Revisão sistemática: o que é? Como fazer? Profa Dra Graciele Sbruzzi gsbruzzi@hcpa.edu.br
Conteúdos Abordados - O que é revisão sistemática e metanálise? - Etapas para a construção de uma revisão sistemática como fazer? - Como escrever um artigo de revisão sistemática? - Como avaliar a qualidade metodológica de uma revisão sistemática?
O que é revisão sistemática?
O que é revisão sistemática? RS pesquisa original Questão de pesquisa estabelecida Sujeitos artigos publicados
O que é revisão sistemática? - Reúne de forma ORGANIZADA grande quantidade de resultados de pesquisas clínicas; - Auxilia na explicação de diferenças encontradas entre estudos primários que investigam a mesma questão; - Responde a uma pergunta CLARAMENTE FORMULADA utilizando métodos sistemáticos para identificar, selecionar e avaliar criticamente pesquisas relevantes.
Vieses Prática Baseada em Evidência _ + Seleção Aferição Confusão Intervenção Seguimento Análise Interpretação Publicação Diretrizes Revisões sistemáticas Estudos randomizados Estudos de coorte Estudos de casos e controles Estudos transversais (prevalência) Estudos ecológicos Estudos de séries de casos Estudos in vitro - Pesquisas em animais Experiência pessoal
Revisão narrativa x Revisão sistemática
Tipos de revisões sistemáticas 1. RS de ensaios clínicos randomizados 2. RS de ensaios clínicos não randomizados 3. RS de estudos observacionais 4. RS de testes diagnósticos 5. RS de dados de pacientes individuais 6. Overviews of reviews
Por que necessitamos de revisões sistemáticas? Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?
Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?
Exemplo: Exercício reduz a taxa de hospitalizações em pacientes com insuficiência cardíaca?
Por que necessitamos de revisões sistemáticas? - Conteúdo crescente de publicações - PubMed: crescimento de 5,6% ao ano - Duplica a cada 13 anos - Dificuldade em identificar evidências e com qualidade satisfatória - Estudos primários com pequenos tamanhos amostrais e resultados divergentes - Conhecer o estado da evidência sobre um assunto
Importância das revisões sistemáticas Pode solucionar controvérsias: estudos discordantes Aumenta o poder estatístico: estudos inconclusivos Estima com maior precisão o efeito do tratamento: IC mais estreito Permite análise mais consistente de subgrupos Identifica a necessidade de planejamento de estudos maiores e definitivos
Produção de revisões sistemáticas PubMed Produção Revisão Sistemática PubMed 45000 40000 35000 30000 37983 42805 31670 25000 20000 19964 15000 10000 5000 5969 1659 0 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020
Limitações das revisões sistemáticas Pesquisa retrospectiva Viés de publicação: publicação menos frequente de estudos negativos Viés de seleção: subjetividade na escolha dos estudos Dificuldade na coleta de dados Heterogeneidade clínica: pacientes, tratamentos, fatores de confusão, condições associadas Heterogeneidade metodológica: desfechos clínicos, análise estatística, crossover
O que é metanálise?
Metanálise É o método estatístico aplicado à revisão sistemática que integra os resultados de dois ou mais estudos primários (Clarke, 2001). O termo metanálise é comumente usado para se referir às revisões sistemáticas com metanálise. Grafia da palavra: metanálise, meta-análise e metaanálise. Os descritores em inglês e espanhol são, respectivamente, meta-analysis e metaanalisis.
Metanálise de desfechos contínuos Estudos Grupo Intervenção Grupo Controle Intervalo de Confiança (IC) IC Mean = média Heterogeneidade SD = desvio padrão Total = número de pacientes do grupo Resultado final
Metanálise de desfechos categóricos Estudos Grupo Intervenção Grupo Controle Intervalo de confiança (IC) Risco relativo IC Events = número de eventos Heterogeneidade Total = número de pacientes do grupo Resultado final
Etapas para a construção de uma revisão sistemática Como fazer?
Colaboração Cochrane - Organização internacional; - Objetivos: preparar, manter e assegurar o acesso a revisões sistemáticas sobre os efeitos de intervenções na área da saúde; - Criada em 1993 Reino Unido - Archie Cochrane; - Revisões sistemáticas periodicamente atualizadas de todos os ensaios clínicos aleatórios relevantes sobre intervenções em saúde.
http://handbook.cochrane.org/
Revisão sistemática - Conteúdo 1 Questão de pesquisa; 2 Necessidade da revisão; 3 Projeto de pesquisa; 4 Localização dos artigos; 5 Seleção dos artigos; 6 Avaliação do risco de viés; 7 Extração dos dados; 8 Análise dos dados quali ou quantitativa; 9 Interpretação dos dados; 10 Artigo final.
1- Formulação da questão de pesquisa
Questão de pesquisa RS estudos intervenção P - Paciente ou problema? RS estudos observacionais P - Paciente ou problema? I - Intervenção? E - Exposição? C - Comparação? C - Comparação? O - Outcome - desfecho? O - Outcome - desfecho? T - Tipo de estudo? T - Tipo de estudo?
Questão de pesquisa RS ECR Os agentes antiplaquetários em geral são efetivos na prevenção de qualquer evento trombótico em humanos? Intervenção Comparação A aspirina comparada a placebo é efetiva na redução do risco de acidente vascular cerebral isquêmico em idosos com história de AVC isquêmico prévio? Desfecho Problema
Questão de pesquisa RS ECR P PO cirurgia cardíaca I VNI C FC ou Oxigenioterapia O Atelectasia, pneumonia, tempo de internação T ECR
Questão de pesquisa RS Observacionais P DM E Vitaminas e minerais O Eventos cardiovasculares T Estudos observacionais (coorte e caso-controle)
2 - Necessidade da revisão 3 - Construção do projeto de pesquisa
http://www.crd.york.ac.uk/prospero/
Registro do protocolo de revisão sistemática Por que registrar? Comunicar à comunidade científica que uma determinada questão de pesquisa está sendo revisada Evitar esforços redundantes Facilitar associação entre pesquisadores Estudos registrados são considerados de maior valor científico e têm maior probabilidade de serem aceitos para publicação
4 Localização dos estudos
5 Seleção dos estudos
Seleção dos estudos Títulos e resumos Fase I Dois revisores independentes Mantido se selecionado por ao menos um revisor Fase II Textos completos Dois revisores independentes Necessidade de concordância para incluir / excluir estudo Se discordância: consenso ou terceiro revisor
Fluxograma - PRISMA Statement http://www.prisma-statement.org/
6 Avaliação do risco de viés
Avaliação do risco de viés - ECR
Ferramenta da Colaboração Cochrane
Ferramenta da Colaboração Cochrane Descrição dos resultados: - alto, moderado ou baixo risco de viés para cada característica - porcentagem Útil para: análises de sensibilidade, discussão e conclusões
Ferramenta da Colaboração Cochrane
Avaliação de quais estudos? Quais características são avaliadas?
Escalas - Simplicidade atraente - Cálculo de uma pontuação atribuição de pesos para os itens da escala justificativa dos pesos??? - Menor transparência para os leitores da revisão
Escala PEDro
Avaliação do risco de viés ensaios clínicos não randomizados - ROBINS-I
Avaliação do risco de viés ensaios clínicos não randomizados - MINORS Slim et al. ANZ J. Surg. 2003; 73: 712 716
Avaliação do risco de viés - Estudos Observacionais - Newcastle-Ottawa Scale (NOS) Estudos de Coorte Seleção da coorte (4 itens) Comparação da coorte (1 item) Avaliação dos desfechos (3 itens) Estudos Caso-controles Seleção dos casos e controles (4 itens) Comparação dos casos e controles (1 item) Determinação da exposição (3 itens)
Sparrenberger et al. Journal of Human Hypertension 2009; 23: 12.
Zeng et al. Journal of Evidence-Based Medicine 2015; 2-10. Avaliação do risco de viés - Estudos Observacionais Transversais ARHQ Methodology Checklist for Cross-Sectional/Prevalence Study
7 Extração dos dados
- Extração independente - No mínimo 2 revisores - Ficha de obtenção dos dados Extração dos dados - Método para resolver discordâncias Variáveis extraídas: - Nome estudo; - Idade grupos; - Sexo; - Tamanho amostra; - Características dos participantes; - Características das intervenções; - Desfechos analisados
8, 9 Análise e interpretação dos dados
Interpretação dos resultados - Qualidade dos estudos; - Homogeneidade ou heterogeneidade; - Magnitude dos efeitos observados; - A intervenção analisada pode ser disseminada no meio clínico??? Qualidade dos estudos Poder dos estudos (n amostral) Novos ECRs devem ser realizados???
Avaliação da qualidade da evidência e da força de recomendação GRADE
- Avalia a qualidade da evidência; - Representa a confiança na informação utilizada em apoio a uma determinada recomendação.; - GRADE é aplicado a um corpo de evidência, não a estudos individuais. - avaliação é realizada para cada desfecho - Itens avaliados: risco de viés, imprecisão, insconsistência, evidência indireta e outros vieses (viés de publicação).
Como escrever um artigo de revisão sistemática?? PRISMA STATEMENT
Como avaliar a qualidade de uma revisão sistemática? AMSTAR 2
Avaliação da qualidade de RS de ECRs
Avaliação da qualidade de RS de ECRs e não randomizados
1- Questão de pesquisa e os critérios de inclusão incluem os componentes do PICO? 2- A RS contem uma declaração de que os métodos da revisão foram estabelecidos previamente e contem uma justificativa para qualquer alteração no protocolo? 3- Os autores relatam o delineamento dos estudos selecionados para inclusão na RS? 4- Houve uma busca na literatura abrangente? 5- A seleção dos estudos foi em duplicata? 6- A extração dos dados foi em duplicata?
7- A lista dos estudos excluídos foi fornecida com a justificativa das exclusões? 8- Descrição dos estudos incluídos com detalhes adequados? 9- Uso de uma técnica satisfatória para avaliação do risco de viés dos estudos individuais incluídos? 10- Descrição das fontes de financiamento dos estudos incluídos? 11- Se metanálise foi realizada, foram utilizados métodos estatísticos adequados?
12- Se metanálise foi realizada, os autores avaliaram o impacto do risco de viés dos estudos individuais nos resultados da metanálise? 13- O risco de viés dos estudos individuais foi levado em consideração na discussão dos resultados? 14- A heterogeneidade foi explicada e discutida? 15- Viés de publicação foi avaliado e discutido na presença de síntese quantitativa dos resultados? 16- Conflitos de interesse na condução da RS foram reportados?
Conteúdos Abordados - O que é revisão sistemática e metanálise? - Etapas para a construção de uma revisão sistemática como fazer? - Como escrever um artigo de revisão sistemática? - Como avaliar a qualidade metodológica de uma revisão sistemática?
Revisão sistemática: o que é? Como fazer? Profa Dra Graciele Sbruzzi gsbruzzi@hcpa.edu.br