ACESSOS VASCULARES INTRODUÇÃO Nesse capítulo, abordaremos os principais acessos vasculares utilizados na prática clínica de emergência e terapia intensiva: o acesso venoso periférico, os acessos venosos centrais e os acessos arteriais. Cabe ressaltar que, foge ao escopo desse texto detalhes sobre a técnica de cada um deles, embora, na medida do possível, haja alguns comentários a respeito. O nosso objetivo primário é a discussão das indicações, contraindicações e principais complicações. Boa leitura! ACESSO VENOSO PERIFÉRICO A cateterização das veias periféricas pode ser conseguida pela venóclise, isto é, a punção através da pele com agulha (ou jelco de diferentes tamanhos), ou ainda, mediante dissecação da pele e subcutâneo, em um procedimento muito realizado por cirurgiões em situações de urgência. A venóclise é um procedimento corriqueiro e simples que requer apenas a identificação da veia a ser cateterizada e um sistema de cateter-sobre-agulha, mais conhecido como Jelco, além de um equipo de soro. Geralmente, é realizada nas veias do dorso das mãos, face anterior do antebraço e fossa antecubital. Não há contraindicações ao procedimento, e este deve ser de conhecimento de todo médico (embora por vezes seja tecnicamente muito difícil ou até impossível). A dissecção venosa já foi muito utilizada por emergencistas e cirurgiões mas, vem em desuso com a ampla utilização dos cateteres centrais quando da impossibilidade da obtenção de um acesso venoso periférico. As veias mais comumente dissecadas são a Safena Magna (sistema venoso superficial do membro inferior) e a Basílica (tributária superficial da veia braquial). ATENÇÃO! O acesso venoso periférico pode ser considerado a primeira opção nas situações de urgência, como na parada cardíaca ou na instabilidade hemodinâmica (trauma), quando se deseja rápida restauração do volume intravascular. Pode parecer um contrassenso, mas a ressuscitação volêmica é mais eficaz quando realizada em veia periférica do que em uma veia central. Ainda que, o calibre das veias periféricas seja muito menor do que uma veia profunda, o fluxo será maior na dependência de um cateter que seja o mais curto e mais calibroso possível. Dessa maneira, o Jelco é mais eficaz na ressuscitação do que o cateter central (que é mais longo e menos calibroso). Mas, então além de não haver contraindicações ao procedimento, também não há complicações dele decorrentes?
Infelizmente, não é bem assim. Além de, equimose no local da punção, uma complicação comum e potencialmente grave é a flebite. A flebite consiste na inflamação de um cordão varicoso, que se apresenta doloroso à palpação e avermelhado. Geralmente, ocorre em acessos venosos mantidos por tempo prolongado ou quando da administração de algumas substâncias mais irritantes, como Cloreto de Potássio ou Amiodarona e alguns antibióticos. A flebite deve ser tratada inicialmente com a retirada do cateter venoso da veia acometida e colocação de compressas de água morna, além de analgésicos/aines. Não se esqueça que, em pacientes internados, ela pode ser causa de uma febre aparentemente sem foco. ACESSO VENOSO CENTRAL A canulação de uma veia central é bastante comum na prática clínica e geralmente se faz em uma das três veias: femoral (VF), subclávia (VSC) e jugular interna (VJI). São inúmeras as indicações e o procedimento, em si, não varia muito tecnicamente de uma veia para outra. Atualmente, a obtenção de uma veia central é realizada através da técnica de Seldinger (cateter sobre fio-guia). As mudanças, então, consistem basicamente nos reparos anatômicos utilizados para cada uma. Tais reparos, também serão discutidos abaixo. Vamos agora, responder algumas perguntas que resumem o tópico inteiro. 1) Quais as principais indicações para cateterização de uma veia central? A primeira é óbvia: falha na obtenção de um acesso venoso periférico. Agora, vamos relembrar as outras: - Uso de drogas vasoativas (Ex. Noradrenalina, Dopamina, Nitroprussiato de Sódio) - Uso de Nutrição Parenteral Total (NPT) - Uso de marcapasso provisório transvenoso - Realização de hemodiálise -Reposição de potássio (preferencialmente); para infusão mais rápida e concentrada - Monitorização da Saturação venosa central de O2 (SVcO2) e PVC online - Monitorização hemodinâmica, pelo cateter de artéria pulmonar ou Swan-Ganz - Plasmaférese 2) Uma vez indicado o procedimento, qual veia devemos puncionar? A resposta desta pergunta depende primeiramente da habilidade/experiência de cada profissional com cada sítio. As principais complicações ocorrem por erro de técnica (o que é muito mais comum com profissionais inexperientes). Além disso, existem certas situações que orientam a escolha de uma veia específica. Vejamos alguns exemplos: - Pacientes com condições cardiopulmonares graves que não toleram decúbitoà VF - Hemodiálise à VF ou VJI - Marcapasso à VJI ou VSC
- Monitorização da SVcO2 à VJI ou VSC Além disso, pacientes com coagulopatia devem ter veias puncionadas em sítios compressíveis, como no caso da VJI ou VF. Pacientes hipovolêmicos têm a VJI puncionada com mais dificuldade. A partir daí, estando habilitado ao procedimento e não havendo nenhuma situação específica, teoricamente, pode-se puncionar quaisquer uma das três veias. 3) E existe algum lado preferencial? Sim. Nas veias altas (subclávia ou jugular interna) devemos optar pelo lado direito. O caminho à veia cava superior é mais direto (e reto) no lado direito. Além disso, no lado esquerdo a cúpula pulmonar é mais alta (o que aumenta, em tese, a chance de pneumotórax) e há o ducto torácico, que se puncionado inadvertidamente pode causar quilotórax. 4) Existem contra indicações à punção venosa profunda? Pode-se dizer que as contra indicações são relativas. As principais são, a presença de coagulopatia grave (em geral com plaquetas abaixo de 50 mil) e a presença de sinais de infecção no sítio de punção. Em ambos os casos, obviamente, pode-se trocar a veia ou tomar precauções como transfusão de plaquetas. 5) E quais as principais complicações ao procedimento? Agora sim, chegamos em uma parte importante do texto. Atenção redobrada! Didaticamente, podemos dividir as complicações em mecânicas e infecciosa: COMPLICAÇÕES MECÂNICAS - Pneumotórax. Inerente ao procedimento. Prevenido com boa técnica. - Embolia Gasosa. Potencialmente grave. Prevenida com posição de Trendelemburg - Embolia de cateter (ou de fragmento dele). - Arritmias. Em geral devido ao mal posicionamento do cateter, introduzido muito profundamente - Sangramento. Raro, porém pode ser catastrófico. Atentar para coagulopatia. - Punção arterial inadvertida. Comum na punção da VJI. - Trombose venosa. Em geral associada com estados de hipercoagulabilidade. - Quilotórax. Punção inadvertida do ducto torácico na punção da VSC Esq. COMPLICAÇÕES INFECCIOSAS Trata-se de complicação potencialmente grave pois, pode determinar sepse da corrente sanguínea ou Infecção da corrente sanguínea (ICS relacionada ao CVC). É causada, majoritariamente, por DESCUMPRIMENTO da técnica asséptica, que deve ser exaustivamente preservada. 6) Existe alguma veia que infecte menos? Sim. As veias subclávias e jugular interna apresentam, historicamente, taxas de infecção significativamente mais baixas que a veia femoral. Assim, pode-se dizer que uma dessas veias deve ser a PRIMEIRA escolha, salvo se alguma situação emergencial específica fortalecer a escolha da VF.
7) Qual o resumo da técnica de cateterização venosa central? TÉCNICA ASSÉPTICA - Barreira total (proteção máxima): paramentação completa (gorro, máscara, luva, capote estéril); degermação da pele com clorexidina ou iodopovidine e assepsia com solução alcóolica; Colocação de campo longo e de campo fenestrado POSICIONAMENTO - Para as veias altas (VSC e VJI) decúbito horizontal com a face voltada contra lateralmente, em posição de Trendelemburg. - Para a veia femoral: decúbito horizontal com a coxa em rotação externa e parcialmente fletida REPAROS ANATÔMICOS - VEIA SUBCLÀVIA (acesso infraclavicular): junção dos terços médio e distal, 1-2 cm abaixo da clavícula, com agulha orientada para o manúbrio do esterno. No sulco deltoclavopeitoral. - VEIA JUGULAR INTERNA (acesso intermédio): látero-superiormente, no ápice do triângulo formado pelas cabeças clavicular e esternal do esternocleidomastóideo, com a agulha voltada para o mamilo ipsilateral. - VEIA FEMORAL: medial ao pulso da artéria femoral. Agulha a 45º com a horizontal. ACESSO ARTERIAL O Acesso arterial, também conhecido como PAI (de pressão arterial invasiva) ou PAM (pressão arterial média) ou Linha arterial (termo mais apropriado, embora menos usado) é outro procedimento extremamente utilizado no manejo de pacientes críticos ou no ato anestésico-cirúrgico. São duas as principais artérias cateterizadas: a artéria radial e a artéria femoral, embora as artérias braquiais, axilar e até a pediosa possam ser utilizadas. A técnica mais difundida também é a de Seldinger, podendo ainda ser utilizada a do cateter sobre agulha, com o Jelco. Não há contraindicações absolutas ao método, devendo haver atenção nos portadores de coagulopatia. Vejamos as principais indicações. INDICAÇÕES - Monitorização em tempo real da pressão arterial: cirurgias de grande porte, doentes instáveis em uso de drogas vasoativas, doentes com hipertensão intracraniana para cálculo de pressão de perfusão cerebral (PPC). - Coletas seriadas de gasometria arterial: pacientes em ventilação mecânica em que são necessárias diversas coletas de gasometria.
COMPLICAÇÕES - Hematoma local; equimose - Dissecção da artéria - Formação de pseudoaneurisma (no caso da a.femoral) - Hemoretroperitônio (no caso da a.femoral) - Trombose da artéria - Infecção ATENÇÃO! A possibilidade de trombose do segmento arterial da radial puncionada, com consequente gangrena e isquemia dos dedos à jusante, implica na realização OBRIGATÓRIA de um teste para avaliar a patência do tronco arterial ulnar. Devemos lembrar que a circulação distal do membro superior é composta pelas artérias ulnar e radial, formando arcos palmar e dorsal superficial e profundo. Assim, a obstrução de um desses troncos pode, em teoria, ser compensada pela patência do outro. Desse modo, na prática, antes da punção da artéria radial devemos proceder à avaliação da artéria ulnar ipsilateral mediante ao TESTE DE ALLEN. Se, com o teste observarmos que a circulação ulnar já se encontra prejudicada, devemos evitar a cateterização da radial ipsilateral, pois, em caso de trombose arterial toda a circulação da mão ficaria comprometida. O teste de Allen consiste na compressão simultânea dos dois troncos arteriais por 5 segundos até provocar isquemia na palma da mão (palidez), seguida de liberação da artéria ulnar que, se não obstruída, deve acarretar em rápido retorno da coloração normal da pele. * Apesar de ser amplamente difundido, o teste de Allen foi questionado por diversos autores que, após realizarem estudos científicos, chegaram à conclusão de que o valor preditivo do teste é baixo, e um teste negativo não aumenta o risco de isquemia caso a radial seja cateterizada (assim como o resultado positivo não indica que a isquemia não vá ocorrer). Mas afinal o que é a técnica de Seldinger? Consiste em uma sequência de eventos para introdução do cateter central no lúmen vascular utilizando um fio-guia, um introdutor (ou espaçador) e uma agulha calibrosa. A veia (ou artéria) é puncionada com a agulha, que é mantida estável no local, após o que é retirada a seringa. O fio-guia metálico passa por dentro da agulha, que é então retirada, mantendo-se o fio-guia no local. Depois, o espaçador passa por sobre o fioguia para dilatar a pele e subcutâneo e logo retirado, facilitando a introdução posterior do cateter. Este é introduzido por sobre o fio-guia, que também é finalmente retirado, permanecendo apenas o cateter no interior do vaso. Complicado?! Muito mais fácil na prática. Essa técnica substituiu os antigos Intracath (ou cateter sobre agulha) e suas frequentes complicações.