Biörn Ludwig Bettina Glasl Constantin Landes Thomas Lietz S. S. Jay Bowman Inserção de Mini-implantes 4 Preparação para Inserção de Mini-implantes A aplicação de ancoragem esquelética consiste de dois passos de trabalho essenciais: a inserção do mini-implante e, então, a acoplagem de dispositivos ortodônticos ou biomecânicos. Os passos devem ser documentados cuidadosamente no arquivo do paciente. Neste capítulo, são descritos a preparação e o processo de inserção de mini- -implantes. A colocação bem-sucedida de um mini-implante é uma condição básica para que se consiga utilizar a ancoragem cortical na mecânica ortodôntica. Como descrito no capítulo 3, autores diferentes formularam requerimentos para a ancoragem esquelética 4,13,15,23. A maioria desses requerimentos tem seu foco no processo de inserção. A seguir, estão descritos os fatores que têm relação direta com o sucesso da inserção dos dispositivos de ancoragem temporária. Dimensão pequena (comprimento e diâmetro) do mini-implante. Fáceis posicionamento e inserção. Estabilidade primária. Fácil remoção. Este capítulo pode ajudar o clínico no planejamento prático do tratamento: seleção do local, diagnóstico pré-operatório, anestesia e, especialmente, processo de inserção. Planejamento Pré-cirúrgico Quando o planejamento do tratamento inclui o uso de dispositivo de ancoragem temporária, o ponto inicial é o exame de históricos ortodônticos típicos (radiografias, modelos, fotografias e exame clínico). Selecionar o local para que o mini-implante seja posicionado com segurança (p. ex., evitar raízes ou estruturas vitais ) pode exigir atenção absoluta ao assunto. Já que a aplicação de mecânicas ortodônticas, e sistemas de forças estão envolvidos, um exame global mais substancial de históricos do diagnósticos também será necessário. Em outras palavras, é importante encontrar o local adequado para a inserção bem-sucedida do mini-implante, mas também que se determine se o local servirá de ancoragem apropriada para os movimentos dos dentes requeridos pela maloclusão específica a ser tratada. Quando o paciente passa pela primeira avaliação no exame clínico, as exigências básicas da ancoragem para uma maloclusão específica pode, com frequência, ser determinada imediatamente. Se os mini-implantes forem capazes de melhorar a eficiência e eficácia das mecânicas desejadas, então este conceito poderá ser introduzido como uma possibilidade para o paciente. Após ser feito o diagnóstico, a posição desejada do mini-implante pode ser determinada no estudo de modelos e com fotografias intrabucais. A seguir, as radiografias (panorâmica e periapical do local inter-radicular específico) são examinadas para tentar determinar se o local desejado tem espaço suficiente para a colocação segura do implante. Uma segunda série ou fotocópias das fotografias intrabucais são especialmente úteis no planejamento das mecânicas que poderão ser utilizadas durante o tratamento. Desenhar vetores e as mecânicas propostas nas fotografias ajudam ao clínico a determinar o melhor local para inserir o mini-implante. Estes desenhos também são úteis na consulta com o paciente e se necessário para conversar sobre o caso com o cirurgião-dentista que indicou o paciente. Para uma inserção bem-sucedida, com estabilidade primária favorável do mini-implante, deve haver densidade óssea suficiente, espessura cortical e distância entre as raízes dos dentes. Os mini-im- 73
Mini-implantes em Ortodontia Conceitos Inovadores em Ancoragem Estabilidade primária Estabilidade com o osso Fig. 4-1 Ancoragem monocortical. Fig. 4-2 Estabilidade secundária do mini-implante: ilustração após período de inserção. Período após a inserção Estabilidade secundária Fig. 4-3 Risco de perda de estabilidade primária aumentado: inserção de mini-implantes adjacentes aos folículos dentários e dentes provisórios. Fig. 4-4 Modelo de eixos dentários e posição da junção mucogengival. Fig. 4-5 Foto clínica dos eixos dentários e posição da junção mucogengival. plantes são ancorados monocorticalmente, embora em alguns casos, implantes mais longos possam ser usados para ancoragem bicortical na arcada mandibular (o mini-implante é orientado através da superfície vestibular e a ponta do mini-implante será longa o suficiente na inserção completa para penetrar no osso cortical na superfície lingual). A ancoragem monocortical indica que a ancoragem com o mini-implante é derivada principalmente do osso cortical apenas em um lado do alvéolo (Fig. 4-1). Já que o osso cortical tem somente alguns milímetros de espessura, é importantíssimo que a estabilidade primária seja obtida; caso contrário, resultará em perda prematura ou falha do mini- -implante. Como os mini-implantes são implantes não osteointegrados, eles são seguros meramente por retenção mecânica das roscas e por capacidade elástica do osso. Esta estabilidade primária diminui após 4 a 6 semanas. A estabilidade secundária, no entanto, aumenta através do estímulo de formação óssea entre a segunda e terceira semanas (Fig. 4-2). O potencial para a verdadeira osteointegração é controversa. 74
Capítulo 4 Inserção de Mini-implantes Naturalmente, estes mini-implantes são fabricados com ligas de titânio que são praticamente idênticas à dos osteointegráveis usados para substituição protética. Apesar do fato de que os mini-implantes têm diâmetro menor, as roscas são altamente polidas, não são tratadas para promover a osteointegração e, consequentemente, têm menos área de superfície para contato ósseo; pode ainda haver a possibilidade de osteointegração intencional, para aumentar as taxas de retenção ou estabilidade, podendo, ainda assim, achar um lugar na ancoragem temporária no futuro. Atualmente, devemos nos deter à estabilidade primária para alcançarmos bons resultados. Como resultado, o design, a tecnologia de inserção e as técnicas clínicas são fatores mais importantes. Para atingir estabilidade primária suficiente, a boa qualidade óssea é a primeira exigência. A densidade e a espessura da maxila e da mandíbula dependem da idade do paciente, dos fatores genéticos, da região específica da inserção e da carga funcional. A densidade dos ossos cortical e esponjoso subjacente dependem de cada arcada e dos diferentes locais dentro delas. Por exemplo, diferenças dramáticas em qualidade e quantidade de osso pode ser observada entre a região anterior, na mandíbula, e a posterior. É necessário precaução ao colocar um mini-implante adjacente ao folículo dentário ou próximo a um dente decíduo, já que existe uma arquitetura óssea mais espaçosa nestas áreas (Fig. 4-3). E locais onde foram feitas extrações, deve ser permitida a regeneração óssea antes da inserção de mini-implantes para assegurar densidade óssea suficiente. A espessura e densidade do osso cortical são o fator mais importante para a estabilidade primária 22,26. Análise de Modelo e Planejamento do Tratamento Clínico Análise de Modelo A seleção do lugar para a inserção pode ser feita também em um modelo de gesso dos dentes do paciente. Esse local pode ser selecionado especificamente baseado na anatomia, à parte da aplicação prática da mecânica (uma outra parte do processo de decisão a ser descrita depois). Nesse processo, dois parâmetros morfológicos devem ser considerados: as angulações (eixos) dos dentes adjacentes ao local do mini-implante e a localização da linha mucogengival. Está muito claro que os mini-implantes não devem ser inseridos nas raízes. Mas há outras considerações ao selecionar um local de inserção. Se um mini-implante estiver para ser colocado apical à junção mucogengival, dentro da mucosa gengival, poderão ocorrer complicações geradas por irritação mecânica, inflamação e supercrescimento de tecido. Esses fatores podem igualmente fazer com que haja falha prematura. Em consequência disto, é o óbvio que se um mini-implante for posicionado entre raízes e também na gengiva inserida mais para oclusal em relação à linha mucogengival, este terá mais chance de êxito. Quando o eixo longitudinal dos dentes e a posição da linha mucogengival são considerados (Fig. 4-4), haverá uma área restrita onde um mini- -implante pode ser inserido. Poggio descreveu essas chamadas zonas seguras para a inserção. As demarcações dessas regiões concordam aproximadamente com os limites, tais como as definidas no diagrama da figura 4-4. Schnelle et al. 30 e Costa et al. 67 também examinaram a relação de espaço entre a junção cemento-esmalte (JCE) e a junção mucogengival (JMG). Dessa forma, quando consideramos as limitações do espaço inter-radicular junto às raízes dos dentes e o comprimento da gengiva inserida, notamos que há um campo restrito significativo para a inserção apropriada do mini-implante locais apropriados são limitados. Os longos eixos das raízes podem, com frequência, ser determinados pelo curso da jugae alveolariae (ou proeminência da raiz) no modelo de gesso. O comprimento da linha mucogengival pode ser medido intrabucalmente da borda marginal da gengiva com uma sonda milimetrada comum e esta medida pode ser transferida para o modelo de gesso. Avaliação Clínica Mais frequentemente, a cabeça de um mini-implante deve se encontrar dentro da gengiva inserida para evitar riscos de complicações 2, 25 (Figs. 4-5 e 4-6). Na mandíbula, a cabeça do mini-implante é posicionada acima da linha mucogengival e, na maxila, a cabeça está abaixo da linha mucogengival. As angulações dos dentes na área onde um implante será colocado também podem ser determinadas clinicamente. A jugae alveolariae ou 75
Mini-implantes em Ortodontia Conceitos Inovadores em Ancoragem Fig. 4-6 Ilustração esquemática da inserção de mini-implante: entre os eixos dentários e dentro da gengiva inserida. Fig. 4-7 Fio como dispositivo de orientação radiopaca. Fig. 4-8 Resultado falso falso positivo de filme de orientação única. Fig. 4-9 Ortopantomograma como radiografia pré-operatória (região de 45 e 46). Fig. 4-10 Radiografia experimental tridimensional do ponto de inserção do mini-implante. Fig. 4-11 Emprego de guia radiográfico seguindo controle e identificação de local positivo. Fig. 4-12 Pinos pequenos de orientação radioopaca, presos com fio dental para facilitar a recuperação. proeminência da raiz é, frequentemente, aparente ou pode ser apalpada para determinar os eixos das raízes dos dentes adjacentes. Análise de Radiografias Exames radiográficos antes da inserção auxiliam de duas maneiras: segurança prévia e documentação. As radiografias fornecem uma enquete topográfica de estruturas anatômicas relevantes. No mínimo, algum tipo de radiografia panorâmi- 76 ca é exigido para a estimativa da qualidade do osso, das angulações da raiz e da proximidade a estas, e da posição das estruturas anatômicas vitais (p. ex., germes dentários, nervos, vasos e seios nasais). A natureza reveladora do filme panorâmico pode levar o clínico a fazer radiográficas adicionais detalhadas (periapical, oclusal ou mesmo com tomografia) para, de modo mais acurado, determinar se o local de inserção selecionado é seguro. Um guia cirúrgico pode ser posicionado para encontrar um local de inserção antes de se ob-
Capítulo 4 Inserção de Mini-implantes Figs. 4-13 e 4-14 Posição final acima da linha mucogengival: controlado por radiografia. Figs. 4-15 e 4-16 O pino de orientação no palato duro. A radiografia pré- -operatória indica a posição inapropriada para a inserção. A seta indica uma posição mais adequada. ter uma radiografia pré-cirúrgica. Esses guias são, normalmente, fixados ou encaixados em superfícies oclusais dos dentes ou podem ser anexados aos arcos ortodônticos ou brackets se eles forem previamente aplicados 14,18,21. Com frequência, estes dispositivo são presos, temporariamente, com adesivos dentais, às superfícies oclusais dos dentes, nos locais planejados para a inserção (Fig. 4-7). A radiografia periapical subsequente, obtida com técnica paralela apropriada, pode ajudar melhor a estimar a posição da inserção entre as raízes. Infelizmente, distorções e erros na técnica do paralelismo podem produzir falsos-positivos e a inserção pode ainda ser feita no local errado (Fig. 4-8). Embora ainda haja distorções, o filme panorâmico pode prover menos questões de ajuste (Fig. 4-9). O ideal seria utilizar tomografia tridimensional (Fig. 4-10). Infelizmente, o acesso e a despesa extra com esses dispositivos e a avaliação do custo/ benefício de imagens 3D rotineiras para maiores possibilidades de inserção de mini-implantes não parecem fazer sentido neste momento. Mais detalhes sobre este assunto serão discutidos no capítulo 6. Se um guia radiográfico for usado e um bom local para inserção é percebido, o guia cirúrgico poderá usado para marcar o ponto de inserção intrabucalmente (Fig. 4-11). Alternativas em substituição aos guia cirúrgicos são os pequenos pinos de orientação (Fig. 4-12). Esses pequenos implantes análogos estéreis são inseridos fazendo uma leve pressão digital (após anestesia local apropriada) no local exato onde o mini-implante será inserido. Este pino orientador é parecido com uma tachinha usado comumente para marcar locais em mapas geográficos. Esses pinos radiopacos devem ter um fio dental preso em volta deles para que possam ser recuperados com facilidade (e não engolidos), caso se desloquem. Com o pino em posição, é apropriado fazer uma nova radiografia para ajudar a determinar a posição final do mini- -implante (Figs. 4-13 e 4-14). O pino de orientação pode também ser usado no planejamento do local da inserção de mini-implantes no palato duro (Figs. 4-15 e 4-16). No exemplo mostrado na figura 4-16 parece que o posicionamento do mini-implante mais anteriormente pode ser mais apropriado. 77
Mini-implantes em Ortodontia Conceitos Inovadores em Ancoragem Fig. 4-17 Processo de inserção: mini-implantes autorrosqueáveis. Fig. 4-18 Processo de inserção: mini-implantes autorrosqueáveis. Diâmetro externo Gengiva Cabeça Transgengival/ porção sem rosca Osso cortical Rosca Comprimento do implante Osso esponjoso Ponta autoperfurante ou broca Fig. 4-19 Estruturas anatômicas que interagem com mini-implantes. Fig. 4-20 Modelo típico de mini-implante. Procedimento de Inserção do Mini-implante/Pino Mini-implante Autorrosqueante ou Autoperfurante? Duas variações de sistemas têm se estabelecido no mercado recentemente: mini-implantes autorrosqueantes (Fig. 4-17) e autoperfurantes (Fig.4-18). Há vantagens e desvantagens para ambos os tipos. Os mini-implantes autorrosqueáveis exigem perfuração prévia e, como tal, têm mais requerimentos para equipamento técnico. Os sistemas de autoperfurantes não exigem perfuração prévia compulsória do osso-base (embora em alguns casos possa ser benéfico). O autoperfurante funciona, dependendo da forma das roscas, através da gengiva sem a necessidade do orifício-piloto. Todos os fabricantes atualmente parecem oferecer mini-implantes autoperfurantes. Outros (p. 78 ex., Spider Screw e Tomas) também oferecem variações autorrosqueantes. Atualmente, na literatura não existem evidências que indiquem se um mini-implante autoperfurante ou autorrosqueável tem um prognóstico clínico melhor24. Para regiões com estrutura do osso cortical menos densa, são recomendados mini-implantes autperfurantes. Se, contudo, a placa cortical for bem densa ou espessa (p. ex., alvéolo mandibular de homens adultos), a perfuração prévia do orifício-piloto tanto para um mini-implante autorrosqueável quanto para autoperfurante é mais prudente. Os custos cirúrgicos e o risco potencial devem ser avaliados em cada caso: um tipo de análise risco/benefício na determinação do tipo de mini-implante (autoperfurante ou autorrosqueante) a ser utilizado (ver explicações detalhadas nos Caps. 3 e 6). Um objetivo importante para o clínico é manter a carga pós-cirúrgica baixa para o paciente, para dominar o sistema selecionado de modo seguro e para estimar os riscos inerentes de modo objetivo.
Capítulo 4 Inserção de Mini-implantes Fig. 4-21 Inserção inter-radicular do mini-implante. Figs. 4-22 e 4-23 Consideração da espessura do osso cortical antes de determinar o ângulo de inserção. Escolha do Mini-implante Apropriado Quando um mini-implante é inserido, este penetra três tipos de tecidos: gengiva osso cortical osso esponjoso Esses tecidos diferentes devem ser considerados na escolha do modelo do mini-implante e na tecnologia de inserção (Figs. 4-19 e 4-20). A cabeça do mini-implante serve para capacitar a inserção do implante e também o meio para conectá-lo com as mecânicas ortodônticas. Por isso, o mini-implante deve ser colocado de tal modo que qualquer aparelho ou elementos de forças selecionados sejam aplicados com facilidade e mesmo assim sejam confortáveis para o paciente. O perfil transmucoso (a porção sem rosca localizada logo abaixo da cabeça) leva em consideração as características anatômicas da gengiva. Em outras palavras, esta parte do mini-implante deve ajudar a evitar a irritação da mucosa, inflamação ou infecção. A rosca do mini-implante fornece retenção para estabilidade primária. O mini-implante autoperfurante tem ponta aguda e afiada e é utilizado para a perfuração direta. O diâmetro externo das roscas da maioria dos mini-implantes varia de 1,2 mm e 2,3 mm. O mini- -implante deve ter diâmetro estrutural suficiente para resistir à fratura quando sujeito a carga, ainda que estreito o bastante para caber dentro de espaços inter-radiculares típicos. Além disso, deve haver espessura suficiente do osso cortical para estabilidade. Relatórios recomendam de 0,5 mm 17, cerca de 1 mm 28 e até 2 mm 16 de osso. Já que o local de inserção mais freqente é entre as raízes dos dentes (Fig. 4-21), a distância interradicular determina o diâmetro máximo do mini- -implante. Como resultado, a posição dos dentes e suas angulações, tanto labiolinguais quanto mesiodistal, determina a área do osso disponível entre suas raízes onde o mini-implante pode ser posicionado. Como consequência de todos esses fatores relevantes, parece que mini-implantes com diâmetro externo de 1,6 mm devem, na maioria das vezes, ser selecionados. O mercado atual é repleto de mini-implantes não só com diâmetros variados, mas também com extremos em comprimento (de 4 mm até 14 mm). Além do diâmetro, a escolha do comprimento depende também do tipo de osso disponível. Dependendo da região, a espessura do alvéolo pode ser entre 4 mm e 16 mm (embora a importância toda se dê à placa cortical que é uma fração desta largura). Dependendo do ângulo de inserção, o mini- -implante pode encontrar mais áreas de contato na parede do osso cortical, (Figs. 4-22 e 4-23). Os mini-implantes mais longos que 12 mm podem levar à perfuração exagerada do alvéolo, em especial no lado lingual da mandíbula anterior ou próximo ao seio maxilar (Figs. 4-24 e 4-25). Para uma retenção segura e eficaz do mini-implante, a escolha do comprimento e do diâmetro é muito mais importante. A espessura do osso cortical e a área de contato das roscas dentro desse osso são parâmetros mais decisivos 22. A espessura dos tecidos gengivais é o fator mais crítico na escolha do comprimento do mini-implante: quanto mais espesso for o tecido subjacente ao alvéolo, mais longo deverá ser o mini-implante. Por exemplo, o tecido na parte porção posterior do palato nas áreas retromolares 79
Mini-implantes em Ortodontia Conceitos Inovadores em Ancoragem Figs. 4-24 e 4-25 Perfuração de mini-implante viável (lado lingual da mandíbula anterior ou, como desenhada, próxima ao sinus maxilar). podem ter mais de 4 mm de espessura. Embora estes sejam raros locais de inserção, são necessários mini-implantes mais longos para prover os 6 mm de osso de ancoragem, que é recomendado para a estabilidade adequada. Em consequência disso, é necessário um mini-implante com no mínimo 10 mm nessas áreas. Poggio et al. 28 recomendaram mini-implantes com comprimentos de 6 a 8 mm. Costa 6,7 concorreram com estas descobertas. Parece que, para a maioria das aplicações, os mini-implantes mais longos são raramente necessários. Por essa razão, só são sugeridos mini-implantes com comprimento de 6 a 10 mm. Baseado em observações clínicas catalogadas, Bumann e Bowman sugeriram que, embora mini-implantes com 6 mm provavelmente fossem suficientes para a maior parte das mecânicas de rotina, eles com frequência utilizam somente de 8 mm para simplificar o estoque. Seleções por código de cor, tal como o sistema Ormco Vector, dessa forma, parece supérfluo. A cabeça de um mini-implante deve ser adaptado com facilidade a quase todo tipo de mecânicas. Por isso, os dispositivos auxiliares acoplados e aparelhos devem ser simples e universais. Além disso, se mudanças nas mecânicas forem necessárias durante o tratamento, as mudanças nos elementos ortodônticos anexados aos mini-implantes também deverão ser simples. Consequentemente, o clínico deve escolher um modelo que melhor couber em sua filosofia de tratamento e os tipos de mecânicas ortodônticas que ele deseje empregar (mais detalhes nos Caps. 3 e 5). Para reduzir inventário e simplificar a prática clínica, parece lógico que apenas mini-implantes que apresentem cabeça multifuncional devam ser mantidos em estoque. Aspectos importantes na seleção do mini- -implante: Diâmetro aprox. 1,6 mm Comprimento 6-10 mm Instrumentos e Preparo para a Inserção Cabeça do mini- -implante acoplamento universal Dependendo do tipo de mini-implante usado (autorrosqueáveis), instrumentos diferentes serão necessários. A lista de instrumentos a seguir é fornecida em ordem cronológica, na qual devem ser empregados durante a inserção. Lista de instrumentos A) Equipamentos em geral Conjunto básico de instrumentos (Fig. 4-26) Cobertura estéril da bandeja (Fig. 4-27) Sugadores estéreis (Fig. 4-28) Anestesia: local e/ou gel tópico (Fig. 4-29) B) Instrumentos para mini-implantes autorrosqueantes Puncher para perfurar a gengiva (Fig. 4-30) Broca (Fig. 4-31) Broca-piloto (Fig. 4-32) Peça de mão e contra-ângulo (Fig. 4-33) Peça de mão e contra-ângulo com solução estéril de NaCl (Fig. 4-34) Chave manual de dois tamanhos para inserção mecânica e adaptadores com vários comprimentos. Os últimos são adaptadores para peça de mão (Fig. 4-35) C) Instrumentos para mini-implantes autoperfurantes e autorrosqueáveis. Chave para inserção manual ou peça de mão (Figs. 4-35 a 4-37) 80
Capítulo 4 Inserção de Mini-implantes Fig. 4-26 Conjunto básico de instrumentos odon- Fig. 4-27 Cobertura de bandeja estéril (descartá- Fig. 4-28 Sugador estéril (descartável). tológicos (espelho, sonda odontológica, fórceps, vel). sonda periodontal). Fig. 4-29 Anestesia (local e/ou gel tópico). Fig. 4-30 Perfurador de tecido mole. Fig. 4-33 Peça de mão para inserção mecânica e perfuração prévia. O clínico tem a opção de comprar tanto mini-implantes não estéreis ou pré-esterilizados de muitos fabricantes. Os não estéreis devem ser esterilizados no consultório (Figs. 4-38 e 4-39). Os fabricantes podem oferecer racks de esterilização no qual os mini-implantes e outros instrumentos são colocados para o processo de esterilização. Muitos desses racks oferecem seções separadas para mini-implantes com dimensões e tipos diferentes. Mini-implantes pré-esterilizados pelo fabricante são entregues em embalagens seladas, estéreis Figs. 4-31 e 4-32 Broca-piloto e broca esférica Fig. 4-34 Contra-ângulo cirúrgico e peça de mão com solução estéril de NaCl. Figs. 4-35 Chave de peça de mão em dois tamanhos para inserção mecânica e brocas com vários comprimentos; as últimas são complementares com peça de mão e contra-ângulo. e podem ser usados imediatamente sem outros procedimentos adicionais, sem gasto de tempo e despesas extras (Figs. 4-40 e 4-41). Não importa que tipos de mini-implantes são usados, as exigências mínimas devem ser atendidas para a inserção destes parafusos, mesmo sendo este um procedimento pouco invasivo. Sendo assim, o local de trabalho (especificamente o local operatório e o instrumental associado) deve ser preparado de acordo para reduzir o risco de infecção inesperada. 81
Mini-implantes em Ortodontia Conceitos Inovadores em Ancoragem Figs. 4-36 e 4-37 Catraca de torque com torque ajustável e peça de mão rígida para inserção manual. Figs. 4-38 e 4-39 Bandejas de esterilização reutilizáveis em vários tamanhos e seladas em filme protetor com data de fabricação. Produtos com dupla selagem reunidos segundo orientação de esterilização para período de até 5 anos. Figs. 4-40 e 4-41 Mini-implante pré-esterilizado fornecido em embalagem selada e pronta para uso. Inserção de Mini-implantes Passo a Passo Anestesia Antes do início da anestesia local, a cavidade oral deve ser totalmente enxaguada com 15 ml de gluconato de clorexidina a 0,12 % para reduzir a microbiota intrabucal. Anestésicos tópicos são normalmente suficientes para a colocação dos mini-implantes, na maioria dos casos. A descarga de um anestésico tópico não é intimidante para os pacientes e eles, com frequência, se surpreendem com sua eficácia ao eliminar toda dor durante a breve inserção de minúsculos parafusos (Fig.4-42). Os anestésicos tópicos mais comuns são aplicados tanto em gel quanto em creme: anestésico tópico alternado TAC 20% (20% lidocaína, 4% tetracaína e 2% fenileprina; Professional Arts Pharmacy, Lafayette, LA); EMLA, em creme tópico muito profundo (Astra Zeneca, Wilmington, DE) que é uma mistura eutectic de lidocaína a 2,5% e prilocaína a 2,5%; DepBlu (Steven s Pharmacy, CostaMesa, CA); um 82 Fig. 4-42 Anestésico tópico com gel. composto de prilocaína a 10% e tetracaína a 4% e 4% tetracaína; ou Oraqix (2,5% lidocaína; 2,5% prilocaína; Dentsply Prof.,York, Pensilvânia), um gel que é liberado em aplicador sem agulha. O tecido mole no local pretendido para o implante deve ser seco com gaze de algodão de 5x5 cm. Cerca de 1 g de material tópico é aplicado sobre o tecido mole usando um aplicador de algodão. O anestésico é deixado por não mais de 2-4 minutos antes de enxaguar completamente para evitar qualquer irritação ou crosta na superfície epitelial. Esses tópicos tipicamente fornecem o efeito anestésico por mais de 30 minutos de tempo de trabalho. Métodos de isolamento, tais como afastadores de lábios, roletes de algodão e sugadores, podem ser empregados conforme a necessidade para reduzir a contaminação no local e, assim, fornecer um campo de trabalho limpo. O antisséptico local providone-rodine (Betadine Purude Pharma, Stamford, CT) pode também ser aplicado ao tecido, logo antes da inserção do mini-implante.