PTC 04/2012 Parecer Técnico Científico de Tecnologias em Saúde (PTC-MS): Tomografia por Emissão de Pósitron (PET) em pacientes com Linfoma
MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos Departamento de Ciência e Tecnologia Parecer Técnico Científico de Tecnologias em Saúde (PTC-MS): Tomografia por Emissão de Pósitron (PET) em pacientes com Linfoma Brasília DF Setembro/2012 ii
2012. Ministério da Saúde. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. Este estudo foi financiado pelo Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT/MS) e não expressa decisão formal do Ministério da Saúde para fins de incorporação no Sistema Único de Saúde (SUS). Informações: MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos Departamento de Ciência e Tecnologia Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede, 8 andar, sala 852 CEP: 70058-900, Brasília DF Tel.: (61) 3315-3633 E-mail: ats.decit@saude.gov.br rebrats@saude.gov.br Home Page: http://www.saude.gov.br/rebrats Elaboração: Revisão: Juliano Julio Cerci Evelinda Trindade José Cláudio Meneghetti Sérgio Muller Clarice Petramale PALAVRAS-CHAVE: Linfoma, PET, Conflitos de Interesse: Nenhum dos autores recebeu qualquer patrocínio da indústria para a execução deste Parecer Técnico Cientifico de Múltiplas Tecnologias em Saúde que possa ser incluído como conflito. Contatos: Dra Evelinda Trindade Núcleo de Avaliação de Tecnologias da Saúde / Diretoria Executiva - InCor-HC/FMUSP e Diretoria Clínica e Superintendência do Hospital das Clínicas da FMUSP Diretora, Grupo de Planejamento e Incorporação de Tecnologia e Insumos Coordenadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos de Saúde Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. evelinda.trindade@incor.usp.br e-mail:emtrindade@saude.sp.gov.br iii
Parecer Técnico Científico de Tecnologias em Saúde (PTC-MS): Tomografia por Emissão de Pósitron (PET) em pacientes com Linfoma Resumo Executivo Intensidade das recomendações: A Tecnologias: Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET). Indicação: Estadiamento de pacientes com linfoma. Caracterização da tecnologia: Os exames diagnósticos aprovados no Brasil para estadiamento de pacientes com linfoma são os métodos convencionais de tomografia computadorizada, exames de sangue, biópsia de medula óssea e cintilografias. Pergunta: A utilização de PET em pacientes com linfoma é mais custo-efetiva em relação às alternativas disponíveis no SUS e qual a estimativa de impacto orçamentário? Busca e análise de evidências científicas: Foi realizada uma ampla busca nas bases The Cochrane Library (via Bireme), Medline (via Pubmed), CRD (Centre for Reviews and Dissemination), Tripdatabase, Scielo (via Bireme) e Lilacs (via Bireme) e no Sistema de Informação da Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (SISREBRATS). Para a avaliação da qualidade da evidência, utilizaram-se os modelos para avaliação da qualidade de revisões sistemáticas e ensaios clínicos randomizados propostos pela Colaboração Cochrane (Jadad e colaboradores). Métodos para avaliação econômica: (1) Foram comparados custos e ressarcimentos segundo a Tabela do SUS do uso de recursos observados em estudos clínicos realizados em um hospital universitário do Brasil. (2) As probabilidades de desfechos observadas nos estudos clínicos brasileiros foram utilizadas para construir um modelo comparando as alternativas diagnósticas convencional e com PET/CT, onde custos observados e ressarcimentos segundo a Tabela do SUS foram aplicados visando estimar a relação de custo-efetividade e impacto orçamentário. A análise de sensibilidade foi realizada, variando os custos, ressarcimentos e a qualidade de vida. Resumo dos resultados dos estudos selecionados: Foram encontrados sete estudos clínicos na pesquisa em forma de artigos completos que abordavam avaliação de custo-efetividade da PET em pacientes com linfoma. Somente seis ensaios clínicos atenderam aos critérios de inclusão para a revisão. Não foi encontrado nenhum estudo randomizado controlado sobre PET em nenhum cenário clínico. Desta forma, concluímos que uma revisão narrativa da literatura seria a única maneira de apresentar uma visão geral sobre o assunto. Todos os estudos demonstraram relação de custo-efetividade aceitável para a utilização de FDG-PET em pacientes com linfoma. Embora o número de estudos disponíveis seja limitado, há uma demonstração consistente do custo-efetividade da FDG-PET em pacientes com linfoma. Resumo das considerações econômicas: Os estudos clínicos brasileiros observaram 198 pacientes com linfoma, durante 15± 5 meses 26,5 ±12 meses, respectivamente, com custo total incluindo estadiamento e tratamentos de R$ 12.389.231,01 mediante a estratégia diagnóstica convencional ou R$ 12.283.997,01 com PET/CT. Isto resultou no custo médio de R$ 62.571,87 convencionalmente e R$ 62.040,39 com PET/CT. A PET diagnosticou corretamente 27% mais casos e levou à uma economia institucional de -0,85%. O respectivo ressarcimento SUS do programa dos 198 pacientes foi de R$ 5.373.399,92, equivalendo à média de R$ 27.138,38 para estadiamento e tratamentos. Caso o custo operacional da PET/CT, R$ 2.037,00, seja reconhecido como possível montante de ressarcimento, o valor total resultaria em uma margem de 6% de aumento dos ressarcimentos do somando o total de R$ 5.702.684,60. Assumindo a mesma distribuição de morbidade, uso de recursos e custos dos casos observados nos estudos clínicos brasileiros, o programa de estadiamento dos 12.510 novos casos previstos, de 9.640 iv
LNH e 2.870 LH, custaria R$ 374.349.553,66 convencionalmente para diagnosticar e tratar corretamente 8.444 casos e com o auxílio da PET/CT, 4,3% mais econômica para diagnosticar e tratar corretamente 10.737 pacientes custaria R$ 358.385.280,08. Desta forma, foram construídos modelos com o auxílio do software TreeAge, onde houve vantagens econômicas de R$ 8.405,00 e R$ 10.160,00, respectivamente, da acurácia adicional de 8,7% e 9,8% da PET/CT em prevenir internações e biópsias, reclassificando corretamente 21% mais pacientes com LH e 45% mais pacientes com LNH após a 1ª. linha de tratamento. A influência das variáveis de tratamento dominou as análises de custos e ressarcimentos, representando de 87% a 95% dos totais. A comparação à estratégia convencional de diagnósticos nos ressarcimentos igualmente favorece a estratégia com a PET/CT, com 9,35% superior acurácia e economias incrementais de R$ 2.013,82, mostrando relação média de custo-efetividade de R$ 31.552,24 com a PET/CT versus R$ 33.435,54 sem a utilização da PET/CT. Aplicando-se a variação do ressarcimento dos tratamentos e estadiamentos ± desvio padrão e premissas de valores extremos, resultou em um aumento de valor médio esperado de ressarcimento total de R$ 41.227,73 para R$ 44.382,96 para cada paciente. Esta última estimativa permanece robusta mesmo com a variação extrema da probabilidade de qualidade de vida dos doentes. Assim, a relação de custo-efetividade máxima da CT foi de R$ 42.102,29 com 79% de reconhecimento correto dos estadios, em comparação com 89% de efetividade da PET/CT e sua relação máxima de custo-efetividade de R$ 39.571,29. Conclusões: Os resultados da PET demonstraram 8,7% e 9,8% maior acurácia no estadiamento e na avaliação de resposta do que métodos convencionais de imagem, e, assim, melhorou a condução de 10,25% a 40% dos casos. Em comparação com a estratégia convencional de diagnósticos, custos e ressarcimentos da estratégia com a PET/CT apresentaram vantagens econômicas que igualmente a favorecem tanto no estadiamento inicial e ao término do tratamento. Recomendações: ( ) Intervenção altamente recomendada - evidência conclusiva quanto aos benefícios (X) Intervenção recomendada com ressalvas - evidências demonstram benefícios tanto no estadiamento inicial quanto ao término do tratamento, mas mais estudos com avaliação de custo-efetividade são necessários ( ) Intervenção não recomendada - evidências são conclusivas quanto à ausência de efeito ou dano da intervenção ( ) Intervenção não recomendada - evidências sugerem ausência de efeito ou dano da intervenção, mas mais estudos são necessários ( ) Intervenção não recomendada - estudos não disponíveis v
Parecer Técnico Científico de Tecnologias em Saúde (PTC-MS): Tomografia por Emissão de Pósitron (PET) em pacientes com Linfoma Lista de Siglas AEs - Eventos adversos (Adverse Events) ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária AGMe- Avaliação Global Médica Estática BSA- Superfície Corporal Atingida pela Doença (Body Surface Area) CAP -Coeficiente de Adequação de Preço CIs -Intervalo de confiança (Confidence Interval) DECIT - Departamento de Ciência e Tecnologia DLQI - Índice de Qualidade de Vida Dermatológica (Dermatology Life Quality Index) MS - Ministério da Saúde MTX - Methotrexate NMSC- Câncer de pele não-melanoma (Non Melanoma Skin Cancer) NNT - Número Necessário de Pacientes que se Necessita para Tratar (Number Necessary To Treat) NNH- Número Necessário para Ocorrer Dano (Number Necessary to Harm) PASI - Índice de Área e Gravidade da Psoríase (Psoriasis Area and Severity Index) PASI-50 (50% de redução do Score de gravidade PASI) PASI-75 (75% de redução do Score de gravidade PASI) PASI-90 (90% de redução do Score de gravidade PASI) PASI-100 (100% de redução do Score de gravidade PASI) PMVG - Preço Máximo de Venda ao Governo PUVA- Psoralênico associado ao ultravioleta A SCTIE -Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos TNF - Fator de Necrose Tumoral (Tumor necrosis factor) UV- Ultravioleta vi
Parecer Técnico Científico de Tecnologias em Saúde (PTC-MS): Tomografia por Emissão de Pósitron (PET) em pacientes com Linfoma Sumário Pergunta... viii 1. INTRODUÇÃO... 1 Aspectos Epidemiológicos... 1 2. DESCRIÇÃO DA DOENÇA... 2 2.1 Condição Clínica, Etiopatogenia e Definições... 2 2.2. Diagnóstico e Medidas Observacionais... 2 2.3 Instrumentos de Avaliação Clínica... 3 3. MÉTODOS DE AVALIAÇÃO E ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS... 5 4. MÉTODOS... 8 4.1. Estratégia de Busca... 9 4.2. Critérios de Inclusão e Exclusão... 9 5. RESULTADOS... 9 6. CONSIDERAÇÕES ECONÔMICAS... 15 7. INTERPRETAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS... 27 8. RECOMENDAÇÕES... 29 9. LIMITAÇÕES... 29 10. AS IMPLICAÇÕES PARA NOVAS PESQUISAS... 29 11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 30 Lista de Tabelas e Quadros Quadro 1: Identificação da Proposta e Pergunta Estruturada para Elaboração do PTC-MTS viii Quadro 2: Morbidade Hospitalar do SUS - por local de internação Brasil 1 Quadro 3: Insumos e cálculo de custos para o exame com a PET/CT 19 Tabela 1 - Classificação histológica do linfoma de Hodgkin pela Organização Mundial de Saúde (OMS) 3 Tabela 2 Estádios clínicos do linfoma de Hodgkin - Classificação de Ann Arbor (1971) modificada após 4 Encontro de Cotswold (1988) Tabela 3 Estratégia de Busca e Resultantes 8 Tabela 4 Resumo dos Estudos de Custo-Efetividade Resultantes 12 Tabela 5 Morbidade Hospitalar do SUS - por local de internação - Brasil 14 Tabela 6 - Avaliação do estadiamento inicial: Distribuição relativa dos casos por estádios e mudanças do 15 estadiamento pela PET (198 pacientes observados nos estudos clínicos*) Tabela 7 - Avaliação dos custos operacionais no HC/FMUSP para estadiamentos e tratamentos dos 198 17 pacientes com linfomas: Tabela 8 - Uso de Recursos Diagnósticos e Terapêuticos de primeira linha, após estadiamento 17 Tabela 9 - Códigos e Ressarcimentos dos Procedimentos diagnósticos na Tabela do SUS para estadiamento 18 inicial dos 198 pacientes com linfomas: Tabela 10 - Códigos e Ressarcimentos dos Procedimentos Utilizados de Recursos Diagnósticos e 18 Terapêuticos após estadiamento inicial vii
Parecer Técnico Científico de Tecnologias em Saúde (PTC-MS): Tomografia por Emissão de Pósitron (PET) em pacientes com Linfoma Enquadramento Contexto Este documento contém um Parecer Técnico-Científico de Tecnologias em Saúde (PTC - MS) elaborado pela Divisão de Medicina Nuclear, Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (NATS-HC/FMUSP), técnicos da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo e do Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (DECIT/SCTIE/MS) e revisado pelas respectivas equipes, para avaliar as evidências científicas disponíveis atualmente acerca da relação de custo-efetividade da Tomografia por Emissão de Pósitrons com Fluor-Deoxi-Glicose (FDG- PET) em pacientes com linfoma, visando ao bem comum e à eficiência do Sistema Único de Saúde (SUS). Este PTC tem a finalidade de subsidiar a tomada de decisão do Ministério da Saúde e dos demais gestores do SUS, e não expressa a decisão formal do Ministério da Saúde para fins de incorporação. Pergunta O objetivo deste PTC-MTS é analisar as evidências científicas disponíveis atualmente sobre a relação de custo-efetividade da Tomografia por Emissão de Pósitrons com Fluor-Deoxi-Glicose (FDG-PET) em pacientes com linfoma e as estimativas de impacto orçamentário. Para sua elaboração, estabeleceu-se a seguinte pergunta, cuja estruturação encontra-se apresentada no Quadro 1: Quadro 1: Identificação da Proposta e Pergunta Estruturada para Elaboração do PTC-MTS População / Indicação Clínica: Pacientes com Linfoma. Intervenção e tipo de tecnologia a ser avaliada: FDG-PET Comparação: Alternativas convencionais para o estadiamento de Linfoma. Desfechos (resultados em saúde): Deve ser avaliada a definição de conduta nos pacientes com linfoma. Parâmetros: Acurácia e custos. Instituição proposta: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Instituição demandante: Departamento de Ciência e Tecnologia da Secretaria de Ciência Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (DECIT/SCTIE/MS). Pergunta: A utilização de PET em pacientes com linfoma é mais custo-efetiva em relação às alternativas disponíveis no SUS e qual a estimativa de impacto orçamentário? viii
Parecer Técnico Científico de Tecnologias em Saúde (PTC-MS): Tomografia por Emissão de Pósitron (PET) em pacientes com Linfoma 1. INTRODUÇÃO Aspectos Epidemiológicos Os linfomas são neoplasias malignas, originárias dos gânglios (ou linfonodos), organismos muito importantes no combate a infecções. Linfoma é a quinta neoplasia mais freqüente nos EUA 1 e reúne um grupo heterogêneo de neoplasias da linhagem linfóide, distribuídas em duas principais categorias: Linfoma de Hodgkin (LH) e Linfoma não Hodgkin (LNH). Há mais de 20 tipos diferentes de linfoma não-hodgkin. Entre os linfomas, LNH é o tipo mais incidente na infância. Por razões ainda desconhecidas, o número de casos duplicou nos últimos 25 anos, principalmente entre pessoas com mais de 60 anos. O linfoma pode ocorrer em qualquer faixa etária; no entanto, o Linfoma de Hodgkin é mais comum na idade adulta jovem, dos 15 aos 40 anos, atingindo maior freqüência entre 25 a 30 anos. A incidência de novos casos permaneceu estável nas últimas cinco décadas, enquanto a mortalidade foi reduzida em mais de 60% desde o início dos anos 70 devido aos avanços no tratamento. A maioria dos pacientes com linfoma pode ser curada com tratamento atual. De acordo com a média das taxas brutas encontradas nos 17 Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) do Brasil que possuem mais de três anos de informações consolidadas, no ano de 2012 esperavam-se 9.640 casos novos de linfoma não Hodgkin (LNH), 5.190 em homens e 4.450 em mulheres, e, para o Brasil, estimou-se que o número de casos novos de LH em 2009 foi de aproximadamente 1.600 para o sexo masculino e 1.270 para o sexo feminino 2. De fato, foram observados números de pacientes vindos a óbito em hospital próximos à metade destas estimativas, de acordo com a Base de Dados de Morbidade Hospitalar do Sistema Único de Saúde, DATASUS 3. Estes óbitos estiveram relacionados com dez vezes maior número de internações e que veio crescendo em média 10% ao ano, desde 2008 (ver Quadro 1). Com uma média de permanência acima de 10 dias, o programa para Linfomas necessitou recursos da ordem de 123.000 dias de internação hospitalar, cujos valores somaram R$ 27 milhões em 2012, mostrando tendência de 17% maiores valores que o ano de 2010. Quadro 2: Morbidade Hospitalar do SUS - por local de internação Brasil Período:Jan/2008-06Mai/2013: N o. AIH Pagas por Lista Morb CID-10 e Ano processamento Projeção Lista Morb CID-10 2008 2009 2010 2011 2012 06Mai2013 2013.. Doença de Hodgkin 1897 2986 3171 3594 4.043 1.709 4.317.. Linfoma não-hodgkin 9478 9821 10302 11398 12.443 5.079 12.831 Soma 11.375 12.807 13.473 14.992 16.486 6.788 17.149 % Maior que ano anterior 11,2% 10,1% 1
Cont. Quadro 2: Morbidade Hospitalar do SUS - por local de internação Brasil Período:Jan/2008-06Mai/2013: Valor Total por Lista Morb CID-10 por Ano processamento Projeção CID-10 2008 2009 2010 2011 2012 06Mai2013 2013.. Doença de R$ 6.006.982,91 R$ 7.550.111,12 R$ 7.468.207,60 R$ 8.263.351,49 R$ 8.710.324,03 R$ 4.039.354,37 R$ 10.204.684,72 Hodgkin.. Linfoma Não-Hodgkin R$ 12.674.058,71 R$ 14.249.716,31 R$ 15.486.720,24 R$ 18.563.535,15 R$ 18.118.685,52 R$ 8.303.731,55 R$ 20.977.848,13 Soma R$ 18.681.041,62 R$ 21.799.827,43 R$ 22.954.927,84 R$ 26.826.886,64 R$ 26.829.009,55 R$12.343.085,92 R $31.182.532,85 2. DESCRIÇÃO DA DOENÇA 2.1. Condição Clínica, Etiopatogenia e Definições Os linfomas reúnem um grupo heterogêneo de neoplasias da linhagem linfóide, distribuídas em duas principais categorias: Linfoma de Hodgkin (LH) e Linfoma não Hodgkin (LNH). Entre os linfomas não-hodgkin, o qual o Linfoma difuso de grandes células B (LDGCB) corresponde a 30%, sendo considerado um dos subtipos mais agressivos 4. No linfoma de Hodgkin (LH), descrito inicialmente por Thomas Hodgkin 5 em 1832 (As células diagnósticas típicas do LH foram descritas independentemente por Carl Sternberg e Dorothy Reed, em 1898 e 1902, respectivamente.), em anos recentes, após estudos moleculares comprovarem que, na maioria dos casos, tratava-se de um tumor do tecido linfóide da linhagem B, pôde-se corretamente classificá-lo como um linfoma. Esta denominação ainda hoje está presente na mais recente classificação dos tumores da Organização Mundial da Saúde 6,7. 2.2. Diagnóstico e Medidas Observacionais O diagnóstico definitivo de linfoma é feito por biópsia da lesão alvo, estudo anátomopatológico e caracterização histopatológica, muitas vezes necessitando de diferenciação com imunohistoquímica 4. O diagnóstico do linfoma refere-se à presença das células tumorais características e de um número variável de células mononucleares dentro de um grande infiltrado inflamatório composto por células reacionais, sendo que apenas um pequeno número de células (cerca de 2%) das massas tumorais corresponde a células malignas. 2
Os linfomas apresentam uma distribuição bimodal com um pico de incidência em pacientes entre 15 e 34 anos e outro em pacientes acima dos 60 anos, sendo os homens ligeiramente mais acometidos que as mulheres 8. Foram propostas inúmeras classificações histológicas para linfomas e com o avanço da imunohistoquímica, durante a década de 80, foi possível demonstrar que o fenótipo das células neoplásicas não era uniforme. No caso de LH, a maioria dos casos apresentava expressão dos antígenos CD30 e CD15, mas alguns, na ausência destes, apresentavam expressão de CD20, um antígeno de linfócito B. Em decorrência destas observações, em 1994 Harris e cols. 9 propuseram uma nova classificação histológica, resultante da associação dos aspectos histomorfológicos com o fenótipo das células tumorais. Esta classificação denominada REAL (Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms) divide os pacientes com LH em duas categorias: LH clássico (com CD30 e CD15 positivos, CD 20 negativo) e LH com predominância linfocitária nodular (CD20 positivo com rara expressão de CD30). O LH clássico, devido a diferenças na apresentação clínica, foi ainda subdividido em três tipos histológicos de prognóstico similar esclerose nodular, celularidade mista e depleção linfocitária e um quarto tipo de aparente melhor prognóstico LH rico em linfócitos (ver Tabela 1). Esta proposta de classificação, baseada em aspectos morfológicos e fenotípicos, foi publicada em 2001 pela Organização Mundial da Saúde, não tendo sido modificada até o presente momento7. Após a confirmação histológica de linfoma, é fundamental avaliar a extensão da doença (estadiamento) para a definição de conduta terapêutica mais adequada e determinação do prognóstico 10. Tabela 1 - Classificação histológica do linfoma de Hodgkin pela Organização Mundial de Saúde (OMS) LINFOMA DE HODGKIN Incidência Linfoma de Hodgkin predominância linfocitária nodular (LHPL) 5% Linfoma de Hodgkin clássico (LHC) 95% Esclerose nodular 70% Celularidade mista 20% Depleção linfocitária 5% Rico em linfócitos 5% 2.3 Instrumentos de Avaliação Clínica O estadiamento clínico convencional do linfoma inclui história clínica, exame físico, exames por métodos de imagem como a tomografia computadorizada (TC) de pescoço, tórax, abdome e pelve, e laboratoriais, como a biópsia de medula óssea (BMO). As diretrizes internacionais recomendam a tomografia por emissão de pósitrons acoplada à tomografia computadorizada utilizando o radiofármaco 18 F-fluorodesoxiglicose (FDG-PET ou FDG-PET/CT). A avaliação laboratorial complementar (hemograma, DHL, função renal e hepática), sorologias para hepatites 3
B e C e para HIV são, ecocardiograma; eventualmente endoscopia digestiva alta e tomografia ou ressonância magnética do crânio são realizadas se necessário 11,12. Os princípios básicos do sistema de estádios para linfoma acordados durante a conferência de Ann Arbor em 1971 e modificados em Cotswolds em 1988 é utilizado até os dias atuais 13. Baseado em avaliações realizadas ao momento do diagnóstico (Tabela 2), este sistema classifica os pacientes em quatro estádios: acometimento de um único linfonodo ou uma única cadeia linfonodal (estádio I); acometimento de duas ou mais cadeias linfonodais não contíguas do mesmo lado do diafragma (estádio II); acometimento de cadeias linfáticas em ambos os lados do diafragma ou baço (estádio III); e acometimento extranodal, mais freqüentemente pulmão, fígado, ossos e medula óssea, com ou sem comprometimento linfonodal associado (estádio IV). O acometimento extranodal (pulmão, pleura, pericárdio, pele, osso, entre outros) por contigüidade de cadeias linfonodais acometidas pode ocorrer nos estádios I a III e não caracteriza estádio IV. Este padrão de acometimento é designado pela letra E, por exemplo, IIE. Para cada estádio, a ausência de sintomas sistêmicos é designada pela letra A, enquanto que a presença de sudorese noturna, febre acima de 38 o C sem etiologia definida, perda de mais de 10% do peso em seis meses são designados pela letra B, por exemplo, IIIB. A presença de massas linfonodais com mais de 10 cm são denominadas de bulky e designadas pelo sufixo X (exemplo IV x). O estadiamento clínico convencional inclui história clínica, exame físico, tomografia com contraste via oral e intravenoso (do pescoço, tórax, abdome e pelve) e biópsia bilateral de cristas ilíacas. No entanto nas últimas décadas a PET-FDG revolucionou o estadiamento de pacientes com linfoma 14,15,16. Tabela 2 Estádios clínicos do linfoma- Classificação de Ann Arbor (1971) modificada após Encontro de Cotswold (1988) Estádio: acometimento de linfonodos I Comprometimento de uma única região linfática ou estrutura linfóide (I) que pode estar acompanhado pelo envolvimento localizado de um órgão ou sítio extra-linfático por contigüidade (I E ) II Comprometimento de duas ou mais regiões linfáticas do mesmo lado do diafragma (II), que pode estar acompanhado pelo envolvimento localizado de um órgão ou sítio extra-linfático por contigüidade (II E ) Obs: Número de sítios anatômicos comprometidos deve ser anotado (ex.: II 4 ) III Comprometimento de regiões linfáticas em ambos os lados do diafragma (III), que pode estar acompanhado pelo envolvimento localizado de um sítio ou órgão extra-linfático por contigüidade (III E ) III 1 comprometimento do baço e/ou de linfonodos hilares, esplênicos, celíacos e portais. III 2 comprometimento de linfonodos para-aórticos, ilíacos e mesentéricos. Estádio: acometimento de linfonodos IV Comprometimento multifocal de um ou mais órgãos ou tecidos extra-linfáticos, com ou sem comprometimento linfonodal associado. 4
Estádio: sintomas sistêmicos A Ausência de sintomas sistêmicos B E X Presença de sintomas sistêmicos - febre ( 38 C); sudorese noturna abundante; perda de mais de 10% do peso corporal nos últimos 6 meses Envolvimento extra-nodal por contigüidade Bulky massa tumoral 10cm no maior diâmetro em qualquer sítio comprometido, ou massa mediastinal > que 1/3 do diâmetro transverso do tórax (nível T5 T6) 3. MÉTODOS DE AVALIAÇÃO E ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS Vive-se na medicina e principalmente na oncologia um novo paradigma, atribuindo-se especial importância para informações funcionais obtidas a partir de métodos de imagem baseados no metabolismo e fisiologia, além das tradicionais informações morfológicas obtidas a partir de métodos de imagem baseados em anatomia, como a tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM). A tomografia por emissão de pósitron (PET) utilizando 2-[Fluoro18]-2-deoxi-D-glicose (FDG) como único método de avaliação in vivo da atividade metabólica de glicose promoveu um inegável avanço na área da oncologia. A principal vantagem do acompanhamento de pacientes oncológicos com a PET é que as alterações metabólicas podem ser detectadas precocemente em relação às alterações estruturais, tendo em vista o maior número necessário de células comprometidas para detecção de alterações anatômico-estruturais e, portanto maior tempo de evolução. Assim, a PET auxilia (1) no diagnóstico de neoplasias diferenciando tumores benignos de malignos, (2) no estadiamento, (3) na avaliação da resposta terapêutica e também (4) na avaliação de recidiva tumoral de pacientes oncológicos. A constatação dos resultados consistentes da PET auxiliando na tomada de conduta de pacientes de forma custo-efetiva contribuiu para a rápida disseminação desta tecnologia. Nos últimos anos, observou-se um aumento importante no número de equipamentos instalados em vários países, principalmente nos mais desenvolvidos e em instituições com acesso a aceleradores de partículas (cíclotrons), que produzem os traçadores emissores de pósitrons utilizados na realização de exames PET. No Brasil, a metodologia foi inicialmente introduzida em 1998 com gama-câmaras modificadas e, a partir de 2001, com equipamentos PET-dedicados. A PET é uma técnica tomográfica na qual são geradas imagens da distribuição do marcador radioativo (radiofármaco) no organismo. O radiofármaco é administrado aos pacientes e se concentram em tecidos relacionados às suas características farmacológicas específicas, com liberação concomitante de pósitrons. Quando o pósitron emitido encontra com um elétron, ocorre a aniquilação de ambos, e a massa destas duas partículas sub-atômicas transforma-se em dois fótons de mesma energia (511 KeV), projetados em sentidos opostos. São justamente estes fótons gerados que serão detectados pelos cristais do equipamento e esta energia será utilizada no 5
processo de formação de uma imagem. Esta é uma demonstração clara de como a matéria pode transformar-se em energia, conforme demonstrado na célebre equação (E =M x C 2 ) formulada por Albert Einstein em 1905 17. O radiofármaco mais utilizado na PET é a FDG marcada com Flúor-18 (2-[Fluoro18]-2-deoxi- D-glicose). A FDG é um análogo da glicose, e assim como a glicose é transportada para o meio intracelular pelas proteínas transportadoras de glicose (GLUT). No intracelular a hexoquinase catalisa o processo de fosforilação tanto da glicose como da FDG, no entanto, diferentemente da glicose que prossegue na via glicolítica ou na formação de glicogênio, a FDG-6-P permanece no meio intracelular proporcionalmente à taxa glicolítica, como um composto relativamente estável. A maioria das células tumorais apresenta um número aumentado das GLUT e também das enzimas glicolíticas e por isso apresentam alta concentração de FDG quando comparadas às células normais. No entanto, as imagens PET não apresentam definição anatômica rica em detalhes e durante muitos anos fez-se a correlação visual das imagens PET e TC para a interpretação conjunta dos dados. Apesar de historicamente os métodos de imagem anatômica e funcional terem se desenvolvido independentemente, foi justamente a busca por fornecer uma avaliação mais completa e precisa que determinou a integração destas duas modalidades em um único sistema 18. Em meados dos anos 90, o desenvolvimento do primeiro PET dedicado com TC integrado por Beyer e cols. 19 representou uma evolução na tecnologia de imagens combinadas. Os primeiros pacientes foram avaliados em um protótipo de PET/CT na Universidade de Pittsburgh, em meados de 1998 e os resultados obtidos estimularam o interesse comercial de se desenvolver este conceito 20,21,22,23,24. Desde então houve uma rápida modernização dos equipamentos pelas mais variadas indústrias fabricantes de PET/CT. O desempenho exigido da TC e da PET depende do tipo de estudo que será realizado. Uma vez que o desempenho da PET é o maior fator limitante, em termos estatísticos de qualidade de imagem, resolução espacial, digitalização e duração do estudo, geralmente é indicado o equipamento com o melhor desempenho possível da PET. Apesar do CT ser um exame com excelente definição anatômica, agregando informações importantes sobre a relação entre os órgãos e as estruturas vasculares, a detecção de acometimento linfonodal pela CT apresenta limitações significativas por se basear em critérios exclusivamente morfológicos 25,26,27,28,29. Linfonodos não acometidos por linfoma podem estar aumentados de tamanho por outras patologias não neoplásicas assim como linfonodos acometidos por linfoma, mas ainda com tamanho dentro do limite da normalidade não serão classificados como acometidos. A cintilografia com Gálio-67 foi amplamente utilizada como método de imagem funcional para caracterização de linfoma 30. No entanto a PET-FDG superou a cintilografia com Gálio devido a algumas vantagens importantes. Embora exista uma literatura comparativa relativamente 6
pequena, a PET apresenta maior sensibilidade e especificidade que a cintilografia com Gálio no estadiamento em linfomas 31,32. A PET apresenta melhor resolução energética, espacial e consequentemente imagens de melhor qualidade, de mais fácil interpretação do que as imagens da cintilografia com Gálio-67. Apesar do custo da cintilografia com Gálio ser menor do que a PET, o menor tempo para realização da PET (cerca de 20 minutos versus 48 horas), é um importante aspecto prático que deve ser considerado. Além disso, a exposição cumulativa às radiações da PET é inferior a de Gálio-67, de particular importância em avaliações que sejam imprescindíveis em pacientes gestantes ou crianças. Paul 33 em 1987 foi o primeiro a relatar a captação anormal de FDG em cinco pacientes com LNH utilizando uma gama-câmara convencional. Quatro anos após, em 1991, Okada e cols 34 e Leskinen-Kallio e cols 35 demonstraram a correlação entre o grau de captação de FDG em pacientes com LNH, com o grau de malignidade e atividade proliferativa tumoral. Posteriormente, diversos outros autores confirmaram estes achados em pequenas séries de casos posteriormente. Em 1994, Newman 26 confirmou os excelentes resultados da PET na avaliação de uma população mista de pacientes com linfoma (11 LNH e cinco LH). No decorrer da década de 90, inúmeros trabalhos foram publicados indicando a superioridade da PET-FDG na avaliação dos pacientes com linfoma, em relação aos outros métodos de imagem 36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49. Como já dito, a vantagem do PET Scan sobre os outros métodos anatômicos reside no fato dos critérios PET-FDG para malignidade não serem baseados apenas em alterações morfológico-anatômicas, mas também na atividade metabólica tecidual. As células tumorais apresentam atividade metabólica bastante aumentada quando comparadas às células normais, tornando-se facilmente detectadas pela PET-FDG. No entanto como a FDG avalia a atividade glicolítica e não é específica para células neoplásicas, nos casos onde ocorre um aumento do consumo de glicose também apresentam concentração aumentada de FDG, como processos inflamatórios e infecciosos. O uso da FDG-PET no estadiamento inicial do LNHDGCB tem a capacidade de agregar informações metabólicas à TC, aumentando a acurácia no estadiamento inicial. O método tem a capacidade de detectar acometimento sistêmico e extra-nodal em doença presumidamente localizada (15-20%), resultando em aumento (upstaging) do estadio inicial em uma população variável de pacientes (entre 8 e 20%) de acordo com a literatura 11,12. A PET apresenta, ainda, alta capacidade de detecção do envolvimento de medula óssea pela doença, com sensibilidade e especificidade variáveis 11. A Figura 1 mostra o estadiamento inicial de quatro pacientes com LH do estudo clínico, cada um representando um dos estádios de doença pela PET-FDG. É importante ressaltar que apenas cerca de 2% das massas linfomatosas em LH correspondem a tumor em si, sendo o restante decorrente do processo inflamatório desencadeado pelas células neoplásicas. Assim, é fundamental realizar a PET antes do início de 7
qualquer tratamento, inclusive antes da administração de corticóides que reduz drasticamente a atividade metabólica do processo inflamatório associado ao linfoma. Figura 1 - Estadiamento inicial com PET-FDG. Nota-se concentração de FDG em órgãos de acúmulo fisiológico como miocárdio e sistema pielocalicial. A paciente portador de LH, estádio clínico I onde nota-se comprometimento de sítio linfonodal no mediastino (seta azul). B - paciente portador de LH estádio clínico II, notando-se comprometimento linfonodal no mediastino e peri-hilar bilateral (seta azul). C - paciente portador de LH, estádio clínico III com comprometimento em cadeias cervicais, mediastino(seta azul), axila esquerda e baço (seta vermelha). D - paciente portador de LH, estádio clínico IV com comprometimento em múltiplas cadeias linfonodais, mais evidentes no abdome, baço (seta vermelha), além de extenso comprometimento ósseo com infiltração da medula óssea (seta azul). 4. MÉTODOS Foi realizada uma busca sistemática da literatura científica publicada no PubMed/Medline, EMBASE, Cochrane, Health Technology Assessment (HTA) Database/INAHTA e Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) no Centre for Reviews and Dissemination/University of York, Tripdatabase, Scielo (via Bireme) e LiLACS (via Bireme) e no Sistema de Informação da Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (SISREBRATS). Foram pesquisados os seguintes termos nestas bases de dados on-line: ("custo-efetividade" E "linfoma") em [Todos os Campos] na opção de busca avançada. Os dois autores do estudo selecionaram independentemente os resultados da pesquisa. A pesquisa foi ainda revisada manualmente comparando-se as referências dos estudos identificados e artigos de opinião relevantes. Os critérios de inclusão de estudos foram: (1) publicação em uma revista com corpo de revisores (peer reviewed); (2), inclusão de mais de 11 pacientes humanos com LH, e (3) utilização de FDG-PET. Comunicados pessoais, relato de caso e resumos de conferências foram excluídos. As características dos estudos, variabilidade, resultados e a qualidade dos estudos foram extraídos para avaliação de qualidade por metodologia padrão (Diretrizes metodológicas: Elaboração de Pareceres Técnico-Científicos do Ministério da Saúde 50 ; Assessment of Multiple Systematic Reviews - AMSTAR). 8
4.1. Estratégia de Busca Considerando-se a proposta solicitada no Quadro 1, e as Diretrizes metodológicas para elaboração de pareceres técnico-científicos para o Ministério da Saúde, Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, Departamento de Ciência e Tecnologia 50 as seguintes estratégias foram construídas ativando limites de maneira a incluir apenas os sub-conjuntos específicos, como segue na Tabela 3. Tabela 3 Estratégia de Busca e Resultantes Search Items Query: "lymphoma"[mesh Terms] OR "hodgkin disease"[mesh Terms] OR #1 lymphoma 62043 ("lymphoma"[ All Fields] AND "hodgkin"[all Fields] AND "disease"[all Fields]) OR "non hodgkin"[all Fields] OR "hodgkin disease"[all Fields] OR ("hodgkin"[all Fields] AND "lymphoma"[all Fields]) OR "hodgkin lymphoma"[all Fields] #2 "positron-emission tomography"[mesh Terms] OR ("positron-emission"[all positron Fields] AND "tomography"[all Fields]) OR "positron-emission tomography"[all emission 49019 Fields] OR ("positron"[all Fields] AND "emission"[all Fields] AND tomography "tomography"[all Fields]) OR "positron emission tomography"[all Fields] #3 #4 costeffectiveness #1 and #2 and #3 81187 "cost-benefit analysis"[mesh Terms] OR ("cost-benefit"[all Fields] AND "analysis"[all Fields]) OR "cost-benefit analysis"[all Fields] OR ("cost"[all Fields] AND "effectiveness"[all Fields]) OR "cost effectiveness"[all Fields] 8 Added to builder 4.2. Critérios de Inclusão e Exclusão Os critérios de inclusão de estudos foram: (1) publicação em uma revista com corpo de revisores (peer reviewed); (2), inclusão de mais de 11 pacientes humanos com linfoma, e (3) utilização de FDG-PET. Comunicados pessoais, relato de caso e resumos de conferências foram excluídos. 5. RESULTADOS Foram encontrados sete estudos clínicos na pesquisa em forma de artigos completos que abordavam avaliação de custo-efetividade da PET em pacientes com linfoma. Somente seis ensaios clínicos atenderam aos critérios de inclusão para a revisão 51,52,53,54,55,56,57 (Tabela 1). Não foi encontrado nenhum estudo randomizado controlado específico sobre PET, exceto para medir 9
os efeitos de medicamentos. Desta forma, concluímos que uma revisão narrativa da literatura seria a maneira apropriada de apresentar uma visão geral sobre o assunto. Os primeiros estudos de análise de custo-efetividade da PET foram realizados em populações incluindo diversos subtipos de linfoma em diferentes cenários clínicos. Em 1997, o estudo realizado por Hoh e cols. 44 avaliou sete pacientes com LH e 11 com linfoma não-hodgkin (LNH) em estadiamento inicial ou reestadiamento após a terapia. A estratégia de investigação com PET e tomografia computadorizada realizada apenas em casos selecionados aumentou a acurácia diagnóstica de 83% para 94%; determinando redução de custos para o estadiamento em aproximadamente U$ 1.669 por paciente. Klose e cols. 53 apresentaram resultados semelhantes sobre o impacto da PET no estadiamento inicial de linfoma com avaliação por CT e PET em 22 pacientes com diversos subtipos de linfoma. Os autores relataram que a PET aumentou a acurácia de 82% para 100% e também aumentou os custos totais do programa do estadiamento, porém a relação de custoefetividade incremental (ICER) da PET foi de 3.133, dentro da faixa aceitável. Em 2002, a Scottish Health Technology Assessment Program 54 publicou estudo sobre o impacto econômico da PET na avaliação de massa residual baseado em estudos clínicos prévio em pacientes com linfoma. O modelo escocês relatou que no reestadiamento apenas com CT 36% dos pacientes receberam radioterapia (RT) de consolidação desnecessária. Se os pacientes com CT positiva fossem submetidos à PET, apenas 6% dos pacientes receberiam terapia de consolidação desnecessária, e se a CT não foi utilizada na investigação apenas 4% dos pacientes seriam submetidos à RT desnecessária. Este modelo demonstrou que a PET sem CT, ou em pacientes com CT positiva foi extremamente custo-efetivo. A análise de sensibilidade probabilística demonstrou que a FDG-PET sozinha fornece o maior número esperado de anos de vida adicionais e menor custo esperado em todos os cenários e parece ser rentável para praticamente todos os valores plausíveis, considerando custo por ano de vida superior a $ 5.000. Combinando os procedimentos de PET e CT é ainda mais rentável do que a estratégia sem PET. Strobel e cols. 55 avaliaram a necessidade de PET/CT ao término do tratamento em 38 pacientes portadores de LH e 30 com LNH. Todos foram submetidos a PET/CT interina (PETi) durante a quimioterapia (após dois a quatro ciclos de quimioterapia) e PET/CT ao término do tratamento (PETf). Foram calculados retrospectivamente os custos e o impacto das PETf chamadas desnecessárias, ou seja, aquelas realizadas em pacientes com PETi negativa. Em 31 dos pacientes portadores de LH a PETi foi negativa, demonstrando resposta metabólica completa ao tratamento, também confirmada pela PETf. Os outros sete pacientes com LH apresentaram remissão parcial à PETi. Nos pacientes com LNH, 22 pacientes apresentaram remissão metabólica completa na avaliação com PETi, e permaneceram em resposta completa na PETf. Nos outros oito pacientes com LNH, a PETi revelou remissão parcial em sete e doença estável em um paciente. Nenhum dos PETi com resposta metabólica completa apresentou progressão da doença até o final da terapia. Assim, dos 196 estudos de PET/CT realizados, 53 PETf (27,0%) foram realizados em pacientes com 10
já com resposta completa. No entanto, deve ser considerado que existem casos de progressão da doença entre PETi negativa e PETf com doença 55,58. Além disso, o Projeto Harmonização Internacional (International Harmonization Project) 58 recomenda a PETi apenas em estudos clínicos, enquanto PETf deve ser utilizada rotineiramente para a avaliação de resposta após a conclusão da terapia em pacientes com LNH difuso de grandes células B e LH e para documentar o sucesso do tratamento. Em 2008, Remonnay e cols. 52 avaliaram o impacto clínico e de custo da PET na decisão de realização de radioterapia em 97 pacientes com LH em estádio I e II e 112 de câncer de pulmão não-pequenas células inoperável. O tratamento de cada paciente foi definido com base nas informações apenas da CT e da CT associada à PET. As diferenças de tratamento foram consideradas quando houve modificação do volume de radioterapia e a dose a ser utilizada, ou mesmo o cancelamento da RT. Os custos de exames adicionais e a variação nos custos associados às mudanças no tratamento escolhido foram calculados com base nas taxas de reembolso. Com um custo de PET de cerca de 800 por paciente, os tratamentos RT foram modificados em 10% dos pacientes de LH. Houve um aumento de custo médio determinado pelo estadiamento com PET de 931 nos pacientes com LH. No entanto, a PET pode ser mais benéfico para os estádios III e IV, porque sendo uma doença mais avançada possui, portanto, mais incertezas terapêuticas do que nos estádios I e II. Infelizmente, pacientes com estádio III e IV não foram incluídos no estudo, devido à heterogeneidade das terapêuticas entre os centros participantes. Também, as mudanças e o impacto relacionado à RT na saúde dos pacientes a médio e longo prazo não foram avaliados. Cerci e cols. 13, em um estudo prospectivo, patrocinado pelo Ministério da Saúde Brasileiro, investigou os custos dos métodos de imagens empregados incluindo FDG-PET na avaliação de pacientes LH em remissão completa não confirmada (CRnc) ou remissão parcial (RP) após a terapia de primeira linha. Dos 127 pacientes avaliados após a terapia de primeira linha foi observada em CRnc/PR em 50 pacientes. Todos estes pacientes em CRnc/PR foram submetidos à FDG-PET que apresentou 95,9% de acurácia neste cenário, enquanto a CT apresentou acurácia de 77,7%. Os custos da estratégia de reestadiamento com CT em todos os pacientes associada à PET em pacientes CRnc/PR apresentou uma redução de 19% nos custos em relação ao reestadiamento sem PET, determinado principalmente pelo resultado da PET excluir a necessidade de se realizar biópsias e procedimentos hospitalares nos pacientes com estudo negativo. A relação de custoefetividade incremental (ICER) foi de $ - 3.268. Os custos da PET representaram apenas 1% dos custos totais do tratamento de primeira linha e reestadiamento em pacientes com LH. Os autores concluíram que, tanto do ponto de vista clínico quanto econômico, a FDG-PET deve ser incluída nos programas de saúde pública e privado no Brasil devido ao seu perfil custo-efetivo. O estudo prospectivo de Cerci e cols. 14, patrocinado pelo Ministério da Saúde Brasileiro, investigando os custos, foi prolongado com o estudo na Itália visando à análise da consistência dos resultados de acordo com a experiência dos centros e seus profissionais. O estudo incluiu os mesmos métodos de imagens empregados originalmente incluindo FDG-PET no estadiamento 11
inicial de pacientes com LH. Dos 210 pacientes avaliados, sendo 120 brasileiros e 90 italianos, a incorporação de FDG-PET no estadiamento inicial demonstrou presença de mais áreas de doença em 24% dos pacientes e menos doença em 8% pacientes. Como resultado destas alterações no estadiamento, 11% dos pacientes receberia um regime terapêutico diferente. A sensibilidade e a acurácia de FDG-PET foi maior que o estadiamento convencional com CT (97,9% vs. 87,3% e 96,6%vs. 90,2%, respectivamente). A estratégia de estadiamento convencional sem PET custou R$ 3.751, versus R$ 4.458,00 com PET com CT. A relação custo-efetividade incremental (ICER) foi de R$ 7.389, incluindo os custos do CT. A utilização de PET no estadiamento inicial e no final do tratamento representa um aumento de 2% dos custos totais em pacientes com HL. 12
Tabela 4 Resumo dos Estudos de Custo-Efetividade Resultantes Hoh et al 44 Klose et al 53 Bradbury I 54 Strobel et al 55 Remonnay et al 52 Cerci et al 56 Cerci et al 57 País USA German Scotland Switzerland France Brazil Brazil Ano de publicação 1997 2000 2002 2007 2008 2010 2011 Objetivo Acurácia e custos de cuidados de Acurácia e custos de Acurácia e custos de Acurácia e custos Acurácia e custos de cuidados Efeitos do exame de PET sobre a saúde, incluindo FDG-PET em cuidados de saúde, cuidados de saúde, relacionados com a prédisposição de pagamento PET/CT em pacientes com economia) no planejamento de completa não confirmada (CRU) de saúde, incluindo FDG- alocação de recursos (custos e pacientes com LH em remissão incluindo FDG-PET em incluindo FDG-PET em pacientes com LH e LNH pacientes com LH e LNH no sistema escocês. LH e LNH. radioterapia. ou remissão parcial (RP) após a em estadiamento inicial. em estadiamento inicial. terapia de primeira linha. Tecnologia estudada Tipo de Avaliação População estudada Comparações Horizonte de tempo Not informed PET PET PET/CT PET ou PET CT PET PET Avaliação de custoefetividade prospectiva de série de casos consecutivos 7 LH 11 LNH CT (foi realizada apenas em casos selecionados) e "atendimento usual" (incluindo combinações de tomografia computadorizada do tórax, abdômen e pelve, exames de ressonância magnética, cintilografia com gálio, linfangiografia, laparatomias e cintilografia óssea). Curto prazo, 1 ano de acompanhamento Avaliação de custoefetividade prospectiva de série de casos aleatórios 13 LH 9 LNH A eficácia adicional e os custos de uma estratégia de diagnóstico usando PET foi comparada com uma estratégia de CT. A alternativa "nenhum diagnóstico", que não envolve custos e nenhum efeito, foi também utilizado para comparação. Curto prazo, 1 ano de acompanhamento Análise custo-eficácia de cinco diferentes estratégias sob o modelo Markov" de tratamento 194 LH 76 LNH Estratégias comparadas: 1 Vigilância; 2 Radioterapia de consolidação; 3 apenas CT; 4 FDG-PET após CT positiva; 5 * apenas FDG-PET (* 5 - 'PET apenas "implica que apenas o resultado do exame PET foram usados para determinar a radioterapia de consolidação ou vigilância, embora a tomografia computadorizada seja utilizada para avaliar a resposta.) Análise de longo prazo, projeção de 30 anos de acompanhamento Avaliação de custo-efetividade restrospectiva de série de casos consecutivos 38 LH 30 LNH Após a aquisição de CT, a encenação interina de FDG- PET/CT foi realizada após 2-4 ciclos de quimioterapia com ou sem tratamento PET/CT final Curto prazo, 1 ano de acompanhamento Efeitos potenciais de curto prazo de PET no tratamento e custos de radioterapia 97 stage I and II LH 112 unresectable NSCLC Com base na CT, a decisão inicial de realizar ou não radioterapia foi confirmada por PET. Análise de longo prazo, 5 anos de acompanhamento Avaliação de custo-efetividade prospectiva de série de casos consecutivos 130 LH 210 LH Estadiamento clínico convencional (ECC), procedimentos incluindo o exame físico, hemograma completo e bioquímica, tomografia computadorizada (pescoço, tórax, abdôme e pélve) e biópsia de medula óssea bilateral. Análise de longo prazo, 3 anos de acompanhamento Acurácia e custos de cuidados de saúde, incluindo FDG-PET em pacientes com LH em estadiamento inicial. Avaliação de custo-efetividade prospectiva de série de casos consecutivos Estadiamento clínico convencional (ECC), procedimentos incluindo o exame físico, hemograma completo e bioquímica, tomografia computadorizada (pescoço, tórax, abdôme e pélve) e biópsia de medula óssea bilateral. Curto prazo, 1 ano de acompanhamento 13
Resultados Uso recursos custos Conclusão Limitações do estudo de e Hoh et al 44 Klose et al 53 Bradbury I 54 Strobel et al 55 Remonnay et al 52 Cerci et al 56 Cerci et al 57 Diferenças absolutas entre o padrão e alternativa proposta Comparações da média total de custos dos dois cenários em uma única instituição. Economia de custos: redução de custos para o estadiamento de linfoma em cerca de U$ 1.669 por paciente. População de pacientes foi pequena e não uniforme; realizado em uma única instituição e nem todas as lesões foram histologicamente confirmadas. CEAC: comparar Diferenças absolutas entre estratégias (PET e CT), o padrão e alternativa plotar a probabilidade de proposta, com medição de que o benefício investimento, o consumo (monetário) líquido da pessoal de manutenção e valorização de recursos de estratégia de PET excede a estratégia de CT, e materiais, definidas por analisá-la como uma médicos e técnicos de função do limite para saúde. pagamento do sistema escocês Os custos diretos dos Síntese literatura procedimentos probabilidades, diagnósticos foram suposições baseadas em calculados com base no discussão com sistema de contabilidade oncologistas e consulta analítica do Hospital Manual Escoces Custo de Universitário de Ulm Serviços de Saúde de usando uma abordagem 2001. de micro-custeio. Relação custo-efetividade incremental de PET foi de 3.133, dentro dos limites aceitáveis. A amostra deste estudo econômico foi relativamente pequena. Ela consistia de pacientes selecionados a partir de um ensaio clínico maior. Subutilização das instalações PET; otimização mudaria resultados conservadores em 53%. A estratégia de FDG-PET apenas uniformemente dá o maior número esperado de anos de vida adicionados e menor custo esperado Existem pouco dados ou ausências de algumas entradas do modelo (pesos por exemplo, de serviços públicos). Diferenças absolutas entre o padrão e alternativa proposta Custo total em comparação com o cenário simulado em uma única instituição. Total do programa de minimização de custos: Nenhum dos respondedores por PET progrediu até o final da terapia. Cada imagem PET / CT tem o risco de produzir PET falsopositivos, que podem ser interpretadas como uma recorrência da doença. Mudanças induzidas no curto prazo, seja em exames (exames de PET e adicionais) ou no tratamento com radioterapia Análise por mircocusteio, custo médio de radioterapia realizada ou evitada baseada no resultado de PET ( 2005) Aumento do custo induzido por PET em 931 em pacientes com estádio de doença I e II. Nesta fase inicial, não foi possível avaliar efeitos a longo prazo da inovação, seja em resultados de saúde ou sobre os recursos utilizados. Estratégias usando ou não PET são comparados com ECC de referência com CT, avaliar os custos unitários absolutos e benefício econômico a partir da superioridade da PET em relação ao ECC com CT Os custos diretos dos procedimentos diagnósticos foram calculados com base no sistema de contabilidade analítica do HC- FMUSP usando uma abordagem de micro-custeio. A estratégia com PET apresentou economia em 19% dos custos em relação à estratégia sem PET Comparabilidade restrita com outros estudos publicados, pelo o desenho inovador envolvendo a pré-seleção excluindo pacientes com resposta completa por CT. Estratégias usando ou não PET são comparados com ECC de referência com CT, avaliar os custos unitários absolutos e benefício econômico a partir da superioridade da PET em relação ao ECC com CT Os custos diretos dos procedimentos diagnósticos foram calculados com base no sistema de contabilidade analítica do HC-FMUSP usando uma abordagem de microcusteio. FDG-PET tem maior acurácia que a CT e biópsia de medula óssea no estadiamento de pacientes com LH. Dado probabilidades observadas, a FDG-PET é altamente custoefetiva no programa de saúde pública no Brasil. Estudo realizado em equipamento de PET apenas, a utilização de equipamento de PET/CT pode produzir resultados melhores. 14