Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Faculdade de Veterinária Departamento de Patologia Clínica Veterinária Disciplina de Bioquímica e Hematologia Clínicas (VET03/121) http://www.ufrgs.br/bioquimica Relatório de Caso Clínico IDENTIFICAÇÃO Caso Clínico n o 2017/2/09 Espécie: Canina Ano/semestre: 2017/2 Raça: Schnauzer Idade: 4 ano(s) Sexo: fêmea Peso: 6,750 kg Alunos(as): Francine Fachini, Isadora Schnorr, Karem Brondani e Zenilda Figini Médico(a) Veterinário(a) responsável: Letícia Machado ANAMNESE A paciente foi atendida no setor de Endocrinologia do Hospital de Clínicas Veterinárias (HCV) da UFRGS em julho de 2017, com histórico de dois episódios de pancreatite aguda e diagnóstico confirmado de diabetes mellitus, caracterizado por poliúria, polidipsia e polifagia. Já encontrava-se em tratamento com quatro unidades de insulina, apresentando melhora em relação à polifagia e permanência da poliúria e polidipsia. A tutora foi orientada quanto ao manejo dietético e da insulina, e está fazendo o manejo correto. Exames prévios: Ultrassonografia: rins com região cortical hiperecogênica, divertículos e pelve com pontos de calcificação; glândulas adrenais com bordos regulares e parênquima hiperecogênico, adrenal direita com pontos de calcificação; fígado com parênquima hiperecogênico, homogêneo; pâncreas apresentando áreas de espessamento em lobo direito caudal, com bordos irregulares e mal definidos, parênquima hipoecogênico, heterogêneo, mesentério hiperecogênico reativo adjacente a essa área (imagem compatível com pancreatite aguda), restante do parênquima hipoecogênico, homogêneo; estômago com paredes espessadas. Bioquímica sanguínea: Hipercolesterolemia (765,11 mg/dl; valor de referência: 135 a 270 mg/dl), hipertrigliceridemia (360,63 mg/dl; valor de referência: 32 a 138 mg/dl), ALT (Alanina aminotransferase) elevada (249,22 U/L; valor de referência: <102 U/L), Fosfatase Alcalina elevada (290,14 U/L; valor de referência: <156 U/L) e Frutosamina elevada (401 µmol/l; valor de referência: 170 a 338 µmol/l). Relação proteína: creatinina urinária: 0,48 (valor de referência: <0,2; animal proteinúrico). Urinálise: glicosúria acentuada (+++) e discreta proteinúria (+). Presença de gotículas de gordura na urina. Relato da tutora: Paciente convive com quatro cães e um gato, em uma casa, passeia uma vez por semana em parque. Está apresentando comportamento normal. Alimenta-se com ração de baixo teor de gordura, duas vezes por dia, com administração de insulina após as refeições. Após o início do uso dessa ração, apresentou hiporexia; a tutora acredita que isso se deve a dificuldade de adaptação à ração. A paciente apresenta comportamento ofegante em repouso, à noite. Apesar disso, tolera bem exercício e brincadeiras. EXAME CLÍNICO 31/07/2017: ECC (Escore Corporal): 6 (1 a 9, ideal: 5). Estado mental: alerta. Temperatura retal: 38.7 C (valor de referência: 37,4 C 39 C). TPC (Tempo de Perfusão Capilar): < 2 segundos (valor de referência: 1-2 segundos). Glicemia: 306 mg/dl (valor de referência: 65 a 118 mg/dl). Circunferência pélvica: 41 cm. Circunferência abdominal: 45 cm. Cavidade bucal: possui doença periodontal discreta. Palpação abdominal: gemidos à palpação, mas tolera bem. Frequência Cardíaca: 80 bpm (valor de referência: 60-160 bpm).
Página 2 Músculo esquelético: perda discreta de massa muscular no membro pélvico, mas sem limitações de movimento. EXAMES COMPLEMENTARES Teste de estimulação por ACTH. Valores de referência: 60-170 ng/ml normal; 170-220 ng/ml limite; >220 ng/ml consistente com diagnóstico de hiperadrenocorticismo. Resultado: 88,1 ng/ml. Negativo para hiperadrenocorticismo. URINÁLISE Método de coleta: selecionar Obs.: Data: (Dia ) Sedimento urinário* Exame químico Células epiteliais: ph: (5,5-7,0) Cilindros: Hemácias: Leucócitos: Bacteriúria: selecionar Outros: Corpos cetônicos: selecionar Glicose: selecionar Bilirrubina: selecionar Urobilinogênio: selecionar (<1) Proteína: selecionar Sangue: selecionar Exame físico Densidade específica: (1,015-1,045) Cor: *número médio de elementos por campo de 400 x; n.d.: não determinado BIOQUÍMICA SANGUÍNEA Amostra: soro Hemólise: ausente Anticoagulante: nenhum Obs.: Proteínas totais*: 84 g/l (60-80) Proteínas totais**: g/l (54-71) Albumina: 35 g/l (26-33) Globulinas: g/l (27-44) Bilirrubina total: mg/dl (0,10-0,50) Bilirrubina livre: mg/dl (0,01-0,49) Bilirrubina conjugada: mg/dl (0,06-0,12) Glicose: 240 mg/dl (65-118) Colesterol total: 497 mg/dl (135-270) Ureia: mg/dl (21-60) Creatinina: 0,6 mg/dl (0,5-1,5) Observações: *Determinadas por refratometria; **Determinadas por espectrofotometria. Consistência: Aspecto: Cálcio: mg/dl (9,0-11,3) Fósforo: mg/dl (2,6-6,2) Fosfatase alcalina: 293 U/L (<156) AST: U/L (<66) ALT: 620 U/L (<102) CK: U/L (<121) Frutosamina: 512 umol/l (170-338) Triglicerídeos: 551 mg/dl (32-138) : ( ) : ( ) : ( ) Data: 31/07/2017 (Dia 0)
Página 3 HEMOGRAMA Data: 31/07/2017 (Dia 0) Leucograma Eritrograma Quantidade: 7.700/µL (6.000-17.000) Quantidade: 7,6 milhões/µl (5,5-8,5) Tipos: Quantidade/µL % Hematócrito: 49 % (37-55) Mielócitos 0 (0) 0 (0) Hemoglobina: 16,4 g/dl (12-18) Metamielócitos 0 (0) 0 (0) VCM: 70.0 fl (60-77) Neutrófilos bast. 0 (<300) 0 (<3) CHCM: 32.7 % (32-36) Neutrófilos seg. 5159 (3.000-11.500) 67 (60-77) RDW: % (14-17) Basófilos 0 (0) 0 (0) Reticulócitos: % (<1,5) Eosinófilos 77 (100-1.250) 1 (2-10) Observações: Monócitos 385 (150-1.350) 5 (3-10) Linfócitos 2079 (1.000-4.800) 27 (12-30) Plasmócitos (_) (_) Observações: plasma discretamente lipêmico. Plaquetas Quantidade: 420.000/µL (200.000-500.000) Observações: presença de macroplaquetas. TRATAMENTO E EVOLUÇÃO A paciente já estava sendo tratada com insulina NPH e Benzafibrato (fármaco hipolipemiante) quando realizou a consulta no HCV. No inicio do tratamento com insulina, foi realizada a curva glicêmica seriada da paciente (Figura 1). Porém, a hiperglicemia persistiu durante os sete dias medidos e no último dia os valores glicêmicos estavam maiores de 500 mg/dl, demonstrando subdosagem de insulina. O valor mais baixo de glicemia encontrado foi de 216 mg/dl; assim, a dose de insulina foi aumentada para quatro unidades (0,57 U/kg). No Dia 0, como a paciente continuava apresentando hiperglicemia, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia, e continuava com os sintomas característicos da doença, a dose da insulina foi aumentada para 4,5 unidades. No Dia 27, foi realizada uma curva glicêmica onde novamente houve ajuste da dose da insulina para 6 unidades (0,85 U/kg), baseada nos sinais clínicos persistentes. Além disso, foi mantido o tratamento com Benzafibrato, pois a paciente continuava apresentando hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. No Dia 60, foi mantido o tratamento. Foi notada pela tutora uma melhora em relação a polifagia, inclusive com discreta perda de apetite; porém, deve-se levar em conta que houve alteração na ração, o que pode influenciar no apetite. Apesar disso, a paciente ganhou peso (400 g), passando para o escore 7, e devido a isso sua dieta foi ajustada. A poliúria continuou. Notou-se pele escurecida no dorso, abdômen e tórax ventral, evidenciada pela tosa recente. Diante disso, a veterinária começou a suspeitar de hiperadrenocorticismo. No dia 143 foram realizados novos exames, incluindo o teste de estimulação por ACTH. A dose de insulina foi mantida, assim como a de Benzafibrato.
Página 4 Tabela 1. Variações dos parâmetros bioquímicos, hematológicos e urinários. 29/06/17 31/07/17 29/09/17 Parâmetro avaliado (val. referência) Dia -32* Dia 0** Dia 60*** 21/12/17 Dia 143**** Hemograma Eritrograma: Eritrócitos (5,5-8,5 milhões/µl) 5,0 7,6 7,8 7,0 Hemoglobina (12-18 g/dl) 13,5 16,4 17,1 19 Hematócrito (37-55 %) 42 49 50 44 VCM (60-77 fl) 69,9 70,0 64,1 62,2 CHCM (32-36 %) 32,1 32,7 34,2 43,2 Metarrubrícitos n.d. n.d. n.d. 1 RDW (14-17 %) n.d. n.d. n.d. 18,7 Leucograma: Leucócitos totais (6.000-17.000/µL) 13.500 7.700 12.600 10.300 Mielócitos (0/µL) 0 0 0 0 Metamielócitos (0/µL) 0 0 0 0 N. Bastonetes (< 300/ µl) 270 0 0 103 N. Segmentados (3.000-11.500/ µl) 9.990 5.159 8.694 6.489 Eosinófilos (100-1.250/µL) 135 77 882 103 Basófilos (0/µL) 0 0 0 0 Monócitos (150-1.350/µL) 675 385 504 824 Linfócitos (1.000-4.800/µL) 2.430 2.079 2.520 2.781 Plaquetas (200.000-500.000/µL) 456.000 420.000 290.000 450.000 Tabela 1. Variações dos parâmetros bioquímicos, hematológicos e urinários (continuação). Parâmetro avaliado (val. referência) 29/06/17 31/07/17 29/09/17 21/12/17 Dia -32* Dia 0** Dia 60*** Dia 143**** Bioquímica sanguínea Glicose (60-90 mg/dl) 51 240 231 502 Frutosamina (170-338 µmol/l) 401 512 399 357 Colesterol Total (135-270 mg/dl) 756 497 403 531 Triglicerídeos (32-138 mg/dl) 360,6 551 290 3.187 Cálcio total (9-11,3 mg/dl) n.d. n.d. n.d. 17 Fósforo (2,6-6,2 mg/dl) n.d. n.d. n.d. 28,2 Proteína plasmática total (60-80 g/l) 82 84 72 134 Albumina (26-33 g/l) 26,6 35 27 22 Creatinina (0,5-1,5 mg/dl) 0,7 0,6 0,6 0,8 Uréia (21-60 mg/dl) 24,8 n.d. 33 34 AST (<66 U/L) n.d. n.d. n.d. 59 ALT (<102 U/L) 249 620 82 15 Fosfatase Alcalina (<156 U/L) 290 293 293 125
Página 5 Tabela 1. Variações dos parâmetros bioquímicos, hematológicos e urinários (continuação). Parâmetro avaliado (val. referência) 29/06/17 29/09/17 21/12/17 Dia -32* Dia 60*** Dia 143**** Urinálise (cistocentese) Aspecto turvo límpido límpido Densidade específica (1.015 a 1.045) 1.040 1.052 1.052 Proteína + +++ +++ Glicose (mg/dl) +++ 500 2.000 Relação proteína/creatinina (<0,2) 0,4 1,8 0,7 Bilirrubina - + - Nitritos - n.d. n.d. Cetona - - - Sangue oculto - traços Traços ph 6,0 6,0 6,0 Urobilinogênio normal normal normal Células epiteliais escamosas (p/cga) 0-2 1-2 0-3 Células epiteliais de transição (p/cga) 0-2 0-1 0-1 Células epiteliais caudatas (p/cga) n.d. 0-1 0 Leucócitos (p/cga) 0-1 0 0 Espermatozóides n.d. 0 0 Bactérias raras 0 0 Cristais de Oxalato de cálcio raros 0 0 Cilindros 0 0 0 Eritrócitos (p/cga) 2-5 0 <5 Parasitos ausentes n.d. n.d. Observações: n.d.: não determinado *Presença de gotículas de gordura **Plasma discretamente lipêmico e presença de macroplaquetas. ***Presença de Linfócitos reativos. ****Plasma intensamente lipêmico e hemolisado e presença de macroplaquetas. Anisocitose 1+. DISCUSSÃO Urinálise Foi observada glicosúria, porque há hiperglicemia e desse modo a glicose ultrapassou o limiar renal de reabsorção de glicose (180 mg/dl) e os túbulos renais não são capazes de reabsorver completamente a glicose filtrada no glomérulo; assim, ela passa a ser detectada na urina. Mesmo com a administração de insulina, a paciente apresentou crescente aumento da glicosúria, sendo que no último exame realizado a concentração atingiu 2.000 mg/dl, indicando que o tratamento não está tendo o efeito esperado. No dia 60 foram verificadas glicosúria e proteinúria acentuadas que são achados consistentes de diabetes mellitus. A bacteriúria em animais diabéticos é relativamente comum, pois a presença de glicose cria um ambiente favorável para o crescimento bacteriano no trato urinário 2. Na primeira urinálise da paciente foi observada presença de gotículas de gordura, o que é uma característica de doenças degenerativas dos túbulos como ocorre na diabetes mellitus canina 2. A proteinúria detectada pode ter origens diversas, não necessariamente indicando doença renal. Normalmente, há pouca quantidade de proteínas plasmáticas na urina, porque a membrana basal dos capilares glomerulares se constitui em uma importante barreira com alta seletividade. A detecção de proteínas na urina pode indicar uma condição fisiológica ou patológica. Em condições patológicas, a proteinúria pode ser pré-renal, renal ou pós-renal. A proteinúria pré-renal pode ser causada por produção anormal de proteínas de baixo peso molecular, as quais são capazes de atravessar a barreira glomerular e passam a ser detectadas na urina 4. A proteinúria renal resulta de dois mecanismos: dano
Página 6 glomerular, com consequente perda da seletividade do glomérulo, ocasionando a presença de proteínas plasmáticas no filtrado; e diminuição da reabsorção tubular das proteínas filtradas, ocasionada por lesão tubular. A proteinúria pós-renal, por sua vez, acontece quando há infecção no trato urinário inferior 4. No dia -32 houve leve proteinúria acompanhada de discreta bacteriúria; como a coleta foi feita por cistocentese, essa bacteriúria, apesar de discreta, indica infecção no trato urinário. Essa bacteriúria, somada a presença de eritrócitos e leucócitos, pode ter influenciado no aumento da relação proteína: creatinina urinária e causado proteinúria pós-renal. É importante detectar a origem da proteinúria, evitando erros no diagnóstico, para estabelecer o tratamento adequado. Um parâmetro que pode auxiliar a determinar se a proteinúria é renal é a relação proteína: creatinina urinária. A creatinina é um metabólito resultante da atividade muscular, que é excretado através da urina 3. Portanto, fisiologicamente espera-se que a creatinina esteja elevada na urina, ao contrário da proteína. No dia 60 não houve mais bacteriúria. Porém, houve aumento da proteinúria e aumento significativo da relação proteína: creatinina urinária (de 0,408 para 1,8), além da detecção de células epiteliais escamosas, caudatas, de transição e traços hemolisados de sangue oculto na urinálise, justificando a proteinúria encontrada no exame. As células caudatas são indicadoras de lesão renal; porém, no exame bioquímico desta mesma data os valores de uréia e creatinina, que servem como parâmetros para monitorar a função renal, estavam normais (33 e 0,65 mg/dl, respectivamente). A uréia é filtrada no glomérulo e parcialmente reabsorvida nos túbulos, enquanto que a creatinina não é reabsorvida no túbulo, sendo considerada um melhor marcador da função glomerular. Uma desvantagem desses marcadores é que o animal só vai apresentar azotemia quando há perda de 75% dos néfrons afetados, detectando a falha renal tardiamente 3. Devido a isso, não se pode afirmar que há lesão renal ou então a lesão renal é muito recente para ser detectada por esses parâmetros. No dia 143, também não foram encontradas bactérias na amostra de urina, e a proteinúria continuava muito elevada (300 mg/dl). A proteinúria pode ser justificada pela presença de células escamosas, células da uretra distal e vagina, e de transição, uretra proximal, bexiga, ureter e pelve renal, além de traços íntegros de sangue oculto. A alta densidade urinária específica observada (Tabela 1) se deve a presença de glicose e proteínas na urina. Bioquímica sanguínea A hiperglicemia observada é devida a diminuição ou inibição da entrada de glicose nos tecidos periféricos. Essa falta de glicose no interior da célula ocasiona o aumento da gliconeogênese e glicogenólise; ocorre o catabolismo de lipídeos e proteínas com o intuito de fornecer glicose para suprir as necessidades celulares 2. A ocorrência de lipólise periférica causa hiperlipidemia, que pode ser observada no alto nível de triglicerídeos sanguíneos da paciente. Além disso, ocorre deficiência na produção da enzima lipoproteína lipase, produzida no pâncreas, responsável por fazer a lipólise de lipoproteínas plasmáticas 2 ; assim, ocorre a hipercolesterolemia observada na paciente. A hiperlipidemia é um importante fator envolvido na resistência à insulina 2. A alta mobilização de lipídeos pode ocasionar lipidose hepática com o aumento das enzimas hepáticas (Tabela 1). A atividade aumentada de ALT indica lesão nos hepatócitos e a FA é utilizada na avaliação dos canalículos biliares; o acúmulo de lipídios nos hepatócitos comprime os ductos hepáticos, causando colestase e consequente aumento da FA. Dado o quadro da paciente, a alta atividade dessas enzimas pode indicar possível lipidose hepática. Ao longo da evolução do quadro as enzimas hepáticas voltaram à sua atividade normal, podendo indicar que a administração de insulina diminuiu a lipólise periférica e consequentemente teve efeito positivo na lipidose hepática. A Frutosamina engloba as proteínas plasmáticas glicosiladas, e indica uma hiperglicemia persistente durante 3 semanas anteriores à coleta 2. A Frutosamina permanece alta em todos os exames analisados, indicando hiperglicemia persistente ao longo do caso (Tabela 1). A hipoalbuminemia nesse caso ocorre principalmente devido à perda de proteínas pela urina, evidenciada pela proteinúria (Tabela 1). A hiperproteinemia observada nos dias -32, 0 e 143 sugere desidratação, provavelmente devido a glicosúria e consequente poliúria. Porém, como a amostra estava
Página 7 hemolisada no dia 143 não pode haver uma conclusão, pois a presença de proteínas provenientes das hemácias lisadas pode superestimar o valor das proteínas plasmáticas totais no sangue. No dia 143, o cálcio e o fósforo sanguíneos foram analisados, constatando-se hiperfosfatemia (28,2 mg/dl) e hipercalcemia (17 mg/dl). A amostra estava intensamente lipêmica e hemolisada. O sangue lipêmico pode influenciar na mensuração da calcemia, provocando erros de leitura que sugerem hipercalcemia. A amostra hemolisada influencia na fosfatemia, pois as hemácias lisadas liberam o fósforo presente no seu interior, causando elevação na concentração de fósforo da amostra analisada. Diante disso, os exames deveriam ser repetidos evitando a hemólise da amostra, para que haja uma conclusão mais precisa sobre a alteração dos níveis de cálcio e fósforo determinando se estão relacionados ou não a doença renal. Hemograma Não foram encontradas alterações com relevância clínica no hemograma da paciente. Considerações gerais sobre o quadro clínico A diabetes mellitus abrange transtornos metabólicos caracterizados por hiperglicemia e glicosúria 2. A paciente apresenta o tipo insulinodependente, que se caracteriza pela perda da função das células beta pancreáticas e assim não ocorre produção suficiente de insulina frente ao estimulo de hiperglicemia 1. Essa perda de função é irreversível, por isso os pacientes necessitam da administração exógena de insulina para sobreviver. A paciente em questão é da raça Schnauzer, a qual possui uma predisposição a desenvolver a doença 7. Somado a isso há o fato de que a paciente já havia desenvolvido dois quadros anteriores de pancreatite. Na pancreatite ocorre ativação de enzimas pancreáticas dentro dos ácinos e ductos pancreáticos 2. As enzimas que deveriam ser liberadas como zimogênios, são liberadas já como enzimas ativas, ocasionando a autólise do órgão. Essa autólise causa a destruição das células beta produtoras de insulina, causando inflamação, com consequente necrose e perda de função. Essa inflamação foi evidente no exame de ultrassom, onde se observou espessamento do lobo direito caudal, com bordos irregulares mal definidos e mesentério hiperecogênico reativo adjacente a essa área. Como a paciente possui sobrepeso somado à diabetes, foi indicada uma dieta específica para perda de peso e também a prática de exercício físico. O sobrepeso causa intolerância à insulina, por isso uma dieta com níveis energéticos controlados aliada à prática de exercícios físicos pode ser benéfica no tratamento desses pacientes 2. Apesar de o tratamento da paciente ser voltado a regular a glicemia através da administração crescente de insulina, deve-se evitar a severa hipoglicemia, pois ela pode causar danos cerebrais irreversíveis e morte do animal. Devido as últimas análises clínicas e exames laboratoriais, surgiu a suspeita de hiperadrenocorticismo. Porém, o teste de estimulação por ACTH teve resultado negativo (88,1 mg/ml; positivo acima de 170 mg/ml), descartando essa hipótese. CONCLUSÕES Os resultados encontrados nos exames de urinálise e bioquímica sanguínea são compatíveis com o diagnóstico de diabetes mellitus. Apesar das crescentes doses de insulina a glicemia da paciente permanece mal controlada. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. GILOR C. et al. What s in a name? Classification of diabetes mellitus in Veterinary Medicine and why It matters. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 30, p. 927 940, 2016. 2. GONZÁLEZ, F. H. D.; CORRÊA, M. N.; SILVA, S. C. da. Transtornos do metabolismo dos glicídios. In: GONZÁLEZ, F. H. D.; CORRÊA, M. N.; SILVA, S. C. da. Transtornos metabólicos nos animais domésticos. 2.ed. Porto Alegre. Editora da UFRGS, 2014. Cap. 5, p. 105-132. 3. GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. da. Perfil bioquímico sanguíneo. In: GONZÁLEZ, F. H. D.; SILVA, S. C. da. Introdução à bioquímica clínica veterinária. 3.ed. Porto Alegre. Editora da UFRGS, 2017. Cap. 8, p. 469-
Página 8 496. 4. GRAUER, G. Measurement and interpretation of proteinuria and albuminuria. Disponível em: <http://www.iris-kidney.com>. Acesso em: 26/12/17. 5.HESS, R. S. et al. Concurrent disorders in dogs with diabetes mellitus: 221 cases (1993 1998). Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 217, n. 8, p. 1166-1173, 2000. 6. LEFEBVRE, H.; WATSON, A.; HEIENE, R. Interpreting blood creatinine concentration in dogs. Disponível em: <http://www.iris-kidney.com>. Acesso em: 27/12/17. 7.WATSON, P. J.; BUNCH, S. E. Pâncreas exócrino. In: NELSON, R. W.; COUTO, C. G.; Medicina Interna de pequenos animais. 4.ed. Rio de Janeiro. Elsevier, 2010. Cap. 40, p. 579-608. FIGURAS Figura 1. Curva glicêmica seriada da paciente. Gráfico da medição da glicemia duas horas após a administração de insulina ao longo dos dias. A linha vermelha representa as medições realizadas à noite e a azul representa as medições pela manhã. Observa-se os altos valores de glicemia, todos acima da referência de até 118 mg/dl, demonstrando uma hiperglicemia persistente.