LASERS COMO COADJUVANTES AO TRATAMENTO PERIODONTAL NÃO-CIRÚRGICO E ASPECTOS CLÍNICOS: EXISTEM EVIDÊNCIAS SUFICIENTES PARA INDICAR SUA APLICAÇÃO?

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1 Braz J Periodontol - December volume 26 - issue 04 LASERS COMO COADJUVANTES AO TRATAMENTO PERIODONTAL NÃO-CIRÚRGICO E ASPECTOS CLÍNICOS: EXISTEM EVIDÊNCIAS SUFICIENTES PARA INDICAR SUA APLICAÇÃO? Lasers as an adjunct to non-surgical periodontal treatment and clinical parameters: is there enough evidence to support its use? Helyn Thami da Silva 1, Marilisa Lugon Ferreira Terezan 2, Luiz Eduardo Monteiro Dias da Rocha 2, Maria Amélia Pazos Roxo 3, Caroline de Moura Martins Lobo dos Santos 4. 1 Especialista em Periodontia pela FOUERJ. 2 Professor Adjunto da FOUERJ. 3 Mestre em Periodontia pela FOUERJ. 4 Doutoranda em Periodontia pela FOUERJ. Recebimento: 07/03/16 - Correção: 31/05/16 - Aceite: 28/07/16 RESUMO O uso de lasers vem sendo objeto de pesquisa em Periodontia desde os anos Uma de suas principais aplicações dentro da especialidade é como complemento ao tratamento periodontal convencional, seja com sua aplicação isolada (laserterapia convencional) ou combinada com agentes químicos fotossensíveis (terapia fotodinâmica). O presente trabalho reúne os resultados de uma revisão de literatura, buscando evidências que qualifiquem essa modalidade de tratamento como adjunta ao tratamento periodontal não-cirúrgico, sob os aspectos clínicos (tais como o sangramento à sondagem, profundidade de bolsa à sondagem, nível de inserção, sangramento gengival e índice de placa), buscando, também, apontar novos rumos para a pesquisa do tema. Os resultados apontam não haver evidência conclusiva sobre benefícios adicionais com o uso dessas técnicas, e apontam, também, para a necessidade de melhor padronização de metodologias a fim de viabilizar uma melhor comparação crítica dos achados. UNITERMOS: Laser. Periodontite. Terapia fotodinâmica. Tratamento periodontal. R Periodontia 2016; 26: INTRODUÇÃO O laser, sigla em inglês para Amplificação de Luz por Emissão Estimulada de Radiação, tem sido objeto de estudo desde a criação de seu primeiro protótipo, em 1960 (Passanezi et al., 2013). Desde então, despertou muito interesse sobre possíveis aplicações na área médica e também na Odontologia. Entretanto, foi somente a partir do final da década de 1980 que tivemos os primeiros estudos publicados sobre uso dos lasers em Periodontia, especificamente (Barros et al., 2008). Os lasers podem ser divididos em 3 grupos, de acordo com sua intensidade, sendo os de alta intensidade (ou cirúrgicos) aqueles que geram efeitos térmicos importantes sobre os tecidos-alvo, resultando em coagulação (homeostase), incisão ou excisão tecidual por vaporização. Os de média intensidade encontram suas maiores indicações dentro da An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN Fisioterapia e o de baixa intensidade possuem propriedades terapêuticas, como ação anti-inflamatória, antimicrobiana, bioestimulação e analgesia (Polli & Terezan, 2007; Barros et al., 2008). Os efeitos dos lasers nos tecidos-alvo advêm da absorção da luz por determinados componentes teciduais, que vão desde a água citoplasmática e a hidroxiapatita até pigmentos, como a melanina. Cada substância possui uma faixa de absorção diferente, de forma que o comprimento de onda da luz emitida é que irá determinar em que componentes teciduais um determinado aparelho de laser atua, e de que forma (AAP, 2002). Por outro lado, a terapia fotodinâmica é uma técnica que combina a aplicação de laser com a presença de uma substância química fotossensível. Quando sensibilizada pelo laser, o composto libera produtos secundários capazes de gerar danos celulares específicos sobre a microbiota. 45

2 QUADRO 1: RESUMO DAS METODOLOGIAS E RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS Autor Ano Métodos de tratamento Parâmetros avaliados Rotundo et al Raspagem supragengival, Raspagem subgengival e alisamento, raspagem subgengival e alisamento + laser e laser isolado NIC, PB, IP e sangramento à sondagem Lopes et al Nenhum tratamento, raspagem subgengival e alisamento, raspagem subgengival e alisamento + laser e laser isolado PB, NIC e sangramento gengival Aykol et al subgengival e alisamento + laser (incluído igual número de pacientes fumantes em cada grupo) PB, NIC, IP, sangramento gengival, concentração de TGF-b, MMP-1, TIMP-1 e b-fgf Lui et al Raspagem subgengival e alisamento + terapia fotodinâmica e Raspagem subgengival e alisamento PB, sangramento gengival, recessão volume de fluido gengival e concentração de IL-1b Birang et al subgengival e alisamento + laser e raspagem subgengival e alisamento + gel de clorexidina PB, NIC e Índice de sangramento papilar Obradovic et al Raspagem subgengival e alisamento, Raspagem subgengival e alisamento + laser (incluindo pacientes diabéticos tipo I e II) Índice gengival e parâmetros histológicos de inflamação (avaliados por citologia exfoliativa) Giannopoulou et al subgengival e alisamento + terapia fotodinâmica e raspagem subgengival e alisamento +laser Citocina pró-inflamatórias e proteínas de fase aguda Dukic et al subgengival e alisamento + laser PB, NIC, Índice de Placa e sangramento gengival Euzebio Alves et al subgengival e alisamento + laser PB, NIC, Índice de placa e recessão 46 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

3 QUADRO 1: RESUMO DAS METODOLOGIAS E RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS Mensurações Achados Antes do tratamento, 3 e 6 meses após Na 1ª avaliação: PB e NIC com ganhos significativos em todos os grupos, exceto o que recebeu a raspagem supra. Sem diferença entre os grupos. IP reduzido em todos sem diferença. 2ª avaliação: grupos que receberam raspagem sub e alisamento com melhores parâmetros, sem diferença entre eles. Antes do tratamento, 1,3, 6 e 12 meses após Em todas as avaliações, os grupos que receberam a raspagem sub e alisamento, com ou sem laser, obtiveram melhorias adicionais, mas sem diferença entre eles. O sangramento, em 12 dias, só teve redução maior no grupo de tratamento combinado Antes do tratamento, 1 e 3 meses após Grupo que recebeu tratamento combinado obteve melhoria superior na primeira avaliação quanto a PB, NIC e sangramento. Os fumantes desse grupo apresentaram melhorias adicionais, assemelhando-se aos não-fumantes. Na segunda avaliação, não houve diferença significativa entre os grupos quanto ao NIC, mas os demais parâmetros foram novamente melhores no grupo que recebeu tratamento combinado. Quanto aos marcadores inflamatórios, nenhuma diferença significativa foi encontrada, independente da medição. Antes do tratamento, 1 e 3 meses após Para IL-1b as medições foram feitas em 1 semana e 1 mês Na 1ª avaliação, o grupo que recebeu a terapia com laser teve melhoras adicionais quanto a PB, volume de fluido e sangramento. Maior recessão. Na 2ª avaliação não houve diferença significativa entre os grupos em nenhum parâmetro. Quando à IL-1b, houve redução no grupo-teste após 1 semana. Após 1 mês, nenhuma diferença foi encontrada. Antes do tratamento, 1 e 3 meses após Em ambas as medições, os grupos que receberam algum complemento à terapia periodontal não-cirúrgica convencional apresentaram melhoras adicionais. Entretanto, não houve diferença significativa entre os grupos. Antes do tratamento e imediatamente após finalizado (5 dias) Todos os parâmetros, sejam histológicos ou clínico, tiveram redução adicional no grupo tratado com laser, mas sem diferença estatisticamente significativa entre diabéticos dos dois tipo e saudáveis. Antes do tratamento, 2 semanas, 2 e 6 meses após após 6 e 18 semanas Não foram encontradas diferenças entre os grupos em nenhuma medição, exceto a PB em bolsas moderadas, que teve ganho adicional no grupo-teste na medição de 6 semanas. 6 semanas e 6 meses após An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

4 QUADRO 1: RESUMO DAS METODOLOGIAS E RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS (CONT.) Autor Ano Métodos de tratamento Parâmetros avaliados Balata et al subgengival e alisamento +terapia fotodinâmica Índice de Placa, Índice gengival, PB, NIC e recessão Calderin et al subgengival e alisamento + laser (aplicação única ou múltipla) NIC, PB, sangramento gengival, IL-1b, TNF-a e proporção RANKL/ Osteoprotegerina Zare et al subgengival e alisamento + laser Índice gengival, Índice gengival modificado e sangramento gengival Balasubramaniam et al subgengival e alisamento Índice de placa, sangramento gengival, PB e NIC Betsy et al subgengival e alisamento + terapia fotodinâmica Índice gengival, Índice de placa, sangramento gengival, PB, NIC, recessão e halitose Pourabbas et al subgengival e alisamento + terapia fotodinâmica Sangramento gengival, PB, NIC e recessão Nguyen et al subgengival e alisamento + laser Sangramento gengival, PB e NIC Birang et al subgengival e alisamento + terapia fotodinâmica, raspagem subgengival e alisamento + laser Índice de placa, sangramento gengival, PB e NIC Carvalho et al subgengival e alisamento + terapia fotodinâmica Índice de placa, sangramento gengival, PB e NIC Gianelli et al subgengival e alisamento + terapia fotodinâmica + remoção do epitélio da bolsa Sangramento gengival, NIC e PB 48 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

5 QUADRO 1: RESUMO DAS METODOLOGIAS E RESULTADOS DOS ESTUDOS SELECIONADOS (CONT.) Mensurações Achados Antes do tratamento, e 1, 3 e 6 meses após Antes do tratamento, 4 e 8 semanas após Em nenhuma medição foram encontradas diferenças entre os grupos, quanto aos parâmetros clínicos. Quanto aos marcadores inflamatórios, houve redução maior de IL-1b quando o laser foi aplicado, independente do tipo de exposição. TNF-a e a proporção RANKL/Osteoprotegerina obtiveram melhoras adicionais no grupo que recebeu múltiplas aplicações de laser. 2 meses após Houve redução adicional na porcentagem de sítios sangrantes no grupo-teste, nos demais índices, nenhuma diferença foi encontrada. 30 e 60 dias após Antes do tratamento, 1, 3 e 6 meses após Na medição de 1 mês, não foram vistas diferenças entre os grupos. Nas medições seguintes, o grupo tratado com a terapia fotodinâmica teve melhora adicional em em NIC e PB. 3 meses após após 3 meses Antes do tratamento, 6 semanas e 3 meses após Na primeira avaliação, houve redução adicional no NIC em ambos os grupos-teste, sem diferença entre eles. PB teve redução adicional no grupo que recebeu laserterapia. O Índice de placa não variou significativamente entre os grupos em nenhuma das medições e, na última medição não houve diferença entre nenhum dos grupos, independente do parâmetro Antes do tratamento, 3, 6 e 12 meses após avaliação anual por um período de 4 anos No primeiro ano, o grupo que recebeu a terapia combinada obteve melhora adicional em todos os parâmetros. Após 4 anos, no entanto, o grupo controle apresentou piora no sangramento, enquanto o grupo-teste melhorou em todos os parâmetros, embora NIC e PB sem diferenças entre eles. An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

6 Este artigo reúne resultados de uma revisão literária acerca dos possíveis benefícios do laser e da terapia fotodinâmica no tratamento periodontal não-cirúrgico, bem como na regeneração e cicatrização periodontais, buscando esclarecer se há efetivo benefício em seu uso e quais os novos rumos que se podem apontar para a pesquisa desse tema. METODOLOGIA Para o levantamento, foram usadas as bases de dados PubMed e Scopus, com os descritores Laser AND Chronic Periodontitis OR Wound healing e selecionados estudos que seguiam os seguintes critérios: 1) ensaios clínicos randomizados, 2) publicados em importantes periódicos especializados nos últimos 5 anos e, por fim, 3) que utilizaram critérios semelhantes de inclusão e exclusão de pacientes e de conceituação da Periodontite Crônica e suas subclassificações leve, moderada e severa. RESULTADOS O uso dos lasers na Periodontia surge como uma possibilidade de superar as limitações do tratamento nãocirúrgico tradicional. Apesar da eficácia bem documentada dessa modalidade de tratamento para controlar as infecções periodontais, existem dificuldades técnicas ligadas à anatomia radicular (furcas, áreas de concavidades etc.) e localização (distais de molares, por exemplo), além do fato de que não se atingir, necessariamente, a remoção completa de depósitos bacterianos e suas toxinas através da instrumentação mecânica (Adriaens et al., 1988). Evidências prévias demonstraram a capacidade de alguns lasers de atuar sobre tecidos moles promovendo efeito antimicrobiano e homeostático, além de remoção de epitélio (Adrian et al. 1979; Dederich et al. 1990; Romanos et al. 2004), tornando-os elegíveis para complementar a terapia mecânica. Derivaram disso diversos estudos clínicos utilizando os lasers, com grande diversidade de resultados. O quadro 1 (nas páginas anteriores) resume a metodologia e os principais achados dos artigos selecionados para essa revisão: O quadro 2, por sua vez, faz uma comparação mais refinada dos protocolos de aplicação de laser em cada um dos estudos: DISCUSSÃO Analisando os resultados acima descritos, podemos observar evidências de que haja algum benefício adicional da laserterapia como adjunta ao tratamento periodontal convencional. Entretanto, esse benefício não se apresenta de forma uniforme e, tão pouco, unânime. As maiores diferenças nos parâmetros clínicos com a aplicação de laser, quando existem, aparecem em curto prazo e parecem se equiparar ao tratamento convencional no decorrer do tempo. Isso endossa uma hipótese previamente colocada (Saglam et al., 2014) de que a cicatrização é regulada por diferentes mecanismos não apenas pela inflamação e o laser seria capaz de atuar neles de modo diferenciado, promovendo uma cicatrização inicial mais rápida, mas cujo resultado final se assemelha muito ao alcançado com a terapia não cirúrgica tradicional. Como exemplo de atuação da laserterapia nesses outros mecanismos, tem-se a maior remoção de tecido epitelial da bolsa periodontal (Romanos et al., 2004), o que tem efeito direto no turnover do tecido conjuntivo subjacente, favorecendo a reinserção conjuntiva (Kreisler et al., 2005), além do efeito antimicrobiano. Um fator que pode explicar a não convergência dos achados e pode, também, prejudicar sensivelmente a interpretação/comparação dos resultados é a grande variedade de comprimentos de onda, densidade energética e tipo de exposição que foram utilizados nos estudos, conforme explicitado no Quadro 2. O desempenho clínico dos lasers é sabidamente afetado por essas variáveis (Qadri et al., 2007). Ademais, a impossibilidade de comparação crítica dos resultados gera desconfiança acerca da validade da sua utilização na prática clínica diária (Low & Mott, 2014; Slot et al., 2014). A visão de falta de padronização e dificuldade de comparação e agrupamento dos estudos aqui apresentada está em consonância com outros estudos (Sgolastra et al., 2013; Mizutani et al. 2016) Quando pensamos em fornecer subsídios para o uso dos lasers na prática clínica, um fator muito relevante é a relação custo-benefício. Há que se considerar que os aparelhos de laser disponíveis apresentam um alto custo e, conforme os resultados aqui expostos, poucos benefícios clínicos efetivos que sustentem o seu uso. Enquanto isso, outras terapias complementares tem sido usadas para contornar as possíveis falhas da terapia mecânica, como é o caso da terapia com antibióticos, que apresenta eficácia mais bem documentada (Haffajee et al., 2003) e protocolos que vem sendo construídos recentemente (Feres et al., 2015). Por mais que se reconheçam, então, os riscos dessa terapia, ela representa uma opção factível e de baixo custo. Quando se trata de pacientes fumantes, por exemplo, a aplicação de laser pode ser indicada de forma mais conscienciosa, já que a resposta ao tratamento convencional nesses pacientes costuma ser deficiente, comparado a 50 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

7 Autor QUADRO 2: PROTOCOLOS DE APLICAÇÃO DA LASERTERAPIA UTILIZADOS NOS ESTUDOS Comprimento de onda (l) Tipo de irradiação Tempo Densidade Potência Rotundo (2010) 2940 nm Pulso Não informado 100 J/cm 2 Não informado Lopes (2010) 2940 nm Pulso Não informado 12,9 J/cm 2 1 W Aykol (2011) 808 nm Onda contínua Não informado 4 J/cm 2 0,25 W Lui (2011)- Laserterapia 940 nm Onda contínua 5 a 10 segundos 4 J/cm 2 1,5 W Lui (2011) - TFD 940 nm + azul de metileno 1% Em pulsos com 0,2ms de intervalo 0,05 ms por pulso. Máximo de 30 segundos/dente Não informado 1 W (média) e 5 W (total) Birang (2011) 980 nm Onda contínua 30 segundos Não informado 1,5 W Obradovic (2012) 670 nm 14min/dia por 5 dias consecutivos Não informado 5 mw Dukic (2013) 980 nm Em pulsos com 50ms de intervalo 20 ms. Máximo de 20 segundos/dente Não informado 0,6 W(média) e 6 W(total) Calderin (2013) 670 nm Onda contínua 60 segundos/dente 200 mw Euzebio (2013) 808±5 nm Onda contínua 20 segundos 1193,7 W/cm 2 1,5 W Balata (2013) 660 nm Onda contínua 90 segundos 320 J/cm² 100 mw Zare (2014) 980 nm Onda contínua Não informado Não informado 1 W Betsy (2014) 655 nm + azul de metileno 10 mg/ml Onda contínua 60 segundos 60 mw/cm 2 1 W Balasubramaniam (2014) 970 nm±15 nm Onda conínua 30 segundos repetidos 2x com intervalo de 60segundos 2820 W/cm 2 1 W Pourabbas (2014) 638 nm+azul de metileno Onda Contínua 120 segundos 8-10 J/cm² Não informado Birang (2015) 810 nm + verde indiocianina Onda contínua 10segundos (trangengival) + 15 segundos dentro da bolsa 0,5W/cm² 0,5 W Nguyen (2015) 940 nm Onda contínua Não informado Não informado 0,80 W Carvalho (2015) 660 nm Onda contínua 90 segundos 90J/cm 2 40mW Gianelli (2015) 810/635 nm Onda contínua Não informado Não informado 1 W/100 mw An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

8 pacientes não-fumantes e ex-fumantes (Kaldahl et al., 1996; Scabbia et al., 2001; Carvalho et al., 2015), tornando razoável a tentativa de qualquer terapia que possa alterar beneficamente o processo de cicatrização periodontal. O mesmo vale para pacientes diabéticos. Foi relatada, inclusive, melhora no controle metabólico de pacientes diabéticos e com Periodontite Crônica tratados com laser (Koçak et al., 2016). Em adição aos aspectos clínicos até aqui analisados, podemos destacar que diversos estudos também incluíram a análise de aspactos histomoleculares, como, por exemplo, Interleucina-1b, Fator de necrose tumoral alfa (TNF-a), metaloproteinases de matriz e fatores de crescimento. Dois vieses principais podem ser observados nessas análises: a cicatrização e possibilidade de regeneração tecidual e o impacto sobre os mediadores inflamatórios. Esse primeiro item vem sendo muito estudado atualmente e é sustentado por evidências prévias onde se conseguiu, por exemplo, comprovar o aumento significativo de fatores de crescimento após irradiação por laser (Hakki et al., 2012). Outro autor mostrou que as densidades energéticas de 0,5 e 3J/cm 2 são muito eficientes para aumentar a taxa de migração e metabolismo celular (Basso et al., 2012) e, ademais, a capacidade de osteogênese pós aplicação de laser foi demonstrada in vitro (Guzzardella et al., 2002; Stein et al., 2005) e in vivo (Silva et al., 2002; Khadra et al., 2004). Baseado nisso, foi proposto um novo procedimento para regenerar tecido periodontal que foi perdido em decorrência da Periodontite Crônica (Nevins et al., 2012, 2014) que obteve resultados animadores, mas ainda necessita de estudos clínicos com maior tempo de acompanhamento antes que possa ser incorporado à prática clínica (Tilt, 2012). Já em relação aos mediadores inflamatórios, podemos notar que também não há resultados que sustentem a existência de benefício adicional com a incorporação do uso dos lasers. Apesar da ausência de evidências fortes, até o momento, que recomendem a incorporação do laser no tratamento não cirúrgico da Periodontite Crônica, outros nortes podem ser apontados para a pesquisa na área. Vale concentrar os esforços em estabelecer protocolos para os estudos, através de uma rigorosa análise de suas metodologias e resultados, a fim de permitir uma melhor comparação dos dados gerados e fundamentar o uso desse recurso com base em evidências. Também, é necessário apontar para alguns dos pontos nevrálgicos da Periodontia, como a regeneração de tecido periodontal perdido em virtude da infecção periodontal e o tratamento de pacientes portadores de condições sistêmicas que influenciam negativamente a resposta tecidual ao tratamento e verificar se, nesses grupos específicos, cabe a aplicação de laser como rotina. CONCLUSÃO A evidência de benefícios adicionais do uso de laser como adjunto ao tratamento periodontal permanece, ainda, questionável. É necessário padronizar os estudos clínicos, garantindo condições para comparação de resultados e análise crítica dos mesmos. Pode-se apontar como nortes para futuras pesquisas na área novos estudos clínicos de acompanhamento longo para aplicação de procedimentos regenerativos e uso do laser em grupos de pacientes que possuem condições sistêmicas relacionadas à resposta pobre ao tratamento. ABSTRACT The use of lasers has been a subject of interest in Periodontology since the 1980s One of its major applications is as an adjunct to conventional periodontal treatment, either with isolated applications (conventional laser therapy) or combined with photosensitizers (photodynamic therapy). The aim of this study is to review the available evidence on the effectiveness of laser therapies as an adjunct to non-surgical periodontal treatment under clinical aspects (such as bleeding, probing depth, clinical attachment level, Plaque Index), and also to point new directions for the research in this field. The results show that there is no evidence of additional benefits with the use of these techniques, and also points the need to set protocols for future studies, allowing better critical comparison of findings. UNITERMS: Laser. Periodontitis. Photodynamic therapy. Periodontal treatment. 52 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

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