A TERAPIA FOTODINÂMICA COMO COADJUVANTE DE TRATAMENTO DA DOENÇA PERIODONTAL CRÔNICA:

Vol.27, No.1, 9-16 (2018) ISSN 2316-7262 RvACBO A TERAPIA FOTODINÂMICA COMO COADJUVANTE DE TRATAMENTO DA DOENÇA PERIODONTAL CRÔNICA: revisão de literatura Islayne Cristina da Silva Santos¹, Pamella Vanessa Vieira dos Santos¹, Julia Leticia Rodrigues Gomes¹, Millena Fernanda Paraguai Lima¹, Natália Karol de Andrade² 1 Graduação em Odontologia do Centro Universitário CESMAC ² Mestre e Professora do Centro Universitário CESMAC Endereço correspondência Natália Karol de Andrade Rua Hélio Pradines 215/401, Ponta Verde 57046-770, Maceió, Alagoas karol.andrade.odonto@hotmail.com Recebido em 25 de novembro (2017) Aceito em 20 de dezembro (2017) RESUMO A terapia fotodinâmica é uma nova alternativa terapêutica não invasiva com maior especificidade de sítios e patógenos, essa técnica combina a energia do laser com um fotossensibilizador para produzir moléculas de oxigênio singleto (estado excitado) e radicais livres para destruir os periodonto patógenos sem produzir danos aos tecidos hospedeiros adjacentes. Esta pesquisa foi um estudo bibliográfico, no qual foram selecionados 25 ensaios clínicos controlados randomizados, no período de 2010 a 2017 para serem analisadas e atender o objetivo de avaliar o desempenho da Terapia fotodinâmica como alternativa de tratamento da doença periodontal crônica. Os parâmetros avaliados foram: índice de placa, índice de sangramento, profundidade de sondagem, nível de inserção clinico. Os estudos sugerem que a Terapia Fotodinâmica oferece vantagens na modulação de citocinas. É um tratamento indolor, que apresenta resultados positivos em curto prazo. A desvantagem da terapia fotodinâmica é o custo elevado e o efeito prolongado, que ainda é desconhecido e necessita de mais estudos. É um recurso adicional a ser utilizada no tratamento da periodontite crônica junto com a terapia periodontal básica convencional. Porém necessita de estudos a longo prazo para comprovar sua eficácia. ABSTRACT Photodynamic therapy is a new non-invasive therapeutic adjunt presenting higher specificity of sites and pathogens. This technique combines the laser with a photosensitizer so that molecules of singlet oxygen (excited state) and free radicals are produced destroying the periodonto pathogens without the tissue host damage. This research consisted of a bibliographic study, in which 25 randomized controlled clinical trials were selected, from 2010 to 2017, and analyzed ir oder to evaluate Photodynamic Therapy performance, as an adjunt treatment for chronic periodontal disease. The parameters evaluated were: plate index, bleeding index, depth of probing, level of clinical insertion. Studies suggest that Photodynamic Therapy offers advantages in modulating cytokines. It is a painless treatment, which produces positive short term results. However its disadvantages such high cost and still unknown long-term effect bring the need for further studies in order to be used as an additional resource along with conventional basic periodontal therapy and therefore have its efficacy proved. Key-words: Periodontal diseases. Dental Scaling. Photodynamic Therapy. Palavras-chave: Doenças periodontais. Raspagem dentária. Terapia fotodinâmica. Copyright 2016 Openly accessible at http://www.rvacbo.com.br/ 9

1. INTRODUÇÃO A doença periodontal crônica é uma inflamação tecidual que leva à perda de forma progressiva dos tecidos de suporte dos dentes. Podendo ser diagnosticada por exame clínico com uma sonda periodontal para determinar a profundidade de sondagem do sulco/bolsa e níveis de inserção clínica em combinação com radiografias, os quais assumem um papel complementar [1,2]. Suas principais características são sangramento gengival, presença de bolsas periodontais, perda óssea e em casos mais graves, migração patológica. Essa patologia pode classificada de acordo com sua extensão (localizada ou generalizada) e severidade (leve, moderada ou severa). A etiologia da doença periodontal crônica está associada a relações complexas entre microrganismos no biofilme dental e resposta imunoinflamatória do hospedeiro, que podem ser influenciadas por fatores genéticos, condições ambientais e / ou adquiridas, como tabagismo e doenças sistêmicas [3]. A terapia periodontal básica é o tratamento de escolha, considerado como um padrão ouro por eliminar/desorganizar o biofilme dental, reduzindo os microrganismos periodontopatogênicos o que contribui para que sejam estabelecidas condições locais para que aconteça a reinserção das fibras e demais parâmetros de saúde: coloração, textura gengival de casca de laranja, ausência de sangramento, ausência de mobilidade, consistência gengival firme e resiliente [6]. Esta terapia consiste na raspagem e alisamento corono-radicular e polimento dos dentes com auxílio de instrumentos como curetas, foice, ou equipamentos ultrassônicos, associados, também, à remoção dos fatores predisponentes como cálculo, sobre contornos seja em restaurações ou próteses, e selamento de cavidades abertas [5]. A terapia fotodinâmica é uma nova alternativa terapêutica não invasiva com maior especificidade de sítios e patógenos, essa técnica combina a energia do laser com um fotosensibilizador para produzir moléculas de oxigênio singleto (estado excitado) e radicais livres para destruir os periodonto patógenos sem produzir danos aos tecidos hospedeiros adjacentes [6]. terão condições financeiras suficientes [6]. O mecanismo de ação da terapia fotodinâmica envolve a utilização de um corante foto ativo que é ativado através de sua exposição à fonte de luz especifica (laser diodo na potência de 75 Mw e comprimento de onda 660nm) na presença de oxigênio, esse tipo de terapia constitui uma alternativa aos antimicrobianos, e age diretamente no sitio da infecção, reduzindo consideravelmente a quantidade de microrganismos no local sem a necessidade da utilização de fármacos que podem causar efeitos adversos [6, 7]. Dessa forma, a terapia fotodinâmica apresenta uma vantagem ao uso de antimicrobianos. A terapia fotodinâmica pode ser efetiva como um coadjuvante a terapia mecânica no tratamento das periodontites crônicas, no entanto são necessários mais estudos para realmente demonstrar o benefício da terapia fotodinâmica em comparação com os métodos convencionais. O objetivo desse trabalho é descrever a eficácia da terapia fotodinâmica no tratamento da doença periodontal crônica. 2. Materiais e Métodos Foi realizada uma revisão de literatura sobre terapia fotodinâmica como tratamento coadjuvante da doença periodontal crônica. A pesquisa foi realizada na Biblioteca Central do Centro Universitário Cesmac, localizada na Rua Cônego Machado, número 918, bairro Farol, cidade Maceió, estado de Alagoas. Foram utilizadas como fonte de pesquisa as seguintes bases de dados: Pub- Med e MEDLINE. Foram selecionadas como palavras-chaves, as seguintes palavras: - Doenças periodontais / Periodontal diseases - Raspagem dentária / Dental Scaling - Terapia fotodinâmica/ Photodynamic Therapy A seguinte estratégia de busca foi realizada através da pesquisa pelos descritores nas bases de dados citadas e em seguida os mesmos foram pesquisados conjuntamente utilizando as ferramentas dessas bases como o Mesh therms (PubMed): Doenças periodontais / Periodontal diseases. Tem como vantagens reduzir o tempo de tratamento, que irá depender, também, da habilidade do operador, condição local, cooperação e condição sistêmica do paciente. A desvantagem dessa técnica está relacionada ao seu custo, consequentemente nem todos os pacientes Raspagem dentária / Dental Scaling. Terapia fotodinâmica/ Photodynamic Therapy. o Doenças periodontais AND Raspagem Dentá- 10

ria. o o Doenças periodontais AND Terapia fotodinâmica. Raspagem dentária AND Terapia fotodinâmica. Para a seleção dos artigos foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: Critérios de inclusão: Pesquisas experimentais Pesquisas observacionais Revisão sistemática c/s meta-análise Overview Artigos de 2010 a 2017 Idioma Inglês e Português. Após a aplicação da estratégia de busca obteve-se os seguintes resultados apresentados (Fluxograma 1): Fluxograma 1: Estrategia de busca para seleção dos trabalho. 3. Revisão de Literatura Foram selecionados 24 pacientes com doença periodontal crônica (DPC), para realização de um estudo clínico controlado randomizado, dividindo aleatoriamente os voluntários em dois grupos: grupo controle recebeu RACR (Raspagem e Alisamento Corono Radicular) + fotossensibilizador sem laser, já o grupo teste recebe RACR + TFD (Terapia Fotodinâmica), com o objetivo de avaliar parâmetros clínicos e fazer análise quantitativa de F. nucleatum (Fusobacterium 10 nucleatum). Os achados do estudo sugeriram uma redução nos valores dos parâmetros clínicos e redução significativa da concentração de F. nucleatum. Concluindo que o método TFD é adequado para reduzir os sintomas inflamatórios periodontais e para tratar com sucesso a infecção com F. nucleatum [8]. A TFD + LASER utilizados em combinação são benéficos apenas em curto prazo, constatado em seu estudo, onde ele utilizou um método de boca dividida avaliando 24 pacientes, randomizados em dois grupos: grupo teste: RACR + TFD + Laser baixa potência por cinco dias, e grupo controle: somente RACR. Foram avaliados parâmetros clínicos no 1 mês e 3 meses depois da terapia, e a expressão de IL-1β (Interleucina) em amostras de fluido crevicular gengival [9]. Foi realizado um estudo clinico de longo prazo com 22 pacientes com DPC, com o objetivo de examinar a eficácia adicional da TFD associada a RACR. Foram avaliados índice de sangramento (IS), profundidade de sondagem (PS) e nível de inserção clínica (NIC) no início e um, três e seis meses após a terapia. Os autores sugerem que RACR em combinação com a TFD parecem ser eficazes e é, portanto, uma conduta clínica adequada como uma terapia adjuvante para o condicionamento mecânico das bolsas periodontais em pacientes com DPC [10]. Em um estudo com 32 pacientes com história prévia de periodontite e persistência bolsas periodontais com profundidades >4 mm e sangramento à sondagem. Foram comparados os efeitos biológicos locais da TFD, terapia com laser macio de diodo, e RACR das bolsas residuais. Não foram observadas diferenças significativas entre as três modalidades de tratamento em qualquer momento para qualquer parâmetro bioquímico. Foram encontradas diferenças significativas em vários níveis de citocinas do GCF e níveis de proteína de fase aguda antes e após a terapia periodontal: IL-17, b-fgf, 11

G-CSF e MIP-1a foram as únicas citocinas que diminuíram imediatamente após o tratamento e permaneceram significativamente níveis mais baixos até o final do período de observação. A semelhança nas quantidades totais de IL-1b e IL-8 antes e depois da terapia foi surpreendente [24]. Realizaram um estudo com 32 voluntários diagnosticado com DPC. O objetivo deste trabalho foi comparar os efeitos da TFD antimicrobiana, a terapia a laser de diodo e a raspagem e alisamento corono-radicular para tratamento de bolsas residuais. Foram monitorados ao longo de 6 meses IS, IB, PMG. Todos os três tratamentos resultaram em melhora clínica significativa. A TDF e a RACR resultaram em menos bolsas persistentes após 6 meses do que a aplicação a terapia laser de diodo [11]. Foi avaliado os efeitos clínicos e microbiológicos a longo prazo da TFD associada a RACR. Três sítios em cada um dos 33 voluntários com DPC foram alocados aleatoriamente em um projeto de boca dividida para os grupos de tratamento, grupo 1: RACR, grupo 2: RACR e irrigação com azul de toluidina, grupo 3: RACR + irrigação com azul de toluidina e irradiação com laser de baixo nível. Os parâmetros clínicos analisados foram IB, IS, PMG, NIC. Nenhum dos parâmetros periodontais apresentou diferença significativa entre os grupos. A TFD como adjuvante ao tratamento periodontal produziu reduções estatisticamente significativas em alguns dos principais patógenos periodontais, mas não produziu nenhum benefício estatisticamente significativo em termos de resultado clinico local com profundidades de sondagem >4 mm e sangramento à sondagem. Não foram observadas diferenças significativas entre as três modalidades de tratamento em qualquer momento para qualquer parâmetro bioquímico [25]. Nesse estudo buscou não só avaliar parâmetros clínicos (IB, IS, PS, PMG, NIC), mas também algumas citocinas (IL-1 β, FNT-α (Fator de Necrose Tumoral), RANKL (ligante do receptor do ativador do fator nuclear Kappa B) e OPG (Osteoprotegerina) em amostras do FCG (Fluido Crevicular Gengival) nos tempos: inicial, 4 e 8 semanas após a terapia periodontal. Para isso, foram selecionados 27 pacientes, os quais foram randomizados em 3 grupos: Grupo controle (RACR), Grupo teste 1 (RACR + 1 Sessão de TFD), Grupo teste 2 (RACR + 5 Sessões de TDF). E através das análises dos resultados obteve-se a seguinte conclusão: TFD não produz redução significativa dos parâmetros clínicos, mas as suas múltiplas doses foram mais eficientes em reduzir os mediadores pro inflamatório e a razão RANKL/OPG [22]. No ensaio clínico randomizado, duplo cego, boca dividida em indivíduos sistemicamente saudáveis que apresentavam pelo menos duas bolsas residuais. Com o objetivo de comparar a associação da TFD associada à RACR ou RACR isoladamente no tratamento de bolsas residuais em periodontite crônica. Os parâmetros clínicos foram avaliados no tempo inicial e três meses após a terapia. Houve melhora significativa dos parâmetros clínicos após ambas as terapias. A TFS como adjuvante ao desbridamento mecânico induziu a benefícios clínicos adicionais [12]. Em uma pesquisa de boca dividida com 24 pacientes com periodontite crônica. Os IB e IS, NIC e PMG, foram registrados no início e seis meses após a terapia. Os pacientes foram alocados aleatoriamente em três grupos: grupo A - RACR, grupo B - TFD seguida de RACR, grupo C - laser de potássio-titanilfosfato seguido por RACR. O grupo C apresentou maior redução da profundidade de sondagem e maior ganho no nível de inserção em relação aos demais grupos. Os resultados sugerem que pacientes com DPC, os resultados clínicos do tratamento periodontal convencional de bolsas mais profundas podem ser otimizados quando a terapia básica é associada ao laser de potássio titanil fosfato [13]. Foi feito um estudo de boca dividida em 22 pacientes, com o objetivo de analisar PMG, IS, PSV, NIC, IL-1β, fator de FNT e a metaloproteinase 8 e 9. Em sua pesquisa foram encontradas melhorias significativas tanto para os voluntários que receberam TFD (aplicação única) + RACR quanto para os que receberam somente RACR, no seguimento de 3 meses. No entanto, em pacientes com DPC, uma única aplicação de TFD não proporcionou nenhum benefício adicional à raspagem e alisamento corono radicular em termos de parâmetros clinicos 3 meses após a intervenção [14]. Uma pesquisa clínica controlada randomizado com 22 pacientes diagnosticados com DPC. O objetivo do estudo foi investigar o efeito da TFD como monoterapia durante a terapia periodontal de suportes comparando-a com terapia com fotossensibilizador e com a terapia periodontal básica. A TFD promoveu melhorias nos parâmetros clínicos ao longo do estudo, exceto no índice de sangramento que não foi reduzido no protocolo fotossensibilizador. A TFD como terapia exclusiva pode ser considerada uma alternativa não invasiva para o tratamento de bolsas residuais, oferecendo vantagens na modulação de citocinas [15]. 12

A TFD atua como um complemento benéfico ao RACR em curto prazo. São necessários mais estudos para avaliar a eficácia em longo prazo da TFD, em seu estudo, feito com 90 pacientes aleatorizados em grupos diferentes: o grupo controle que recebeu apenas RACR e o grupo teste recebeu RACR + TFD. Os desfechos avaliados foram os parâmetros clínicos e halitose utilizando o método mão na boca. A PMG e o NIC reduziram significativamente no grupo de teste após três e seis meses em comparação com o grupo controle. Houve, também, melhora significante no IB e IS no grupo teste após duas semanas e um mês de TFD. Diferença significativa para o grupo teste em um mês em termos de halitose, porém este resultado não persistiu por muito tempo [21]. Foi realizado uma pesquisa com 24 pacientes, onde foram analisados a profundidade de sondagem, NIC, e IS no segmento de 4 anos. A TFD associada à RACR otimizou significantemente os valores de PS, NIC e IS, em comparação com o tratamento simulado + RACR. Múltiplos ciclos TFD + RACR proporcionou uma melhoria significativa e durável da condição periodontal em relação ao tratamento simulado + RACR [16]. Em um ensaio clínico randomizado com 34 pacientes, onde foram analisados PS, NIC, IS, IB, foram medidos antes da intervenção e após 3, 6, e 12 meses. Em sua pesquisa não houve diferenças significativas entre os grupos teste (TFD) e controle (placebo). Dentre dos limites deste ensaio clínico e considerando o protocolo de laser e fotossensibilizador utilizado, a TFD falhou em demonstrar benefícios clínicos e bacteriológicos adicionais no tratamento de bolsas residuais [23]. O estudo realizado com 30 pacientes diagnosticados com DPC, avaliou a estimativa da percentagem de bactérias viáveis, níveis de lactato desidrogenase, IB, IS, NIC e PS, após a terapia periodontal através de grupo teste1 (RACR), grupo teste 2 (RACR+TFD), grupo teste 3 (RACR+TFD+ICG). Os locais que receberam aplicação do laser e verde de indocyanina resultaram numa diminuição significativa na percentagem de bactérias viáveis no final de uma semana quando comparadas com os outros grupos. Concluiu-se que o corante verde de indocyanina ativado por laser pode aumentar os potenciais benefícios da RACR e pode ser usado como um adjuvante da terapia periodontal não cirúrgica [17]. Em um estudo clínico experimental teve como objetivo avaliar os níveis de IL-17 presentes em amostras do fluido crevicular gengival de 30 pacientes diagnosticados com DPC. Um dos grupos recebeu o tratamento periodontal básico (RACR) e o outro recebeu tratamento periodontal básico + TFD (Laser diodo). Inicialmente os voluntários apresentaram uma diminuição significativa dos níveis de IL-17 em ambos os grupos após três meses [26]. Em uma revisão sistemática com meta-analise incluiu 4 estudos clínicos controlados randomizados, os quais sugerem que a TFD antimicrobiana é uma alternativa inovadora promissora e que vem sendo muito bastante utilizada, incluindo no tratamento de doenças periodontais. Os autores ainda relatam que a TFD combinada com RACR proporciona efeitos positivos no que diz respeito ao ganho de inserção clínica e diminuição das profundidades de sondagem [18]. Na revisão sistemática com meta análise, selecionaram cinco estudos clínicos randomizados. O objetivo dos autores foi avaliar a eficácia da TFD, seja como principal forma de tratamento ou como adjuvante à terapia periodontal básica (RACR), no tratamento da DPC em adultos. Como comparador foi utilizada a terapia periodontal básica convencional isoladamente e também placebo. Os desfechos avaliados foram NIC, IS, IB, PS. Ao final sugeriram que o uso rotineiro de TFD para o tratamento da doença periodontal crônica não é recomendado, pois a TFD independente ou como adjuvante da RACR não superior ao tratamento periodontal básico convencional [19]. Em revisões sistemáticas com metaanálise [27-29] avaliaram parâmetros clínicos (IS, IB, PMG, NIC) e proteínas inflamatórias e citocinas presentes no FCG, comparando a utilização da TFD com RACR, TFD sozinha e RACR isolada como tratamento. Os achados dessas revisões sugerem que a eficácia da terapia fotodinâmica é discutível, são necessários mais estudos a longo prazo, para sua comprovação. 4. Discussão De acordo com alguns autores [8-17] incluídos nesta revisão da literatura, a terapia fotodinâmica atua de forma positiva como coadjuvante do tratamento básico (RACR) otimizando os resultados relacionados aos parâmetros clínicos. Em uma revisão sistemática [18] com meta-analise afirmou que a terapia fotodinâmica combinada com 13

RACR, contribui com melhorias no nível de inserção clínica e na profundidade de sondagem. Em contradição, no ano seguinte, o autor [19], em outra revisão sistemática com meta-análise, afirmou que a TFD independente ou em associação com a RACR não é superior à terapia periodontal básica convencional. Este tipo de discordância advinda de pesquisas com alto nível de evidência como as revisões sistemáticas evidenciam que o papel da terapia fotodinâmica no tratamento da doença periodontal crônica permanece controverso. Os achados das pesquisas do autor [20] e de sugerem que em um mês após o tratamento com TFD ocorrem reduções significativas e positivasnos parâmetros clínicos avaliados (IB, IS, PS, PMG, NIC)9. Outros autores [12,21] em seus estudos observara mesma redução somente após 3 meses de tratamento. Alguns autores [10,11] observaram esta otimização de parâmetros clínicos por até 6 meses. Pode-se observar que a maioria dos estudos, aqui revisados, que o efeito da terapia fotodinâmica foi avaliado em curtos espaços de tempo, que variou entre oito semanas [22] e um ano [21,23]. Foi a única pesquisa que fez o acompanhamento dos voluntários por um tempo maior (quatro anos), podendo assim, demonstrar em seu estudo que o efeito benéfico da terapia fotodinâmica durável no segmento de 4 anos [16]. Os autores [15,24], em seus estudos clínicos controlados randomizados avaliaram eficiência da terapia fotodinâmica utilizada de diversas formas (isoladamente ou associação com a RACR) no tratamento da doença periodontal crônica. Seus achados sugerem que a utilização da TFD é benéfica, porém não é superior aos tratamentos convencionais utilizados como controle (terapia periodontal básica) não havendo diferenças significantes entre os mesmos. Logo, deve-se ter cautela em recomendar tal tratamento como solução indispensável para os pacientes. De maneira distinta [14,22,23,25] observaram que terapia fotodinâmica não apresentou nenhum efeito benéfico no que diz respeito aos resultados clínicos apesar de contribuir com a redução de alguns periodontopatógenos (A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, P. intermedia, T. forsythia, P. nigrescens) e da expressão de citocinas pró-inflamatórias como IL-1β RANK-L, FNT-α [14,22,25]. Além de terem avaliados parâmetros clínicos, algumas pesquisas avaliaram a expressão de citocinas, presentes em amostras do fluido crevicular gengival [9,14,15,22,26]. Um trabalho [22] demonstrou reduções significativas da citocina IL-1β com apenas uma sessão da terapia fotodinâmica associada à terapia básica, e as citocinas FNT-α, e a relação RAKL/OPG só reduziram após cinco sessões de TFD. Outro [26] avaliou a expressão de IL-17, concluindo que após o tratamento com TFD ela diminuiu seus níveis. Já uma equipe [15], em seu estudo percebeu que o tratamento com TFD oferece vantagens na modulação de citocinas (GM-CSF, IFN-γ, IL-10, IL-12, IL-13, IL-1β, IL-4, IL-6, IL-8 e FNT-α). Também, verificou que houve redução significativa da IL-1β no fluido crevicular gengival assim como redução do volume do mesmo após a terapia [9]. Outros achados contrários aos estudos de [9, 22], observando que não houve mudanças nos níveis de IL-1β após o tratamento, no entanto, em relação ao FNT-α, o efeito foi positivo. Alguns autores [27-29] concordaram que serão necessários mais estudos ensaiados planejados e em longo prazo para saber da eficácia da TFD. Que independente de ser TFD isolada ou como adjuvante no tratamento básico das doenças periodontais ainda continua sendo discutível. 5. Conclusões Conclui-se que a terapia fotodinâmica apresenta resultados positivos quando utilizado como um coadjuvante à raspagem e alisamento corono-radicular, porém é necessário estudos com maiores follow-up para comprovar sua eficácia a longo prazo. Pode-se dizer, por conseguinte, que a TFD é um recurso adicional ao tratamento da periodontite crônica. REFERÊNCIAS [1] Pihlstrom BL, Michalowicz BS, Johnson NW. Periodontal diseases. The Lancet. 2005;366(9499):1809-1820. [2] Gronkjaer LL. Periodontal disease and liver cirrhosis: A systematic review. SAGE open medicine. 2015;3(20). [3] Ferreira MC. Impact of periodontal disease on quality of life: a systematic review. Journal of Periodontal Research, 2015. [4] Santos SR, Pinto EH, Longo PL, Corso SD, Lanza FC, Stelmach R et al. Effects of periodontal treatment on exacerbation frequency and lung function in patients with chronic periodontitis: study protocol of a 1-year randomized controlled trial. BMC Pulmonary Medicine. 2017;17(1):23. 14

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