UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA ALEXANDRE RUBIK

UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA ALEXANDRE RUBIK MEDICAÇÃO INTRACANAL EM DENTES COM NECROSE PULPAR APÓS O PREPARO QUÍMICO-MECÂNICO PASSO FUNDO 2007

2 ALEXANDRE RUBIK MEDICAÇÃO INTRACANAL EM DENTES COM NECROSE PULPAR APÓS O PREPARO QUÍMICO-MECÂNICO Monografia apresentada à unidade de Pósgraduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Orientador: Prof. Ms. Mateus Silveira Martins Hartmann PASSO FUNDO 2007

3 ALEXANDRE RUBIK MEDICAÇÃO INTRACANAL EM DENTES COM NECROSE PULPAR APÓS O PREPARO QUÍMICO-MECÂNICO Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Matheus S. Martins Hartmann Prof. Dr. José Roberto Vanni Prof. Ms. Volmir João Fornari

4 RESUMO As medicações intracanais fazem parte do tratamento endodôntico e são motivo de discussão pelo fato de não haver uma unanimidade sobre qual o melhor medicamento, já que os vários estudos a respeito do assunto são contraditórios. Muitas substâncias foram utilizadas ao longo dos tempos com o objetivo principal de eliminar os microrganismos que sobreviveram ao PQM sem que essa medicação causasse danos aos tecidos vivos. É importante salientar que nenhuma medicação intracanal utilizada nos dias atuais preenche todos os requisitos desejáveis a uma medicação ideal e as opiniões ainda são contraditórias sobre qual seria a medicação intracanal mais indicada. Vários estudos têm demonstrado que algumas substâncias merecem destaque quando utilizadas para esse fim por apresentarem resultados satisfatórios. As principais medicações utilizadas em dentes com necrose pulpar após o PQM são o tricresol formalina, o paramonoclorofenol canforado, o hidróxido de cálcio e a clorexidina. Este trabalho teve por objetivo, através de um levantamento bibliográfico, expor as vantagens, as desvantagens, as indicações, as contra-indicações, as formas de apresentação e a aplicação das substâncias disponíveis mais utilizadas como medicação intracanal em dentes com necrose pulpar após o preparo químico-mecânico (PQM). Desta maneira, concluí-se que, após o PQM de dentes com necrose pulpar e não sendo possível sua obturação imediata, a medicação intracanal de escolha é o paramonoclorofenol canforado, pelas suas excelentes propriedades antimicrobianas, ação satisfatória em tempo reduzido, além da facilidade de aplicação e remoção do interior dos canais radiculares. Palavras-chave: Endodontia. Tratamento do canal radicular. Necrose da polpa dentária. Dente não-vital.

5 ABSTRACT Intracanal medications are part of the endodontic treatment and have been a motive of discussion because no consensus has yet been reached with respect to which should be the best medication, as contradictory outcomes have been reached in different studies. Therefore, over the last years, several substances have been purposed with the main goal of eliminating persistent microorganisms that survive the CMP without causing any damage to the living tissues. It is worthy mentioning that no currently used intracanal medication fulfills all desirable requirements of an ideal medication and the opinions are still controversial with respect to which would be the most indicated dressing. Several studies have demonstrated that some substances stand out when used as intracanal dressings because of their satisfactory results. The most commonly used intracanal medications for teeth with pulp necrosis after CMP are tricresol formalin, camphorate paramonochlorophenol, calcium hydroxide and chlorhexidine. The purpose of this review of literature was to address the advantages, disadvantages, indications, contraindications, forms of presentation and application of the substances that are most frequently used as intracanal dressings in teeth with pulp necrosis after chemomechanical preparation (CMP). Therefore, it may be concluded that, after CMP of teeth with pulp necrosis, and in cases where immediate obturation is not possible, camphorate paramonochlorophenol should be the material intracanal dressing of choice because of its excellent antimicrobial properties, satisfactory action in a short period of time, and ease of application and removal from the root canals. Key Words: Endodontics. Root canal treatment. Dental pulp necrosis. Non-vital tooth.

6 SUMÁRIO 1 Introdução... 07 2 Revisão de literatura... 08 2.1 Paramonoclorofenol... 11 2.2 Tricresol formalina... 13 2.3 Hidróxido de cálcio... 15 2.3.1 Ação antimicrobiana... 15 2.3.1.1 Mecanismos de ação... 17 2.3.1.2 Limitações da utilização do hidróxido de cálcio... 18 2.3.1.3 Efeito do veículo na atividade antimicrobiana... 19 2.3.2 Ação antiinflamatória... 20 2.3.3 Biocompatibilidade... 21 2.3.4 Veículos... 21 2.3.5 Métodos de introdução no canal radicular... 25 2.4 Clorexidina... 25 3 Conclusão... 28 4 Referências... 29

7 1 INTRODUÇÃO O avanço tecnológico e científico na Endodontia, pelo aprimoramento das técnicas de preparo e obturação dos canais radiculares, tem melhorado o prognóstico dos tratamentos endodônticos. Novos equipamentos, como os instrumentos de níquel-titânio, o emprego dos localizadores eletrônicos foraminais e as mais diversas substâncias irrigadoras, facilitaram a ação do endodontista (LEONARDO; SILVA, 2005). Entretanto, é necessário um conhecimento biológico sobre a patologia que envolve o sistema de canais radiculares, para que se chegue ao diagnóstico mais correto possível e a um tratamento individualizado para cada caso. O preparo químico-mecânico (PQM) é um dos passos mais importantes do tratamento endodôntico, porém essa manobra por si só não é capaz de destruir completamente os microrganismos. Além disso, não existe uma droga capaz de promover a total desinfecção do sistema de canais radiculares, ficando a dúvida sobre se o canal radicular pode ou não ser obturado (QUIDUTE; AGUIAR, 2002). Assim, as medicações intracanais fazem parte do tratamento endodôntico há muito tempo, sendo motivo de discussão pelo fato de não haver uma unanimidade sobre qual o melhor medicamento, já que os vários estudos a respeito do assunto são contraditórios. Sabe-se que há um receio entre muitos profissionais de realizar a endodontia em dentes com necrose pulpar em sessão única. Mesmo os cirurgiõesdentistas mais habilidosos nem sempre conseguem realizar o tratamento em sessão única, por falta de tempo, seja por condições do próprio paciente, e necessitam utilizar uma medicação intracanal. Todavia, é unanimidade que, após o PQM de dentes necrosados, quando esses não forem obturados na mesma sessão, torna-se imprescindível a colocação de uma medicação intracanal (LEONARDO; SILVA, 2005). Desta forma, este trabalho tem por objetivo, por meio de um levantamento bibliográfico, expor às vantagens, as desvantagens, as indicações, as contraindicações, as formas de apresentação e a aplicação do paramonoclorofenol, do tricresol formalina, do hidróxido de cálcio e da clorexidina que são as principais substâncias utilizadas como medicação intracanal em dentes com necrose pulpar após o PQM.

8 2 REVISÃO DE LITERATURA O tratamento endodôntico ideal visa à limpeza e a modelagem de todo o sistema de canais radiculares, procurando eliminar a infecção, auxiliado por soluções irrigadoras indicadas e por medicações intracanais apropriadas, para que, ao final, obtenha-se uma obturação satisfatória do sistema de canais radiculares (ALBUQUERQUE; DINIZ; MATHEUS, 1999). Para Hizatugo et al. (2002), o objetivo principal do tratamento endodôntico é criar condições propícias para que ocorra o restabelecimento da normalidade dos tecidos periapicais. Esse objetivo é conseguido principalmente pela ação químicomecânica dos instrumentos endodônticos e das soluções irrigadoras, promovendo a desinfecção do sistema de canais radiculares, e pela obturação tridimensional desse sistema. Entretanto, sabe-se que os microrganismos não são destruídos na sua totalidade do complexo de canais radiculares após o PQM (SJÖGREN et al., 1997), o que pode ocorrer por falhas na instrumentação, pela presença de áreas inacessíveis à ação dos instrumentos endodônticos e da solução irrigadora e pela presença de microrganismos. Assim Khademi et al. (2006) avaliaram qual seria o instrumento mínimo a ser utilizado para que houvesse uma efetiva penetração da substância irrigadora e remoção da lama dentinária. Foram utilizados 40 raízes vestibulares de molares extraídos que foram divididos em quatro grupos de acordo com o instrumento apical utilizado: 20, 25, 30 e 35. Após a irrigação final e remoção da lama dentinária as amostras foram avaliadas por microscópio eletrônico de varredura. Os autores concluíram que o instrumento apical mínimo a ser utilizado para uma eficiente penetração da solução irrigadora é o 30. Hshieh et al. (2007) avaliaram a importância da profundidade de inserção das agulhas de irrigação em sete dentes extraídos unirradiculares, instrumentados com calibres diferentes de limas que variavam de 25 até 80. O calibre das agulhas para irrigação utilizadas foram 23, 25 e 27, e a profundidade de inserção das agulhas foi de 3, 6 e 9 mm aquém do ápice radicular. Comprovaram que a agulha com calibre 27, utilizada a 3 mm do ápice em um canal radicular dilatado até o instrumento 30 mostrou uma efetiva irrigação da região periapical. Quando a agulha estiver a 6 mm

9 do ápice radicular, a irrigação será satisfatória na região periapical somente se o canal radicular for dilatado até o instrumento 50 ou um de número maior. Já quando a agulha de irrigação estiver a uma distância de 9 mm do ápice radiográfico a irrigação não será efetiva sobre a região periapical. Para Estrela e Estrela (2002), a fase do preparo radicular é a responsável pela sanificação do canal radicular, com a eliminação de restos de matéria orgânica e de grande quantidade de microrganismos, porém, isoladamente, não garante a sua completa remoção. Afirmam ainda que a presença de microrganismos nem sempre determina um fracasso, todavia a ausência desses certamente contribuirá para o sucesso do tratamento. Siqueira Jr. (2002) afirma que a infecção no interior do sistema de canais radiculares não é eliminada de forma eficaz somente pelo PQM e pela obturação do canal radicular, estando o sucesso do tratamento dependente também da aplicação de uma medicação intracanal adequada após o PQM. Dessa forma, após o PQM faz-se necessária a utilização de uma substância no interior do canal radicular ou da câmara pulpar com o objetivo de destruir os microrganismos que sobreviveram ao PQM. Assim, deverá ser aplicado um medicamento no interior do sistema de canais radiculares que atuará como um recurso auxiliar ao PQM, visando à destruição dos microrganismos (SOARES; GOLDBERG, 2001; BATISTA; BERGER, 2002). A medicação intracanal também pode ser encontrada na literatura com outras nomenclaturas, como curativo entre sessões, curativo de demora e medicação local (SOARES; GOLDBERG, 2001). A busca por uma substância ideal para ser utilizada como medicação intracanal que atenda a todos os requisitos para essa função tem gerado um número elevado de pesquisas, com resultados muitas vezes contraditórios. Estes autores salientam que a medicação intracanal deve atuar de forma efetiva sobre toda a microbiota do sistema de canais radiculares (mesmo aquela protegida pelo biofilme apical), além de ter ação anti-exsudativa, induzir a mineralização, ter capacidade de dissolver restos orgânicos e estimular o reparo apical e periapical (LEONARDO; SILVA, 2005). Segundo Lopes e Siqueira Jr. (1999), a utilização de uma medicação intracanal dá-se por diversos motivos: promover a eliminação e impedir a proliferação de microrganismos remanescentes após o PQM; atuar como barreira

10 físico-quimica contra a infecção ou a reinfecção por microrganismos da saliva; reduzir a inflamação perirradicular; solubilizar matéria orgânica; neutralizar produtos tóxicos; controlar exsudação persistente; controlar reabsorção dentinária inflamatória externa e estimular a reparação por tecido mineralizado. Souza (2003) considera que o medicamento intracanal ideal deve apresentar duas características básicas: exercer uma ação antiinflamatória (em virtude de o ato operatório ser traumático) e apresentar ação bactericida (pelo temor da permanência de microrganismos após o PQM). Os principais requisitos desejáveis para uma medicação intracanal são: capacidade antimicrobiana, biocompatibilidade, largo espectro de ação, atividade prolongada, não manchar as estruturas dentárias, não ser alergênico e ser de fácil remoção. Porém, ainda não existe uma substância que reúna todas essas características (RUIZ; ANDRADE; SILVA, 2007). Soares e Goldberg (2001) ressaltam a importância da quantidade de medicação, do local de aplicação e do tempo de aplicação, que deverá ser individualizado para cada medicamento e para cada caso clínico. Ainda que, atualmente, as dúvidas quanto à escolha de uma substância ideal para ser utilizada como medicação intracanal sejam menores quando comparadas a um passado recente, ainda existem (SOUZA, 2003) e podem estar relacionadas à grande quantidade de substâncias encontradas no comércio (LEONARDO; SILVA 2005). Pelisser et al. (2005), entendendo a fase de medicação intracanal como um componente importante do tratamento endodôntico, enviaram um questionário para 141 faculdades de odontologia do país, direcionado à disciplina de Endodontia de cada faculdade. O questionário constituiu-se de perguntas com relação ao tipo de medicação preconizada em diferentes condições patológicas e fases do tratamento endodôntico. Concluíram que o diagnóstico da condição pulpar e a fase do tratamento endodôntico influenciam na seleção da medicação utilizada. As medicações mais utilizadas nos casos de polpa viva, segundo a pesquisa, são a associação corticosteróide-antibiótico e o hidróxido de cálcio. Já, nos casos de polpa morta, as medicações comumente utilizadas são o hidróxido de cálcio, o paramonoclorofenol canforado e o tricresol formalina. Assim, discorre-se sobre as principais substâncias utilizadas como medicação intracanal em dentes necrosados após o preparo químico-mecânico.

11 2.1 Paramonoclorofenol O paramonoclorofenol foi proposto, inicialmente, como medicação intracanal por Walkhoff em 1891, sendo que a forma mais utilizada dessa medicação é em associação com a cânfora (PMCC), alteração sugerida por este autor em 1929 (BATISTA; BERGER, 2002). Constitui-se, sem dúvida, na medicação intracanal mais utilizada durante muitos anos. A quase unanimidade pela utilização dessa medicação deve-se a sua grande ação antimicrobiana e à praticidade do seu uso (SOUZA, 2003). O paramonoclorofenol é um anti-séptico que age baseado em sua função fenólica e pela presença do íon cloro que é liberado lentamente; caracteriza-se por apresentar um odor fenólico característico e é normalmente associado a outras substâncias, ou diluído em relação a sua formulação original. Pode ser associado à cânfora (PMCC) e ao furacin, ou, ainda, diluído em água. A cânfora, além de servir como veículo, ajuda a diminuir a ação irritante do paramonoclororofenol e aumenta seu poder bactericida (LOPES; SIQUEIRA JR., 1999; SOARES; GOLDBERG, 2001). É unanimidade entre vários autores a preocupação com a ação irritante do PMCC sobre os tecidos periapicais (LOPES; SIQUEIRA JR., 1999, SOARES; GOLDBERG, 2001; SOUZA, 2003; LEONARDO; SILVA, 2005). Em relação à forma de ação do PMCC, ainda há divergências se este age somente por contato ou à distância pela ação de vaporização. Dessa forma, Batista e Berger (2002) afirmaram que a aplicação do PMCC poderá ser com bolinhas de algodão levemente umedecidas com a medicação, seladas no interior da câmara pulpar, ocorrendo, assim, a ação do medicamento pela liberação de vapores. Porém, a utilização através do umedecimento de cones de papel absorvente com o PMCC colocados no interior dos canais radiculares, é defendida pelos que julgam que a ação do PMCC ocorre pelo contato deste com os microrganismos (SOARES; GOLDBERG, 2001). Morais et al. (2001) concluíram que o paramonoclorofenol canforado não possui ação a distância e que a sua utilização deve se dar com pontas de papel absorvente embebido na medicação e introduzido no canal radicular até o comprimento de trabalho. Salientam ainda que os anti-sépticos devem ser utilizados com cautela e que são ineficazes contra alguns tipos de enterococcus.

12 Soares e Goldberg (2001) ressaltam a importância do uso do PMCC em dentes despulpados que apresentam canais radiculares atrésicos e que necessitem de uma resolução clínica rápida (menos de sete dias), impossibilitando, dessa forma, a ação eficiente do hidróxido de cálcio como medicação intracanal. É consenso que o PMCC só poderá ser utilizado como um medicamento intracanal em dentes necrosados e somente após o PQM estar concluído (SOARES; GOLDBERG, 2001; LEONARDO; SILVA, 2005). Isso ocorre porque a presença de matéria orgânica provoca a neutralização do poder anti-séptico desse medicamento. Também a capacidade de coagular proteínas leva à formação de tampões impermeáveis, o que impossibilita uma ação efetiva desse medicamento na presença de matéria orgânica. Leonardo et al. (1993) avaliaram a penetrabilidade dentinária de diferentes substâncias utilizadas como medicação intracanal. Concluíram que o PMCC utilizado no interior do canal radicular em um cone de papel absorvente umedecido com o medicamento foi a substância que apresentou a menor penetração dentinária, quando comparado com as seguintes substâncias: Calen (S.S. White Artigos Dentários Ltda. Rio de Janeiro); Calen + PMCC (preparado pela disciplina de Endodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara/UNESP); Calen + paramonoclorofenol (preparado pela Faculdade de Odontologia de Araraquara/UNESP); pasta aquosa de hidróxido de cálcio (preparado pela Faculdade de Odontologia de Araraquara/UNESP). Os últimos três medicamentos foram os que alcançaram o maior índice de difusão na massa dentinária. Sardi, Froener e Fachin (1995) realizaram estudo in vivo no qual selecionaram 19 pacientes que apresentavam dentes com necrose pulpar e lesões periapicais visíveis radiograficamente. Esses dentes foram submetidos a amostras bacteriológicas após o PQM e após a remoção da medicação intracanal. Foi utilizado como medicação intracanal o PMCC em cinco dentes e a pasta de hidróxido de cálcio associada ao soro fisiológico foi em 14 dentes. Sete dias após, a medicação intracanal foi removida e novo teste bacteriológico foi realizado. Constataram que nos dentes onde o PMCC fora utilizado como medicação intracanal não houve crescimento bacteriano em 100% dos casos, ao passo que nos canais radiculares nos quais a pasta de hidróxido de cálcio fora utilizada não houve crescimento bacteriano em 80% dos casos.

13 Fachinelli et al. (2005) avaliaram a efetividade antibacteriana de diferentes medicações intracanais: hipoclorito de sódio 1%, gel de clorexidina 2%, pasta de hidróxido de cálcio utilizando água destilada como veículo e paramonoclorofenol canforado. Vinte dentes com necrose pulpar e com lesão periapical visível radiograficamente foram instrumentados e divididos em quatro grupos de cinco dentes cada, variando conforme a medicação utilizada no interior dos canais radiculares. Após sete dias foram realizadas a coleta e a cultura microbiológica. Em relação aos microrganismos anaeróbios, todas as medicações foram eficientes: 100% das culturas negativas. Já, para os microrganismos aeróbios, somente a pasta de hidróxido de cálcio foi totalmente eficiente, com 100% de casos negativos, ao passo que o paramonoclorofenol canforado e a clorexidina apresentaram 60% de culturas negativas. Já o hipoclorito de sódio apresentou 100% de casos positivos. Fachin, Nunes e Mendes (2006) avaliaram in vivo a cicatrização de dentes portadores de lesão periapical após o PQM e a utilização de quatro diferentes medicações intracanal, que permaneceram por sete dias antes da obturação do canal radicular. O acompanhamento da lesão foi radiográfico, aos três, seis e nove meses após a obturação radicular. Os medicamentos utilizados foram: PMCC, gel de clorexidina 2%, pasta de hidróxido de cálcio (veículo água destilada) e hipoclorito de sódio 1%. Ao final de nove meses, os melhores resultados foram obtidos nos dentes nos quais se utilizou o PMCC como medicação intracanal, seguido pelo hidróxido de cálcio, clorexidina 2% e hipoclorito de sódio 1%. 2.2 Tricresol formalina O formocresol e o tricresol formalina são considerados a mesma substância quanto a sua composição química; diferem, porém, pela concentração de formalina em suas formulações, visto que o tricresol formalina apresenta em torno de 90% de formalina em sua composição, ao passo que o formocresol tem em torno de 19 a 43% (SIQUEIRA JR.; LOPES, 1999). O tricresol formalina foi introduzido como medicamento intracanal na odontologia em 1906 por Buckley (BATISTA; BERGER, 2002). Para Leonardo e Silva (2005), o tricresol formalina constitui-se, sem dúvida, no mais potente anti-séptico contra microrganismos anaeróbios, porém, pelo fato de

14 este medicamento agir a distância pela vaporização de gases, acreditam que pode causar uma extensa necrose nos tecidos periapicais. Dessa forma, estes autores recomendam a utilização do tricresol formalina somente em casos específicos, como em pacientes de alto risco sem a devida cobertura antibiótica, ou para uma neutralização mediata do conteúdo séptico-tóxico do canal radicular, com o objetivo de evitar pós-operatórios desagradáveis. A ação antimicrobiana do tricresol formalina ocorre pela ação alquilante sobre proteínas e ácidos nucléicos dos microrganismos, levando-os à destruição. Essa propriedade é devida à ação da formalina. O tricresol, por sua vez, caracteriza-se por ser um anti-séptico extremamente potente, cerca de quatro a cinco vezes mais ativo que o fenol, porém menos tóxico, tanto que foi adicionado ao formaldeído com o objetivo de diminuir suas propriedades irritantes (SIQUEIRA JR.; LOPES, 1999). A grande desvantagem do tricresol formalina é o seu poder de irritação aos tecidos vivos, característica que é responsável pela contra-indicação como um medicamento intracanal pela grande maioria dos autores. Assim, quando utilizado, o tricresol deve ser aplicado em quantidades mínimas com uma bolinha de algodão levemente umidificada posicionada somente na câmara pulpar (SOARES; GOLDBERG, 2001). Esberard, Queiroz e Santos (1993) avaliaram clínica e radiograficamente cinqüenta dentes com lesão periapical radiograficamente visível, os quais foram abordados e receberam um curativo com tricresol formalina. Os dentes foram analisados a cada trinta dias por, no máximo, nove meses, por meio de radiografias periapicais. Notaram uma diminuição da lesão radiográfica em 34 dentes. Segundo os autores, o tricresol formalina não determina o aparecimento de sintomatologia dolorosa em dentes com lesão periapical crônica, porém, em dentes necrosados sem lesão periapical visível radiograficamente, essa afirmação não pode ser feita com exatidão. Melo, Albuquerque e Castro (2004) estudaram a efetividade antibacteriana do tricresol formalina em sua fórmula comercial e diluído em álcool 96, nas proporções de 1:2, 1:3, 1:5, 1:10, sobre as seguintes bactérias: Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subtilis e a mistura destas. Concluíram que o tricresol formalina na diluição de 1:3 mostrou-se efetivo na destruição de todas as bactérias e com um provável potencial citotóxico baixo.

15 Thomas et al. (2006), em uma revisão de literatura da utilização de medicamentos intracanais a base de formaldeído, como é o caso do tricresol formalina, afirmaram que o potencial citotóxico desta medicação está relacionado diretamente com a quantidade utilizada da substância. Salientaram que a dificuldade maior está em limitar o volume da medicação a ser colocada no interior da câmara pulpar, ficando dúvidas sobre qual a concentração e a quantidade ideal a serem utilizadas da medicação sem causar efeitos indesejáveis locais e sistêmicos. Silva et al. (2006) avaliaram o efeito antimicrobiano do tricresol formalina através de contato e por volatilização. O estudo foi realizado in vitro, sendo utilizadas duas cepas bacterianas, Enterococcus faecalis e Bacillus subtilis. O tricresol formalina foi aplicado no interior da câmara pulpar dos dentes utilizados no estudo por meio de uma bolinha de algodão levemente embebida com a medicação e a ação antimicrobiana foi avaliada através do método de difusão em ágar por contato e à distância. Foram utilizadas placas de Petry que foram inoculadas com as suspensões microbianas. Os resultados demonstraram que o tricresol formalina não apresentou efeito antimicrobiano por volatilização via forame apical e que a ação antimicrobiana por contato do tricresol formalina foi de difusão e não de inibição. 2.3 Hidróxido de cálcio Os primeiros relatos da utilização do hidróxido de cálcio na odontologia são atribuídos a Nygren, em 1838, para o tratamento da fístula dental. Já Codman, em 1851, relatou o seu uso em amputações radiculares de dentes com vitalidade pulpar. Entretanto, o hidróxido de cálcio só foi introduzido na endodontia baseado em evidências científicas em 1920 por Hermann (FAVA; HERMANN apud LOPES; SIQUEIRA JR., 1999). 2.3.1 Ação antimicrobiana O hidróxido de cálcio caracteriza-se por ser uma base forte, com ph aproximado de 12,5. Apresenta-se na forma de um pó, o qual deve ser adicionado a um veículo para que possa dissociar-se em íons cálcio e hidroxila, que são os responsáveis pela elevação do ph do meio onde a medicação estará presente. Essa

16 elevação do ph é a principal responsável pelo efeito antimicrobiano que este medicamento apresenta (QUIDUTE; AGUIAR, 2002; SIQUEIRA JR., 2002; LEONARDO, 2005). A atividade antimicrobiana de medicamentos a base de hidróxido de cálcio foi estudada por Maniglia et al. (2003), o qual utilizou sete diferentes formulações a base de hidróxido de cálcio: hidróxido de cálcio PA + aderogil, pasta base do cimento dycal, hidróxido de cálcio + adeforte, pasta base do cimento life, pasta catalisadora do cimento Hydro C, pasta base do cimento Hydro C, hidróxido de cálcio PA + água destilada. Essas medicações foram testadas por método de difusão em ágar com dois tipos de bactérias: Enterococcus faecalis e Staphylococcus aureus. Os resultados mostraram que a pasta base do Hydro C, base do Dycal, hidróxido de cálcio PA + água destilada e pasta base do Life não mostraram diferença estatística entre si, porém foram superiores quanto ao efeito antimicrobiano em relação à pasta catalisadora do Hydro C, hidróxido de cálcio PA + aderogil e hidróxido de cálcio PA + adeforte. Estrela, Estrela e Pécora (2003) realizaram um estudo in vitro com o objetivo de avaliar o tempo necessário de permanência do hidróxido de cálcio no interior de canais radiculares infectados, com o objetivo de eliminar os microrganismos que sobreviveram ao PQM. Foram utilizados 168 dentes humanos anteriores, os quais foram contaminados com Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subtilis e Candida albicans. Após o PQM, os canais radiculares foram preenchidos com uma pasta de hidróxido de cálcio associada à água destilada. As amostras foram coletadas nos intervalos de 1 minuto, 7, 15, 21, 27, 30, 45, 60 e 90 dias. Os resultados indicaram que o efeito antimicrobiano ideal ocorreu após sessenta dias de utilização da pasta de hidróxido de cálcio. Bisterzo et al. (2003) compararam o efeito antimicrobiano de quatro substâncias utilizadas como medicação intracanal sobre microrganismos normalmente encontrados em infecções endodônticas. O estudo foi realizado pela técnica de difusão em ágar e as substâncias utilizadas foram: hidróxido de cálcio associado ao soro fisiológico, hidróxido de cálcio associado ao PMCC, paramonoclorofenol + polietilenoglicol 400 + rinossoro (PRP) e fosfato de dexametasona + paramonoclorofenol + polietilenoglicol 400 + rinossoro (NDP). O estudo concluiu que o PRP e o NDP apresentaram uma acentuada atividade

17 antimicrobiana contra todos os microrganismos utilizados no estudo, ao passo que o hidróxido de cálcio associado ao soro fisiológico e ao PMCC apresentou a menor atividade antimicrobiana das medicações que foram testadas. Segundo Leonardo et al. (2004), o hidróxido de cálcio é o único medicamento intracanal capaz de inativar os efeitos tóxicos da endotoxina bacteriana, tanto in vitro quanto in vivo. Afirmam ainda que a endotoxina bacteriana está presente em todos os canais radiculares necrosados com lesão periapical visível radiograficamente e é responsável pela origem e manutenção da destruição óssea periapical. Alencar et al. (2005) compararam amostras bacteriológicas em 45 dentes humanos necrosados antes do preparo biomecânico e após a instrumentação e utilização de uma medicação intracanal com Calen+PMCC por 7, 14 e 30 dias. Houve uma redução mínima de 97% e máxima de 98,5% na microbiota radicular, sendo os melhores resultados obtidos nas amostras após trinta dias de utilização da medicação intracanal. Num estudo clínico, Siqueira Jr., Magalhães e Rôças (2007) avaliaram a redução bacteriana em onze dentes com lesão periapical crônica. Os dentes foram preparados usando hipoclorito de sódio a 2,5% como solução irrigadora e, após, os canais radiculares foram preenchidos com uma pasta de hidróxido de cálcio associada ao PMCC, que permaneceu por um período de sete dias. Foram realizadas três amostras microbiológicas, uma antes do PQM, outra após o PQM e a última após a utilização da medicação intracanal. Observaram uma diminuição bacteriana de 45,5% após o PQM, quando comparado com a amostra microbiológica inicial. Porém, após a utilização da medicação intracanal, a redução dessas bactérias no interior dos canais foi de 90,9%, quando comparadas com a amostra inicial. 2.3.1.1 Mecanismos de ação O mecanismo de ação do hidróxido de cálcio ocorre por contato, ou seja, a medicação precisa entrar em contato com os microrganismos para que possa eliminá-los ou inativá-los. A ação antimicrobiana do hidróxido de cálcio depende da dissociação do hidróxido de cálcio em íons cálcio e hidroxila, o que ocorre em presença de água. O ph elevado proporcionado pela dissociação dos íons provoca a destruição da membrana celular das bactérias e de sua estrutura protéica,

18 interferindo no seu metabolismo e levando-as à morte (LOPES; SIQUEIRA JR.,1999; RUIZ; ANDRADE; SILVA, 2007). Para Estrela (1999), também ocorre dano ao DNA da célula bacteriana, dificultando a multiplicação sem mutações das células. A inativação enzimática bacteriana também é conseqüência da ação do hidróxido de cálcio, porém, essa inativação pode ser reversível quando a medicação agir por um curto período de tempo sobre as bactérias. Maniglia et al. (2005) compararam nos tempos de 1, 2, 7, 14, 17 e 33 dias a concentração de íons cálcio e hidroxila e também o ph do meio proporcionado pela dissociação do hidróxido de cálcio com os seguintes veículos: hidróxido de cálcio com água destilada, pasta base do cimento life, hidróxido de cálcio adicionado ao aderogil e hidróxido de cálcio adicionado ao adeforte. Em relação à liberação de cálcio, o hidróxido de cálcio adicionado à água destilada mostrou-se superior às outras formas do hidróxido de cálcio; já, em relação ao ph do meio, a pasta base do cimento life apresentou o ph mais elevado, seguida do hidróxido de cálcio adicionado à água destilada. Camargo et al (2003) também avaliaram in vitro a concentração de ph e a liberação de íons cálcio, utilizando o hidróxido de cálcio como medicação intracanal com diferentes veículos: detergente, solução salina, polietilenoglicol 400 + paramonoclorofenol canforado (Calen PMCC) e polietilenoglicol 400 + paramonoclorofenol furacinado (PMFC). Após 7 e 14 dias as mensurações de ph e liberação de cálcio foram obtidas. Como resultado o Calen PMCC foi superior as demais análises, seguido pelo PMFC e solução salina, que se mostraram equivalentes entre si, porém esses foram superiores ao detergente. Ainda, notou-se que o período de 14 dias apresentou uma maior liberação de íons cálcio. 2.3.1.2 Limitações da utilização do hidróxido de cálcio O fato de o hidróxido de cálcio agir por contato pode levar a uma dificuldade de ação em canais radiculares muito atrésicos, em razão da dificuldade de inserção da medicação nesses canais (SOARES; GOLDBERG, 2001). Também se faz necessário um tempo maior de atuação dessa medicação quando comparada com as medicações inespecíficas, já que a difusão dos íons hidroxila não ocorre imediatamente. Existem alguns microrganismos que são mais resistentes a um alto

19 ph, como a Enterococcus faecalis, Cândida albicans e o Actinomyces radicidentis; quando estes microrganismos não são destruídos, o tratamento endodôntico pode ficar comprometido (LOPES; SIQUEIRA JR., 1999). Outro fator que dificulta a ação do hidróxido de cálcio é a dificuldade de desinfetar o interior dos túbulos dentinários, bem como as porções externas da raiz radicular. Essa característica ocorre em razão da dificuldade de difusão ou baixa solubilidade do hidróxido de cálcio, bem como pela capacidade tampão da dentina, que tende a neutralizar o ph elevado proporcionado pela presença do hidróxido de cálcio (LOPES; SIQUEIRA JR., 1999). Como o hidróxido de cálcio age por contato, as paredes dentinárias devem estar permeáveis à dissociação dos íons; dessa forma, vale lembrar a importância da utilização do EDTA para expor os túbulos dentinários (BATISTA; BERGER, 2002). 2.3.1.3 Efeito do veículo na atividade antimicrobiana A função antimicrobiana do hidróxido de cálcio está diretamente relacionada com o tipo do veículo utilizado e com o tempo de permanência da medicação no interior do canal radicular. Dessa forma, acreditam que a associação do hidróxido de cálcio com veículos biologicamente ativos aumenta o poder anti-séptico do hidróxido de cálcio (SIQUEIRA JR., 2002). Em uma revisão de literatura, Siqueira Jr. e Lopes (1999) afirmaram que a principal função do hidróxido de cálcio como medicamento intracanal está centrada na sua atividade antimicrobiana, mesmo que sua forma de atuação ainda não esteja completamente esclarecida. Porém, sabe-se que essa medicação não é capaz de eliminar todas as espécies de microrganismos presentes no interior dos canais radiculares infectados. Em virtude de suas características físicas, a sua atividade antimicrobiana pode ser ineficaz em todo o sistema de canais radiculares, quando utilizado em curtos períodos de tempo. Os autores sugerem, assim, a necessidade de novos estudos, bem como a associação do hidróxido de cálcio com outros medicamentos, com o objetivo de potencializar sua atividade antimicrobiana, sendo a associação mais indicada com o PMCC. Siqueira Jr. et al. (2000) compararam os efeitos antibacterianos do hidróxido de cálcio com diferentes veículos com um medicamento intracanal pouco conhecido,

20 o óleo ozonizado. O estudo foi realizado por meio do teste de difusão em ágar. Várias espécies bacterianas foram utilizadas no experimento e os seguintes medicamentos foram avaliados: óleo ozonizado, pasta de hidróxido de cálcio associado à glicerina, pasta de hidróxido de cálcio associado ao tricresol formalina e glicerina (na proporção de 1:10), pasta de hidróxido de cálcio associado ao PMCC e glicerina (nas proporções de 1:1 e 1:2). O medicamento que apresentou o melhor resultado em relação à inibição do crescimento bacteriano foi o óleo ozonizado, seguido pela pasta de hidróxido de cálcio associado ao PMCC e glicerina, principalmente na proporção de 1:1. Por outro lado, a pasta de hidróxido de cálcio associado à glicerina apresentou ausência total de inibição do crescimento de todas as bactérias. 2.3.2 Ação antiinflamatória Os resultados das pesquisas em relação à ação antiinflamatória ainda são bastante contraditórios, porém sabe-se que, por apresentar característica higroscópica, o hidróxido de cálcio diminui um dos sinais da inflamação que é o edema (LOPES; SIQUEIRA JR., 1999). Além da função higroscópica, a ação antiinflamatória do hidróxido de cálcio é atribuída à formação de pontes de proteinato de cálcio e à inibição da enzima fosfolipase, responsável por desencadear reações que dão origem final às prostaglandinas, que são mediadores químicos da inflamação. Contudo, o hidróxido de cálcio pode causar um efeito contrário, causando um influxo de cálcio para o interior das células, originando uma injúria a essas, desencadeando um processo inflamatório e a liberação de prostaglandinas. Por isso, Lopes e Siqueira Jr. (1999) não consideram o hidróxido de cálcio como uma substância antiinflamatória. A formação de pontes de proteinato de cálcio ocorreria pela reação do cálcio, oriundo da dissociação iônica do hidróxido de cálcio com as proteínas das substâncias intercelulares de células endoteliais. Lopes e Siqueira Jr. (1999) consideram essa hipótese pouco provável, pois acreditam que o cálcio reagiria antes com proteínas extracelulares, com proteínas do exsudato e com o gás carbônico residual; dessa forma, o cálcio seria rapidamente consumido. Gahyva e Siqueira (1999) avaliaram a sintomatologia pós operatória em 320 dentes uni e multirradiculares com necrose pulpar e lesão radiográfica visível. Após

21 o PQM, os canais radiculares foram totalmente preenchidos por uma pasta de hidróxido de cálcio associado ao tricresol formalina e glicerina. Na análise dos resultados observaram um pós operatório considerado excelente em 85% dos casos, bom em 6,9%, regular em 4,4% e ruim em somente 3,7% dos casos. 2.3.3 Biocompatibilidade A biocompatibilidade do hidróxido de cálcio é, sem dúvida, uma de suas características em que há unanimidade entre os autores. O fato de o hidróxido de cálcio apresentar uma difusibilidade baixa colabora para que não penetre em grande quantidade no interior dos tecidos, não causando, dessa forma, áreas extensas de necrose, já que sempre ocorre uma necrose superficial dos tecidos vivos quando entram em contato com o hidróxido de cálcio (LOPES; SIQUEIRA JR.,1999). Nelson Filho et al. (1999) avaliaram a resposta inflamatória de tecidos vivos em contato com pastas de hidróxido de cálcio com diferentes veículos. As pastas utilizadas foram o Calen, o Calen associado ao PMCC, o Calen associado ao paramonoclorofenol e o Calasept. As pastas foram introduzidas no tecido subcutâneo de ratos e as avaliações foram feitas em diferentes tempos: 6, 12 e 24 horas e em 2, 3, 5, 7 e 15 dias; a cada avaliação três ratos de cada grupo contendo um tipo diferente de hidróxido de cálcio eram sacrificados para que fosse feita a análise microscópica do local onde o hidróxido de cálcio havia sido injetado. Concluíram que todas as pastas causaram uma resposta inflamatória, porém o Calen foi o mais biocompatível das pastas testadas. O Calen associado ao PMCC mostrou-se menos agressivo aos tecidos quando comparado com o Calen associado ao paramonoclorofenol sem a cânfora. Já o Calasept obteve os piores resultados, originando uma resposta infamatória por um período mais prolongado que as outras pastas. 2.3.4 Veículos Como o hidróxido de cálcio se apresenta em forma de pó, faz-se necessária a utilização de outra substância, que, associada a esse, permita a liberação dos íons hidroxila e cálcio. Essas substâncias são chamadas de veículos e podem ser classificadas sob diferentes pontos de vista.

22 Segundo Lopes e Siqueira Jr. (1999), em relação à atividade antibacteriana os veículos podem ser chamados de inertes ou ativos. Os veículos inertes são na maioria das vezes biocompatíveis, pois não influenciam significativamente nas propriedades do hidróxido de cálcio. Como exemplo: a água destilada, o soro fisiológico, as soluções anestésicas, a solução de metilcelulose, o óleo de oliva, a glicerina, o polietilenoglicol e o propilenoglicol. Os veículos biologicamente ativos conferem efeitos antimicrobianos adicionais ao hidróxido de cálcio, como, por exemplo, o PMCC, a clorexidina, o iodeto de potássio iodetado, a cresatina e o tricresol formalina. Lopes e Siqueira Jr. (1999) também classificam os veículos em relação as suas características físico-químicas, podendo ser hidrossolúveis ou oleosos. Os veículos hidrossolúveis podem ser subdivididos em aquosos e viscosos. VEÍCULOS HIDROSSOLÚVEIS AQUOSOS VISCOSOS OLEOSOS Os veículos aquosos caracterizam-se pela rápida dissociação iônica e rápida difusão desses íons, aumentando, dessa forma, a velocidade de ação do medicamento, que age por contato frente aos microrganismos, porém esse também perde mais rapidamente seu efeito junto aos microorganismos, necessitando de trocas mais freqüentes da medicação. Entre esses veículos destacam-se o soro fisiológico, a água destilada, soluções anestésicas e a solução de metilcelulose (LOPES; SIQUEIRA JR., 1999; BATISTA; BERGER, 2002). Os veículos viscosos caracterizam-se por apresentarem uma dissociação mais lenta do hidróxido de cálcio, apresentando um efeito bactericida inicial não tão potente, porém mais duradouro. Dentre esses veículos destacam-se a glicerina, o polietilenoglicol e o propilenoglicol. Um exemplo comercial é o Calen (LOPES; SIQUEIRA JR., 1999; LEONARDO; SILVA, 2005). Os veículos oleosos são pouco solúveis em presença de água; dessa forma, quando adicionados ao pó de hidróxido de cálcio, ocorre a formação de uma pasta com característica de pouca solubilidade e difusão nos tecidos. São exemplos de

23 veículos oleosos o ácido oléico, o ácido linoléico, o ácido isosteárico, o óleo de oliva, o óleo de papoula-lipiodol, o silicone e a cânfora (LOPES; SIQUEIRA JR., 1999; LEONARDO; SILVA, 2005). Gomes et al. (2002) em um estudo in vitro, concluíram que a capacidade de difusão das pastas de hidróxido de cálcio e sua conseqüente atividade antimicrobiana estão diretamente relacionadas com o tipo de veículo utilizado. Pastas com veículos oleosos mostraram atividade antimicrobiana superior à das pastas que utilizaram veículos aquosos e viscosos. Estrela et al. (2005) compararam a tensão superficial do hidróxido de cálcio quando associado a diferentes veículos. Concluíram que não houve alteração significativa na tensão superficial original dos veículos quando comparados a esses em associação com o hidróxido de cálcio. As substâncias que apresentaram os maiores valores de tensão superficial em ordem decrescente foram a água destilada, e a clorexidina 2%. Os menores valores de tensão superficial em ordem crescente foram observados na associação com um detergente aniônico (lauril éter sulfato de sódio 3%), otosporin e paramonoclorofenol canforado. A associação com o paramonoclorofenol furacinado apresentou um tensão superficial com valor moderado quando comparado com as outras substâncias utilizadas no estudo. Soares et al. (2005) avaliaram o efeito do hidróxido de cálcio em veículo inerte Calasept como medicação intracanal em 32 raízes de dentes pré-molares de cães com lesões periapicais crônicas. A pasta Calasept foi aplicada no interior dos canais radiculares após o PQM, permanecendo por 15 e 30 dias. Amostras microbiológicas foram realizadas antes do PQM, após o PQM e após a remoção do curativo intracanal. Os autores concluíram que a pasta Calasept contribuiu para a diminuição dos microrganismos remanescentes após o PQM, contribuindo para a anti-sepsia dos canais radiculares. Notaram, ainda, que não houve diferença na ação antiséptica da pasta Calasept em relação aos dois períodos de permanência da pasta no interior dos canais radiculares. Estrela et al. (2006) testaram a influência do iodofórmio sobre a ação antibacteriana do hidróxido de cálcio. O estudo foi realizado in vitro, tendo a associação de hidróxido de cálcio + solução salina, hidróxido de cálcio iodofórmio + solução salina e iodofórmio + solução salina. Foram utilizadas no experimento as seguintes bactérias: Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Bacillus subtilis, Candida albicans. Os resultados demonstraram que o

24 iodofórmio não influenciou na atividade antibacteriana do hidróxido de cálcio, pois a associação hidróxido de cálcio + solução salina obteve halos de inibição semelhantes à associação hidróxido de cálcio iodofórmio + solução salina. Já a pasta contendo iodofórmio + solução salina mostrou-se um ineficiente antibacteriano contra as bactérias testadas. Soares, Leonardo e Silva (2006a) realizaram um estudo em 72 canais radiculares de dentes de cães, na qual procuraram avaliar o efeito anti-séptico da utilização de quatro pastas de hidróxido de cálcio associadas a diferentes veículos. Os dentes tiveram lesões periapicais previamente induzidas e foram preparados utilizando um sistema rotatório; a substância irrigadora utilizada foi o hipoclorito de sódio a 5,25%. As pastas de hidróxido de cálcio utilizadas foram o Calen, Calen + PMCC, hidróxido de cálcio + solução anestésica e hidróxido de cálcio + digluconato de clorexidina a 2%. Foram realizadas duas amostras microbiológicas, a primeira antes do PQM e a segunda após a remoção das pastas de hidróxido de cálcio. Os resultados demonstraram que houve uma grande diminuição do número de microrganismos em todos os canais radiculares onde as pastas de hidróxido de cálcio foram utilizadas; entretanto, somente houve redução de 100% dos microrganismos onde se utilizaram as pastas de hidróxido de cálcio associadas à solução anestésica e ao digluconato de clorexidina. Soares, Leonardo e Silva (2006b) avaliaram histomicrobiologicamente a distribuição de microrganismos no interior de canais radiculares e região periapical de oitenta raízes de cães que tiveram lesões periapicais induzidas. Os dentes tiveram lesões periapicais previamente induzidas e foram preparados utilizando um sistema rotatório; a substância irrigadora utilizada foi o hipoclorito de sódio a 5,25%. As pastas de hidróxido de cálcio utilizadas foram o Calen, Calen + PMCC, hidróxido de cálcio + solução anestésica e hidróxido de cálcio + digluconato de clorexidina a 2%. A medicação permaneceu no interior dos canais radiculares por 21 dias. A análise histomicrobiológica dos canais radiculares e região periapical dos dentes avaliados evidenciou uma diminuição discreta do número de microrganismos quando comparados a um grupo de controle que não foi submetido ao PQM e medicação intracanal.

25 2.3.5 Métodos de introdução no canal radicular O pó de hidróxido de cálcio, quando adicionado a um veículo, origina uma pasta com consistência semelhante à de um creme dental (BATISTA; BERGER, 2002). Essa pasta pode ser levada ao interior do canal radicular por meio de vários métodos, como a utilização de limas endodônticas, porta-amálgama, condensadores verticais, seringas especiais próprias e instrumentos acionados a motor com brocas de Lentulo e McSpadden. Também a associação de técnicas é muito utilizada por vários profissionais (LEONARDO; SILVA, 2005). O preenchimento total do canal radicular é um passo essencial para o tratamento medicamentoso com o hidróxido de cálcio, pois a sua ação depende do seu íntimo contato com os tecidos. Um canal radicular bem preparado e modelado facilita muito a inserção do material no interior radicular (LOPES; SIQUEIRA JR., 1999). Oliveira et al. (2005) avaliaram quatro diferentes métodos de preenchimento de canais radiculares com pasta de hidróxido de cálcio utilizando um veiculo aquoso. Foram utilizadas limas tipo K manuais (grupo I), calcadores de canal (grupo II), condensadores McSpadden (grupo III) e brocas Lentulo (grupo IV) em raízes distais de molares inferiores que foram instrumentadas até a lima K 80. Os autores concluíram que no preenchimento do terço cervical não houve diferença estatística entre os grupos; no terço apical, o melhor preenchimento foi com a lima tipo K, seguido dos calcadores endodônticos, condensador de McSpadden, e, por último, a broca lentulo e houve diferença estatística significante entre os grupos I e II sobre o grupo IV. Além das funções já relatadas do hidróxido de cálcio, ainda se destacam a indução de reparo por tecido mineralizado, a capacidade de solubilizar matéria orgânica e a propriedade anti-hemorrágica (LOPES; SIQUEIRA JR., 1999; BATISTA e BERGER, 2002; LEONARDO; SILVA, 2005). 2.4 Clorexidina A clorexidina também se apresenta como uma substância que pode ser utilizada como um medicamento intracanal, cuja principal característica como medicamento diz respeito a sua substantividade (LEONARDO; SILVA, 2005)

26 Miranzi et al. (2000) avaliaram in vivo a ação da clorexidina como substância irrigadora e como medicação intracanal. Foram selecionados dois pacientes que apresentavam dentes com lesão periapical visível radiograficamente. A solução irrigadora utilizada para o tratamento endodôntico desses dentes foi a clorexidina 0,2%, e a medicação intracanal utilizada foi a solução de clorexidina 2%. A medicação intracanal foi introduzida no canal radicular de forma que preenchesse toda a sua extensão. Foram realizadas várias trocas de medicação, objetivando a diminuição da área radiolúcida periapical visível radiograficamente. Após 180 e 210 dias, os canais radiculares foram obturados. Os autores notaram uma sensível diminuição da lesão radiográfica durante a fase de trocas de medicação. Dessa forma, os autores concluíram que o uso racional da clorexidina como medicação intracanal viabiliza a desinfecção do sistema de canais radiculares, mantendo essa condição durante o tratamento, permanecendo ativa em constante concentração durante tempo determinado. Aconselham, ainda, a utilização da clorexidina como medicação intracanal pelo seu poder de penetração nos túbulos dentinários e deltas apicais. Lima, Fava e Siqueira Jr. (2001) realizaram um estudo in vitro com o objetivo de comparar a eficácia antimicrobiana da clorexidina 2% e de outros medicamentos intracanais a base de antibióticos contra o Enterococcus Faecalis. A clorexidina a 2% foi a única medicação utilizada capaz de reduzir significativamente o número de bactérias, seguida pela associação de clindamicina com metronidazol, que apresentou bons resultados em um dia de ação contra o Enterococcus Faecalis. Ferreira et al. (2002) avaliaram in vitro a atividade antimicrobiana de quatro substâncias utilizadas como medicação intracanal. As substâncias testadas foram o hidróxido de cálcio 10% em solução, o paramonoclorofenol canforado, o digluconato de clorexidina 2% e o detergente de mamona 10%. Os antimicrobianos foram testados somente contra bactéria anaeróbias (Fusobacterium nucleatum, Prevotella nigrescens, Clostridium perfringens e Bacteroides fragilis). Todas as substâncias utilizadas demonstraram possuir um efeito bactericida, porém os maiores halos de inibição de crescimento bacteriano ocorreram com a utilização do digluconato de clorexidina 2%, seguidos pelo detergente de mamona, paramonoclorofenol canforado e, por último, a solução de hidróxido de cálcio. Almyroudi et al. (2002) testaram quatro diferentes substâncias anti-sépticas in vitro contra o Enterococcus faecalis. Os antisépticos utilizados no estudo foram o