UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA ISRAEL ALEXANDRE DE ARAUJO SENA EFEITO DA TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA COM CLORO- ALUMÍNIO FTALOCIANINA NOS PARÂMETROS CLÍNICOS DE PACIENTES COM PERIODONTITE CRÔNICA NATAL-RN 2017

2 ISRAEL ALEXANDRE DE ARAUJO SENA EFEITO DA TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA COM CLORO- ALUMÍNIO FTALOCIANINA NOS PARÂMETROS CLÍNICOS DE PACIENTES COM PERIODONTITE CRÔNICA Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como parte integrante dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Orientadora: Profa. Dra. Ana Rafaela Luz de Aquino Martins NATAL-RN 2017

3 Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN / Departamento de Odontologia Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos Sena, Israel Alexandre de Araújo. Efeito da terapia fotodinâmica antimicrobiana com Cloroalumínio ftalocianina nos parâmetros clínicos de pacientes com periodontite crônica / Israel Alexandre de Araújo Sena f.: il. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de ciências da saúde, Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, Natal, Orientador: Ana Rafaela Luz de Aquino Martins. 1. Fotoquimioterapia - Dissertação. 2. Periodontite crônica - Dissertação. 3. Raspagem dentária - Dissertação. 4. Resultado do tratamento - Dissertação. I. Martins, Ana Rafaela Luz de Aquino. II. Título. RN/UF/BSO BLACK D64

4 ISRAEL ALEXANDRE DE ARAUJO SENA EFEITO DA TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA COM CLORO- ALUMÍNIO FTALOCIANINA NOS PARÂMETROS CLÍNICOS DE PACIENTES COM PERIODONTITE CRÔNICA Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como parte integrante dos requisitos para obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva. Aprovado em: / / Profa. Dra. Ana Rafaela Luz de Aquino Martins Universidade Federal do Rio Grande do Norte Orientadora Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel Universidade Federal do Rio Grande do Norte Prof. Dra. Maiara de Moraes Universidade Federal Rural do Semi-Árido NATAL-RN 2017

5 AGRADECIMENTOS Em tudo que se olha, que se planeja, que se faz, a presença de Deus é iminente. Por mais uma conquista e por conduzir os meus caminhos, muito obrigado meu Deus! Aos meus pais, Antonio Barbosa e Maria Raimunda, que sempre me apoiaram e impulsionaram no caminho do bem. Muito Obrigado! Que sorte a minha de tê-los como pais! À minha irmã, Ana Clara, por todo amor, amizade e cumplicidade. Com você eu aprendo e ensino simultaneamente, e sei que nunca estarei sozinho! À minha avó materna e madrinha, Maria Matilde, por todo amor, apoio e dedicação ao longo desses anos. Muito obrigado por tudo! Ao meu avô materno, Ludgério Edilson (in memoriam), pelo caráter e exemplo de homem. Seus ensinamentos e palavras estarão para sempre marcados em mim. Eternas saudades! À minha noiva, Áleny Raiane, por todo amor, companheirismo e paciência. A vida é mais bonita com você ao meu lado! Aos meus familiares, tios, tias, primos, avós, cunhado e amigos que me impulsionaram e foram alicerce na construção dessa conquista! À minha orientadora, Ana Rafaela Luz de Aquino Martins, pela paciência e orientações científicas e de vida ao longo desta jornada do mestrado. Muito obrigado! À banca avaliadora da qualificação e da dissertação pelas contribuições e orientações para o nosso trabalho. À minha eterna Orientadora Isabela Pinheiro, por desde a graduação me incentivar a buscar o conhecimento científico e de sempre passar ensinamentos de vida. Muito obrigado!

6 À professora Bruna Rafaela e Fernando Nóbrega, por me impulsionarem na busca do conhecimento e da pesquisa na área da Periodontia e por partilharem comigo experiências de vida extremamente válidas. Muito obrigado! À professora Maiara Moraes, por ajudar no projeto e execução deste trabalho, estando sempre solicita quando busquei sua ajuda. Você foi de suma importância para chegarmos ao final dessa pesquisa! Muito obrigado! À todos os meus professores, desde o básico até o presente momento, cada um tem uma grande parcela de contribuição frente à todas as minhas conquistas. Ao meu grupo de pesquisa - Natalia, Marcela, Davi Neto, Leonardo, Anna Clara, Larissa, André e Davi Correia - muito obrigado pela parceria, amizade e convívio diário. Com vocês os problemas viraram soluções e já colhemos os frutos dessa excelente parceria! Aos amigos do mestrado, especialmente Mariana, Lorena, Angélica, Rafaela, Andressa, Renata, Yriu, Victor e Emanuelle, muito obrigado por compartilharem conhecimentos e amizade ao longo dessa jornada! À UnB, na pessoa do professor Ricardo Bentes, que disponibilizou as formulações de Cloroalumínio Ftalocianina para execução da pesquisa. Muito obrigado! À UERN e UFRN por me permitirem trilhar o caminho da ciência e proporcionar benefícios à sociedade. Me sinto honrado em fazer parte destas instituições! À CAPES pelo incentivo financeiro e a oportunidade de me dedicar exclusivamente ao mestrado. Aos pacientes que participaram da pesquisa, por gentilmente aceitar participar da mesma e pela assiduidade no retorno às sessões de tratamento. À todos, que de alguma forma contribuíram para mais uma conquista das muitas que espero alcançar, meus sinceros agradecimentos!

7 RESUMO A Cloro-alumínio ftalocianina (AlClFc), como droga fotossensibilizadora, tem demonstrado resultados favoráveis em estudos clínicos e laboratoriais, no entanto ainda não há ensaios clínicos que avaliem sua aplicação na terapia fotodinâmica antimicrobiana (TFDA) em periodontite crônica (PC). Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da TFDA com AlClFc adjuvante à raspagem e alisamento corono-radicular (RACR) nos parâmetros clínicos periodontais de pacientes com PC. O estudo caracterizou-se por um ensaio clínico boca dividida, randomizado, duplo cego, longitudinal e prospectivo. Cinquenta e quatro sítios periodontais foram randomicamente distribuídos em dois grupos: 27 no grupo teste (RACR + TFDA) e 27 no controle (RACR). A RACR foi realizada em sessão única e os parâmetros clínicos periodontais de índice de placa visível (IPV), índice de sangramento à sondagem (ISS), profundidade de sondagem (PS) e nível de inserção clínica (NIC) foram avaliados na linha base (T 0 ) e após 3 meses (T 3 ) da TFDA. Os dados foram submetidos à análise estatística pelos testes não-paramétricos de Wilcoxon e Mann-Whitney, ao nível de significância de 5%. Observou-se redução do ISS em ambos os grupos de tratamento, com TFDA adjuvante (p = 0,003) e somente RACR (p = 0,001), entre T 0 e T 3. Na comparação intergrupos não houve diferença estatisticamente significativa. Verificou-se redução da PS e ganho de inserção clínica para ambos os grupos de tratamento (p<0,05) após 3 meses da terapia. Na comparação intergrupos não houve diferença estatisticamente significativa (p>0,05) em nenhum dos tempos analisados. A TFDA com AlClFc, adjuvante à RACR, não proporcionou benefícios adicionais na redução da profundidade de sondagem e ganho de inserção clínica. Palavras-chave: Fotoquimioterapia, periodontite crônica, raspagem dentária, resultado do tratamento.

8 ABSTRACT Chloro-aluminum phthalocyanine (AlClPc), as a photosensitizing drug, has shown favorable results in clinical and laboratory studies; however, there are no clinical trials evaluating its application in antimicrobial photodynamic therapy (PDTa) in chronic periodontitis (CP). Thus, the objective of this study was to evaluate the effect of adjuvant PDTa with AlClPc on scaling and root planing (SRP) in periodontal clinical parameters of patients with CP. The study was characterized as split-mouth randomized clinical trial, double-blind, longitudinal and prospective. Fifty-four periodontal sites were randomly distributed into two groups: 27 in the test group (SRP + PDTa) and 27 in the control group (SRP). The SRP was performed in a single session and clinical periodontal parameters of plaque index (PI), bleeding on probing (BOP), probing depth (PD) and clinical attachment level (CAL) were assessed at the baseline ( T0) and after 3 months (T3) of the PDTa. Data were submitted to statistical analysis by the non-parametric Wilcoxon and Mann-Whitney tests, at a significance level of 5%. There was a reduction in the BOP in both treatment groups, with adjuvant PDTa (p = 0.003) and only SRP (p = 0.001), between T0 and T3. In the inter-group comparison there was no statistically significant difference. PD reduction and clinical insertion gain were observed for both treatment groups (p <0.05) after 3 months of therapy. In the inter-group comparison there was no statistically significant difference (p> 0.05) in any of the times analyzed. PDTa with AlClPc, adjuvant to RACR, did not provide additional benefits in reducing depth of probing and gain of clinical insertion. Key-words: Photochemotherapy, chronic periodontitis, dental scaling, treatment effectiveness.

9 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1. Representação da reação fotoquímica na terapia fotodinâmica antimicrobiana, descrevendo a produção de radicais livres após irradiação com laser e excitação do fotossensibilizador...18 Figura 2. Representação da estrutura química da Cloro-alumínio Ftalocianina...21 Figura 3. Desenho Experimental...30 Quadro 1. Ensaios clínicos que avaliaram aplicação da TFDA adjuvante à RACR no tratamento de pacientes com periodontite crônica....25

10 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Comparação das médias do IPV e ISS nos sítios periodontais dos grupos teste e controle em T 0 e T 3. Natal/RN, Tabela 2 Comparação das medianas (Q 25 -Q 75 ) da PS e NIC intragrupos, intergrupos e da variável delta nos grupos teste e controle entre os períodos de T 0 e T 3. Natal/RN,

11 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA DOENÇA PERIODONTAL Periodontite Crônica TRATAMENTO DA PERIODONTITE CRÔNICA Tratamento Periodontal não cirúrgico Alternativas terapêuticas para a doença periodontal TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA Fármacos fotossensibilizadores Ftalocianinas Cloro-alumínio Ftalocianina TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA EM PERIODONTIA OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA IMPLICAÇÕES ÉTICAS CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO LOCAL DO ESTUDO POPULAÇÃO DO ESTUDO Critérios de inclusão Critérios de exclusão CÁLCULO DA AMOSTRA SELEÇÃO DA AMOSTRA COLETA DE DADOS Anamnese e exame clínico Avaliação da condição periodontal e de higiene oral Índice de placa visível Profundidade de sondagem Índice de sangramento à Sondagem Nível clínico de inserção Variável Delta 30

12 4.7.3 Diagnóstico de Doença Periodontal CALIBRAÇÃO DO EXAMINADOR FASE EXPERIMENTAL ANÁLISE ESTATÍSTICA RESULTADOS CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA PARÂMETROS CLÍNICOS PERIODONTAIS DISCUSSÃO CONCLUSÃO 41 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 42 APÊNDICES 55 ANEXOS 59

13 10 1. INTRODUÇÃO A doença periodontal (DP) é uma doença inflamatória crônica, de caráter infeccioso, que envolve as estruturas de suporte e proteção dos elementos dentários, decorrente da relação entre microorganismos periodontopatogênicos que residem no biofilme supra- e subgengival e a resposta imunológica do hospedeiro (KELLESARIAN et al., 2016; PULIKKOTIL et al., 2016; ABDULJABBAR et al., 2017). Como consequência da resposta inflamatória nos tecidos periodontais, pode haver formação de bolsas periodontais, perda de inserção, destruição óssea e eventual perda dos dentes (MEISEL; KOCHER, 2005). Os procedimentos periodontais básicos, que consistem primordialmente na realização de instrução de higiene oral e RACR, têm sido considerado eficazes no tratamento da periodontite (POURABBAS et al., 2014). No entanto, sua ação é limitada em locais de difícil acesso, como bolsas periodontais profundas e áreas com envolvimento de furca. Além disso, a rápida recolonização microbiana após o tratamento periodontal, pode afetar o processo de cicatrização e ocasionar a presença bolsas periodontais residuais (SGOLASTRA et al., 2013; ALWAELI; AL-KHATEEB; AL-SADI, 2015; POURABBAS et al., 2014). Apesar do uso de antibióticos sistêmicos e locais terem se mostrado eficazes como adjuvantes na redução dos patógenos periodontais, verifica-se um aumento da resistência microbiana aos antibióticos, limitando sua utilização (XUE et al., 2017). Dessa forma, a TFDA surgiu como uma possibilidade de tratamento adjuvante ao tratamento periodontal básico (ALWAELI; AL-KHATEEB; AL-SADI, 2015; POURABBAS et al., 2014). Os benefícios de TFDA sobre os antibióticos incluem a rápida supressão de bactérias periodontopatogênicas, ausência de desenvolvimento de resistência pelos microorganismos, ausência de distúrbios sistêmicos e efeitos indesejáveis no tecido periodontal (AKRAM et al., 2017). A TFDA é uma abordagem terapêutica minimamente invasiva, que combina a luz laser de baixa potência com um fotossensibilizador (BERAKDAR et al., 2012). O fenômeno básico da TFDA envolve a excitação de moléculas da substância fotossensibilizadora por uma luz laser em um comprimento de onda específico. Na sequência, ocorre a transição da molécula de fotossensibilizador do estado singlet (estado fundamental) ao estado triplet (estado excitado) que pode reagir com o oxigênio endógeno para formar um oxigênio singlet ( 1 O 2 ) e espécies reativas de oxigênio (EROs), moléculas altamente reativas e citotóxicas que podem ocasionar a morte celular bacteriana (AHAD et al., 2016).

14 11 Estudos laboratoriais e clínicos tem sido realizados com cloro-alumínio ftalocianina como droga fotossensibilizadora para analisar sua atividade antimicrobiana (RIBEIRO et al., 2015); influência na expressão de citocinas inflamatórias (MORAES et al., 2017); ação no infiltrado inflamatório e organização da rede de colágeno (SEGUIER et al., 2010) e resposta em proteínas relacionadas com a reabsorção óssea (MORAES et al., 2015). Apesar de demonstrar efetividade nos propósitos dos estudos descritos, ainda não há relatos de ensaios clínicos com AlClFc na terapia fotodinâmica adjuvante à RACR em pacientes com periodontite crônica. Perante a ausência de ensaios clínicos com uso da AlClFc como droga fotossensibilizadora na TFDA adjuvante à RACR no tratamento de pacientes com periodontite crônica e da divergência de outros ensaios clínicos a respeito da efetividade da TFDA adjuvante, é que o presente estudo se propõe a avaliar o efeito da TFDA com AlClFc como tratamento adjuvante à RACR sobre os parâmetros clínicos em pacientes com periodontite crônica.

15 12 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 DOENÇA PERIODONTAL A doença periodontal - com destaque para a gengivite e a periodontite, como doenças periodontais mais prevalentes (PAGE e SCHROEDER, 1976) - é uma doença inflamatória de caráter infeccioso, na qual o fator etiológico primário é o biofilme dentário - composto por bactérias que invadem o ambiente subgengival e podem promover destruição dos tecidos de proteção e sustentação do dente (LÖE; THEILAD; JENSEN, 1965; SOCRANSKY, 1977). Apesar do papel potencial do biofilme microbiano no início da doença periodontal, a progressão e gravidade desta é principalmente associada às respostas imune inata e adaptativa do hospedeiro (AKRAM et al., 2016), que podem, por sua vez, induzir a produção e ativação de enzimas líticas e estimular a osteoclastogênese (GRAVES et al., 2008). Dentre os fatores que influenciam nessa complexa interação de agressão bacteriana e resposta do hospedeiro, tem-se como exemplo os fatores genéticos, sistêmicos e ambientais - como Diabetes Mellitus e o tabagismo - que podem alterar a progressão e o prognóstico da doença (AIMETTI, 2014). O que se evidencia é que a prevalência e severidade da doença periodontal se agravam com o aumento da idade (MACHION et al., 2000). Com base nos resultados do SB Brasil Pesquisa Nacional de Saúde Bucal, para a condição periodontal da população brasileira, observou-se que a prevalência de sangramento gengival aumenta dos 12 anos até a vida adulta. Do mesmo modo, a presença de cálculo dentário atinge maior prevalência em adultos, aproximadamente 64%. Os idosos apresentam menores taxas de sangramento e cálculos dentários em virtude da perda dos elementos dentários ao longo da vida. As bolsas periodontais acometem aproximadamente 11% dos jovens entre 15 a 19 anos, 32% dos adultos entre 35 a 44 anos e 17% dos idosos. Para a perda de inserção, houve uma maior frequência de perda de inserção entre 4 e 5mm. Cerca de 1/3 dos indivíduos apresentaram sextantes excluídos como resultados das perdas dentárias ao longo da vida. (BRASIL, 2012) Periodontite crônica A periodontite crônica é uma doença infecciosa, de etiologia multifatorial, que acomete os tecidos periodontais de proteção e suporte, sendo caracterizada pela extensão da infecção microbiana ao tecido subgengiva1. Em consequência da progressão desta, há destruição do tecido conjuntivo, perda óssea alveolar, formação de bolsas periodontais e/ou

16 13 recessão gengival (RG) com eventual perda do elemento dentário em indivíduos suscetíveis (BIRANG et al., 2015; AKRAM et al., 2016; MARTINS et al., 2017). No interior das bolsas periodontais é possível identificar uma diversidade de espécies bacterianas organizadas em biofilmes, com o biofilme subgengival diferindo marcadamente na saúde e doença periodontal e, assim, modalidades de tratamento destinadas ao controle deste são essenciais para o tratamento da periodontite (MARTINS et al., 2017). As bactérias do complexo vermelho - Porphyromona gingivalis, Tannerella forsythia e Treponema denticola - e suas enzimas, endotoxinas e outros fatores citotóxicos, no entanto, são identificados com maior prevalência e destacam-se por serem consideradas as principais responsáveis pela destruição tecidual e perda óssea e de inserção em pacientes com periodontite crônica (NEWMAN; TAKEI, 2016). Como resposta imunológica primária à colonização do sulco gengival por patógenos periodontais, há o estímulo da produção de mediadores pró-inflamatórios, como as citocinas interleucina-1β [IL-1β], interferon gama [IFN-γ], fator de necrose tumoral alpha [TNF-α], fator ativador de macrófagos, metaloproteinases de matriz [MMP]) e quimiocinas (CXCL-1, CXCL-8, CCL-5) por leucócitos residentes, células endoteliais e células do epitélio gengival (posteriormente também por outras células), que resulta na expressão de moléculas de adesão, aumento na permeabilidade dos capilares gengivais e quimiotaxia de neutrófilos do epitélio juncional para o sulco gengival. Nesta fase não há sinais de inflamação clínica, mas as alterações nos tecidos podem ser observadas histologicamente (NAIFF; ORLANDI; SANTOS, 2012; PEREIRA, 2016). Esta resposta inicial segue com o aumento do número de neutrófilos e migração de um infiltrado inflamatório composto por linfócitos T perivasculares e monócitos no tecido conjuntivo. Outras células, como mastócitos, células plasmáticas e proteínas do sistema complemento também são ativadas. Neste momento já é possível observar sinais clínicos da inflamação gengival, como hemorragia e aumento do FCG. Caso a resposta imunológica celular não consiga controlar a infecção, ocorre o recrutamento de linfócitos B que se diferenciam em plasmócitos (FORD, GAMONAL e SEYMOUR, 2010). Neste momento já é possível observar clinicamente sangramento, alterações de cor e do contorno gengival. Nesta etapa, os linfócitos B e T já são dominantes, havendo também a produção de imunoglobulinas (principalmente IgA e IgG) que podem conferir proteção aos tecidos periodontais, controlando o processo infeccioso, ou ainda, induzir efeitos deletérios, que levam à destruição do tecido conjuntivo, promovendo reabsorção do osso alveolar. A

17 14 efetividade dessa resposta varia entre indivíduos e demonstra importância na determinação da susceptibilidade à doença (NAIFF; ORLANDI; SANTOS, 2012; PEREIRA, 2016). Por ser uma doença inflamatória, a periodontite crônica comumente apresenta o tecido gengival avermelhado, que decorre do aumento do número de vasos sanguíneos subepiteliais; perda das papilas conjuntivas, gerando o aspecto mais liso da gengiva; margem gengival edemaciada e sangrenta à sondagem; perda de inserção conjuntiva e reabsorção óssea, promovendo a recessão gengival e exposição da raiz dentária, cuja progressão não tratada pode resultar em mobilidade e perda do elemento dentário (KNIGHT et al., 2016). 2.2 TRATAMENTO DA PERIODONTITE CRÔNICA Tratamento periodontal não cirúrgico O principal objetivo da terapia periodontal é interromper a progressão da doença por redução do biofilme dentário e fatores que favoreçam sua retenção, como o cálculo e/ou cemento contaminado da superfície radicular (AHAD et al., 2016). O tratamento periodontal não cirúrgico, através da raspagem e alisamento coronoradicular - realizada com o auxílio de instrumentos manuais e/ou ultrassônicos - juntamente com instruções de higiene bucal apropriadas, tem sido considerado como padrão ouro no tratamento da doença periodontal, já que tem resultado na melhora do sangramento, profundidade à sondagem, nível clínico de inserção e na redução da carga geral de bactérias em pacientes com periodontite (KOLAKOVIC et al., 2014; GOH et al., 2017). No entanto, esta abordagem terapêutica está associada a algumas limitações, principalmente relacionadas com a incapacidade de debridar completamente a superfície radicular em bolsas periodontais com profundidades de sondagem maiores que 5mm, defeitos de furca inacessíveis e a remoção de patógenos microbianos que penetraram em túbulos dentinários, dificultando assim a completa eliminação das bactérias. Consequentemente, a recolonização do ambiente subgengival por agentes periodontopatogênicos é comum (SGOLASTRA et al., 2013; BIRANG et al., 2015; AKRAM et al., 2017; KELLESARIAN et al., 2017; MARTINS et al., 2017).

18 Alternativas terapêuticas para a doença periodontal Em virtude de algumas limitações da RACR no debridamento das bolsas periodontais mais profundas e áreas de difícil acesso, outras alternativas terapêuticas - como o uso de antibióticos locais/sistêmicos, bisfosfonatos, terapias periodontais cirúrgicas e lasers (isolado ou como terapia fotodinâmica) - têm sido utilizadas como adjuvantes no intuito de complementar a eliminação dos patógenos periodontais e aumentar os benefícios obtidos no terapêutica não cirúrgica (BIRANG et al., 2015). Devido a natureza infecciosa da periodontite, justifica-se o uso de antimicrobianos como adjuvantes. Estes por sua vez, podem ter sua utilização por via sistêmica ou local. Quando utilizados por via sistêmica, devido sua biodisponibilidade na saliva e fluido crevicular gengival, pode reduzir a carga microbiana em áreas que são insuficientemente tratadas por instrumentação mecânica (SGOLASTRA et al., 2012). Quando administrados localmente, tem o benefício de obter maiores concentrações e biodisponibilidade do antibiótico no sítio de interesse (JENPSEN E JENPSEN, 2016). No entanto, apesar dos benefícios inerentes a esta terapia, é importante levar em consideração os efeitos colaterais e limitações de sua administração. Estes fármacos, quando administrados localmente, podem ter sua ação limitada pela organização estrutural do biofilme no interior das bolsas periodontais que conferem resistência às espécies bacterianas. Por via sistêmica, a concentração insuficiente do fármaco no FCG, a alteração na microbiota intestinal e o desenvolvimento de cepas resistentes constituem as principais limitações (KOLAKOVIC et al., 2014; AHAD et al., 2016). Dessa forma, o atual consenso é que, se a terapia antimicrobiana for considerada, deve ser precedida de um completo debridamento mecânico para desorganizar o biofilme estruturado (JENPSEN E JENPSEN, 2016), e restrita a grupos específicos de pacientes com doenças periodontais ativa ou com perfil microbiológico específico (BETSY et al., 2014). Como complementar ao tratamento periodontal não cirúrgico, principalmente em bolsas periodontais residuais 6 mm, evidenciou-se que a terapia periodontal cirúrgica (através da instrumentação periodontal em campo aberto) revelou-se mais efetiva do que a terapia não cirúrgica isoladamente na melhoria da nível clínico de inserção, por permitir melhor acesso para remoção de depósitos residuais e biofilme no ambiente subgengival (GOH et al., 2017). Como terapia adjuvante para abordagens mecânicas na terapia periodontal, o uso de laserterapia com lasers de alta potência tem sido relatado nos últimos anos. Dentre as

19 16 características vantajosas do uso de lasers, pode-se citar: descontaminação, efeitos hemostáticos e ablação seletiva de cálculos dentários (DILSIZ et al., 2013). No entanto, os lasers podem resultar em danos térmicos irreversíveis aos tecidos periodontais circundantes, ocasionando efeitos colaterais potenciais e inesperados (SRIKANTH et al., 2015). Apesar dos benefícios da antibioticoterapia, terapia periodontal cirúrgica e laserterapia adjuvantes à RACR, foram obtidos resultados controversos. Associado a isso, tem que se considerar as limitações ou efeitos colaterais relacionados a estas, com destaque para o desenvolvimento da resistência bacteriana com o uso de antibióticos; o risco de bacteremias e desconforto do paciente durante e após a terapia cirúrgica; e a possibilidade de danos ao tecido periodontal circundante diante da aplicação de lasers de alta potência (DILSIZ et al., 2013; BIRANG et al., 2015; CORRÊA et al., 2016). Assim, a terapia fotodinâmica antimicrobiana tem sido sugerida como uma alternativa de terapia adjuvante à RACR para potencializar a redução da carga microbiana (AZARPAZHOOH et al., 2010; BETSY et al., 2014). 2.3 TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA A terapia fotodinâmica, descrita primeiramente por Raab em 1900, caracteriza-se por uma promissora terapia que vem se desenvolvendo rapidamente em várias especialidades médicas nas últimas décadas. Inicialmente utilizada no tratamento oncológico, tem sido atualmente aplicada em pesquisas clínicas no tratamento de doenças como tumores e distúrbios potencialmente malignos, lesões orais e na periodontite. Devido a sua aplicação no tratamento de patologias infecciosas - como a periodontite crônica - sua terminologia tem sida descrita como Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana (AHAD et al., 2016; MORAES et al., 2017). O princípio básico desta, caracteriza-se pela aplicação de uma substância fotoativável (o fotossensibilizador), que se liga aos microorganismos, seguido da utilização de uma luz laser de baixa potência em um comprimento de onda adequado para excitar o fotosensibilizador (ATIEH, 2010). Nesse estado excitado, as moléculas instáveis do FS podem retornar ao seu estado fundamental, liberando a energia de excitação em forma de fluorescência ou calor, ou passar a outro estado de excitação menos instável denominado de estado triplet ou "triplete excitado". A partir daí podem ocorrer dois tipos de reações: na reação tipo I, a forma triplet do FS gerada na reação pode interagir com um substrato orgânico e/ou outras moléculas vizinhas (preferencialmente O 2 ), através de reações de transferência de

20 17 átomos de hidrogênio ou de elétrons, levando a formação de espécies reativas de oxigênio (peróxido de hidrogênio e radicais superóxido e hidroxila); já na reação tipo II, a forma triplet do FS pode reagir, através da transferência de energia, com o estado "triplete" fundamental do oxigênio, tornando-o excitado e produzindo oxigênio singlet ou "singlete" [Figura 1] (CASTANO et al, 2006; RIBEIRO et al., 2007; BERAKDAR et al., 2012). Em razão das reações de transferência de energia serem mais rápidas do que as reações de transferência de elétrons, o mecanismo tipo II é geralmente favorecido nas reações de fotoxidação (RIBEIRO et al., 2007). As espécies reativas de oxigênio são responsáveis por danos irreversíveis à parede celular e membrana citoplasmática bacteriana, incluindo modificação de proteínas, danos à cadeia respiratória e alterações de ácidos nucleicos. Além disso, quando há incorporação do FS na membrana, desorganizando estruturas, há uma melhora na migração dos corantes para o citoplasma. Estes podem causar deslocamento de íons de cálcio e magnésio, que neutralizam as cargas superficiais negativas, desestabilizando a estrutura da parede celular bacteriana. Danos na membrana citoplasmática podem envolver a perda do conteúdo celular ou a inativação de enzimas e dos sistemas de transporte da membrana (WAINWRIGHT et al., 1997; MAISCH et al., 2009; YONEDA et al., 2012). Além do dano direto às células-alvo, efeitos secundários podem surgir, tais como: efeitos vasculares, início da apoptose, inflamação e início de uma resposta imune (ALMEIDA, 2014). Acredita-se que o estresse oxidativo gerado pode levar à ativação de uma cascata inflamatória que promove a liberação de várias citocinas pró- e antiinflamatórias, mobilizando o sistema imunológico do hospedeiro para reverter a situação. No entanto, estudos avaliando esta interação entre a TFDA e a reposta imune do hospedeiro ainda são escassos (CARMELLO et al., 2016). Com relação à seletividade, tem sido descrito que a fotossensibilização letal não causa toxicidade às células humanas nas condições utilizadas para obter efeito antimicrobiano. A diferença da susceptibilidade está relacionada ao tamanho e complexidade estrutural entre as células humanas e dos microorganismos. Nesse sentido, as células humanas requerem maiores danos para induzir a morte celular do que microorganismos, assim, necessitariam de maiores concentrações do FS e dosagens de luz do que as utilizadas na redução microbiana (SOUSA, 2013). Além disso, os produtos citotóxicos oriundos da TFDA, em sua maioria o oxigênio singlet, tem uma vida útil curta em sistemas biológicos (<0,04 μs) e um curto raio de ação (0,02 μm). Devido a essa migração limitada e tempo de vida curto do 1 O 2, as moléculas do

21 18 fotossensibilizador não ligadas às células não serão fototóxicas e os efeitos estarão intimamente relacionados com a localização específica a qual o FS foi aplicado, minimizando o risco de danos a moléculas, células ou órgãos a distância (CHRONDOS et al., 2009; GURSOY et al., 2013; BALATA et al., 2013). Figura 1. Representação da reação fotoquímica na terapia fotodinâmica antimicrobiana, descrevendo a produção de radicais livres após irradiação com laser e excitação do fotossensibilizador (Adaptado de LONGO et al., 2011). Dentre as principais vantagens da TFDA, destacam-se: efeito de amplo espectro; remotas possibilidades de desenvolvimento de cepas resistentes, mesmo quando da aplicação repetida da TFDA; absorção preferencial de fotosensibilizadores por bactérias (AHAD et al., 2016); supressão de bactérias periodontopatogênicas e ausência de alterações sistêmicas em locais distantes da área de aplicação (ABDULJABBAR et al., 2017) FÁRMACOS FOTOSSENSIBILIZADORES Para TFDA ser bem sucedida, é essencial selecionar um fotossensibilizador eficaz, que seja não tóxico e tenha uma elevada absorção de luz laser no comprimento da luz utilizado. Muitos compostos fotoativos naturais sintéticos têm um efeito fotossensibilizante, mas cada um terá aplicabilidade dependente da absorção da luz e comprimento de onda. A maioria dos

22 19 fotossensibilizadores são ativados pela luz com comprimentos de onda entre 630 e 700 nm (GURSOY et al., 2013). Os fotossensibilizadores transferem energia luminosa para provocar reações que resultam em formação de espécies químicas altamente reativas que destroem as células-alvo, configurando-se como um dos principais elementos na execução de TFDA. Os FS estão classificados em três gerações: primeira geração, os desenvolvidos no final dos anos setenta; segunda geração, desenvolvidos na década de noventa; e terceira geração, refere-se às associações terapêuticas aos FS (DOUGHERTY et al., 1998). Estes, podem ser classificados ainda em porfirinas e não-porfirinas. As preparações iniciais de fotossensibilizantes para TFD foram à base de uma complexa mistura de porfirinas chamada de derivados da hematoporfirina (HpD). A porfirina é o esqueleto básico para uma ampla variedade de derivados sintetizados, como as benzoporfirinas, clorinas, ftalocianinas, entre outras (MORAES, 2014). Os FS de segunda geração foram desenvolvidos e melhorados ao longo das últimas décadas. Em geral, estes FS, com destaque para os derivados de ftalocianina, apresentam características mais favoráveis para aplicação da TFDA, como a absorção de luz a nm, elevado rendimento quântico na geração de oxigênio singlete, maior estabilidade química e física, acumulação rápida e prolongada dentro das células-alvo e redução de efeitos colaterais (CHIYIN MA, 2012). Apesar dos benefícios, a maioria dos derivados de ftalocianina exibem alta hidrofobicidade, ocasionando uma baixa solubilidade em meio fisiológicos hidrofílicos e dificuldades em seu transporte através dos sistemas biológicos, com elevação do potencial de agregação do FS. Como consequência, há alteração nas propriedades fotofísicas (redução da formação de 1 O 2 ), químicas (decréscimo das taxas de solubilidade) e biológicas (dificuldade no transporte em meios fisiológicos), reduzindo a eficácia clínica deste FS. Neste contexto, a associação a nanocarreadores de drogas tem sido empregadas para melhorar a distribuição das ftalocininas nos tecidos alvo. Esse tipo de sistema, no qual o FS está associado para os transportadores, muitas vezes é referido como FS de terceira geração (CHIYIN MA, 2012; MUEHLMANN et al., 2014) Ftalocianinas As ftalocianinas foram descobertas em 1900, como impurezas em preparações industriais de ftalamida e posteriormente identificadas como membros da família das

23 20 porfirinas. Estas continuam a receber atenção por sua aplicação em uma variedade de campos científicos - como na indústria têxtil, fotográfica e elétrica - devido à propriedades físicas exclusivas que surgem a partir de sua estrutura aromática. Mais recentemente tem atraído o interesse na terapia fotodinâmica em razão de suas propriedades fotoquímicas e fotofísicas (KHOZA et al., 2013; MORAES, 2014). As ftalocianinas são classificadas como fotosensibilizadores de segunda geração, que apresentam grande lipofilicidade, se ligando facilmente à membrana plasmática, microssomos e mitocôndrias (BASTOS et al., 2013). O principal avanço na utilização destas como fotossensibilizador tem sido o fato de poderem atuar pelos dois mecanismos clássicos da TFDA, na produção de espécies reativas de oxigênio e de oxigênio singlet, além de permitirem uma boa distribuição e excelente estabilidade quando associados a sistemas de entrega de drogas (SÉGUIER et al., 2010). A molécula de Ftalocianina é uma estrutura composta por quatro unidades de benzopirrol ligadas a quatro átomos de nitrogênio, possuindo em sua estrutura química uma variedade de íons metálicos que são responsáveis pelas propriedades inerentes a cada fotossensibilizador. As propriedades físico-químicas das ftalocianinas podem ser ajustadas alterando o íon metal central e também os substituintes na periferia dos anéis benzênicos, o que modifica as propriedades eletrônicas do composto (ALMEIDA, 2014) Cloro-alumínio Ftalocianinas As propriedades fotofísicas das ftalocianinas são muito dependentes do íon metálico presente no centro do macrociclo, uma vez que estes proporcionam um melhor rendimento quântico e aumento do tempo de vida ao estado triplete, essencial para ação fotodinâmica. Estes comportamentos podem ser obtidos pela ligação a metais como zinco e alumínio, formando complexos (SILVA, 2010). Ademais, a cloro-alumínio ftalocianina (Figura 2) tem atraído interesse em função de sua alta absorção de luz (2x10 5 M -1 cm -1 ) na luz vermelha intensa ( nm) (MORAES, 2014). Desde então, alguns estudos tem avaliado os efeitos favoráveis deste fotossensibilizante em pesquisas pré-clínicas (LONGO et al., 2009; SILVA et al., 2011; ROCHA et al., 2012; RIBEIRO et al., 2015; CARMELLO et al., 2016; MORAES et al., 2017; CASTILHO-FERNANDES et al., 2017) e clínicas (SEGUIER et al., 2010; MORAES et al., 2015 ).

24 21 Figura 2. Representação da estrutura química da Cloro-alumínio Ftalocianina (Fonte: ALMEIDA, 2014) 2.4 TERAPIA FOTODINÂMICA ANTIMICROBIANA EM PERIODONTIA A TFDA tem demonstrado grande potencial no tratamento da periodontite, sendo evidenciada a ação desta em estudos in vitro em espécies orais (BETSY et al., 2014). Além disso, através de ensaios clínicos randomizados, foi avaliada a eficácia da TFDA adjuvante à RACR no tratamento da periodontite crônica, com alguns estudos evidenciando melhorias significativas nos parâmetros clínicos periodontais de NIC e PS com a TFDA adjuvante à RACR, apesar destes ainda ressaltarem a necessidade de mais estudos para maiores esclarecimentos do mecanismo de ação e resultados da terapia (BRAUN et al., 2009; GE et al., 2011; BERAKDAR et al. 2012; DILSIZ; CANAKCI; AYDIN, 2013; BETSY et al., 2014; ALWAELI; AL-KHATEEB; AL-SADI, 2015; MAGILKAR et al., 2016; AHAD et al., 2016; MONZAVI et al., 2016). Outros estudos, no entanto, tem demonstrado que a TFDA adjuvante à RACR não proporciona melhorias adicionais nos parâmetros clínicos periodontais em relação à RACR utilizada isoladamente no tratamento da periodontite crônica (BALATA et al. 2013; BASSIR et al., 2013). Alguns estudos avaliaram a redução de citocinas inflamatórias e composição microbiana nos sítios periodontais submetidos à TFDA adjuvante (CHRISTODOULIDES et al., 2008; POLANSKY et al., 2009; PINHEIRO et al., 2010; HERNÁNDEZ et al., 2011; LUI, J.; CORBET, E. F. ; JIN, L, 2011; THEODORO et al., 2012; POURABBAS et al., 2014; BIRANG et al., 2015 SRIKANTH et al., 2015; PULIKKOTIL et al., 2016). O quadro 1 descreve ensaios clínicos que avaliaram a aplicação da TFDA adjuvante à RACR no

25 22 tratamento de pacientes com periodontite crônica e seus principais desfechos clínicos, níveis de citocinas e composição microbiológica.

26 23 Quadro 1. Ensaios clínicos que avaliaram aplicação da TFDA adjuvante à RACR no tratamento de pacientes com periodontite crônica. Estudo Caracterização do estudo N Dosimetria Frequência TFDA FT Desfechos clínicos Desfechos microbiológicos e perfil de citocinas BRAUN et al., 2008 Boca-dividida 981 SP 60s; 660nm; 100mW Única CF Maior redução do ISS e PS no GT; Redução na taxa de FCG. Não avaliado CHRISTODOULIDES et al., 2008 Paralelo 24 P 60s; 670 nm; 75mW Única CF Melhora no SS no GT Não houve diferença entre GC e GT POLANSKY et al., 2009 Boca-dividida 225 SP 60s; 680 nm; 75mW Única PINHEIRO et al., 2010 Boca-dividida 10 P 60s; 632,8 nm; 4 J/cm 2 Única GE et al., 2011 Paralelo 58 P 60s; 670 nm; 140 mw Duas aplicações CF AT + PTC AM Não houve diferenças clínicas significativas entre os grupos. Não avaliado Maior redução do ISS em bolsas periodontais no GT Não houve diferença entre GC e GT Maior redução microbiológica no GT Não avaliado LUI; COBERT; JIN 2011 Boca-dividida 576 SP 30s; pulsado; 940 nm; 5W Única AM Maior redução de SS e PS no GT Não houve diferença entre GC e GT HERNANDEZ et al., 2011 BERAKDAR et al, 2012 THEODORO et al., 2012 Paralelo 45 P 60s; 670nm; 200mW Única AM Não houve diferenças clínicas significativas entre os grupos Não houve diferença entre GC e GT Boca-dividida 88 SP 60s; 670nm; 150mW Única AM Redução significativa da PS no GT Não avaliado Boca-dividida 99 SP 150s; 660 nm; 30 mw Única AT BALATA et al., 2013 Boca-dividida 88 SP 90s; 660 nm; 100 mw Única AM BASSIR et al., 2013 Boca-dividida 396 SP DILSIZ; CANAKCI; AYDIN, s; 628nm; 2000 mw/cm 2 Única AT Boca-dividida 144 SP 60s; 808nm; 100mW Única AM Não houve diferenças clínicas significativas entre os grupos. Não houve diferenças clínicas significativas entre os grupos. Não houve diferenças clínicas significativas entre os grupos. Maior ganho de inserção clínica e redução da PS no GT com laser de alta potência Maior redução microbiológica no GT Não avaliado Não avaliado Não avaliado

27 24 BETSY et al., 2014 Paralelo 90 P POURABBAS et al., 2014 ALWAELI; AL- KHATEEB; AL-SADI, 2015 Boca-dividida Boca-dividida 48 SP 136 SP 60s; 655nm; 60mW/cm 2 Única AM 120s; 638nm; 8 a 10J/cm² Única AT 60s; 660nm; 100mW/cm² Única BIRANG et al., 2015 Boca-dividida 180 SP 810nm; 0,5mW/cm² Duas sessões IV SRIKANTH et al., 2015 Boca-dividida 216 SP 5s; 810nm; 0,7W Única IV CF Redução significativa da PS e ganho no NIC no GT Não houve diferenças clínicas significativas entre os grupos. Maior redução dos ISS, PS e ganho no NIC no GT Melhores resultados clínicos de PS e NIC no GT Não houve diferenças clínicas significativas entre os grupos. Não avaliado Maior redução da TNF-α no GT Não avaliado Redução de microorganismos tanto no GT quanto no GC, sem diferença significativa entre os grupos Redução do percentual de bactérias viáveis no GT AHAD et al., 2016 Boca-dividida 60 SP 60s; 660nm; 100mW Única CF Redução do ISS no GT Não avaliado PULIKKOTIL et al., 2016 MAGILKAR et al., 2016 Boca-dividida 32 SP 20s; 628nm; 5W Única AM Redução do ISS no GT Boca-dividida 24 P 45s; 980nm; 5W Única AM Melhorias nos parâmetros clínicos de PS e NIC após 6 meses no GT com Laser de alta potência Melhora no sangramento gengival, ISS e PS no GT Não houve diferença significativa na redução de Aa entre os grupos Não avaliado MONZAVI et al., Boca-dividida 50 P 30s; 810nm; 200mW Única IV Não avaliado 2016 SP= Sítios Periodontais; P= Pacientes; FCG= Fluido Crevicular Gengival; FT= Fotossensibilizador; CF= Cloreto de Fenotiazina; AM= Azul de Metileno; AT= Azul de Toluidina; PTC = Endo PTC; IV= Indocianina Verde; IPV= Índice de Placa Visível; ISG= Índice de sangramento gengival; ISS= Índice de sangramento à sondagem; PS= Profundidade de Sondagem; NIC= Nível de inserção clínica; TFDA= Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana; GT= Grupo teste; Grupo controle= GC; Aa= Aggregatibacter actinomycetemcomitans. Fonte: Dados da pesquisa. Natal/RN, 2017.

28 25 3. OBJETIVOS 3.1 GERAL Avaliar longitudinalmente o efeito da terapia fotodinâmica antimicrobiana com Cloroalumínio Ftalocianina adjuvante ao tratamento periodontal não-cirúrgico sobre parâmetros clínicos periodontais em pacientes com periodontite crônica após três meses do tratamento. 3.2 ESPECÍFICOS Comparar o índice de placa visível e o índice de sangramento à sondagem entre sítios tratados com a RACR associada à terapia fotodinâmica antimicrobiana com Cloroalumínio Ftalocianina e aqueles tratados somente com RACR após três meses do tratamento. Comparar o nível de inserção clínica e a profundidade de sondagem entre sítios tratados com a RACR associada à terapia fotodinâmica antimicrobiana com Cloroalumínio Ftalocianina e aqueles tratados somente com RACR após três meses do tratamento.

29 26 4. METODOLOGIA 4.1 IMPLICAÇÕES ÉTICAS A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), conforme parecer /2016 (Anexo A), seguindo a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Os sujeitos foram esclarecidos sobre os objetos da pesquisa e, ao concordarem em participar desta, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A). 4.2 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO O estudo caracterizou-se por um ensaio clínico, boca dividida, randomizado, duplo cego, longitudinal e prospectivo, em que foram avaliados os parâmetros clínicos periodontais antes e após realização da terapia periodontal não-cirúrgica, em sessão única, através da RACR manual e ultrassônica, isolada ou associada à terapia fotodinâmica adjuvante. 4.3 LOCAL DO ESTUDO O estudo foi realizado nas dependências das Clínicas Integradas do Departamento de Odontologia da UFRN, onde foram realizadas a triagem, a randomização e todas as demais etapas concernentes ao estudo. 4.4 POPULAÇÃO DO ESTUDO A população do estudo foi constituída por pacientes portadores de periodontite crônica atendidos nas Clínicas Integradas do Departamento de Odontologia da UFRN, que se enquadraram nos critérios de inclusão citados abaixo e que concordaram em participar deste estudo mediante assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Critérios de Inclusão Foram incluídos na pesquisa: indivíduos com periodontite crônica severa (localizada ou generalizada), tendo como base para diagnóstico a Academia Americana de Periodontia

30 27 (1999) e com perda óssea comprovada por radiografias periapicais; idade superior a 18 anos; presença de no mínimo seis sítios com profundidade à sondagem de 5 a 9 mm e sangramento à sondagem (THEODORO et al., 2012) Critérios de Exclusão Não puderam participar da pesquisa: pacientes gestantes ou amamentando; fumantes; diabéticos; alérgicos a ftalocianina; submetidos a tratamento periodontal e/ou antibióticos nos últimos 3 meses; com condições sistêmicas que alterassem o tecido periodontal. Os elementos dentários com quadros periodontais agudos no momento do exame (abscessos periodontais e gengivite e/ou periodontite ulcerativa necrosante), com mobilidade grau III, com extração indicada e dentes anteriores e pré-molares com presença de lesão endodôntica, cáries, restaurações extensas, prótese ou qualquer disfunção oclusal também foram excluídos. 4.5 CÁLCULO DA AMOSTRA Inicialmente foi realizado um estudo piloto constituído por 6 pacientes e cada paciente com 6 sítios periodontais incluídos (3 no grupo controle e 3 no grupo teste), totalizando 18 sítios periodontais em cada grupo. Após obtenção dos dados iniciais, foi realizado o cálculo da amostra final, considerando-se um erro alfa de 5%, nível de significância de 95%, beta de 80% e desvio padrão de 1 (PULIKKOTIL et al., 2016). Com base neste, foi determinado que 22 sítios periodontais em cada grupo seria suficiente para avaliar uma diferença mínima de 1mm na alteração do nível de inserção clínica dos sítios doentes entre o grupo teste e controle. 4.6 SELEÇÃO DA AMOSTRA Foram selecionados 9 indivíduos, que tiveram 54 sítios periodontais distribuídos em um dos dois grupos do estudo: 27 sítios no grupo controle, que receberam somente a terapia com RACR; e 27 sítios no grupo teste, em que receberam a TFDA após a RACR,. Foram incluídos sítios periodontais de dentes uni- e multirradiculares, mas que não pertencessem a um mesmo elemento dentário ou sítio periodontal de elemento dentário adjacente a um sítio já incluído no estudo. A divisão dos sítios ocorreu de forma aleatória, utilizando-se uma moeda como instrumento de sorteio, de forma que, os sítios sorteados com cara constituíram o grupo controle e, aqueles em que cujo sorteio apareceu coroa, fizeram parte do grupo teste.

31 COLETA DE DADOS A coleta de dados consistiu do preenchimento de questionário semi-estruturado contendo dados sociodemográficos e anamnese (Apêndice B) e preenchimento de ficha clínica (Apêndice C) com coleta de dados referentes à condição de higiene oral e parâmetros clínicos (IPV, ISS, PS e NIC) dos sítios periodontais incluídos no estudo Anamnese e exame clínico A coleta de dados referente à condição de higiene bucal e avaliação dos parâmetros clínicos nos sítios periodontais incluídos no estudo foi realizada, sendo repetida após 3 meses (T 3 ). Os dados foram anotados em ficha clínica apropriada (Apêndice C). A figura 1 ilustra o desenho experimental. Figura 3. Desenho Experimental.

32 Avaliação da condição periodontal e de higiene oral As avaliações da condição periodontal e de higiene oral foram realizadas nos sítios periodontais incluídos no estudo, através da mensuração do índice de placa visível, índice de sangramento à sondagem, profundidade de sondagem e nível clínico de inserção Índice de Placa Visível O Índice de Placa Visível consiste na observação, com o auxílio de um espelho clínico, e registro da presença ou da ausência de biofilme dental em todas as superfícies dentais do paciente, permitindo verificar a capacidade atual de controle de biofilme do mesmo, sendo coletado com o auxílio de espelho clínico. O somatório das faces dentárias com biofilme é dividida pelo número de faces dentárias avaliadas. O resultado é então multiplicado por cem (100) para se obter o valor do IPV em porcentagem (AINAMO; BAY, 1975). Neste estudo, no entanto, foi considerado para o IPV a porcentagem na face para o sítio periodontal incluído no estudo - presença (100%) ou ausência (0%), para que assim se pudesse avaliar a influência do controle do biofilme no resultado da terapia. Os dados foram anotados em ficha clínica apropriada Profundidade de sondagem É a distância medida em milímetros, por meio de uma sonda periodontal milimetrada, entre a margem gengival e a porção mais apical do epitélio juncional. Esse tipo de avaliação comumente é realizado em seis pontos ao redor dos dentes (GLAVIND; LÖE, 1967). Para este estudo, a profundidade de sondagem utilizada para fins de análise estatística foi a do sítio específico incluído no grupo teste ou controle, com o auxílio de uma sonda periodontal milimetrada de Williams (Trinity, Jaraguá, SP, Brasil) Índice de Sangramento à Sondagem O índice de sangramento à sondagem foi avaliado dicotomicamente, sendo considerada positiva a presença de sangramento nos seis sítios periodontais quando esta ocorrer em até 30 segundos após a inserção da sonda periodontal milimetrada de Williams (Trinity, Jaraguá, SP, Brasil) para medida da profundidade de sondagem. O cálculo foi

33 30 realizado pela divisão do número de faces sangrantes pelo número de faces examinadas, sendo expresso em porcentagem (MUHLEMAN; SON, 1971). Para este estudo, o índice de sangramento à sondagem, para fins de análise estatística, foi utilizado o do sítio específico incluído no grupo teste ou controle Nível clínico de Inserção É a distância medida em milímetros, através de uma sonda periodontal milimetrada, entre a junção cemento-esmalte e a porção mais apical do epitélio juncional, correspondendo, por vezes, à somatória da área de recessão gengival com a profundidade de sondagem periodontal (GLAVIND; LÖE, 1967). Neste experimento, foi utilizada a sonda periodontal milimetrada de Williams (Trinity, Jaraguá, SP, Brasil), sendo considerado para fins de análise estatística o sítio específico incluído no grupo teste ou controle Variável Delta Para avaliar a diferença na redução de PS e ganho de inserção clinica entre a avaliação de 3 meses e a linha base, foi criada uma variável "delta (Δ)", que foi obtida pela subtração dos valores absolutos de PS e NIC do T 3 pelo T 0 (Δ = T 3- T 0 ) Diagnóstico de Doença Periodontal O diagnóstico periodontal foi realizado baseado na Academia Americana de Periodontia (1999), considerando-se sítios saudáveis aqueles que não apresentassem sangramento e cujas profundidades de sondagem fossem de até 2 mm; e sítios com gengivite àqueles com profundidades de sondagem entre 2 e 3 mm, sem recessão e com a presença de sangramento à sondagem. Os casos de periodontite crônica incluíram os sítios que apresentaram perda de inserção, sendo classificados como periodontite crônica leve aqueles cujos sítios exibiram perda de inserção de 1 a 2 mm; periodontite crônica moderada aqueles cujos sítios apresentaram perda de inserção entre 3 e 4 mm; e periodontite crônica severa aqueles cujos sítios apresentaram perda de inserção a partir de 5mm. A perda óssea radiográfica foi confirmada através de radiografias periapicais realizadas após o exame clínico periodontal.