INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS. Incremento do crescimento facial e seus efeitos no tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1ª.

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS Incremento do crescimento facial e seus efeitos no tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1ª. RENATO MAROCOLO DE OLIVEIRA BARBOSA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ANÁPOLIS, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. Anápolis, 2011

INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE FUNORTE / SOEBRÁS Incremento do crescimento facial e seus efeitos no tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1ª. RENATO MAROCOLO DE OLIVEIRA BARBOSA Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do ICS FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO ANÁPOLIS, como parte dos requisitos para obtenção do titulo de Especialista. ORIENTADOR: Prof. Fernando S. Buranello Anápolis, 2011 ii

O mais importante da vida não é a situação em que estamos, mas a direção para a qual nos movemos. Oliver Wendell Holmes iii

AGRADECIMENTOS A Deus por sua presença constante em nossas vidas, e por tornar tudo possível. Ao Prof. Ms. Dr. Rui David Paro Cambauva Coordenador do Curso de Especialização, pela contribuição no desenvolvimento deste trabalho, e pela atenção e dedicação fornecida durante o Curso. Ao Prof. Ms. Fernando Stefanato Buranello Pela segura orientação e atenção fornecida no desenvolvimento deste trabalho, e durante o Curso. A Profa. Ms. Adriana Lopes de Oliveira Cambauva Pela atenção e dedicação fornecida durante o Curso. Ao Prof.Ms. Dr. Cláudio de Gois Nery Pela atenção fornecida durante o Curso. iv

DEDICATÓRIA Aos meus pais, Valter Barbosa (in memorian) e Cleis de Oliveira Barbosa por todo amor, carinho, educação e incentivo em mim depositado durante minha formação pessoal e profissional. v

SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS...... vii LISTA DE ABREVIATURAS... viii RESUMO... ix SUMMARY...... x 1. INTRODUÇÃO... 11 2. PROPOSIÇÃO... 14 3. RETROSPECTIVA DA LITERATURA... 15 3.1 Crescimento facial e seus fundamentos...... 15 3.2 Tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1ª em pacientes em crescimento com uso de aparelho extrabucal... 28 3.3 Tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1ª em pacientes em crescimento com uso de aparelhos funcionais... 51 4. DISCUSSÃO... 71 7. CONCLUSÃO........ 80 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.... 82 vi

LISTA DE FIGURAS Figura 1 Traçados compostos dos seis estágios de maturação das vértebras cervicais... 21 vii

LISTA DE ABREVIATURAS AEB Aparelho extrabucal. ANB Medida cefalométrica angular: ponto A, Násio, ponto B. CS1 Primeiro estágio de maturação das vértebras cervicais. CS2 Segundo estágio de maturação das vértebras cervicais. CS3 Terceiro estágio de maturação das vértebras cervicais. CS4 Quarto estágio de maturação das vértebras cervicais. CS5 Quinto estágio de maturação das vértebras cervicais. CS6 Sexto estágio de maturação das vértebras cervicais. FR-2 Aparelho Fränkel 2. SNA Medida cefalométrica angular: Sela, Násio, ponto A. SNB Medida cefalométrica angular: Sela, Násio, ponto B. SMI Índice de maturação esqueletal. T1 Tempo 1. T2 Tempo 2. T3 Tempo 3. T4 Tempo 4. T5 Tempo 5. T6 Tempo 6. viii

RESUMO O potencial de crescimento em indivíduos portadores de maloclusão de Classe II divisão 1ª é um tema de bastante interesse na prática ortodôntica, devido ao fato desta maloclusão constituir um percentual significativo dos tratamentos. A inter-relação maxilomandibular é muito variável e se deve ao aumento de volume diferencial, caracterizado por alterações progressivas da forma e proporções ósseas. Esta diversidade morfológica resulta das diferentes velocidades e direções de crescimento, por unidade de tempo. È importante para o profissional, ao planejar seu tratamento, fazê-lo coincidir com os períodos de crescimento mais favoráveis. Baseado nos detalhes da morfologia esquelética em desarmonia do paciente, o tratamento precoce da maloclusão de Classe II visa uma alteração espacial e morfológica das bases ósseas, restringindo o crescimento da maxila, ou redirecionando seu crescimento, liberando o potencial de crescimento da mandíbula. A questão mais crítica dos métodos de tratamento tem sido a real capacidade de afetar o crescimento facial, não podendo prever precisamente até que ponto se pode restringir ou redirecionar o crescimento, pois cada indivíduo possui tendências de crescimento intrínsecas próprias. A alegação de que os aparelhos funcionais podem estimular o crescimento mandibular moldou a natureza do debate sobre a interação entre o tratamento e crescimento. Com isso, se torna de suma importância o ortodontista ter um detalhado conhecimento do crescimento craniofacial para um perfeito diagnóstico, correto prognóstico e acertado plano de tratamento, selecionando o momento ideal durante o desenvolvimento para este tipo de tratamento. Este trabalho tem como objetivo avaliar a contribuição do crescimento no tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1ª, com o uso de aparelho extrabucal ou aparelhos funcionais, ressaltando a melhor época para estes tratamentos. E concluiu que o tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1ª em pacientes em crescimento utilizando aparelho extrabucal é basicamente focado na restrição do crescimento anterior da maxila, com a liberação do crescimento intrínsico mandibular. Os aparelhos funcionais estimulam discretamente o crescimento mandibular, porém este incremento não é clinicamente significativo para o tratamento. O melhor momento para o tratamento desta maloclusão é quando se consegue aproveitar o maior potencial de crescimento do paciente, ou seja, durante o surto de crescimento. ix

SUMMARY The growth potential in individuals with malocclusion Class II division 1 is a topic of great interest in the orthodontic practice, due to the fact that this malocclusion constitute a significant percentage of the treatments. The maxillomandibular interrelationship varies widely and is due to increased volume differential, characterized by progressive changes of bone shape and proportions. This morphological diversity results from different speeds and directions of growth per unit of time. It is important for the professional, to plan your treatment, make it coincide with periods of more favorable growth. Based on the details of skeletal morphology in disharmony of the patient, early treatment of Class II malocclusion refers to a spatial and morphological changes of the bone bases, restricts the growth of the maxilla, or redirecting their growth, releasing the growth potential of the mandible. The most critical issue of treatment methods has been the real ability to affect facial growth, and can not predict precisely how far one can restrict or redirect growth, because each individual has its own intrinsic growth trends. The claim that functional appliances can stimulate mandibular growth shaped the nature of the debate about the interaction between treatment and growth. Thus, it becomes extremely important to the orthodontist to have a detailed knowledge of craniofacial growth for optimal diagnosis, prognosis and hit the correct treatment plan, selecting the right time during development for this type of treatment. This study aims to evaluate the contribution of growth in the treatment of malocclusion Class II division 1, with the use of headgear or functional appliances, highlighting the best time for these treatments. He concluded that the treatment of malocclusion Class II division 1 in growing patients using headgear is primarily focused on curbing the growth of the maxilla, with the release of intrinsic mandibular growth. Functional appliances stimulate mandibular growth slightly, but this increase is not clinically significant for treatment. The best time to treat this malocclusion is when you can enjoy the highest growth potential of the patient, ie, during the boom. x

11 1- INTRODUÇÃO O crescimento e desenvolvimento craniofacil é um assunto que vem sendo estudado há muitos anos pela ortodontia. A compreensão destes eventos se faz essecialmente necessário, devido ao fato de que com a ocorrência de desarmonias no processo de crescimento e desenvolvimento, pode se originar alguma maloclusão. Moyers (1991) definiu o crescimento como o aumento de tamanho, a mudança de proporção e a complexidade progressiva, determinado pela genética e influenciado por fatores ambientais. No crescimento normal e harmonioso dos ossos da face, a mandíbula cresce mais e por mais tempo do que a maxila, reduzindo a convexidade facial sem alterar a configuração facial e a relação interarcos (BJORK 1969). O potencial de crescimento em indivíduos portadores de maloclusão de Classe II divisão 1ª é um tema de bastante interesse na prática ortodôntica, por esta maloclusão constituir um percentual significativo dos tratamentos. De acordo com Ast et al. (1965), dos 1.413 escolares americanos com idades entre 15 e 18 anos avaliados, 23,8% eram portadores de maloclusão de Classe II, dados semelhantes ao trabalho de Almeida-Pedrim et al. (2008), onde avaliaram a prevalência dessa maloclusão em jovens de 6 a 12 anos de idade na cidade de Miranda/MS, encontrando 25% destes sendo portadores de maloclusão de Classe II divisão 1ª. Já Freitas (2002), demonstrou uma prevalência de 55% dos pacientes que procuram o tratamento ortodôntico.

12 Esta maloclusão é caracterizada por uma discrepância dentária ânteroposterior, com a dentição mandibular distal em relação à maxilar, com sobressaliencia excessiva e provável mordida profunda. A Classe II não possui uma morfologia única, podendo ser causada por displasia óssea (retrusão mandibular, protusão maxilar ou combinação de ambas), movimento anterior do arco superior, ou combinação de fatores esqueléticos e dentais (Moyers, 1991). Alguns estudos (McNamara Jr, 1981; Pancherz 1997; Stahl et al. 2008) relataram que esta discrepância é causada principalmente pela retrusão mandibular, enquanto outros trabalhos demonstraram a protusão maxilar como principal causa da maloclusão (Gesch, 2000; Rothstein & Yoon-Tarlie 2000). Existem diversas condutas terapêuticas para a maloclusão de Classe II divisão 1ª, dependendo da idade, do estágio maturacional, do comprometimento esqueletal, estético e oclusal do paciente. Estes tratamentos variam desde a ortopedia com aparelhos funcionais ou com tração extrabucal, em pacientes em crescimento, a tratamentos com aparelhos fixos, extrações dentárias ou até mesmo cirurgia ortognática. O tratamento precoce objetiva um relacionamento mais favorável entre as bases ósseas antes da irrupção da dentição permanente se completar, minimizando assim os movimentos dentários. Porém muitos profissionais não consideram o crescimento em seus planos de tratamento, podendo ser este um dos fatores que contribuem para o insucesso de alguns tratamentos. A inter-relação maxilomandibular é muito variável e se deve ao aumento de volume diferencial, caracterizado por alterações progressivas de forma e proporções ósseas. Esta diversidade morfológica resulta das diferentes

13 velocidades e direções de crescimento por unidade de tempo. È importante para o profissional, ao planejar seu tratamento, fazê-lo coincidir com os períodos de crescimento mais favoráveis (Vellini, 2004). Várias estratégias de tratamento utilizam o incremento do crescimento para a correção de diversas maloclusões. Baseado nos detalhes da morfologia esquelética em desarmonia do paciente, o tratamento da maloclusão de Classe II visa uma alteração espacial e morfológica das bases ósseas, restringindo o crescimento da maxila, ou redirecionando seu crescimento, liberando o potencial de crescimento da mandíbula. A questão mais crítica dos métodos de tratamento tem sido a real capacidade de afetar o crescimento facial, não podendo prever precisamente até que ponto se pode restringir ou redirecionar o crescimento, pois cada indivíduo possui tendências de crescimento intrínsecas próprias. A alegação de que os aparelhos funcionais podem estimular o crescimento mandibular moldou a natureza do debate sobre a interação entre tratamento e crescimento. Com isso, se torna de suma importância o ortodontista ter um detalhado conhecimento do crescimento craniofacial para um perfeito diagnóstico, correto prognóstico e acertado plano de tratamento, selecionando o momento ideal durante o desenvolvimento para este tipo de tratamento (Ghafari, 1998). Perante estas observações, o objetivo deste trabalho é avaliar a contribuição do crescimento no tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1ª, com o uso de aparelho extrabucal ou aparelhos funcionais, ressaltando a melhor época para estes tratamentos.

14 2- PROPOSIÇÃO Este trabalho tem como objetivo: 1. Avaliar a contribuição do crescimento no tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1ª, com o uso de aparelho extrabucal; 2. Avaliar a contribuição do crescimento no tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1ª, com o uso de aparelhos funcionais, e; 3. Ressaltar a melhor época para estes tratamentos.

15 3 - RETROSPECTIVA DA LITERATURA 3.1- Crescimento facial e seus fundamentos Enlow (1993) relatou que o arco maxilar alonga-se horizontalmente em direção posterior, sendo um crescimento por deposição e reabsorção. Conforme a tuberosidade maxilar cresce e se alonga posteriormente, toda a maxila é simultaneamente transportada anteriormente. Ocorre também, no sentido vertical, uma combinação de reabsorção na face superior do palato e deposição na face inferior, produzindo um movimento de crescimento para baixo de todo o palato. Já a mandíbula não é considerada como um elemento funcional único; ela tem duas partes principais, o corpo e o ramo. O arco mandibular ósseo se relaciona especificamente com o arco maxilar ósseo; ou seja, o corpo mandibular é contraparte estrutural do corpo da maxila. O corpo mandibular se alonga para se igualar com o crescimento da maxila, e faz isso pelo remodelamento do ramo. Toda a mandíbula é deslocada anteriormente, assim como a maxila é transportada anteriormente enquanto simultaneamente cresce na região posterior. Para isto, o côndilo e a parede posterior do ramo crescem posteriormente. O deslocamento anterior de toda a mandíbula equivale à quantidade de deslocamento anterior da maxila. Isso localiza o arco mandibular numa posição correta em relação ao arco maxilar acima dele. O aumento das dimensões da fossa craniana média também tem um efeito de deslocamento anterior na maxila e mandíbula, porém maior na maxila.

16 Langlade (1993) relatou que o crescimento da maxila faz-se, sagitalmente, de modo sutural ao nível da sutura palatina e por aposição ao nível da tuberosidade. Cefalometricamente, a maxila tem um crescimento para baixo e para frente, com o plano palatino baixando paralelamente a si próprio e o ângulo BásioNásio.Ponto A permanecendo constante. Rakosi (1999) relatou que a remodelação maxilar envolve a deposição óssea na parede posterior da tuberosidade maxilar, resultando em um alongamento posterior do arco maxilar. Este alongamento reflete com o deslocamento primário do maxilar que anterioriza diretamente a mesma quantidade de alongamento posterior. Devido ao crescimento da fossa média, o maxilar, a base craniana anterior, a testa e o osso zigomático são deslocados em uma direção anterior. Esse processo leva ao deslocamento secundário do maxilar, sendo deslocado passivamente devido à expansão da fossa craniana média, sem que o processo de crescimento do maxilar seja diretamente envolvido. Ao contrário do que se afirmava anteriormente, os côndilos não governam o crescimento inteiro da mandíbula. Eles não são um tipo de centro de controle direto sobre os centros de crescimento, mas funcionam apenas localmente. O significado da camada cartilaginosa do côndilo é que, devido à sua articulação com a base do crânio, forças compressivas são criadas, e a cartilagem é um tipo de tecido que se adapta à pressão. O deslocamento para baixo e para frente da mandíbula é um aspecto importante no processo de crescimento. O alongamento da mandíbula em direção ao ramo é possível porque a superfície anterior do ramo é remodelada por reabsorção dentro do corpo mandibular alongado. Simultaneamente, a mandíbula inteira desloca-se anteriormente por

17 uma quantidade igual à do deslocamento maxilar. As secções posteriores do ramo e os côndilos crescem posterior, e diagonalmente para cima e para trás e aumentam em altura, mantendo velocidade com o deslocamento mandibular. Isso significa que a mandíbula não somente se desloca para frente, como também para baixo. O crescimento da base craniana média também leva ao deslocamento secundário da mandíbula similar ao do maxilar. Como a expansão da fossa craniana média é na sua maior parte para frente, e o aumento é localizado anterior aos côndilos e ao ramo, o deslocamento secundário não desloca a mandíbula para frente tanto quanto o maxilar. Esse desequilíbrio é causado pelo crescimento horizontal do ramo que leva a uma relação anatômica correta entre o arco maxilar e mandibular. Com isso, o ramo é considerado o equivalente de crescimento da fossa craniana média. Vellini (2004) citou que o crescimento da maxila se realiza em modelo intramembranoso por aposição e reabsorção em quase toda sua extensão e por proliferação do tecido conjuntivo sutural nos pontos em que este osso se conecta com peças vizinhas. A principal área ou centro de crescimento da maxila situa-se na região do túber. Deve-se ponderar que, em vista de suas conexões com a base do crânio, o desenvolvimento desta, que é de origem cartilaginosa, influencia diretamente no posicionamento espacial da face média e mandíbula. Além disso, tudo faz crer que o septo nasal cartilagíneo serve de orientador no crescimento para baixo e para diante do complexo maxilar. A maxila tem um trajeto predominante de crescimento para trás e para cima, porém seu deslizamento se faz para frente e para baixo. A mandíbula é um osso de origem membranosa, sendo que na região de côndilo, apófise coronóide e provavelmente

18 também ângulo mandibular, forma-se tecido cartilaginoso cuja ossificação exercerá importante papel no crescimento mandibular. Portanto, a proliferação do tecido cartilagíneo da cabeça da mandíbula, a aposição e reabsorção superficial no corpo e ramo ascendente se constituem no complexo mecanismo de crescimento deste osso. É evidente um crescimento ósseo periosteal nas superfícies deste osso, remodelando-o e provocando os movimentos de deslizamento e deslocamento. Ela tem como resultado um movimento com direção para baixo e para frente. Variações na direção do crescimento facial têm sido analisadas através da cefalometria, por superposições sucessivas indicando um crescimento orientado para baixo e para frente. Esta tendência é o resultado do crescimento da maxila e mandíbula em direção posterior com a correspondente reposição do osso no sentido anterior. Gesch (2000) analisou mudanças relacionadas ao crescimento em indivíduos portadores de maloclusão de Classe II divisão 1ª não tratados ortodonticamente, por meio de uma amostra composta por 40 pacientes não tratadas com maloclusão Classe II, divisão 1ª, sendo 27 pertencentes ao gênero feminino e 13 ao masculino, sem apinhamento acentuado, falhas, mordida aberta ou sobremordida exagerada com contato gengival e ausência congênita, com excessão ao terceiros molares. A extensão da disto-oclusão excedeu a largura de um quarto pré-molar associado com protrusão dos incisivos superiores, examinados cefalometricamente em dois diferentes tempos. A idade média do grupo total foi de 10,1 anos no primeiro exame e 12,0 anos no segundo. O período médio de observação foi de 1,9 anos. A amostra foi subdividida em função do género e em 2 grupos de idade. Demonstraram que com o ângulo ANB

19 inalterado e o aumento na proeminência do queixo, ambos os maxilares desenvolveram ligeiramente para anterior. A redução do ângulo entre os planos palatino e mandibular, e do ângulo goníaco foi acompanhada por rotação anterior da mandíbula. A média do índice da altura facial anterior foi aumentada. A relação entre a altura facial anterior foi em grande parte neutra. Ela foi associada tanto com uma relação neutra ou um excesso vertical de ambos os maxilares. Metade dos indivíduos apresentaram um tipo facial ortognático e um terço deles em um tipo facial retrognático. A causa mais freqüente de uma relação distal foi um desarmônico deslocamento maxilar para anterior. Em apenas 25% dos casos foi apenas a mandíbula em relação distal. Ambas bases ósseas causaram a relação distal em 15% dos casos. E concluíram com base nos resultados encontrados que a posição anterior da maxila na maloclusão de Classe II divisão 1ª requer o uso de métodos de tratamento ortodôntico exercendo um efeito inibidor do crescimento da maxila. O desenvolvimento da Classe II/1ª não tratadas apresentado neste estudo permite a comparação diferenciada com estudos sobre diversos métodos de tratamento desta maloclusão. Wilhelm et al. (2001) compararam o crescimento longitudinal da base craniana em relação ao tamanho, forma e posição em indivíduos Classe I e Classe II esqueletal por meio de estudo de telerradiografias laterais de 43 pacientes, realizadas em três momentos, no primeiro mês de vida, aos 2 anos e aos 14, sendo 22 pertecentes ao grupo Classe I (overjet entre 1 e 3 mm e ângulo ANB entre 1º e 3º) e 21 ao grupo Classe II (overjet entre 5 e 10mm e ângulo ANB entre 5 e 8 ). Os traçados foram relizados por um mesmo observador e retraçados após duas semanas, sendo realizadas sete medidas da base craniana

20 (seis lineares e uma angular). Todas essas medidas foram analisadas simultanemente com o uso de uma mutivariável fatorial ANOVA (MANOVA). Demonstraram que o crescimeto ocorreu em todas as variáveis entre as três idades avaliadas, com grande incremento entre um mês e dois anos. Contudo nenhum efeito significante no padrão esqueletal foi encontrado entre Classe I e Classe II. E concluíram com base nos resultados encontrados que a base craniana cresceu similarmente nos indivíduos Classe I e II, e o ângulo da base craniana não é significantemente mais obtuso nos indivíduos Classe II. Bishara (2006) avaliou as características, desenvolvimento, etiologia e considerações gerais do tratamento das maloclusões de Classe II por meio de revisão de literaura, e concluiu que as maloclusões de Classe II podem ser compostas por uma discrepância esquelética ântero-posterior entre maxila e mandíbula, muitas vezes com retrusão mandibular, porém a maxila pode também ser protrusiva. Essas relações são sobrepostas em uma variação igualmente ampla no padrão facial vertical que varia entre aumentado, normal ou diminuído, das alturas facial antero-inferior e total; os padrões de crescimento incremental nos indivíduos Classe II não diferem em magnitude dos padrões normais de crescimento. Faces normais com oclusão dentária normal parecem ter uma combinação de unidades esqueléticas que são bem relacionados umas as outras. Por outro lado, uma discrepância esquelética pode ser o resultado de ter unidades esqueléticas semelhantes que possuem um relacionamento menos favorável umas com as outras. A possível etiologia, a severidade, o potencial de crescimento, a variabilidade individual, a biomecânica utilizada, a cooperação do paciente e do plano de contenção são algumas das variáveis que poderiam

21 influenciar o resultados do tratamento em pacientes com má oclusão de Classe II. No entanto, é consensual que o ortodontista deve tentar reconhecer, diagnosticar e tratar estes casos durante o período de crescimento para obtenção de melhores resultados. Correção ântero-posterior e vertical das discrepâncias dentárias e esqueléticas é preconizado para a maioria dos pacientes na dentição mista tardia ou início da adolescência. Isto pode simplificar o tratamento geral, aproveitando do paciente o seu potencial de crescimento e cooperação no uso aparelhos extrabucais. O tratamento é projetado para redirecionar o crescimento da maxila e para permitir a mandíbula expressar seu potencial máximo de crescimento. Gomes & Lima (2006) avaliaram o crescimento mandibular de acordo com o método de Fishman, por meio de uma amostra composta por 85 indivíduos, com idades entre 9 e 18 anos, selecionados dos arquivos do Departamento de Ortodontia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Os pacientes foram avaliados em dois momentos: T1 através de telerradiografias laterais e radiografias de mão e punho, em T2 através de telerradiografias laterais. O intervalo entre T1 e T2 foi de cinco a 24 meses. Os indivíduos apresentavam padrão esqueletal de Classe I ou Classe II e foram divididos em três grupos de acordo com o método de Fishman: grupo I na fase de aceleração da velocidade de crescimento; grupo II no pico de velocidade de crescimento; e grupo III na fase de desaceleração de velocidade de crescimento. Os cefalogramas foram traçados manualmente e os pontos cefalométricos digitalizados pelo software DentoFacial Planner Plus 2.0. A quantidade de crescimento absoluto foi ajustada para obter uma taxa de crescimento anual (mm /ano). A taxa anual de crescimento foi comparada entre os sexos, entre indivíduos

22 com padrões esqueletais Classe I ou II, e entre os três grupos. Demonstraram que a taxa de crescimento na puberdade foi de 2,16mm para o comprimento do corpo mandibular, 3,16mm para a altura do ramo, e 4,31mm para o comprimento mandibular. A maior velocidade de crescimento mandibular de duas das três medidas (comprimento do corpo mandibular e no comprimento mandibular) ocorreu no grupo II, embora a quantidade não foi estatisticamente diferente dos outros grupos. Os resultados também não apresentaram diferenças significativas entre sexo, e padrão esqueletal. E concluíram com base nos resultados encontrados que existe uma grande variação no crescimento mandibular linear individual. Gu & McNamara Jr (2007) avaliaram as mudanças do crescimento mandibular utilizando sobreposições cefalométricas com implantes metálicos localizados na mandíbula durante os seis estágios de maturação das vértebras cervicais (CS1 a CS6), por meio de uma amostra constituída de 20 registros cefalométricos dos 36 indivíduos inclusos no estudo original com implantes de Mathews & Ware (sendo 13 do gênero feminino e 7 do masculino), em que nenhum indivíduo apresentou tratamento ortodôntico prévio na mandíbula, 15 possuíam relação molar de Classe I e cinco de Classe II. Os traçados cefalométricos foram realizados por um investigador e verificados por outro. Demonstraram que o maior aumento no comprimento mandibular ocorreu durante o intervalo de CS3 a CS4, com um aumento médio de 4,1 mm, e durante o intervalo CS5 a CS6 o menor aumento foi observado, com média de 1,3 mm. Comprimento do ramo e do corpo mandibular aumentou de forma constante a partir de CS1 a CS6, ambos apresentando a maior mudança durante o intervalo

23 de crescimento CS3 a CS4 (2,1mm e 2,8mm, respectivamente). Medidas da altura facial superior e ântero-inferior aumentaram de forma semelhante durante os seis estágios, mais uma vez, os maiores aumentos ocorreram entre CS3 a CS4. A maior média no aumento da quantidade de aposição óssea no côndilo ocorreu durante os estágios CS3-CS4, com 4,2mm. Durante o último intervalo de crescimento estudado (CS5 a CS6), a aposição óssea no côndilo diminuiu para 2,2mm, quase a metade do que foi observado durante CS3 a CS4. A deposição óssea mais pronunciada na região superior do côndilo foi observada durante o intervalo de CS4 para CS5, com um valor médio de 3,7mm. Deposição na região posterior do côndilo permaneceu relativamente constante durante os cinco intervalos estudados, com um pouco mais observados de CS2 para CS3, sendo o valor médio de 1,7mm. FIG 1. E concluíram com base nos resultados encontrados que o aumento máximo de comprimento mandibular, juntamente com maior aposição óssea no côndilo foi observado durante o intervalo CS3 CS4; rotação mandibular para frente ocorreu, devido ao maior crescimento mandibular posterior que anterior; remodelação mandibular e rotação condilar continuaram durante um período relativamente longo de tempo, mesmo depois que o pico de crescimento mandibular ocorreu.

24 Figura 1 - Traçados compostos das seis fases de maturação das vértebras cervicais. Sobreposição sobre os implantes de tântalo. Nota-se que o maior incremento do crescimento condilar ocorreu entre os estádios CS3 e CS4. Nota-se também o movimento para cima e para frente do molar e principalmente o movimento para frente do incisivo. Fonte: GU, MCNAMARA JR 2007. p.591. Stahl et al. (2008) compararam as alterações no crescimento craniofacial em indivíduos não tratados com Classe II divisão 1ª com os indivíduos de oclusão normal (Classe I), a partir da pré-puberdade através dos estágios de desenvolvimento definido por um indicador biológico de maturidade esquelética individual (método de maturação vertebral cervical), por meio de uma amostra composta por 17 indivíduos, sendo 11 do gênero masculino e 6 do feminino, portadores de maloclusão Classe II divisão 1ª, e o grupo controle também composto por 17 indivíduos Classe II, sendo 13 do gênero masculino e 4 do feminino. Telerradiografias laterais de boa qualidade em intervalos de seis meses consecutivos de desenvolvimento (T1 a T6) correspondente aos seis estágios de

25 maturação vertebral cervical (CS1-CS6) foram avaliados. CS1 e CS2 ocorrem antes do pico de crescimento puberal. O pico de crescimento do esqueleto está entre CS3 e CS4. A desaceleração no crescimento craniofacial ocorre durante o intervalo pós-puberdade, a partir CS4 a CS6. Indivíduos com Classe II divisão 1ª foram diagnosticados de acordo com os seguintes sinais em T1: relação molar de Classe II em meia cúspide ou cúspide inteira, excessiva sobressaliência (4mm) e ângulo ANB superior a 3º. Cefalogramas foram traçados por um investigador e verificada a localização dos pontos, contornos anatômicos, e sobreposições de rastreamento por outro. Quaisquer divergências foram resolvidas retraçando o marco ou a estrutura, a contento de ambos observadores. A análise cefalométrica foi personalizada contendo medições das análises Steiner, Jacobson, Ricketts, e McNamara - gerando 33 variáveis (11 angulares e 22 lineares) para cada rastreamento. Demonstraram que na comparação dos formulários em T1 entre a Classe II e Classe I, a deflexão da base craniana foi significativamente maior em indivíduos portadores de Classe II, no início do período de observação. Não foram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos com relação à medidas esqueléticas e dentoalveolares maxilares. Não foram encontradas diferenças significativas para dimensões mandíbulares. A mandíbula foi significativamente retruída na Classe II, quando relacionada com a base anterior do crânio. Essa diferença também foi refletida pela significativa maior discrepância sagital intermaxilar na amostra de Classe II. Não houve diferença significativa para as relações esqueléticas verticais. Os incisivos inferiores foram significativamente retruídos no grupo de Classe II quando comparado com o Classe I. Na comparação em T6 entre a Classe II e Classe I, não foi encontrada diferença significativa entre a deflexão da base craniana no final do período de

26 observação. Todas as diferenças que foram estatisticamente significativas em T1 também eram em T6 com 2 diferenças significativas: o comprimento mandibular total foi significativamente menor no final do período de observação no grupo Classe II do que no Classe I; e os incisivos superiores foram mais protuídos na Classe II. Na comparação das alterações entre as fases (T2-T1, T3-T2, T4-T3, T5-T4, T6-T5) dos grupos Classe II e Classe I nenhuma diferença significativa foi encontrada entre T1 e T2. Na transição de T2 a T3, uma diferença significativa no diferencial maxilomandibular foi encontrado no grupo Classe II. Uma redução significativamente menor no ângulo goníaco foi observada nos indivíduos classe II do que nos indivíduos Classe I. Entre T3 e T4, que corresponde ao surto de crescimento puberal, um aumento significativamente menor no total do comprimento mandíbular tornou-se evidente no grupo de Classe II. Uma inclinação significativa vestibular dos incisivos inferiores em relação ao plano mandibular também foi encontrada no grupo de Classe II. Na comparação das mudanças gerais (T6-T1) entre as amostras Classe II e Classe I, o conjunto das alterações (CS1-CS6) mostraram um aumento significativamente menor no comprimento mandibular total e na altura do ramo mandibular na Classe II. E concluíram com base nos resultados encontrados que os padrões de crescimento craniofacial em indivíduos com Classe II não tratado, essencialmente, são semelhantes aos dos indivíduos não tratados com oclusão normal, com exceção do aumento significativamente menor no comprimento mandibular. A deficiência do crescimento na mandíbula em indivíduos Classe II é significativa no pico de crescimento (CS3, CS4), e é mantida na pós-puberdade (CS6). Estes resultados mostram que a desarmonia dentoesqueletal de Classe II não tem uma tendência

27 a auto-corrigir com o crescimento, em associação com a piora da deficiência em dimensões inferiores. Vásquez et al. (2009) descreveram as alterações no crescimento craniofacial de indivíduos com maloclusão de Classe II esquelética associada com protrusão maxilar no período de crescimento circumpubertal, por meio de registros de 25 indivíduos portadores de maloclusão de Classe II não tratados, e 25 indivíduos não tratados com oclusão normal (Classe I), (sendo 14 do gênero masculino e 11 do feminino em cada grupo) foram selecionados a partir dos registros longitudinal da Universidade de Michigan de Estudo de Crescimento. Todos os indivíduos Classe II tiveram protrusão maxilar. As medições foram feitas em telerradiografias lateral e póstero-anterior, e em modelos de gesso, em dois momentos. A primeira observação (T1), foi durante a fase de crescimento prépuberdade (estágio de maturação das vértebras cervicas de CS1 para CS3). A segunda observação (T2), foi durante o a fase pós-puberdade (CS4 para CS6). Foram feitas as seguintes comparações: Classe I com Classe II em T1 e em T2, e alterações no crescimento na Classe I em relação a Classe II. Demonstraram que nenhuma das características dentofaciais estudadas mostraram alguma diferença estatisticamente significante quando comparadas as alterações com crescimento entre os grupos Classe II e Calsse I. E concluíram com base nos resultados encontrados que as características dentofaciais da maloclusão de Classe II associados com protrusão maxilar esquelética são mantidos durante o período circumpubertal, e que as alterações com o crescimento neste tipo de desarmonia de Classe II são semelhantes aos de indivíduos com oclusão normal.

28 3.2 Tratamento da maloclusão de Classe II divisão 1ª em pacientes em crescimento com uso de aparelho extrabucal. Cangialosi et al. (1988) avaliaram cefalometricamente os efeitos do tratamento da Classe II divisão 1ª com a terapia Edgewise sem extração combinada com a força extrabucal cervical por meio de uma amostra composta por 43 indivíduos, sendo 30 pertencentes ao gênero feminino, com idades médias de 10 anos e 4 meses, e 13 ao masculino, com idades médias de 12 anos e 2 meses. Todos pacientes apresentavam relação canino de Classe II, relação de molar variando de Classe II completa à meia Classe II, overjet médio de 7,0mm e o ângulo ANB médio de 4,9. Telerradiografias laterais com seus devidos traçados cefalométricos foram realizadas antes e após o tratamento. O tempo médio de tratamento foi de dois anos e oito meses, e todos pacientes foram tratados com a terapia Edgewise sem extrações associado com força extrabucal cervical, e elásticos intermaxilares ao final do tratamento. Uma análise estatística foi aplicada aos dados. A diferença entre as medidas iniciais e finais para cada paciente foi computadorizada. Posteriormente, a diferença média de cada variável, o desvio padrão, o erro padrão e o erro da média foram calculados. Para avaliar a comparação das mudanças entre a medida inicial e final, o teste T de Student foi utilizado. Demonstraram que ocorreu uma diminuição significativa no ângulo SNA, podendo esta mudança ser causada pela retração do ponto A ou inibição de crescimento anterior da maxila, contribuindo para reduçãodo ângulo ANB. E concluíram com base nos resultados encontrados que o crescimento anterior da maxila foi inibida e a mandíbula foi permitida crescer para baixo e para a frente,

29 reduzindo efetivamente a discrepância maxilo-mandibular; a diminuição do ângulo SNA contribuiu para a redução da discrepância ANB; a inclinação descendente da parte anterior do palato foi observada, o que aumentou a altura facial posterior. Mair & Hunter (1992) examinaram o modo em que o tratamento convencional de Classe II sem extrações afeta a direção de crescimento da mandíbula durante o tratamento, avaliaram até que ponto a direção do crescimento durante o tratamento é previsível a partir de medidas esqueléticas padrões, por meio de uma amostra composta por 26 indivíduos, sendo 19 pertencentes ao gênero masculino e 7 ao feminino, portadores de maloclusão de Classe II divisão 1ª, overjet maior do que 5mm, tratados sem extrações utilizando aparelho fixo e aparelho extrabucal ajustados com 400 a 600 gramas de força por lado, e os pacientes orientados a utiliza-los de 12 a 14 horas por dia. Um grupo controle composto por 15 indivíduos,sendo 11 pertencentes ao gênero masculino e 4 ao feminino, também portadores de maloclusão de Classe II divisão 1ª. Telerradiografias laterais foram realizadas em três momentos: T1 ao início do tratamento, T2 final do tratamento ativo e T3 dois anos após concluído o tratamento, e no grupo controle as telerrradiografias foram realizadas com idades aproximadas ao grupo tratados nos três momentos. As telerradiografias foram digitalizadas e suas respectivas análises realizadas. Demonstraram que a direção de crescimento mandibular foi interpretado como o movimento do ponto gnátio em relação à linha SN quando traçados sucessivos foram sobrepostas na linha SN em S. Em média, a direção do crescimento mandibular apareceu mais verticalmente durante o tratamento, já no pós-tratamento foi geralmente mais horizontal do que durante o tratamento, mas foi também extremamente variável. A

30 inclinação do ramo mandibular foi, aparentemente, um importante indicador de como o crescimento mandibular responderá a mecânica de tratamento da Classe II. E concluíram com base nos resultados encontrados que o crescimento mandibular foi mais vertical para o grupo tratado do que o grupo controle durante o período de tratamento. No pós-tratamento a direção de crescimento foi, em geral mais horizontal do que durante o tratamento, mas a intensidade do o vetor horizontal foi extremamente variável. No que diz respeito à previsão da direção de crescimento mandibular em resposta a mecânica de tratamento convencional da Classe II, das 13 medidas cefalométricas estudadas, apenas o ângulo articular, goníaco, goníaco superior foram significativamente correlacionados com o a direção de crescimento mandibular durante o tratamento. A inclinação do ramo mandibular parece ser importante na determinação de como o ponto mentual vai responder ao tratamento. No entanto, a grande maioria da variação da direção do crescimento mandibular durante o tratamento permaneceu inexplicado pela estrutura pré-tratamento. Kopecky & Fishman (1993) determinaram um período de maturação esqueletal, quando a tração maxilar extrabucal cervical pode ser perfeitamente utilizada para a movimentação ortopédica, por meio de uma amostra constituída de 41 pacientes, sendo 17 pertencentes ao gênero marculino e 24 ao feminino, com idades entre 9 e 17 anos. Todos possuiam uma série longitudinal de telerradiografias laterais juntamente com radiografias carpais, sendo realizadas antes, durante e depois do tratamento com a tração maxilar extrabucal cervical. Os indivíduos eram portadores de maloclusão de Classe II, divisão 1ª com prognatismo do terço médio da face. Os primeiros molares superiores foram

31 bandados e foi utilizado o aparelho extrabucal cervical tipo Kloehn. O tempo médio de tratamento com o extrabucal foi de 1,7 anos. Os traçados cefalométricos foram realizados, e digitalizados e aos registros de cada paciente foi atribuído uma idade de maturação esquelal de acordo a metodologia estabelecida pela Fishman. As alterações esqueléticas e dentárias atribuídas ao tratamento extrabucal cervical foram relacionadas com os diferentes períodos de maturação para a avaliação do melhor momento para este tipo de tratamento. Demonstraram que a maior redução da convexidade ocorreu durante o pico de velocidade de crescimento associado ao índice de maturação esqueletal (SMI) 4 7. E concluíram com base nos resultados encontrados que o melhor momento para este tratamento é entre os estágios maturacionais SMI 4 7, período de alta velocidade de crescimento. O segundo momento para este tratamento é durante o período de aceleração da velocidade de crescimento, entre os estágios SMI 1 3, e o pior momento é durante o período de desaceleração da velocidade de crescimento, entre os estágios SMI 8 11. Pouquissima variabilidade existe entre os sexos quando fatores de crescimento estão relacionadas a nível maturacional. Tulloch et al. (1997) avaliaram os métodos que permitem a avaliação estatística dos efeitos esqueletais do crescimento de duas abordagens diferentes de modificações do crescimento em indivíduos portadores de maloclusão de Classe II, comparando com mudanças em um grupo controle sem tratamento, por meio de 166 indivíduos com idade média de 9,4 anos selecionados pelos seguintes critérios: possuir overjet maior ou igual à 7mm, todos incisivos superiores e primeiros molares erupcionados, todos dentes permanentes em desenvolvimento confirmado por radiografia panorâmica, estarem um ano antes

32 do pico de velocidade de crescimento confirmado por radiografia de mão e punho. Os critérios de exclusão foram os seguintes: possuir alguma síndrome ou defeito congênito, marcante assimetria facial, extrema desproporção vertical, não ter recebido nenhum tratamento ortodôntico anterior. Telerradiografias laterais foram realizadas com suas respectivas análises cefalométricas antes e após 15 meses de tratamento. Estes pacientes foram divididos aleatoriamente em três grupos: um com o tratamento precoce realizado com aparelho extrabucal com tração cervical (ajustado com força de oito a dez onças), composto por 52 pacientes, sendo 31 pertencentes ao gênero masculino e 21 ao feminino; outro com bionator, constituído por 53 pacientes, 30 pertencentes ao gênero masculino e 23 ao feminino; e um grupo controle sem tratamento precoce, formado por 61 indivíduos, 35 do gênero masculino e 26 do masculino. Estes tratamentos precoces tiveram duração de 15 meses. Demonstraram através da comparação entre os grupos, o tratamento precoce reduziu a gravidade da discrepância esquelética da Classe II, independente do aparelho utilizado. O grupo AEB mostrou uma restrição do avanço maxilar quando comparado com os demais grupos, enquanto que o grupo tratado com aparelho funcional mostrou um aumento no posicionamento anterior da mandíbula com um aumento do comprimento mandibular. Apesar de não haver nenhum artifício específico para reduzir a sobressaliência nesta fase do tratamento,o overjet médio foi reduzido no tratamento dos dois grupos, embora não no grupo controle. A variabilidade das respostas individuais é freqüentemente obscurecida por um foco na mudança das médias, e foi notado que, apesar das diferenças médias estatisticamente significativas, houve grande variação dentro todos os três grupos. E concluíram com base nos resultados encontrados que as crianças com malooclusão de

33 Classe II experimentaram uma variação considerável no crescimento durante o período da pré-adolescencia, com e sem tratamento. O tratamento precoce tanto com aparelho extrabucal como a terapia com aparelho funcional pode reduzir a gravidade de um padrão esquelético de Classe II. Com qualquer uma das abordagens, há uma chance de cerca de 75% de melhoria no relacionamento dos maxilares. Em média, o AEB produz a maior mudança na maxila, enquanto o uso de aparelhos funcionais produz maior mudança mandibular, mas há variações consideráveis dos efeitos em ambas terapias. Se essas alterações precoces serão mantidas e farão diferença nos pacientes, posteriores gerenciamentos e resultados do tratamento ainda serão avaliados. Tulloch et al.(1997) avaliaram o tratamento precoce e tardio da maloclusão de Classe II e analisaram a condição inicial, a idade ou maturidade do paciente ao início do tratamento, o seu padrão de crescimento e cooperação como possíveis influências sobre o resultado do tratamento, por meio de um ensaio clínico inicialmente realizado na Universidade da Carolina do Norte, onde foram avaliados 166 indivíduos com idade média de 9,4 anos selecionados pelos seguintes critérios: possuir overjet maior ou igual à 7 mm, todos incisivos superiores e primeiros molares erupcionados, todos dentes permanentes em desenvolvimento confirmado por radiografia panorâmica, estarem um ano antes do pico de velocidade de crescimento confirmado por radiografia de mão e punho. Os critérios de exclusão foram os seguintes: possuir alguma síndrome ou defeito congênito, marcante assimetria facial, extrema desproporção vertical, não ter recebido nenhum tratamento ortodôntico anterior. Telerradiografias laterais foram realizadas com suas respectivas análises cefalométricas antes e após 15 meses

34 de tratamento. Estes pacientes foram divididos aleatoriamente em três grupos: um com o tratamento precoce realizado com aparelho extrabucal com tração cervical (ajustado com força de oito a dez onças), composto por 52 pacientes, sendo 31 pertencentes ao gênero masculino e 21 ao feminino; outro com bionator, constituído por 53 pacientes, 30 pertencentes ao gênero masculino e 23 ao feminino; e um grupo controle sem tratamento precoce, formado por 61 indivíduos, 35 do gênero masculino e 26 do masculino. Foi observada uma redução da discrepância maxilar, diminuição correspondente no overjet e correção da relação molar. Para os fins do presente estudo, foram divididos a mudança no ângulo ANB durante a fase 1, que vão desde altamente favorável à desfavorável. A mudança no ângulo ANB foi expressa como a variação anualizada para ajustar para pequenas diferenças de período de tempo entre os cefalogramas inicial e final da primeira fase do tratamento de cada criança. Apenas uma medida de sucesso do tratamento foi escolhido para evitar o aumento da probabilidade de falsos resultados positivos que ocorre quando muitas medidas cefalométricas, que contêm informações em sobreposições, são utilizadas. Embora muitos fatores têm sido sugeridos para influenciar a magnitude da resposta ao tratamento inicial, optaram por concentrar na gravidade da condição inicial do paciente, idade e maturidade física no início do tratamento, o padrão de crescimento, e cooperação ou conformidade com o tratamento. Demonstraram que em relação à resposta ao tratamento as mudanças apresentaram significativas diferenças, embora pequenas, entre os três grupos. No entanto, a concentração de variação média tende a mascarar a variabilidade na resposta ao tratamento. Observaram o alto percentual de indivíduos nos dois grupos de tratamento (aproximadamente 80%) que tiveram mudanças favoráveis

35 ou muito favoráveis nas relações esqueléticas dos maxilares durante este tempo. O grau de severidade inicial da classe II não está associado de qualquer forma linear com a magnitude da resposta ao tratamento ou com as mudanças verificadas nos pacientes não tratados durante o curto período do estudo. A idade e a maturidade também não demonstrou estatisticamente nenhuma influência na magnitude da resposta ao tratamento. Curiosamente, o padrão de crescimento experimentado durante a fase 1, não mostrou nenhuma relação linear com alterações no ângulo ANB em pacientes tratados ou não. Quando as associações estatísticas foram analisadas entre mudança na relação do esqueleto e da cooperação medido como um registro do número médio de horas por dia, ou o número médio de horas por dia durante o intervalo entre as visitas, os coeficientes foram grandes, mas não estatisticamente significativos.e concluíram com base nos resultados encontrados que existe uma grande variação na resposta nas modificações de crescimento no tratamento precoce da Classe II. Aproximadamente 75% das crianças submetidas ao tratamento precoce com AEB ou com o bionator, experimentaaram uma redução favorável ou altamente favorável da discrepância esquelética. Esta resposta ao tratamento inicial é significativamente diferente do crescimento experimentado por crianças com maloclusão de Classe II similar não tratadas. Não houve relação estatisticamente significativa determinada entre a magnitude da resposta ao tratamento e a gravidade do problema esqueletal inicial, a idade / maturidade dos pacientes no início do tratamento, seu padrão de crescimento antes ou durante o tratamento, ou a sua cooperação medido como horas de uso ou conformidade geral.

36 Bishara (1998) avaliou as mudanças no comprimento mandibular e a relação com a base craniana, bem como as relações maxilo-mandibulares em indivíduos portadores de maloclusão de Classe II da dentição decídua a mista, e também avaliou os efeitos do tratamento ortodôntico, com e sem extrações de primeiros pré-molares, com base nessas relações, por meio de uma amostra constituída por 75 indivíduos, sendo 30 portadores de maloclusão de Classe II divisão 1ª, sendo 15 pertencentes ao gênero feminino e 15 ao masculino, sem tratamento ortodôntico anterior, e 35 portadores de Classe I, sendo 15 do gênero feminino e 20 do masculino, retirada do Estudo de Crescimento Facial da Universidade de Iowa. Cefalogramas laterais foram realizados em três estágios de desenvolvimento dentário: na dentição decídua, na dentição mista (primeiros molares e maioria dos incisivos erupcionados), e dentição permanente. Outra amostra composta por 91 pacientes, sendo 44 (21 do gênero masculino e 23 do feminino) foi tratada com extrações de quatro pré-molares, e 47 (20 do gênero masculino e 27 do feminino) foram tratados sem extração. O processo de seleção desta amostra foi baseado nos seguintes critérios: todos os casos foram originalmente diagnosticados como Classe II/1ª; todos os pacientes receberam tratamento ortodôntico geral envolvendo aparelho fixo edgewise, força extrabucal, e mecânica de Classe II; a seleção dos pacientes foi limitada a pessoas em crescimento. nenhum dos pacientes apresentava anomalias congênitas, significativa assimetrias faciais, ou dentes ausentes congenitamente; registros pré-tratamento e, pelo menos, dois anos pós ortodontia estiveram disponíveis. Demonstraram que das cinco medições na comparação mandibular, duas foram significativamente diferentes entre os grupos da Classe II/1ª e normal. Comprimento mandibular foi significativamente menor na Classe II/1ª nas fases