Vírus da Hepatite C: fonte de infecção dos casos notificados residentes na região da Subprefeitura da Capela do Socorro, São Paulo, SP, Brasil Willy Brandt Braga Aluno do Curso de Graduação em Enfermagem. Rosa Kazue Koda D Amaral Docente do Curso de Graduação em Enfermagem. Orientadora. RESUMO Estima-se que cerca de 3% da população mundial esteja infectada pelo vírus da hepatite C. A infecção torna-se crônica em até 85% dos indivíduos, com evolução assintomática durante anos ou décadas. Por volta de 2 dos portadores de hepatite C crônica evolui para cirrose hepática e 1 destes para hepatocarcinoma. Objetivo: descrever o perfil dos casos notificados de hepatite C, em determinada região de São Paulo, 2001 a 2004, segundo variáveis: sexo, faixa etária, distrito em que reside e provável fonte/mecanismo de infecção. Resultados: foram notificados 400 casos, dentre estes, 32, com vírus tipo C, sendo 45,7% foram notificados no ano de 2004. 43% dos pacientes passaram por tratamento dentário, 3 receberam medicação intra-venosa e 31% passaram por tratamento cirúrgico. Descritores: Hepatite C, Epidemiologia, Transmissão Braga WB, D Amaral RKK. Vírus da Hepatite C: fonte de infecção dos casos notificados residentes na região da Bubprefeitura da Capela do Socorro, São Paulo, SP, Brasil. INTRODUÇÃO As hepatites virais são doenças infecciosas, de transmissão, inter-humana, distribuídas universalmente, que podem apresentar evolução aguda e/ou crônica, constituindo-se em importante problema de saúde pública (1). A primeira descrição em relação à hepatite transmitida por soro humano, se deu em 1883, quando ocorreram casos de icterícia durante uma campanha de vacina antivariólica em trabalhadores alemães (1). Posteriormente, seguindo-se à vacinação contra febre amarela, que utilizava como agente estabilizante plasma humano, também foram observados casos de icterícia. As evidências da transmissão relacionada ao uso de plasma humano, em soros e vacinas, reforçaram a idéia de ser ele o meio propagador, seguido pela observação de icterícia em indivíduos que haviam recebido transfusão de sangue ou hemoderivados. Esta hipótese ganha mais evidência, quando do surgimento de casos de hepatite em indivíduos que faziam uso de drogas injetáveis (1). No final da década de 1980 identificou-se o agente responsável pela maioria das hepatites pós-transfusionais não A, não B, denominado vírus da hepatite C (2). A Hepatite C vem sendo estudada há vários anos, mesmo antes da descoberta do vírus causados da doença. 2 Foccacia e colaboradores vêm se desenvolvendo num fluxo contínuo informações mais objetivas a partir de 1989, época em que o vírus foi clonado de uma cópia do DNA complementar, extraído do plasma de um chipanzé, portador de Hepatite C não-a, não-b. A partir daí foram desenvolvidos testes sorológicos para detecção de anticorpos específicos anti- HVC (2). Nesta última década houve avanços significativos no entendimento da epidemiologia, modos de transmissão, diagnóstico e terapêutica (3). Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), estimase que, 170 milhões de pessoas ou 3% da população mundial esteja contaminada, sendo relevante o número de pessoas que desconhece o fato de albergar o vírus (2,4). Demonstrou-se que o vírus da hepatite C (VHC) é o agente causal de mais de 9 das hepatites póstranfusionais (5). No Brasil, a partir de 1993, há a obrigatoriedade dos testes sorológicos anti-hcv, em candidatos a doadores de sangue. A hepatite C era responsável por até 9 das 109
hepatites pós tranfusionais. Atualmente com o desenvolvimento de testes mais sensíveis para o vírus C, o risco relacionado a hemotransfusões tem diminuído vertiginosamente, totalizando menos de 4% dos casos registrados. Mas outros meios continuam a disseminar a doença, além dos produtos do sangue, agulhas/seringas contaminadas, ou mesmo inalação de drogas com o uso de espelhos e canudos contaminados são vias importantes (6). Outras formas parenterais de contaminação são os procedimentos médicos, odontológicos, acupunturista ou de tatuagem. Portanto, qualquer material cortante ou perfurante pode ser veiculo transmissor do vírus de uma para outra pessoa (2). Os indivíduos considerados de risco são aqueles que receberam transfusões de sangue e/ou hemoderivados antes de 1992, usuários de drogas intravenosas, pessoas com tatuagem e piercings, alcoólatras, portadores da síndrome infecciosa degenerativa adquirida (SIDA), transplantados, hemodialisados, hemofílicos, presidiários e sexualmente promíscuos (8). O VHC esta presente em baixas concentrações nos fluidos corpóreos ao contrario do vírus B. Por isso, a chance de transmissão por via sexual, percutânea e perinatal é bem menor quando comparada com vírus B (6). Ainda é importante ressaltar que cerca de 45% dos pacientes com hepatite C não pertencem a nenhum grupo de risco, nem tampouco relatam um modo de transmissão convincente. Apesar do vírus não ter sido identificado no sêmen, existem evidências virológicas e epidemiológicas que sugerem que a transmissão sexual pode representar até 2 destes casos de origem desconhecida (6). As hepatites podem ser classificados em agudas e crônicas, na dependência do tempo de evolução e dos achados histopatológicos. Clinicamente considera-se pertencente à fase aguda o período compreendido entre o início dos sintomas e seis meses após o mesmo. Além disso, as biopsias hepáticas realizadas até o sexto mês da doença mostram, em sua maioria, lesões compatíveis com a fase aguda. Finalmente, a conceituação clinica de hepatite crônica pela Associação Internacional das Doenças do Fígado baseiase em período superior a seis meses (7). É indiscutível a evolução da hepatite por vírus para cirrose. Cerca de 2 dos portadores de hepatite C crônica evoluem para cirrose hepática, destes, 1 para um hepatocarcinoma. 6 Contudo, a freqüência com que se observa tal fenômeno é muito variável, dependendo de vários fatores, entre outros, a persistência do vírus, as características imunes do paciente, a capacidade regenerativa do fígado e o grau de lesão hepática na fase aguda (2). A maior ocorrência de câncer no fígado (hepatocarcinoma) nos paciente com vírus da hepatite B (VHB) e VHC está associada à presença de cirrose hepática (2). No tratamento da hepatite C aguda, existem evidências crescentes de que o tratamento com duas medicações associadas (interferon e ribavirina) poderia reduzir a taxa de cronificação da infecção nestes pacientes. As medidas especificas devem ser reservadas para os casos crônicos (6). No tratamento da hepatite C crônica utiliza-se a terapia combinada, Interferon-Alfa, 3 milhões de Unidades sub cutânea, 3 vezes por semana + Ribavirina. 1.000mg/dia (peso < 75Kg) ou 1.200mg/dia (peso >75Kg) ou Interferon Peguilado, 1,5mcg/Kg sub cutânea 1 vez por semana + Ribavirina. A duração do tratamento depende do genótipo identificado, genótipo 1 durante 48 semanas e genótipo 2 e 3, durante 24 semanas (6). A presença de marcadores do VHC, tanto o anti-vhc como o RNA-VHC, mesmo por tempo superior a seis meses, porém, sem concomitante aumento de transaminase ou história sugestiva de hepatite aguda, não caracteriza hepatite crônica. Não se indica biópsia ou tratamento aos pacientes com nível persistentemente normais das aminotransferases: AST e ALT. Os poucos estudos terapêuticos realizados nesses casos não foram convincentes, mostrando pouca eficácia ou mesmo exacerbação com processo com uso do interferon. Entretanto faz-se necessário, o seguimento cuidadoso desses pacientes, que podem vir apresentar alterações enzimáticas que justifiquem a biópsia hepática e posterior inicio do tratamento (3). Não existe até o momento uma vacina contra o VHC. Recomenda-se no entanto, que as pessoas infectadas com o VHC, se suscetíveis, sejam vacinadas contra Hepatite A e Hepatite B, cujas vacinas estão disponíveis nas unidades de saúde e nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIES) respectivamente (1). As pessoas com infecção pelo VHC devem ser informadas sobre a possibilidade de transmissão e orientadas a não doar sangue, órgãos ou sêmen, assim como não compartilhar lâminas, escovas de dente e seringas (1). Deve-se recomendar práticas de sexo seguro e a possibilidade de gestação deve ser problematizada, baseada nas evidências de transmissão vertical. Em pares discordantes (um dos parceiros é anti-vhc reagente e PCR positivo) a informação sobre os modos de transmissão, ainda que pequeno, devem ser repassadas para o casal (1). JUSTIFICATIVA Conhecer o perfil epidemiológico dos casos notificados, identificando provável fonte/mecanismo de infecção, proporcionando conhecimento para a equipe de saúde principalmente a enfermagem na atuação da vigilância epidemiológica. OBJETIVOS - Descrever o perfil dos casos notificados de hepatite C dos residentes na área da Subprefeitura Capela do Socorro. - Descrever os casos notificados de hepatite C, segundo variáveis; sexo, faixa etária, distrito em que reside e provável fonte/mecanismo de infecção. MÉTODOS Estudo descritivo exploratório das fontes de infecção de hepatite C. Para a coleta dos dados foram realizadas buscas bibliográficas nas bibliotecas virtuais Scielo e Lilacs utilizando- 110
se o descritor qualificador hepatite C. Na primeira busca bibliográfica os descritores utilizados foram: hepatite C, fonte de infecção. As referências encontradas remetiam-nos para o descritor oficial sob os quais os trabalhos estavam indexados e foram impressos. Formalizou-se a solicitação para uso dos dados da região, através de carta (ANEXO 2), enviada a Coordenadora de Saúde da Subprefeitura Capela do Socorro que autorizou o levantamento dos casos notificados de hepatite C no banco de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) da Supervisão de Vigilância em Saúde Capela do Socorro. Foram analisados os registros de pacientes portadores do vírus de hepatite C notificados no período de 2001 2004 da Subprefeitura Capela do Socorro do Município de São Paulo SP. Localizado na zona sul da capital do estado de São Paulo, a Subprefeitura Capela do Socorro possui área de 134,2 Km 2, sendo composta por três Distritos Administrativos: Cidade Dutra, Grajaú, e Socorro. Constituindo esta população existem 563.922 habitantes (IBGE 2000), deste total 6,8% são analfabetos, 37,0 com ensino fundamental e 19,47 % com ensino médio completo. Existem na região 3 hospitais sendo 2 estaduais e 1 privado com total de 278 leitos pelo SUS e 14 Unidades Básicas de Saúde (UBS). A população do estudo foram dos portadores de Hepatite C notificados no período 2001 a 2004 no banco de dados SINAN à Supervisão de Vigilância de Saúde da Coordenadoria de Saúde da Subprefeitura Capela do Socorro. Os dados obtidos através do Banco de Dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), da SUVIS Capela do Socorro. Utilizou-se o programa TABWIN para elaboração das tabelas com os dados, identificando as variáveis: o sexo e fonte de infecção de todos portadores de Hepatite C notificados na Sub-prefeitura da Capela do Socorro, por Distrito Administrativo. Os dados serão agrupados de acordo com a especificidade, identificando as variáveis de possível fonte de infecção com maior incidência. RESULTADOS Foram examinadas, no total, 400 casos notificadas com hepatites virais, dentre estas, (32,) com vírus tipo C, cuja (45,7%) foram notificados no ano de 2004. A idade variou entre 0 e 80 anos, estando (75,1%) dos casos notificados entre 20 e 49 anos; (50,4%) pertenciam ao sexo masculino, e (49,6%), ao sexo feminino(tabela 1). Quando comparamos idade, sexo, observa-se em predominância a faixa etária de 20-49 anos, que declinam a partir dos 50 anos no sexo masculino, enquanto, no sexo feminino, o declínio ocorre depois, na faixa de 65 79 anos (Figura 1). Em São Paulo, Região da Capela do Socorro, foram identificados maiores índices de notificação nos distritos administrativos; Grajaú (51,1%) e Cidade Dutra (28,6%). Entre a provável fonte/mecanismo de infecção, com maior incidência, foram os pacientes que passaram por tratamento dentário, que receberam medicação intravenosa, passaram por tratamento cirúrgico e por transfusão. A Figura 2 mostra em percentagem os resultados das variáveis de possível fonte de infecção com maior incidência. Entre estes potenciais fatores de risco de contaminação, observa-se que a variável Tabela 1. Distribuição dos casos notificados de Hepatite C, por Sexo e Idade na região da Subprefeitura Capela do Socorro, São Paulo, 2001 2004. Faixa Etária (anos) Masculino % Feminino % Total % < de 1 ano 1 1.53 1 1.56 2 1.55 1 4 1 1.53 0 0 1 0.77 5-9 0 0 1 1.56 1 0.77 10-14 0 0 0 0 0 0 15-19 1 1.53 2 3.12 3 2.32 20-34 22 17.05 18 28.12 40 31 35-49 32 49.23 25 39.06 57 44.18 com maior incidência foi, 43% dos pacientes notificados, passaram por tratamento dentário, os seguintes maiores resultados foram; 3 receberam medicação intra-venosa; 31% passaram por tratamento cirúrgico; 29% relacionaram-se com 3 ou mais parceiros e 23% submeteram-se a transfusão sanguínea. CONCLUSÃO 50-64 7 10.76 15 23.43 22 17.5 65-79 1 1.53 2 3.12 3 2.32 80 e + 0 0 0 0 0 0 Total 65 100 64 100 129 100 Fonte: Banco de dados SINAN à Supervisão de Vigilância de Saúde da Coordenadoria de Saúde da Subprefeitura Capela do Socorro. A partir dos resultados, observou-se que, duas das três variáveis com maior incidência de provável fonte de infecção, correspondia a pacientes 111
Figura 1. Distribuição dos casos notificados de hepatite C, por sexo e faixa etaria; Região da subprefeitura Capela do socorro, São Paulo, 2001-2004. 6 5 4 3 2 1 34% 28% 49% 39% 23% 3% 11% 3% < de 1 1 a 4 5 a 9 10 a14 15 a 19 20 a 34 35 a 49 50 a 64 65 a 79 80 e+ Masculino Feminino Tabela 2. Distribuição dos casos notificados de Hepatite C, por provável fonte/mecanismo de infecção, região da Subprefeitura Capela do Socorro, São Paulo, 2001 2004. Provável fonte/mecanismo de infecção Sim, - de 6 meses % Sim, + de 6 meses % Não % Ign. Branco 3 ou + parceiros 17 13,17 20 15,50 73 56,58 19 14,72 Acupuntura 1 0,77 8 6,2 105 81,39 15 11,62 Drogas inaláveis 4 3,1 22 17,05 83 64,34 20 15,50 DST 15 11,62 3 2,32 0-111 86,04 Exp. Sge/secreção 2 1,55 9 6,97 90 69,76 28 21,79 Hemodiálise 0-4 3,1 106 82,1 19 14,7 Méd. injetável 6 4,65 35 27,1 72 55,8 16 12,4 Parto Normal 1 0,77 16 12,400 71 55,03 41 31,78 Piercing 2 1,55 6 4,65 106 82,17 15 11,62 Tatuagem 2 1,55 13 10,07 100 77,51 14 10,85 Transfusão 4 3,1 25 19,37 91 70,54 9 6,97 Transplante 0-1 0,77 98 75,96 30 23,25 Trat. Cirúrgico 3 2,32 37 28,68 76 58,91 13 10,07 Tratamento dentário 8 6,2 48 37,2 56 43,41 17 13,17 Fonte: Banco de dados SINAN à Supervisão de Vigilância de Saúde da Coordenadoria de Saúde da Subprefeitura Capela do Socorro. % que receberam medicação intravenosa ou que passaram por tratamento cirúrgico. Torna-se de grande importância a participação da Enfermagem na prevenção, no controle e na vigilância epidemiológica da hepatite C, principalmente quanto ao preparo, acondicionamento, esterilização e armazenamento dos materiais utilizados em pacientes. A educação em saúde pública tem importante papel para a população em informar as pessoas com infecção pelo VHC sobre a possibilidade de transmissão e orientadas a não doar sangue, órgãos ou sêmen, assim como não compartilhar escovas de dente e seringas. Deve-se recomendar praticas de sexo seguro e a possibilidade de gestação deve ser problematizada, baseada nas evidencias de transmissão vertical. Em pares discordantes (um dos parceiros é anti- VHC reagente e PCR positivo) a informação sobre os modos de transmissão, ainda que pequeno, devem ser repassadas para o casal. O grupo de maior risco de infecção, são usuários de drogas ilícitas intravenosas, transfusão, hemodiálise, contato domiciliar ou sexual com portadores do vírus e profissionais da área da saúde. 2 Relacionando esta pesquisa com o presente trabalho, observa-se que pacientes que se submeteram à transfusão sanguínea representam um importante grupo de risco para hepatite C. 112
Figura 2. Distribuição dos casos notificados de Hepatite C, por provável fonte/mecanismo de infecção, região da Subprefeitura Capela do Socorro, São Paulo, 2001 2004. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 71% 23% 7% Transfusão 78% 64% 57% 43% 43% 29% 2 1 15% 16% 13% 11% 13% 86% 59% 55% 56% 3 3 31% 1 14% 1 Trat. Dentário Tatuagem 3 ou + parceiros Drogas Ina. Parto Normal Med. Inj. DST Trat. Cirurgico Sim Não Ignorado/Branco O número de informações ignoradas ou em branco é um fator importante para melhorar a qualidade da informação quanto ao preenchimento das fichas de investigação. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Vigilância Epidemiológica Prof. Dr. Alexandre Vranjac. Guia de Orientações Técnicas: B e C. São Paulo; 2002. 2. Focaccia R, Veronesi R. Hepatites Virais. São Paulo: Atheneu; 1997. 3. Strauss E. Hepatite C. Rev Soc Bras Med Tropical 2001; 34: 3-5. 4. Tato MR. Hepatite C. Rev da Ordem dos Médicos 2005; 2-5. 5. Fornazieri P. Lindamyr, Maria V. R. Edna. Soroprevalência de anticorpos da Hepatite C em doadores de Sangue. Rev Saúde Publica: 2002; 2-10. 6. Engel L, Cássio M M, Marcelo, Durand Alexandre, Engel Humberto, Lima R Marcio. Hepatologia: Introdução a Hepatologia, Hepatites Virais, Hepatites Virais Crônicas. São Paulo: Frattari; 2004. 7. Schechter Mauro, Vantil M. Denise. Doenças Infecciosas: Hepatites por Vírus. 2º Edição. Rio de Janeiro: Ganabara Koogan; 1998. 8. Targa F. Cristina. Hepatites virais: aspectos da epidemiologia e da prevenção Viral. Rev Bras Epidemiol, 2004; 7: 3-5 9. Prefeitura do Município de São Paulo. Secretaria do Governo Municipal. Sumário de Dados 2004; 2004; 2-7. 113