oxigénio total de cerca de 19,5 O 2 /100mL de sangue (ou 19,5vol%) - 1g de 100% de hemoglobina saturada carrega 1,34mL oxigénio. Nessas condições, a quantidade de oxigénio dissolvido no plasma é 0,32vol%, dando um total de 19,82vol%. Quando oferecemos 100% de oxigénio através de uma máscara ou entubação orotraqueal para uma respiração do doente, o teor de oxigénio pode atingir valores que rondam os 22 e 22,2vol% (Tabela 2) 18. O efeito principal da OTH é hiperóxia. Durante este tratamento, o oxigénio é dissolvido fisicamente no plasma sanguíneo. A uma pressão atmosférica de 2,8 ATA, respirando oxigénio a 100%, a tensão de oxigénio alveolar 144

49 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 (PaO 2 ) é de aproximadamente 2180 milímetros Hg e a concentração de tecido (PtO 2 ) de, pelo menos, 500 mm Hg. O conteúdo de oxigénio no sangue é de aproximadamente ([1.34 x HBG x SaO 2 ] + [0,0031 x PaO 2 ]), onde HBG é a concentração de hemoglobina sérica e SaO 2, a saturação de oxigénio arterial 16. A uma PaO 2 de 1800 mm Hg, a fracção de oxigénio dissolvido no plasma (0,0031 x PaO 2 ) é aproximadamente 6vol%, o que significa que 6mL de oxigénio será fisicamente dissolvido em 100mL de plasma, atingindo um volume total de oxigénio no sangue circulante igual a 26,9vol% (Tabela 2). Este valor é o equivalente às necessidades metabólicas básicas de oxigénio em que a PaO 2 nas artérias pode chegar a 2000 mmhg. Com uma função pulmonar e perfusão tecidual normal, a po 2 pode alcançar um valor superior a 1000 mmhg 19. Respirar oxigénio puro num ambiente a 2 ATA, o conteúdo de oxigénio no plasma é 10 vezes maior que o ar de respiração ao nível do mar. Em condições normais, a pressão parcial de oxigénio no sangue (po 2 ) é 95 mmhg, em condições de uma câmara hiperbárica, a po 2 pode atingir valores superiores a 2000mmHg 18. Consequentemente, durante OTH, HBG também é totalmente saturada no lado venoso e o resultado é a elevação da tensão de oxigénio em todo o leito vascular. Uma vez que a difusão é impulsionada por uma diferença de tensão, o oxigénio será forçado a sair dos vasos sanguíneos e atingir áreas inacessíveis a moléculas deste gás quando transportado pela hemoglobina 14. Tabela 2. Valores da fracção de oxigénio inspirado a pressões atmosféricas diferentes 1 FiO 2 0, Pressão ATA PaO 2 (mmhg) O 2 OxiHg (ml/100ml) 19,7 20,1 20,1 O 2 Plasma (ml/100ml) 0,3 1,88 6 Após a remoção do ambiente de oxigénio hiperbárico, a PaO 2 normaliza em questão de minutos, mas a PtO 2 pode permanecer elevada por um período variável. A taxa de normalização da PtO 2 não foi claramente descrita, mas é medida em minutos a algumas horas, dependendo da perfusão tecidual 16. Os efeitos fisiológicos da OTH incluem efeitos de curto prazo como vasoconstrição, aumento da distribuição de oxigénio, a redução do edema, a activação da fagocitose e tem, também, um efeito anti-inflamatório (função de leucócitos reforçada). Efeitos a longo prazo são neovascularização (angiogénese em hipóxia dos tecidos moles), osteoneogénese, bem como a estimulação da produção de colágeneo por fibroblastos. Os resultados clínicos são, portanto, a cicatrização e recuperação de radiação com lesão tecidual 16,19. Recentemente, a OTH tem sido alvo de estudo, na área da neurologia, apontando como uma pré-condição benéfica para a prevenção de doenças neurológicas 20. No entanto, os estudos ainda são escassos e com baixa aplicabilidade. No que diz respeito à influência da OTH em tecido ósseo necrótico, esta aparenta ter um papel importante, comparativamente com a hiperóxia normobárica em disordens esqueléticas associadas com a hipóxia 21. Efeitos fisiológicos adicionais da oxigenoterapia hiperbárica Vasoconstrição Em tecidos normais, a acção primária de oxigénio é causar vasoconstrição geral (especialmente nos rins, músculo esqueléticos, cérebro e pele), o que provoca um efeito Robin Hood, através de uma redução do fluxo sanguíneo para o tecido bem oxigenado 14. A OTH não só fornece um aumento significativo de oxigénio a nível molecular nos tecidos, como contribui para uma redução de volume de sangue e edema, o que leva a efeitos anti- 145

50 Cervaens M., Sepodes B., Camacho O., Marques F., Barata P. -isquémicos e hipóxicos para as extremidades como mecanismo fisiológico 22. A OTH reduz o edema, não só por causa da vasoconstrição, mas também é devido à melhoria dos mecanismos de homeostasia. Um alto gradiente de oxigénio é um potente estimulador da angioneogénese, um efeito considerado de importância significativa para a estimulação da reparação e processos regenerativos em algumas condições 14. Infiltração Leucocitária Para as células e seus tecidos funcionarem, é necessário oxigénio. A capacidade dos leucócitos intervirem na eliminação de bactérias, na replicação celular, na formação de colágeneo e nos mecanismos de homeostase, como o transporte de membrana activa, por exemplo, a bomba de sódio-potássio, são de particular interesse. A OTH inibe a adesão de leucócitos ao endotélio, diminuindo a lesão tecidular, aumentando a motilidade leucocitária, resultando num aumento da microcirculação 14. Isso ocorre quando a presença de bolhas gasosas nos vasos venosos bloqueiam o fluxo e induz a hipóxia que, por sua vez, provoca stress endotelial seguido pela libertação de óxido nítrico (NO), que reage com o anião superóxido para formar peroxinitrito. Este, por sua vez, provoca stress oxidativo e perivascular, que levam à ativação de leucócitos e à sua adesão ao endotélio 23. Neovascularização / Angiogénese A hipóxia é o principal factor estimulante da angiogénese. No entanto, a deposição de colágeneo é aumentada por hiperoxigenação e é a matriz de colágeneo que fornece a base de suporte para o crescimento de um novo leito capilar. Duas horas de tratamentos diários com OTH são, aparentemente, responsáveis por estimular o oxigénio na síntese de colágeno. As restantes 22h de hipóxia real ou relativa, em que o doente não é submetido a OTH, proporcionam a estimulação da angiogenese. Desta maneira, a alternância entre estados de hipóxia e hiperóxia, observadas em doentes, durante o tratamento com OTH intermitente, é responsável pela estimulação máxima da actividade fibroblástica nos tecidos isquémicos, produzindo o desenvolvimento da matriz de colagénio, que é essencial para a neovascularização 18. Além de promover um ambiente menos hospitaleiro para microrganismos anaeróbios, a presença de oxigénio é conhecida por acelerar o processo de cicatrização de feridas e de ser necessária para a produção da matriz de colagénio e consequente angiogenese, através dos efeitos benéficos pela presença de espécies reativas de oxigénio, ou ainda por meios indeterminados 24. Efeito antimicrobiano A OTH, para além de inverter a hipóxia tecidular e a disfunção celular, aumenta a capacidade fagocitária de algumas bactérias, trabalhando em sinergia com antibióticos, que inibem o crescimento de uma série de microrganismos anaeróbicos e aeróbicos no local da ferida 25. Há evidências de que o oxigénio hiperbárico é bactericida para Clostridium perfringens, além de promover um efeito inibitório definitivo no crescimento de toxinas, maioritariamente em microrganismos aeróbicos e microaerófilos. A ação da OTH sobre os microrganismos anaeróbios é baseada na formação de radicais livres como o superóxido, dismutase, catalase e peroxidase. Mais de 20 diferentes exotoxinas bacterianas têm sido identificadas, e a mais prevalente é a alfa-toxina (fosfolipase C), que é hemolítica, necrosante e letal. Outras toxinas, agindo em sinergia, induzem a anemia, icterícia, insuficiência renal, cardiotoxicidade e disfunção cerebral. A teta-toxina é responsável pela lesão vascular e consequente aceleração da necrose tecidular. No entanto, a OTH bloqueia a produção de alfa e teta toxinas e inibe o crescimento bacteriano

51 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 CONCLUSÃO Os perigos de toxicidade do oxigénio devem estar sempre presentes em mente, mas a hipóxia não pode ser deixada sem tratamento, o que faz da oxigenoterapia normobárica uma boa solução como suplemento de oxigénio. A aplicação da oxigenoterapia hiperbárica, em certas condições clínicas bem definidas, é baseada na evidência científica e deste modo há uma crescente familiarização por parte dos médicos para a sua utilização como uma terapia complementar. No entanto, é necessário continuar a estabelecer esta evidência científica para outros casos clínicos ainda não explorados. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Mathieu D. Handbook on hyperbaric medicine: Kluwer Academic Pub; Singh C, Singh N, Singh J, Brar GK, Singh G. Oxygen Therapy. J. Ind. Acad. Clin. Med. 2001;2(3): Sahni T, Hukku S, Jain M, Prasad A, Prasad R, Singh K. Recent Advances in Hyperbaric Oxygen Therapy Sjöberg F. e M. Singer M. The medical use of oxygen: a time for critical reappraisal. The Association for the Publication of the J. Int. Med. 2013; 274: Powers SK e Howley ET. Fisiologia do Exercício: Teoria e Aplicação ao Condicionamento e ao Desempenho. 1ª ed. São Paulo: Editora Manole, Ltda; Ji LL. Antioxidants and oxidative stress in exercise. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 1999;222(3): Yam LYC. Clinical applications of oxygen therapy in hospitals and techniques of oxygen administration a review. J Hong Kong Med Assoc 1993;45(4): Bouak F. Oxygen Therapy - Description and Advances in Oxygen Delivery Systems Davis M. Oxygen therapy equipment - a theoretical review. SPUMS J ;28(3): Singhal AB, Benner T, Roccatagliata L, Koroshetz WJ, Schaefer PW, Lo EH, et al. A Pilot Study of Normobaric Oxygen Therapy in Acute Ischemic Stroke. Stroke - J. Am. Heart Assoc ;36: European Committee for Hyperbaric Medicine. [[Acedido Maio, 2011]]. 12. Thom SR. Oxidative stress is fundamental to hyperbaric oxygen therapy. J. Appl. Physiol. (Bethesda, Md: 1985). 2009;106(3): Laet CD, Obyn C, Ramaekers D, Sande SVD, Neyt M. Hyperbaric Oxygen Therapy: a Rapid Assessment. Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre Mortensen C. Hyperbaric oxygen therapy. Curr. Anaesthesia & Critical Care. 2008;19(5-6): Fernandes TD. Medicina Hiperbárica. Acta Medica Portuguesa. 2009;22: Sheridan RL, Shank ES. Hyperbaric oxygen treatment: a brief overview of a controversial topic. J. Trauma. 1999;47(2): Feldmeier JJ. Hyperbaric oxygen 2003: indications and results: the hyperbaric oxygen therapy committee report Jain KK. Textbook of hyperbaric medicine: Military Medicine; Mayer R, Hamilton-Farrell MR, Kleij AJvd, Schmutz J, Granström G, Sicko Z, et al. Hyperbaric Oxygen and Radiotherapy Strahlentherapie und Onkologie 2005;181: Liu W., Liu K., Tao H., Chen C., Zhang J. H. e Sun X. Hyperoxia preconditioning: the next frontier in neurology? Neurological Res ; 34 (5): Hadi,H.A., Smerdon, G.R. e Fox S.W. Hyperbaric Oxygen Therapy Suppresses Osteoclast Formation and Bone Resorption. J. Orthopaedic Res ; 31: Albuquerque e Sousa JG. Oxigenoterapia hiperbárica (OTHB). Perspectiva histórica, efeitos fisiológicos e aplicações clínicas. Revista da Sociedade Poruguesa de Medicina Interna Out/Dez;14(4):

52 Cervaens M., Sepodes B., Camacho O., Marques F., Barata P. 23. Antonelli C, Franchi F, Della Marta ME, Carinci A, Sbrana G, Tanasi P, et al. Guiding principles in choosing a therapeutic table for DCI hyperbaric therapy. Minerva anestesiologica. 2009;75(3): Kunnavatana SS, Quan SY, Koch RJ. Combined Effect of Hyberbaric Oxygen and N-Acetylcysteine on Fibroblast Proliferation. Archives of Otolaryngology-Head & Neck Surgery. 2005;131(9): Mader JT, Brown GL, Guckian JC, Wells CH, Reinarz JA. A mechanism for the amelioration by hyperbaric oxygen of experimental staphylococcal osteomyelitis in rabbits. J. Inf. Dis ;142(6):

53 Endocitose e tráfego intracelular de nanomateriais Endocytosis and intracellular trafficking of nanomaterials Acta Farmacêutica Portuguesa 2014, vol. 3, n. 2, pp Ferreira L.A.B. 1, Radaic A. 1, Pugliese G.O. 1, Valentini M.B. 1, Oliveira M.R. 1, de Jesus M.B. 1 ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE RESUMO Os avanços recentes da nanotecnologia têm aumentado a utilização de nanomateriais e nanodispositivos para diagnose, terapias e outros fins tecnológicos. O conhecimento da interação entre nanomateriais e meios biológicos permite a descoberta de aplicações mais racionais, podendo ajudar a entender e antever seus efeitos adversos e citotóxicos. A endocitose é um processo biológico dependente de energia que está envolvida na internalização de nanopartículas pelas células, e depende de eventos orquestrados que requerem o funcionamento coordenado dos lipídios e proteínas da membrana plasmática. Estudos que visam investigar em detalhes a endocitose e o tráfego intracelular de nanopartículas são indispensáveis para compreensão de mecanismos celulares ainda inexplorados e permitem projetar novas funções, que consequentemente auxiliam na escolha de aplicações biomédicas da nanotecnologia. Nesse contexto, esta revisão visa conceituar as principais vias de endocitose utilizadas no estudo da internalização de nanomateriais em células eucarióticas. Além disso, alguns destinos intracelulares de nanomateriais serão discutidos para auxiliar nos estudos do processamento celular de nanopartículas e desenvolvimento de novas ferramentas terapêuticas. Palavras-chave: Endocitose, nanopartícula, tráfego intracelular ABSTRACT Recent advances in nanotechnology have increased the use of nanomaterials and nanodevices for diagnostic, therapeutic and other technological applications. The knowledge about the interaction between nanomaterials and biological media allows the development of more rational applications, as well understand and anticipate adverse and toxic effects resulting from this interaction. Endocytosis is an energy-dependent biological process responsible for internalization of nanoparticles, which depends on orchestrated events that require lipids and plasma membrane proteins functioning. Studies that aim to investigate in detail the endocytosis and intracellular trafficking of nanoparticles are essential for understanding cellular mechanisms, which in turn help to select its biomedical applications. In this context, this review aims to conceptualize the main routes of endocytosis used to study the internalization of nanomaterials in eukaryotic cells. In addition, we discuss some intracellular trafficking of nanomaterials to aid in studies of the cellular processing and development of new therapeutic tools. Keywords: endocytosis nanoparticle, intracellular trafficking 1 Nano-Cell Interactions Lab., Departamento de Bioquimica, Instituto de Biologia CP 6109, Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP, , Campinas, SP, Brasil Autor para correspondência: para correspondência: Marcelo Bispo de Jesus - dejesusmb@gmail.com - lattes.cnpq.br/ Submetido/ Submitted: 2 outubro 2014 Aceite/Accepted: 15 novembro 2014 Ordem dos Farmacêuticos, SRP ISSN:

54 Ferreira L.A.B., Radaic A., Pugliese G.O., Valentini M.B., Oliveira M.R., de Jesus M.B. COMO OS NANOMATERIAIS ENTRAM NAS CÉLULAS? Estruturas em escala nanométrica, incluindo nanopartículas, são abundantes na natureza e estão presentes em nosso planeta há bilhões de anos 1 3. Os exemplos mais comuns nos quais podemos encontrar estruturas em nanoescala são leite, pólen, fumaça, emissões vulcânicas, além de alguns micro-organismos, como vírus e bactérias. A vida na Terra evoluiu em presença de nanoestruturas, de modo que a interação e internalização delas não é uma novidade. Existem até mesmo evidências de um mecanismo de internalização rudimentar em seres mais primitivos como bactérias 4. O fato da interação entre nanomateriais e células não ser um evento recente na natureza nos leva a pensar que, durante esse tempo, as células desenvolveram mecanismos para internalizar e, muitas vezes, metabolizar nanomateriais 5,6. Um exemplo disso é a defesa desenvolvida pelas células contra patógenos intracelulares, seguida da co-evolução dos patógenos para desenvolver estratégias moleculares para escapar desses mecanismos 7,8. Essa co-evolução dificulta o desenvolvimento sistemas eficientes de carreamento de fármacos ou genes para liberação intracelular 9. Nas células eucarióticas, animais e vegetais, o principal mecanismo de internalização, também utilizado pelos nanomateriais, é a endocitose. A endocitose é um processo biológico dependente de energia, vital para células eucarióticas e altamente conservado entre tipos celulares e espécies. Ela acontece com o dinâmico rearranjo da membrana, dos microtúbulos, dos filamentos de actina e filamentos intermediários que são componentes do citoesqueleto da maioria das células eucarióticas 10. Normalmente as células utilizam-se da endocitose para internalizar nutrientes, realizar transdução de sinais, modular a composição da membrana plasmática, reciclar receptores de membrana e fazer o transporte através de células endoteliais (transcitose) Durante a endocitose, uma porção da membrana plasmática sofre invaginação e forma uma vesícula lipoproteica na porção interior da célula, que é então liberada no citoplasma. Portanto, essa vesícula é constituída de uma porção da membrana plasmática, bem como constituintes do meio externo confinados em uma vesícula intracelular (Fig. 1). A endocitose pode ser classificada em fagocitose e pinocitose. A fagocitose é desempenhada por células do sistema imunológico, principalmente por fagócitos profissionais, como os monócitos, macrófagos, neutrófilos, células dendríticas e mastócitos 11,14. Nesse processo, as células internalizam materiais exógenos, geralmente com diâmetros maiores que 750 nm, para formar um fagossomo que será processado no interior da célula. Já na pinocitose a vesícula endocitada é chamada endossomo e essa via é virtualmente presente em todos os tipos celulares. A pinocitose pode ser dividida em endocitose mediada por clatrina, endocitose mediada por caveolina, macropinocitose ou endocitose clatrina-caveolina independentes 5. A internalização de nanopartículas depende de eventos orquestrados que requerem o funcionamento coordenado dos lipídios e proteínas da membrana plasmática. Vários aspectos são importantes para determinar a internalização de um nanomaterial, como o tipo de interação que ele estabelece com a membrana plasmática, sua forma e composição, além de seu tamanho e revestimento 5,14,15. A via de internalização será determinada por uma série de fatores, incluindo as propriedades físico-químicas dos nanomateriais (tamanho, composição química, carga, funcionalização da superfície, reatividade superficial, adsorção 16 superficial, etc.). Nas seções seguintes essas vias serão melhor detalhadas e relacionadas com a endocitose de nanomateriais. 150

55 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 Endocitose mediada por Clatrina A endocitose mediada por clatrina (EMC) é um dos mecanismos de internalização em células eucarióticas mais estudados e foi inicialmente observado por Roth e Porter em 1964 ao investigarem a endocitose de proteínas em gema de oocisto do mosquito Aedes aegypti 17. Após alguns anos, Pearse (1975) avaliou a formação de vesículas em membranas sinápticas por microscopia eletrônica, observou uma estrutura proteica que revestia as vesículas em formação, as quais eram capazes de interagir com outras moléculas e serem transportadas para compartimentos celulares específicos. Portanto, Pearse propôs que se tratava de um importante exemplo de uma classe de proteínas, denominando-a de clatrina 18. A EMC é considerada uma rota clássica de internalização, responsável pela absorção de vários nutrientes essenciais para sobrevivência celular. Esta via endocítica também desempenha papel importante na internalização de complexos de receptores de membrana, transportadores de metais, moléculas de adesão e os receptores de sinalização, citocinas, neurotransmissores, patógenos, antígenos e lipoproteínas Outras funções da EMC incluem a regulação negativa da sinalização celular por internalização ou degradação de receptores e manutenção da homeostase celular, por exemplo, por meio de bombas de íons de tráfico intracelular 5,19,20,23. O mecanismo de formação relacionado com a EMC envolve a formação de uma vesícula a partir da polimerização de uma proteína citosólica chamada clatrina-1, que também requer o auxílio proteínas adaptadoras AP180 e AP-2 22,24. A clatrina é uma proteína composta por estruturas denominada trisquélions, que possuem três cadeias pesadas (~190 kda) e três cadeias leves (~25 kda). Os trisquélions se configuram para gerar uma estrutura hexagonal e pentagonal, que propicia a formação da curvatura da membrana A vesícula revestida por clatrina possui aproximadamente nm de diâmetro, sendo formada a partir da constrição da membrana invaginada pela GTPase dinamina, que libera a vesícula no citoplasma 5, Outro fator importante é a polimerização de actina e miosina de classe I para gerar a invaginação da membrana, estruturação da vesícula revestida, recrutamento para o citoplasma e cisão da vesícula. Algumas proteínas adaptadoras e a proteína miosina VI também são essenciais para o transporte das vesículas para endossomos precoces 10. A EMC pode influenciar no destino ou degradação lisossômica de nanomateriais. Esse fator é relevante quando se utiliza nanopartículas como carreadores de fármacos ou genes. No uso de nanopartículas para carreamento de fármacos (drug delivery), a forma pela qual a partícula é endocitada pode fazer com que a nanopartícula seja degradada pelas enzimas lisossomais e não chegar ao alvo destinado. Estabelecer estratégias para promover o escape dos endossomos e evitar a degradação lisossomal é vital para o sucesso da terapia Por esse motivo, essa via de internalização deve ser evitada quando o alvo do tratamento não são os lisossomos, ou quando o escape dos endossomos não querer a acidificação do endossomo. Endocitose mediada por Caveolina A endocitose mediada por caveolina é outro mecanismo que permite a internalização de nanopartículas. Caveolinas são proteínas de kda incorporadas na porção citosólica da membrana plasmática e com porções N- e C-terminais encontradas voltadas para o citoplasma 31. Logo que essas proteínas são sintetizadas, elas são inseridas na membrana do retículo endoplasmático e levadas pela via secretora do retículo, formam complexos homo e heteroligoméricos no complexo de Golgi e são transportadas para a membrana plasmática 151

56 Ferreira L.A.B., Radaic A., Pugliese G.O., Valentini M.B., Oliveira M.R., de Jesus M.B. como conjuntos de aproximadamente moléculas de caveolina. É importante ressaltar que essas proteínas não estão funcionais até a sua chagada à membrana plasmática. Ao serem depositadas na membrana plasmática, onde desempenham seu papel biológico relacionado não só a endocitose, mas também a sinalização celular 31,32. A caveolina é encontrada em invaginações da membrana plasmática em forma de balão com tamanho entre nm denominada cavéolas 33. Encontram-se associadas às cavéolas, microdomínios de membrana enriquecidas com fosfolipídios, esfingolipídios e colesterol, conhecidos como lipid rafts 33,34. As cavéolas são particularmente abundantes em células endoteliais, nas quais podem constituir de 10 a 20% das proteínas da membrana plasmática. São também encontradas em adipócitos, fibroblastos e células de músculo liso 35,36. Por outro lado estão ausentes em neurônios e leucócitos 5,37, ausentes também em algumas linhagens de células tumorais, como a linhagem de câncer de próstata PC3 38. A característica marcante da cavéola é a presença de uma proteína de membrana com estrutura grampo chamada caveolina-1 (Cav1), na qual é indispensável para a formação da cavéola. A Cav1 faz com que a cavéola assuma sua estrutura em forma de frasco e possa envolver moléculas que se ligam em sua superfície 5. Até 144 moléculas caveolina foram apontadas na incorporação de uma única estrutura caveolar 35. Além da Cav1, que está presente na maioria das células, há outras isoformas como caveolina-2 (Cav2), a qual auxilia e facilita a endocitose, porém não é essencial para a formação da cavéola; e a caveolina-3 (Cav3), que é expressa especificamente nos músculos estriados cardíacos e esqueléticos 33,35. Proteínas como cavina, responsáveis pela indução da curvatura da membrana, e dinamina, que realiza a constrição da membrana plasmática liberando o endossomo no citoplasma, são essenciais para a endocitose mediada por. Também têm participação na endocitose mediada por caveolina as proteínas de membrana associadas à vesícula (VAMP2 - vesicle-associated membrane protein) e proteínas associadas ao sinaptossoma (SNAP - synaptosome-associated protein), que mediam a fusão do endossomo com outras vesículas intracelulares, além de outras proteínas como GTPases 39,40. Essa via aparenta ser mais lenta in vitro quando comparada com a via de EMC. Contudo o mais importante é que em alguns casos essa via pode evitar a degradação lisossomal 41,42. Além disso, as vesículas de cavéola transportam e se fundem aos caveossomos ou corpos multivesiculares (MVBs), que possuem um ph neutro 5. Por essa mesma razão, acredita-se que esta via é benéfica para a entrega de proteínas e DNA 5. Entretanto, essa visão foi colocada em cheque após a descoberta de que os caveossomos possuem um ph ácido, ao contrário do que se acreditava e a discussão sobre a endocitose mediada por caveolina como uma via facilitadora da entrega de ativos permanece em aberto 43,44. Há relatos na literatura de diversos nanomateriais internalizados pela via da caveolina. Essa via tem atraído grande atenção na nanomedicina por ter sido sugerida como via de escape à degradação lisossomal 5,36,45. Além disso, a endocitose mediada por caveolina é a via fisiológica para transcitose. Dessa forma, ela pode ser empregada para entrega trans-vascular de nanomateriais, por exemplo para a entrega de ativos no sistema nervoso central, onde há a necessidade de atravessar barreira hematoencefálica 32,46 48 Macropinocitose Macropinocitose pode ser definida como a internalização de grandes quantidades de material extracelular, e é caracterizada pela movimen- 152

57 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 tação da membrana plasmática induzida por uma ativação global do citoesqueleto de actina. Essa via envolve a transposição de grande quantidade de fluido externo através da formação de ondulações na extensão da membrana plasmática: as projeções citoplasmáticas se fundem a membrana como ondas resultando em grandes vacúolos endocíticos, heterogêneos em tamanho e morfologia, chamados macropinossomos 49,50. Os macropinossomos oferecem uma rota eficaz para a endocitose de macromoléculas não seletíveis e são fáceis de distinguir de outras vesículas formadas durante a pinocitose, uma vez que são estruturas substancialmente maiores ( µm), não revestidas e que se encolhem durante a sua maturação intracelular 51. Embora a definição de macropinocitose possa dar a impressão de ser um processo aleatório, trata-se na verdade de um processo celular muito complexo e bem coordenado 49. Sabe-se hoje que macropinocitose é um tipo de endocitose regulada por actina que, ao contrário dos mecanismos de endocitose acima discutidos, não é conduzida diretamente pela carga ou pelos receptores associados 15. O processo é geralmente iniciado por estímulos externos através da ativação transiente de receptores de tirosina quinases (RTKs), que por sua vez ativam proteínas chave da sinalização celular, como Ras, PLC e PI3 quinase. Essas proteínas coordenam as mudanças em filamentos de actina, gerando uma agitação na membrana plasmática 52,53 e essa perturbação na membrana se projeta sobre os fluidos no meio extracelular. Além disso, membros da família Rho e seus efetores também são requeridos para ativação da maquinaria de polimerização de actina e ondulação da membrana plasmática 50. A macropinocitose tem um papel importante para a motilidade celular e obtenção de nutrientes, consequentemente, é bastante estudada no contexto da progressão e metástase de câncer É importante também para células diferenciadas, tais como os fagócitos profissionais que desempenham papéis significativos no sistema imunológico, como a endocitose de antígenos e a liberação de corpos apoptóticos e células necróticas. Além disso, tem sido sugerida como uma via endocítica eficaz para a internalização de drogas nas células. Curiosamente a macropinocitose também pode ser induzida por vírus e bactérias. Esses organismos, assim como protozoários e príons 52,54,58,59, podem ativar essa via para invadir as células hospedeiras. Em relação à internalização de nanopartículas, foi descrita recentemente a internalização de quantum dots através de macropinocitose 60. Nanopartículas mesoporosas de sílica são principalmente internalizadas em células Hela por EMC, entretanto a internalização via macropinocitose mostrou uma liberação mais eficiente de agentes quimioterápicos nessas células 61. Ademais, a macropinocitose é descrita como uma das principais vias para a internalização de nanopartículas maiores (> 300 nm) 62. Endocitose independente de Clatrina e Caveolina Atualmente as vias de endocitose mediadas por clatrina, caveolina e macropinocitose podem ser consideradas vias clássicas, tanto pelo conhecimento em torno dessas vias, como ferramentas que dispomos para estudá-las. Entretanto, as células animais possuem outros mecanismos de endocitose, que atualmente são menos conhecidos, mas nos últimos anos vem se mostrando biologicamente relevante para o funcionamento celular 63. Inicialmente, estas vias foram caracterizadas em células de mamíferos, mas estudos mais recentes têm mostrado a existência dessas vias também em outros organismos modelos como Caenorhabditis elegans, Drosophila melanogaster, Dictyostelium discoideum e células vegetais e fungos 68. Para mamíferos, já foi demonstrado na lite- 153

58 Ferreira L.A.B., Radaic A., Pugliese G.O., Valentini M.B., Oliveira M.R., de Jesus M.B. ratura que parte dos produtos extracelulares, cerca de 50% de toda atividade endocitária 69, são internalizados independentemente de clatrina e caveolina 11,70,71, como fluído extracelular, proteínas ligadas a Glicosilfosfatidilinositol, interleucinas, hormônios de crescimento entre outros compostos. Tais vias também são utilizadas para a invasão de patógenos e toxinas, além de possuírem grande participação na transdução de sinais celulares 72. As vias de endocitose independentes de clatrina e caveolina vêm sendo constantemente exploradas e descritas. Uma série de inibidores e ferramentas já vem sendo utilizadas para caracterizar essas vias 5,45,73,74. Entretanto, as distinções entre essas vias ainda não são tão evidentes e há, ainda, dificuldade em encontrar inibidores específicos para caracterizá-las 63, Dentre as principais formas alternativas de endocitose podemos destacar: endocitose mediada por flotilina; endocitose mediada por CDC42; endocitose mediada por Arf6 e endocitose mediada por RhoA4. A seguir, cada uma dessas formas de endocitose é brevemente descrita Endocitose mediada por Flotilina A família das flotilinas é composta por duas proteínas altamente homólogas flotilina-1 e flotilina-2 também denominadas, respectivamente, de reggie-2 e reggie-1 que cumprem várias funções como sinalização celular e interação com o citoesqueleto, além da endocitose. Porém não há consenso na literatura com relação aos detalhes moleculares do funcionamento dessa família de proteínas 82. São proteínas associadas a membranas e também estão ligadas a microdomínios lipídicos, bem como as caveolinas. Por isso, flotilinas são consideradas marcadores desses microdomínios lipídicos 82. Além disso, possuem grande homologia estrutural quando comparadas à caveolina-1 83, apesar de não possuírem nenhuma relação molecular em suas sequências 84. Glebov et al. (2006) 83 colocalizaram flotilina-1 em cargas endocitadas e mostraram que o nocaute de flotilina-1 reduz a internalização da glicoproteína CD59 na subunidade B da toxina de cólera 83. Já Frick et al. (2007) 85 demostraram, através de micrografias eletrônicas, que microdomínios ricos em flotilina-1 e flotilina-2 não coincidem com invaginações com caveolina-1, fortalecendo a ideia de que são vias distintas 85. Em estudo mais recente, Sorkina et al. (2013) 86 relatam que os microdomínios de flotilina podem funcionar também como moduladores de internalização por clatrina para transportador de dopamina (DAT) e propõem as flotilinas como moduladores que podem organizar microdomínios, regulando a mobilidade lateral de DAT 86. Entretanto, alguns detalhes moleculares da via, como a dependência ou independência de dinamina permanece em aberto 82. Para nanomateriais, foi demonstrado que a internalização de compostos catiônicos (como lipídios, poliaminas e peptídeos) pode ser mediada por de flotilina-1 72, bem como poliplexos catiônicos 87. Além desses exemplos, a participação de flotilina-1 e -2 foi demonstrada na internalização de nanopartículas de sílica em células epiteliais de pulmão e células endoteliais 88. Com os avanços nos métodos de estudo e a descoberta de novos inibidores para essa via, em um futuro próximo essa via é forte candidata para se juntar as vias clássicas de endocitose. Endocitose mediada por CDC42 A proteína controladora da divisão celular 42 (Cdc42) é membro da superfamília Ras e, como tal, a Cdc42 interage com diversos substratos, mas principalmente no crescimento celular, polimerização de actina, mudanças no citoesqueleto, processamento de RNA e endocitose 89. Dentro do seu âmbito de ação, a Cdc42 é responsável pela internalização de proteínas 154

59 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 ancoradas em Glicofosfatidilinositol (GPI) desagrupadas na membrana, como também internalização de grande volume de fluido extracelular e toxinas ligadas a lipídios 90. Cada vez mais estudos têm demonstrado que esse mecanismo pode constituir uma via alternativa a clatrina e caveolina 11, Nesse caso, o funcionamento da via endocítica se inicia com a porção C-terminal da Cdc42, ligando-se aos lipídios presentes na membrana celular 11, mais especificamente a fosfatidilinositol 4,5-bifosfato de sítios enriquecidos com esfingomielinas e colesterol, formando nanodomínios 11,92. Esses domínios nanométricos são essenciais para a internalização, pois parecem funcionar como sinalizadoras deste mecanismo de internalização 91, além de serem sensíveis à remoção de colesterol da célula 90. Com a formação dos nanodomínios, há o recrutamento das proteínas de membrana para regiões específicas, formando domínios maiores nos quais a endocitose aparenta ocorrer 11,90. Curvaturas da membrana ou de vesículas iniciais, são mediadas primariamente por carreadores independentes de clatrina (CLIC, do inglês, clathrin independent carrier) e caveolina 11,90. Essas curvaturas e vesículas se fundem e formam um compartimento endossomal enriquecido com proteínas ancoradas por GPI (também denominado de GEEC ou GPI- -Enriched Endocitic Compartiment). Neste ponto, a Cdc42 sinaliza para a polimerização de actina, gerando a invaginação alongada característica desta via endocítica 90. Essa via aparenta ser independente de dinamina, clatrina, caveolina, RhoA e receptor de interleucina-2β 90,93. Há inclusive, relatos na literatura de que ela pode se destinar não só para endossomos, como nas vias dependentes de clatrina e caveolina, mas também para o retículo endoplasmático e/ou para o complexo de Golgi. Entretanto, ainda há grande discussão sobre qual o destino final das vesículas CLIC/ GEEC 90, Sabharanjak et al. (2002) 90 observaram grande especificidade nos nanodomínios lipídicos formados na via dependente de Cdc42. Os autores verificaram que proteínas cujas âncoras de GPI foram trocadas por caudas transmembranares ou proteínas que não possuiam extensões citoplasmáticas foram excluídas da internalização 90. Porém, o maquinário celular associado para esta especificidade, a formação do próprio CLIC, sua natureza e os papéis de seus efetores principais ainda permanecem obscuros na literatura 11,90. Lu & Low (2002) 97 relatam que é possível utilizar receptores de folato para internalização de nanomateriais. Os receptores de folato são proteínas ancoradas por GPI e, uma vez ativados, internalizariam através da via Cdc A partir dessa ideia, Dixit et al. (2006) 98 produziram nanopartículas de ouro conjugadas com polietilenoglicol (PEG) modificado por ácido fólico e demonstraram internalização destas nanopartículas em células de câncer mas não significativa em linhagens não-cancerígenas 98. Entretanto, a relação entre os nanomateriais e essa via de internalização ainda carece de estudos e há poucas referências na literatura o papel e a relevância dessa via de internalização. Endocitose mediada por ARF6 O fator 6 de ribosilação em adenosina difosfato (ARF6) pertence também à superfamília Ras de pequenas proteínas ligantes de GTP. Essa proteína interage e influencia diversos processos celulares, tais como o tráfego transmembranas e remodelamento da actina no citoesqueleto 99. A via endocítica dependente de ARF6 tem sido descrita como uma das principais vias independente de clatrina e caveolina 63,100,101, pois para esta via tem sido demonstrado a internalização de diversos substratos com várias atividades celulares distintas, tais como 155

60 Ferreira L.A.B., Radaic A., Pugliese G.O., Valentini M.B., Oliveira M.R., de Jesus M.B. Figura 1. Principais vias de endocitose de nanopartículas em células eucarióticas. A etapa inicial representa principais vias de endocitose usadas para o estudo da internalização de partículas, que tem como consequência a formação de vesículas intracelulares - fagocitose, macropinocitose, endocitose mediada por clatrina, endocitose mediada por caveolina e endocitose clatrina e caveolina independentes (flotilina e Glic-Glec). A segunda etapa representa a via clássica de tráfego intracelular que envolve o processamento das nanopartículas a partir do amadurecimento do endossomo precoce, com destino à degradação lisossomal do material endocitado. proteínas CD59 ligada a GPI, enzima carboxipeptidase E, receptor metabotrópico de glutamato 7, proteína E de adesão dependente de cálcio (E-caderina), integrinas e proteínas do complexo principal de histocompatibilidade, A super-expressão de ARF6 resulta na produção de ondulações na membrana e induz macropinocitose 103. Esse aparato de internalização aparenta ser distinto das estruturas encontradas na via CLIC/GEEC 11,

61 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 A endocitose dependente de ARF6 aparenta ser independente de dinamina e seus endossomos podem se comunicar com compartimentos positivos com transferrina, endossomos positivos para Rab-5, o canal de potássio Kir3-4 e a via de reciclagem dependente de ARF6 11,106, através da qual grande parte das proteínas endocitadas podem voltar à membrana plasmática 99. Nesse caso, o modo de formação vesicular proposto é similar ao descrito para CLIC/GEEC. Arf6 ativa a enzima fosfatidilinositol 4-fosfato 5-quinase que é responsável por gerar mais fosfatidilinositol 4, 5-bifosfato. Então, Arf6, se liga ao Fosfaditilinositol 4, 5-bifosfato produzido, modificando a estrutura da membrana 99, e recruta proteínas membranares para o sítio em questão. Arf6 também se liga e ativa fosfolipase D, enzima que hidrolisa fosfatidilcolinas em ácido fosfatídico, provocando perturbações na membrana plasmática 99, Todas essas modificações facilitam a formação da invaginação e das vesículas 99. Por último, Arf6 modula e modifica as fibras de actina, formando 99 a invaginação e a vesícula endocitária. Apesar da vasta gama de produtos internalizados por essa via e a sua importância celular, ainda é necessário identificar as proteínas diretamente ligadas com a Arf6 e auxiliam na modulação da via 99. Até o momento, não foi encontrado relatos de internalização de nanomateriais através esta via. Endocitose mediada por RhoA A função da proteína RhoA está atrelada à reorganização do citoesqueleto e polimerização de actina 111. Encontra-se associada com a regulação e controle de vesículas revestidas de clatrina em células HeLa, inibindo a internalização quando ativadas, assim como a estimulação e perturbações na membrana plasmática 112 e está intimamente ligada com a internalização de receptores de interleucina-2ß 113. O mecanismo da via é semelhante ao da Cdc42 (CLIC/GEEC) explicitado anteriormente, porém já foi demonstrado que são mecanismos distintos, pois algumas proteínas chaves desta via, como a própria RhoA, a dinamina e os receptores de Interleucina-2γ (sem as quais esta via é inibida), não estão presentes para a via Cdc42 11,27,67,89,91,109,111. Essa via, quando ativa, provoca o recrutamento de receptores de interleucinas-2γ através da formação de microdomínios lipídicos 113. Neste ponto, a retirada de esfingolipídios e colesterol interrompe a internalização 11,68,111. Inicialmente, há curvatura da membrana ou vesículas iniciais, que são mediadas primariamente por carreadores ou proteínas que auxiliam na sua formação 26. Essas curvaturas/ vesículas se fundem, então, formando um compartimento endossomal enriquecido com domínios lipídicos e os receptores. Após isso, a proteína RhoA sinaliza para a modificação do citoesqueleto, gerando a invaginação na membrana plasmática. As invaginações dependentes de RhoA se mostram uniformes e com tamanhos entre nm 26. Até o presente momento, a dinamina aparenta ser necessária para a cisão de invaginação, transformando-a numa vesícula endossômica 11, Iversen et al. (2012) 60 demonstrou que a internalização de quantum dots associados com ricina acontece de forma independente de RhoA 60 e dependente de CAM 114,115. Isso ressalta que ainda são necessários novos estudos para elucidar não só o mecanismo de operação da via dependente de RhoA, assim como outras proteínas correlatas 26, o que pode auxiliar na aplicação desta via como forma de internalização de nanomateriais. O QUE ACONTECE COM OS NANOMATERIAIS DEPOIS QUE ENTRAM NAS CÉLULAS? Como discutido anteriormente, o material endocitado encontra-se confinado em uma 157

62 Ferreira L.A.B., Radaic A., Pugliese G.O., Valentini M.B., Oliveira M.R., de Jesus M.B. vesícula lipoproteica no citoplasma. Portanto, essa vesícula é constituída de uma porção da membrana plasmática, bem como constituintes do meio externo confinados em uma vesícula intracelular (Figura 1). Através de uma série de eventos de fusão e fissão, seu conteúdo passa por um processo de maturação que envolve a diminuição do ph no lúmen da vesícula e a fusão com endossomos tardios até, por fim, chegar aos lisossomos, onde ocorre a degradação do material endocitado. É importante ressaltar que diferentes modelos foram propostos para explicar como o material endocitado passa de endossomo a lisossomo. Há pelo menos quatro teorias, i. maturação, ii. vesicular, iii. transferência de conteúdo (kiss-and-run) e iv. modelo híbrido, que podem explicar esse processo, a discussão a fundo dessas teorias foge do escopo dessa revisão (para maiores detalhes ver ). Entretanto essa é uma área em pleno desenvolvimento e os conhecimentos gerados por ela terá impactos significativos no transporte intracelular de nanomateriais. A rota clássica (endossomo precoce, endossomo tardio, lisossomos) não é a única via de tráfego intracelular para os materiais endocitados. Esse processo depende de diversos fatores como a natureza química das nanopartículas, além de essas propriedades a distribuição intracelular de nanopartículas é dependente da linhagem celular estudada e também de tempo de exposição e das linhagens celulares A acidez e a presença de uma variedade de enzimas líticas fazem dos lisossomos uma estação de degradação de materiais endocitado, uma vez que a degradação lisossomal é uma das maiores barreiras para as estratégicas terapêuticas intracelulares 9,10,123,124. Como a maioria das aplicações de nanotecnologia não tem como objetivo o lisossomo, com exceção do tratamento de algumas disfunções lisossomais como a doença de Niemann-Pick, é necessário que o as terapias se valham de estratégias para escapar do endossomo. Isso pode ser alcançado através da funcionalização do nanomaterial, que pode desempenhar um importante papel na reorientação da partícula para subcompartimentos celulares específicos. A alteração de carga de superfície é uma das alternativas para escapar do lisossomo, promovendo a interação direta das nanopartículas com a membrana endossomal devido à inversão seletiva da carga de superfície (aniônica para catiônica) 125. A funcionalização com uma amina na superfície da partícula é um exemplo que pode auxiliar na liberação do material endocitado através de um evento denominado esponja de prótons que, através da protonação da amina (pk 6) no ambiente ácido do endolisossomo, leva a um influxo de íons de cloro e de água, promovendo um desequilíbrio osmótico, propicia o inchaço do endolisossomo, pode levar a uma desorganização momentânea da membrana endossomal e consequente liberação do conteúdo do endossomo 125,126. Outra estratégia para escapar do endossomo inclui a conjugação de nanopartículas com proteínas fusogênicas como a melitina, que propicia a fusão de lipídios de membrana entre duas vesículas opostas, aproximando proteínas e lipídeos de membrana e leva a uma fusão do conteúdo luminal sem lise 28,127. Outra estratégia interessante é a utilização de moléculas fotossensíveis, pois a radiação eletromagnética pode provocar a libertação dessas moléculas endocitadas para o citoplasma e contidas nas vesículas. Nesse processo, as membranas endossomais são altamente danificadas pela utilização fotossensibilizadores anfifílicos e o resultado é a subsequente libertação das nanopartículas aprisionadas para o citosol, como observado para a liberação de LDL intracelular de nanopartículas lipoproteicas 128. Após o escape lisossômico, muitas estratégias também são utilizadas para determinar o destino final de um nanopartícula. As nanopartículas podem se direcionar para diversas orga- 158

63 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 Figura 2. Principais proteínas residentes e marcadores de organelas no tráfego de nanopartículas. A figura ilustra alguns exemplos de proteínas utilizadas para o estudo dos destinos intracelulares de nanopartículas - Endossomos precoces: Rab4, Rab5, e EEA1; Endossomo tardio: Rab7; Lisossomos: Lamp1 e Lamp2; Endossomo de reciclagem: Rab11; Exossomos: CD63 e Hsc70; Complexo de Golgi: Giantina, GM130 e TGN38; Retículo endoplasmático: Calnexina. nelas e isso dependerá de sua estabilidade frente a degradação lisossomal 10,129, características físico-químicas 119, tempo de internalização 130 e afinidade nanopartícula-organela 28. O destino intracelular de uma nanopartícula pode ser de modo específico (nanopartícula-organela alvo), ou então de modo inespecífico para diversas organelas simultaneamente, por exemplo o núcleo, complexo de Golgi, retículos endoplasmáticos, mitocôndria, entre outros 28,130. Os estudos que visam investigar o tráfico intracelular de nanopartículas são essenciais para determinar a promoção de suas aplicações 131. O conhecimento do destino intracelular de nanopartículas é muito importante na avaliação do efeito citotóxico, ou então, para o diagnóstico e terapia de diversas enfermidades. Para estudar esse processo de tráfego intracelular ou mesmo o destino intracelular de um nanomaterial, diversos marcadores de organelas ou estruturas vem sendo desenvolvidas. A Figura 2 resume os alvos desses marcadores. Essas estratégias utilizam-se de proteínas residentes ou marcadores de organelas, como 159

64 Ferreira L.A.B., Radaic A., Pugliese G.O., Valentini M.B., Oliveira M.R., de Jesus M.B. Rab4, Rab5, e EEA1 para endossomos precoces; Rab7 para endossomos tardios; Rab11 para endossomos de reciclagem; CD63 e Hsc70 para exossomos; Giantina, GM130 e TGN38 para complexo de Golgi, Calnexina para retículo endoplasmático e Lamp1 e Lamp2 para lisossomos. Geralmente são empregadas técnicas de microscopia (de fluorescência, eletrônica, de força atômica), principalmente microscopia confocal, para a colocalização de organelas e nanomateriais, para assim traçar o caminho percorrido nas células. CONSIDERAÇÕES FINAIS A produção de nanomateriais vem se tornando cada vez mais expressiva, portanto, concomitantemente há uma crescente preocupação a respeito do uso, manipulação e eliminação desses materiais. Muitas interações fundamentais entre nanomateriais e o meio biológico ainda não são completamente compreendidas. Em grande parte dos estudos sobre a aplicação de nanomateriais, há lacunas sobre os mecanismos moleculares envolvidos. O conhecimento da endocitose e os destinos intracelulares de nanopartículas são indispensáveis para projetar aplicações terapêuticas, além de ser útil na avaliação citotóxica desses materiais. O estudo do tráfego celular tem grande importância no desenvolvimento de nanocarreadores, pois quando definido o alvo intracelular, é possível aprimorar a aplicação terapêutica, consequentemente, fornecer tratamentos médicos mais eficazes. A endocitose é um processo fisiológico que foi moldado pelo processo evolutivo para desempenhar um papel biológico diferente em cada tipo celular, que está diretamente ligado a função que aquela célula realiza em seu tecido de origem. Por isso é altamente esperado que esse processo seja dependente do tipo celular. Na maioria das vezes, as nanopartículas são internalizadas por mais de uma via (por ex. clatrina e caveolina) o que pode resultar em respostas biológicas distintas, uma vez que uma via pode levar a uma degradação mais eficiente. Esses fatores devem ser levados em consideração no estudo da interação das nanopartículas com o ambiente celular. Essa é uma área multidisciplinar que apesar de não ser completamente compreendida atualmente está em pleno desenvolvimento, bem como as técnicas e ferramentas utilizadas nessa área, da qual espera-se no futuro próximo grandes descobertas e uma importante contribuição para uma aplicação segura e eficiente de nanomateriais. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Buzea C, Pacheco II, Robbie K. Nanomaterials and nanoparticles: Sources and toxicity. Biointerphases 2007;2(4):MR17-MR Oberdörster G, Oberdörster E, Oberdörster J. Nanotoxicology: An Emerging Discipline Evolving from Studies of Ultrafine Particles. Environ. Health Perspect. 2005;113(7): Oberdörster G, Maynard A, Donaldson K, et al. Principles for characterizing the potential human health effects from exposure to nanomaterials: elements of a screening strategy. Part. Fibre Toxicol. 2005;2(1):8. 4. Jermy A. Evolution: Bacterial endocytosis uncovered. Nat. Rev. Microbiol. 2010;8(8): Sahay G, Alakhova DY, Kabanov AV. Endocytosis of nanomedicines. J. Controlled Release 2010;145(3): Pugliese G de O, de Jesus MB. A nanotecnologia é tudo isso? Ciênc. Hoje. Submetido (em publicação). 7. Mostowy S. Autophagy and bacterial clearance: a not so clear picture. Cell. Microbiol. 2013;15(3): Randow F. How cells deploy ubiquitin and autophagy to defend their cytosol from bacterial invasion. Autophagy 2011;7(3): Varkouhi AK, Scholte M, Storm G, Haisma HJ. 160

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69 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n Arnaoutova I, Jackson CL, Al-Awar OS, Donaldson JG, Loh YP. Recycling of Raft-associated prohormone sorting receptor carboxypeptidase E requires interaction with ARF6. Mol. Biol. Cell 2003;14(11): Naslavsky N, Weigert R, Donaldson JG. Convergence of non-clathrin- and clathrin- -derived endosomes involves Arf6 inactivation and changes in phosphoinositides. Mol. Biol. Cell 2003;14(2): Brown FD, Rozelle AL, Yin HL, Balla T, Donaldson JG. Phosphatidylinositol 4,5-bisphosphate and Arf6-regulated membrane traffic. J. Cell Biol. 2001;154(5): D Souza-Schorey C, Chavrier P. ARF proteins: roles in membrane traffic and beyond. Nat. Rev. Mol. Cell Biol. 2006;7(5): Hernández-Deviez DJ, Casanova JE, Wilson JM. Regulation of dendritic development by the ARF exchange factor ARNO. Nat. Neurosci. 2002;5(7): Lundmark R, Doherty GJ, Howes MT, et al. The GTPase-Activating Protein GRAF1 Regulates the CLIC/GEEC Endocytic Pathway. Curr. Biol. 2008;18(22-2): Naslavsky N, Weigert R, Donaldson JG. Characterization of a Nonclathrin Endocytic Pathway: Membrane Cargo and Lipid Requirements. Mol. Biol. Cell 2004;15(8): Caumont A-S, Galas M-C, Vitale N, Aunis D, Bader M-F. Regulated Exocytosis in Chromaffin Cells Translocation of ARF6 stimulates a plasma membrane-associated phospholipase D. J. Biol. Chem. 1998;273(3): Melendez AJ, Harnett MM, Allen JM. Crosstalk between ARF6 and protein kinase Cα in FcγRImediated activation of phospholipase D1. Curr. Biol. 2001;11(11): O Luanaigh N, Pardo R, Fensome A, et al. Continual Production of Phosphatidic Acid by Phospholipase D Is Essential for Antigen-stimulated Membrane Ruffling in Cultured Mast Cells. Mol. Biol. Cell 2002;13(10): Powner DJ, Payne RM, Pettitt TR, Giudici ML, Irvine RF, Wakelam MJO. Phospholipase D2 stimulates integrin-mediated adhesion via phosphatidylinositol 4-phosphate 5-kinase Iγb. J. Cell Sci. 2005;118(13): Leung T, Chen XQ, Manser E, Lim L. The p160 RhoA-binding kinase ROK alpha is a member of a kinase family and is involved in the reorganization of the cytoskeleton. Mol. Cell. Biol. 1996;16(10): Lamaze C, Chuang T-H, Terlecky LJ, Bokoch GM, Schmid SL. Regulation of receptor- -mediated endocytosis by Rho and Rac. Nature 1996;382(6587): Lamaze C, Dujeancourt A, Baba T, Lo CG, Benmerah A, Dautry-Varsat A. Interleukin 2 Receptors and Detergent-Resistant Membrane Domains Define a Clathrin-Independent Endocytic Pathway. Mol. Cell 2001;7(3): Garnacho C, Shuvaev V, Thomas A, et al. RhoA activation and actin reorganization involved in endothelial CAM-mediated endocytosis of anti-pecam carriers: critical role for tyrosine 686 in the cytoplasmic tail of PECAM-1. Blood 2008;111(6): Muro S, Wiewrodt R, Thomas A, et al. A novel endocytic pathway induced by clustering endothelial ICAM-1 or PECAM-1. J. Cell Sci. 2003;116(8): Luzio JP, Gray SR, Bright NA. Endosome lysosome fusion. Biochem. Soc. Trans. 2010;38(6): Luzio JP, Pryor PR, Bright NA. Lysosomes: fusion and function. Nat. Rev. Mol. Cell Biol. 2007;8(8): Luzio JP, Hackmann Y, Dieckmann NMG, Griffiths GM. The Biogenesis of Lysosomes and Lysosome-Related Organelles. Cold Spring Harb. Perspect. Biol. 2014;6(9):a Agarwal R, Roy K. Intracellular delivery of polymeric nanocarriers: a matter of size, shape, charge, elasticity and surface composition. Ther. Deliv. 2013;4(6):

70 Ferreira L.A.B., Radaic A., Pugliese G.O., Valentini M.B., Oliveira M.R., de Jesus M.B Boddapati SV, D Souza GGM, Erdogan S, Torchilin VP, Weissig V. Organelle-Targeted Nanocarriers: Specific Delivery of Liposomal Ceramide to Mitochondria Enhances Its Cytotoxicity in Vitro and in Vivo. Nano Lett. 2008;8(8): Douglas KL, Piccirillo CA, Tabrizian M. Cell line-dependent internalization pathways and intracellular trafficking determine transfection efficiency of nanoparticle vectors. Eur. J. Pharm. Biopharm. 2008;68(3): Traub LM. Tickets to ride: selecting cargo for clathrin-regulated internalization. Nat. Rev. Mol. Cell Biol. 2009;10(9): Minchin RF, Yang S. Endosomal disruptors in non-viral gene delivery. Expert Opin. Drug Deliv. 2010;7(3): Morille M, Passirani C, Vonarbourg A, Clavreul A, Benoit J-P. Progress in developing cationic vectors for non-viral systemic gene therapy against cancer. Biomaterials 2008;29(24 25): Lunov O, Syrovets T, Loos C, et al. Amino- -Functionalized Polystyrene Nanoparticles Activate the NLRP3 Inflammasome in Human Macrophages. ACS Nano 2011;5(12): Nel AE, Mädler L, Velegol D, et al. Understanding biophysicochemical interactions at the nano bio interface. Nat. Mater. 2009;8(7): Ogris M, Carlisle RC, Bettinger T, Seymour LW. Melittin Enables Efficient Vesicular Escape and Enhanced Nuclear Access of Nonviral Gene Delivery Vectors. J. Biol. Chem. 2001;276(50): Jin H, Lovell JF, Chen J, et al. Cytosolic delivery of LDL nanoparticle cargo using photochemical internalization. Photochem. Photobiol. Sci. 2011;10(5): Paillard A, Hindré F, Vignes-Colombeix C, Benoit J-P, Garcion E. The importance of endo- -lysosomal escape with lipid nanocapsules for drug subcellular bioavailability. Biomaterials 2010;31(29): Cartiera MS, Johnson KM, Rajendran V, Caplan MJ, Saltzman WM. The uptake and intracellular fate of PLGA nanoparticles in epithelial cells. Biomaterials 2009;30(14): Liu P, Sun Y, Wang Q, Sun Y, Li H, Duan Y. Intracellular trafficking and cellular uptake mechanism of mpeg-plga-pll and mpeg-plga- -PLL-Gal nanoparticles for targeted delivery to hepatomas. Biomaterials 2014;35(2):

71 Acta Farmacêutica Portuguesa 2014, vol. 3, n. 2, pp Resistência a medicamentos biológicos Estudo preliminar sobre a prevalência de anticorpos anti-infliximab Resistence to biological drugs preliminary study on the prevalence of anti-infliximab antibodies Pinto R. 1,2, Domingos C. 1, Centeno A. 1, Cardoso C. 1 ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE Short communication RESUMO Os inibidores do Fator de Necrose Tumoral (itnf), (infliximab (IFX), adalimumab, etanercept, Certolizumab Pegol e Golimumab), revelam-se muito úteis na abordagem terapêutica das doenças inflamatórias crónicas. A resposta inicial à terapêutica com estes fármacos revela-se aceitável para cerca de 60-70% dos doentes. Contudo, existe uma % significativa de doentes que não responde a esta terapêutica. Estas resistências podem dever-se a uma inadequada concentração plasmática do fármaco e/ou presença de anticorpos anti-fármaco em circulação. Este estudo teve por objectivo determinar, em doentes sujeitos a terapêutica com IFX, as pecentagens dos que apresentavam concentrações sub-terapêuticas de fármaco e dos que evidenciavam presença de Ac. anti-infliximab (AcIFX). Foram avaliadas 177 amostras plasmáticas para doseamento do IFX e 146 para doseamento dos AcIFX. Os resultados mostram que 22% das amostras apresentam concentrações sub-terapêuticas de IFX. A prevalência dos AcIFX obtida foi de 23% com 7.5% destas amostras com concentrações óptimas de IFX. A implementação de um programa de monitorização laboratorial destes fármacos resulta da necessidade de garantir, por um lado, a eficácia do tratamento com estes fármacos e, por outro, o uso racional destes medicamentos, cujo custo é bastante elevado.. Palavras-chave: Infliximab, Medicamentos Biológicos, Monitorização Laboratorial. ABSTRACT Inhibitors of Tumor Necrosis Factor (itnf) (infliximab (IFX), adalimumab, etanercept, certolizumab pegol and golimumab), prove to be very useful in the therapeutic approach to chronic inflammatory diseases. The initial response to treatment with these drugs is acceptable for approximately 60-70% of patients. However, there is a significant percentage of patients who do not respond to this therapy. These non-responders can be due to an inadequate concentration of the drug in plasmatic samples and/ or presence of anti-drug antibodies in circulation. This study was design to determine, in patients undergoing therapy with IFX, the % of those who had sub-therapeutic concentration of the drug and the % of those that evidenced the presence of antiinfliximab antibodies (AcIFX). 177 plasmatic samples were evaluated for determination of IFX and 146 for determination of AcIFX. The results show that 22% of the samples have sub-therapeutic levels of IFX. The prevalence of AcIFX obtained was 23% with 7.5% of these samples with optimal level of IFX. The implementation of a laboratory monitoring program of these drugs is based on the need to ensure the effectiveness of treatment with these drugs, and provide the rational use of these therapeutic drugs, that are very expensive. 1 Joaquim Chaves Saúde - Dr. Joaquim Chaves Laboratório Análises Clínicas - Miraflores, Algés, Portugal 2 Departamento de Ciências Farmacológicas - Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa, Portugal Autor para correspondência: Carlos Cardoso, carlos.cardoso@jcs.pt Submetido/ Submitted: 9 outubro 2014 Aceite/Accepted: 20 novembro 2014 Ordem dos Farmacêuticos, SRP ISSN:

72 Pinto R., Domingos C., Centeno A., Cardoso C. INTRODUÇÃO Um medicamento biológico é aquele cuja substância activa é obtida ou derivada de um organismo vivo (Figura 1). Incluêm-se nesta categoria de medicamentos, os imunomodeladores que, por diversos mecanismos, podem modificar a resposta imunitária do doente 1. Nas últimas duas décadas, estes fármacos e, em especial os inibidores do Factor de Necrose Tumoral (itnf) tais como: o infliximab, o adalimumab, o etanercept, o Certolizumab pegol e o golimumab, revelaram-se muito úteis na abordagem terapêutica de algumas doenças inflamatórias crónicas (Figura 2) 2. CLASSES FARMACO HORMONAS INSULINA, HORM. CRESCIMENTO CITOCINAS INTERFERÕES, INTERLEUCINAS FATORES DE CRESCIMENTO ERITROPOIETINA FATORES DE COAGULAÇÃO FATORES ANTI-HEMOFILICOS A e B HEPARINAS HEPARINA, ENOXAPARINA ANTICORPOS MONOCLONAIS INFLIXIMAB, ADALIMUNAB PROTEÍNAS DE FUSÃO ETANERCEPT, ABATACEP Figura 1. Diferentes classes de Medicamentos Biológicos 1 Abatacept (Orencia ) Adalimumab (Humira ) Etamercept (Enbrel ) Golimunab (Simponi ) Infliximad (Remicade ) Natalixumab (Tysabri ) Rituximab (Mabthere ) Art. Reumatóide; Art. Idiopática Juvenil Art. Reumatóide, Art. Idiopática Juvenil; Art. Psoriática; D. Crohn, Psoriase; Espondilite e anquilosante Art. Reumatóide, Art. Idiopática Juvenil; Art. Psoriática; Psoriase; Espondilite e anquilosante Art. Reumatóide, Art. Psoriática; Espondilite e anquilosante Art. Reumatóide, Art. Psoriática; Colite ulcerativa; D. Crohn, Psoriase; Espondilite e anquilosante Esclerose múltipla Art. Reumatóide Tocilizumab (Roactemra ) Art. Reumatóide; Art. Idiopática Juvenil Ustecinumab (Stelera ) Psoríase Figura 2. Indicações Terapêuticas de alguns Medicamentos Biológicos

73 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 De facto, a resposta inicial à terapêutica com estes fármacos revela-se aceitável para cerca de 60 a 70% dos doentes. Contudo, existe uma percentagem ainda significativa de doentes que não responde a esta terapêutica, quer seja no seu início (resistência ao fármaco primária/ intrínseca), quer seja após uma resposta inicial adequada (resistência ao fármaco secundária/ adquirida) 3. Algumas das razões para esta diminuição/ausência de resposta podem estar relacionadas com uma inadequada concentração plasmática do fármaco (FX) e/ou presença de anticorpos anti-fármaco (AcFX) em circulação. Na realidade, estes fármacos podem, devido às suas características imunogénicas, desencadear a produção de anticorpos anti-fármaco que podem reduzir/anular a sua acção terapêutica (Figura 3) 4. OBJECTIVO Este estudo teve por objectivo determinar, em doentes sujeitos a terapêutica com infliximab (IFX), as percentagens dos que apresentavam concentrações plasmáticas sub- -terapêuticas de fármaco e dos que evidenciavam presença de anticorpos anti-infliximab (AcIFX). MATERIAL E MÉTODOS Foram avaliadas 177 amostras plasmáticas para doseamento do IFX e 146 para doseamento dos AcIFX, com origem em 177 doentes submetidos a terapêutica com IFX, provenientes na sua maioria de Serviços de Gastrenterologia e Reumatologia de diferentes Unidades Hospitalares da área de Lisboa que mantêm protocolos de colaboração com o Laboratório Dr. Joaquim Chaves. Nas duas situações em apreço, as determinações foram realizadas por ensaio imunoenzimatico, cuja metodologia foi desenvolvida por um fabricante (Theradiag/ARIUM) que neste momento integra um consorcio internacional do qual fazem parte a Industria Farmacêutica e algumas Universidades, designado por ABIRISK (Anti-Biopharmaceutical Immunization: prediction and analysis of clinical relevance to minimize the RISK) com o objetivo final de se conseguir harmonizar as diferentes metodologias atualmente disponíveis para avaliar estes fármacos e respetivos anticorpos 4. RESULTADOS Os resultados obtidos para os diferentes doseamentos encontram-se discriminados na Figura 4. Os resultados mostram, ainda, o valor Figura 3. Características imunogénicas de alguns medicamentos biológicos (anticorpos e proteínas de fusão) (Adaptado de Robin X. e Paul S. 4 ) 169

74 Pinto R., Domingos C., Centeno A., Cardoso C. Figura 4. Valores percentuais de doentes que apresentavam concentrações sub-terapêuticas plasmáticas de fármaco e de doentes que evidenciavam presença de anticorpos anti-infliximab (AcIFX), sujeitos a terapêutica com IFX. percentual de doentes que apresentavam simultaneamente AcIFx e concentrações subterapêuticas plasmáticas de fármaco, assim como, a percentagem de doentes que apesar de apresentarem AcIFx mostraram concentrações óptimas de IFX. CONCLUSÕES Os resultados por nós obtidos estão de acordo com o descrito por outros autores. De facto, alguns estudos mostram que a prevalência dos AcFX em doentes em tratamento com estes fármacos é de 6 a 61% para o infliximab, de 0.04 a 87% para o adalimumab e de 3 a 25% para o certolizumab. Apesar da grande amplitude de valores demonstrada por estes estudos é consensual a ideia de que a eficácia e/ou frequência de reacções adversas associadas a esta terapêutica se deve, em grande parte, às características imunogénicas destes fármacos 1,4,5. A implementação de um programa de monitorização laboratorial dos medicamentos biológicos (doseamento de fármaco e respectivo anticorpo) resulta assim da necessidade de garantir, por um lado, a eficácia do tratamento e, por outro, o uso racional destes fármacos, cujo custo suportado pelo SNS é considerado significativo (Figura 5) Abatacept (Orencia ) Adalimumab (Humira ) Etanercept (Enbrel 2000) Golimuman (Simponi 2009) Infliximab (Remicade 1999) Natalizurnab (Tysabri 2006) Rituximab (Mabthera 200&) Totais (Unidade: Eur) Figura 5. Custos suportados pelo SNS (2012 e 2013) com alguns medicamentos biológicos. Indica-se, também, os encargos totais para este tipo de medicamentos 6.

75 Acta Farmacêutica Portuguesa, 2014, vol. 3, n. 2 Figura 6. Algoritmo de decisão clínica para doentes com resistência primária ou secundária aos itnf, após monitorização laboratorial 5. Deste modo, o laboratório clínico que disponha de tecnologia adequada para realizar estes doseamentos pode contribuir para a tomada de decisões ao nível da prática clínica fornecendo uma importante ferramenta que poderá permitir uma maior racionalização no uso dos medicamentos biológicos (Figura 6) 1,5,7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Pascual-Salcedo D., Plasencia C., Nuño L., Bonilla G., Villalba A., Peiteado D., Díez J., Nagore D., Ruiz del Agua A., Moral R., Martin-Mola E., Balsa A. Influence of immunogenicity on the efficacy of long-term treatment of spondyloarthritis with infliximab. Ann Rheum Dis. 2012; 71: Marques Pinto G., Filipe P.. Recommendations for High-Quality Use of Biologic Therapies in Adults with Plaque Psoriasis. Acta Médica Portuguesa. 2012; 25(2), Bartelds G.M., Krieckaert, C.L.M., Nurmohamed M.T., Schouwenburg P.A., Lems W.F., Twisk J.W.R., Dijkmans B.A.C., AardenL., Wolbink G.J.. Development of Antidrug Antibodies Against Adalimumab and Association With Disease Activity and Treatment Failure During Long-term Follow-up. JAMA. 2011: 305(14): Roblin X. and Paul S., Theradiag Scientific Information, Vincent F.B., Morand E.F., Murphy K., MackayF., Mariette X., Marcelli C.. Antidrug antibodies (ADAb) to tumour necrosis factor (TNF)-specific neutralising agents in chronic inflammatory diseases: a real issue, a clinical perspective. Ann Rheum Dis. 2013; 72(2): Infarmed. Consumo de Medicamentos em Meio Hospitalar. Relatório Dez/ Chatzidionysiou K., Askling J., Eriksson J., Kristensen L.E., Vollenhoven R.V.. Effectiveness of TNF inhibitor switch in RA: results from the national Swedish register. Ann Rheum Dis. 2014: 73;