PROSTHESIS SCREW-DIS (DISPOSITIVO COM PARAFUSO DISTALIZADOR E ANCORAGEM ESQUELÉTICA) PARA O TRATAMENTO DA CLASSE II Cristiane Barros André 1 Juliana Cunha Georgevich 2 Jefferson Vinicius Bozelli 3 Rodolfo Georgevich Júnior 4 Renato Bigliazzi 5 Resumo O objetivo desse trabalho é mostrar um novo sistema de distalização de molares superiores no tratamento de más oclusões de Classe II dentoalveolar, com ancoragem esquelética por meio de dois mini-implantes ou DATs no palato, na região paramediana em direção à espinha nasal anterior. Descrever conceitos básicos dos mini-implantes, sítios de instalação, confecção laboratorial (posicionamento do torno, braço de conexão, ganchos anteriores e soldagem), instalação dos mini-implantes e do aparelho SCREW-DIS. A ancoragem óssea reduzirá os efeitos adversos previstos nos sistemas convencionais de distalização, possibilitando um controle maior da distalização e diminuindo o tempo de tratamento. Descritores: mini-implante, ancoragem, distalização de molares, Classe II. 49 CADERNO IN LAB Abstract The aim of this paper is to show a new system of distalization of maxillary molars in the treatment of dentoalveolar Class II malocclusion, with bone anchorage through two mini-implants or DATs on the palate, in the paramedian region toward the anterior nasal spine. Describing the basic concepts of mini-screws, setup sites, lab preparation (positioning around the arm connection, hooks front and welding), installation of mini-screws and SCREW-DIS device. The bone anchoring reduce the expected adverse effects the distalization in the conventional systems, enabling greater control of distallization and decreasing treatment time. 1 Especialista em Ortodontia Laboratorial SENAC Ortotécnica responsável do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP, APCD e COPH Sorocaba. 2 Aluna do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP Sorocaba. 3 Especialista em Ortodontia APCD Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP Sorocaba. 4 Especialista e Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP Professor do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP Sorocaba. 5 Especialista e Mestre em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP Doutorando em Ortodontia UNESP Araçatuba Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial UNIP Sorocaba. Correspondência com o autor: kika.orto@hotmail.com Recebido para publicação: 17/08/11 Aceito para publicação: 29/09/11
50 PROSTHESIS INTRODUÇÃO 1 A má oclusão de Classe II dentoalveolar é um problema comum na clínica odontológica, apresentando uma prevalência de aproximadamente 35% a 45% na população brasileira, de acordo com levantamentos epidemiológicos. 11,14 Os primeiros molares superiores na má oclusão de Classe II encontram-se em uma posição mesial em relação aos primeiros molares do arco inferior. Buscando a normalização dessa relação molar, vários mecanismos de distalização dos molares superiores foram desenvolvidos. Esses sistemas de distalização basicamente utilizam como mecanismo de ancoragem uma estrutura dento-muco-suportada visando máxima eficiência, estabilização do dispositivo e o mínimo de resultante nos dentes anteriores (incisivos) ou de suporte (pré-molares). Podem ocorrer alguns efeitos colaterais como mesialização dos prémolares e caninos superiores, vestibularização dos incisivos superiores devido à perda de ancoragem e um efeito extremamente indesejável que é a inclinação dos molares distalizados com grande resultante pendular. No intuito de diminuir essas resultantes, sugerimos a ancoragem esquelética por meio de dois mini-implantes no palato, na região paramediana e em direção à espinha nasal anterior, sendo esse sítio uma região óssea espessa, densa, de excelente qualidade, onde não há raízes, nervos ou vasos sanguíneos que dificultem a instalação dos mini-implantes como ancoragem indireta para o SCREW-DIS. Nessa região articula a maxila direita com a maxila esquerda, consistindo uma articulação sinartrose (fibrosa linear) que tende a se calcificar. Entretanto, no paciente em fase de crescimento essa articulação ainda não está completamente calcificada, por isso a região paramediana objetiva a estabilidade primária. 4 Segundo Melsen 7,8, a ossificação da sutura palatina mediana é variável e estará concluída após os 27 anos nos homens e mais tarde ainda nas mulheres. A ancoragem esquelética é definida como a resistência ao deslocamento e está relacionada com a possibilidade do ortodontista ter um ponto fixo e imóvel dentro da cavidade bucal, para a realização de movimentos simples ou complexos de forma controlada e previsível 12, tendo por base o postulado da terceira lei de Newton, conhecida como lei da ação e reação. A ancoragem esquelética elimina a indesejável força reacionária à força ortodôntica de distalização, sem as resultantes citadas anteriormente, deixando o tratamento mais viável. O conceito de biocompatibilidade deve estar plenamente associado aos materiais que compõem esses dispositivos com liga de titânio de grau V, sem superfície tratada, o que os tornam mais resistentes a fraturas e mais difíceis de osseointegrarem, tornando-os mais seguros para instalar e de fácil remoção, sendo atualmente chamados de DATs (dispositivos de ancoragem temporária). Os mini-implantes possuem um desenho básico constituído por três partes: cabeça, perfil transmucoso e ponta ativa ou rosca (Figura 1). A cabeça é a parte exposta que serve para instalação, responsável pelo apoio dos recursos de força ortodôntica. O perfil transmucoso por ser liso, fica imerso na gengiva entre o meio externo e o osso. De acordo com seu comprimento, oferece a possibilidade de ser instalado em diversos sítios de espessura do tecido mole (gengiva e mucosa), no caso do palato a gengiva é mais espessa, necessitando de um perfil transmucoso maior. A ponta ativa vai promover a íntima relação do mini-implante com o tecido ósseo promovendo a perfuração ou rosqueamento no ato da instalação, mantendo a estabilidade necessária para a permanência no osso durante a necessidade ortodôntica. Formada por aspirais, seu tamanho pode variar de 6 a 10 mm de comprimento e de 1,3 a 2,0 mm de diâmetro. Essa medida varia de acordo com a profundidade óssea e do sítio a ser instalado o DATs. Lacerda 15 indica a colocação de mini-implantes de 6 mm de comprimento na região paramediana para evitar a penetração na cavidade nasal proporcionando uma boa margem de segurança (Figura 2). Como parte fundamental do diagnóstico e planejamento tanto ortodôntico quanto na determinação dos mini-implantes, devemos utilizar a tomografia computadorizada (cone beam), permitindo assim uma precisão de localização das estruturas anatômicas de interesse na proporção real de 1:1. A tomografia
PROSTHESIS 51 também nos possibilita através de softwares de reconstrução volumétrica realizar a instalação virtual dos mini-implantes ou DATs, avaliando e delimitando precisamente nas três dimensões o sítio de implantação. Para determinar a localização ideal dos mini-implantes durante o processo cirúrgico também contamos com exames radiográficos. 2 SCREW-DIS (dispositivo com parafuso distalizador com ancoragem esquelética) PARA O TRATAMENTO DA CLASSE II O Screw-Dis é ancorado esqueleticamente por dois mini-implantes no palato, na região paramediana e em direção à espinha nasal anterior, consiste em um torno de distalização unilateral de 10 mm, soldado as bandas dos segundos molares superiores por fio de aço inoxidável de 1.2 mm e encaixado anteriormente aos mini-implantes por ganchos confeccionados com fio 0.9 mm, utilizados como guias cirúrgicos, sendo sua inserção 25 mm abaixo da incisal dos incisivos centrais superiores. 2 Verticalmente, o torno encapsulado pela resina acrílica deve estar afastado de 3 a 5 mm do palato, a fim de não causar traumas e controlar o movimento de rotação do dente com inclinação da raiz do segundo molar superior para distal. A força de distalização deve ser aplicada acima do centro de resistência do dente, para evitar um movimento indesejado de rotação e inclinação da raiz dos molares para mesial. Os braços de conexão às bandas devem estar de 1 a 2 mm afastados do palato para não causar traumas nos tecidos em seu percurso distal (correção da relação molar). Os braços de conexão são posicionados nos segundos molares; isso se deve a memória das fibras transeptais que auxiliam no movimento distal dos primeiros molares, como se fossem tracionados por essas fibras acompanhando os segundos molares distalizados pelos braços de conexão. Mais uma vantagem desse dispositivo, além de sua distalização sem resultantes anteriores e inclinações pendulares dos segundos molares, é o seu uso em uma segunda fase do tratamento, como ancoragem na distalização dos primeiros molares, pré-molares e caninos superiores. Confecção Laboratorial 1. 2. 3. 4. 5. Linhas de referências padrão devem ser feitas para o planejamento do aparelho, eliminando assim qualquer movimento indesejável (Figura 3). A marcação vermelha mostra a linha média e é utilizada para calcular a distância entre os mini-implantes e centralizar o torno unilateral de 10 mm (Figura 3). O torno de distalização também vai ser guiado pela linha azul que está centralizada nos primeiros molares superiores, padrão no Screw-Dis (Figura 3) e deve ficar de 3 a 5 mm suspenso do palato (Figura 5). A linha amarela é feita a partir da incisal dos incisivos centrais superiores, com 25 mm de comprimento (medida padrão para o Screw-Dis). Os mini-implantes devem ser posicionados sempre abaixo dessa linha, a fim de não correr riscos de inseri-los nas raízes dos incisivos. Essa linha pode variar de acordo com a anatomia bucal, sendo que sua posição nem sempre vai coincidir com os primeiros pré-molares superiores (Figura 3). Uma porção palatina dos segundos mo-
52 PROSTHESIS 6. 7. 8. 9. lares superiores é retirada para não reter o calor durante o processo de soldagem que deve ser feita antes da confecção dos fios, evitando contaminações (Figura 4). O gancho anterior é feito na sequência com fio 0.9 mm abraçando os miniimplantes laboratoriais e sua porção posterior tem que ser a mais próxima possível do torno de distalização (Figura 4). Os braços de conexão confeccionados com fio 1.2 mm são sobrepostos ao torno de distalização e devem ser mantidos afastados do palato de 1 a 2 mm (Figura 5). Ganchos auxiliares de mecânica podem ser confeccionados e soldados aos braços de conexão, podendo auxiliar na distalização dos primeiros molares superiores, na face palatina, se necessário (Figura 6). Fios e torno recebem cobertura de alginato antes da soldagem, protegendo- 10. 11. 12. 13. 14. 15. os do destemperamento e das contaminações (Figura 7). A união dos braços de conexão às bandas e dos ganchos aos braços de conexão, são feita por um processo de brasagem com solda de prata (Figura 7). A cera 09 permite um alívio entre gesso e torno de distalização, facilitando o processo de acabamento da cápsula de resina (Figura 8). A união dos braços de conexão ao torno de distalização é realizada por um processo de acrilização convencional em ortodontia (Figura 9). A cápsula de resina recebe acabamento com broca de Tungstênio de cortecruzado fino e lixa (Figura 10). A solda recebe acabamento com borracha. O polimento usado é o químico seguido de mecânico convencional (Figura 11). O encaixe anterior recebe um jateamento de óxido de alumínio, preparando o metal para receber a resina composta (Figura 12). 3
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54 PROSTHESIS 10 11 12 Instalação Clínica 1. 2. Prova do Screw-Dis, verificando o eixo de inserção e adaptações para que o mesmo seja usado como guia na instalação dos mini-implantes, previamente avaliado pelo ortodontista (Figura 13). Screw-Dis cimentado com Cimento de Ionômero de Vidro (CIV) e ancorado aos mini-implantes (Figura 14). 3. 4. Verificar o gancho anterior que possui um desenho sinuoso permitindo que o ortodontista ou implantodontista realize ajustes, se necessário, para uma melhor adaptação aos mini-implantes (Figura 15). É indicado a colocação de resina fotopolimerizável na cabeça dos DATs para auxiliar na fixação do Screw-Dis (Figura 16). 13 14
PROSTHESIS 55 15 16 Considerações Gerais O aparelho SCREW-DIS destaca-se por sua ancoragem esquelética que diminui o tempo de distalização, anula as resultantes anteriores e os efeitos pendulares, ocorrido nos sistemas convencionais de distalização. Elimina a necessidade da confecção de aparelhos secundários para ancoragem da distalização já realizada, como o botão de Nance, diminuindo tempo de cadeira e custo de tratamento. O Screw-Dis é de fácil instalação, podendo ser usado como guia cirúrgico na instalação dos DATs que consiste em um processo rápido e sem riscos, devido ao seu sítio de instalação. O componente de distalização por meio das fibras transeptais agrega mais valor ao tratamento tendo uma movimentação dentária sem forças demasiadas. Sua dinâmica de forças direciona-
56 PROSTHESIS das aos segundos molares superiores, resultando na distalização guiada e controlada do corpo do dente devido ao posicionamento dos braços de conexão, impedem a inclinação e rotação dos segundos molares superiores. Sua confecção é delicada, mas extremamente simples, seu design evita o acúmulo de alimentos por estar afastado do palato, sendo confortável e higiênico ao paciente. Para o técnico em prótese dentária, sua confecção é rápida e fácil, tendo um protocolo de confecção descrito com guias de referências e medidas pré-estabelecidas, minimizando as chances de erros. 14. Thiesen G. Abordagem para o retratamento da Classe II com distalização intrabucal. Rev Odont Dental Press Ortod Ortop Facial. 2011 jun-jul;10(3):66-74. 15. Tibério S. Ortodontia clínica multidisciplinar e contemporânea. Santos; 2010. Agradecimentos Ao Doutor Kurt Faltin Júnior pelos ensinamentos, confiança e orientação desprendidos a nossa equipe. Ao amigo Paulo Sérgio Genga Quaglia pela colaboração. Aos amigos Alvaro Soares Neto e Derly Tescaro pela colaboração cirúrgica e clínica. Referências Bibliográficas 1. Buranello FS, Cambaúva RDP, Nery CG. Barra transpalatina modificada. Rev Odont Dental Press Ortod Ortop Facial. 2011 jun-jul;10(3):33-40. 2. Camargo HA; Ribeiro JF. Correlação entre comprimento da coroa e comprimento total 00 dente em incisivos, caninos e pré-molares, superiores e inferiores. Rev. Odont. UNESP, São Paulo, v. 20, p. 217-225; 1991. 3. Dobranszki A. Distalização de molares com barra transpalatina ancorada em mini-implantes ortodônticos: caso clínico. Rev Odont Dental Press Ortod Ortop Facial. 2011 jun-jul;10(3):60-5. 4. Ladeia JrL, Ladeia LE. Mini-implantes um guia teóricoprático de instalação e biomecânica ao ortodontista e implantodontista. Napoleão; 2011. 5. Lee JS, Kim JK, Park YC, Vanarsdall Jr RL. Aplicações dos miniimplantes ortodônticos. Quintessence; 2009. 6. Ludwig B, Baumgaertel S, Bowman SJ. Mini-implante em Ortodontia conceitos inovadores em ancoragem. Quintessence; 2010. 7. Nanda R. Estratégias Biomecânicas e estéticas na clínica ortodôntica. Santos; 2007. 8. Nanda R, Kapila S. Terapias Atuais em Ortodontia. Elsevier; 2011. 9. Paik CH, Park IK, Woo Y, Kim TW. Mini-implante Ortodônticos aplicações clínicas. Amolca. 10. Park HS. Pequenos movimentos dentários com miniimplante auxilio no tratamento Ortodôntico, na reabilitação protética e no preparo para implantes. Napoleão; 2009. 11. Patel MP, Henriques JFC, Janson G, Freitas MR, Almeida RR. Avaliação cefalométrica das alterações dentoesqueléticas de jovens com má oclusão de Classe II dentária tratados com distalizadores Jones Jig. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2009 maio-jun;14(3):83-93. 12. Shimizu RH, Andrighetto AR, Melo ACM, Silva MAD, Silva SU, Shimizu IA, Silva RD. Ancoragem Esquelética em Ortodontia. Santos; 2010. 13. Sung JH, Kyung HM, Bae SM, Park HS, Kwon OW, Mc- Namara Jr JA. Mini-Implantes. Napoleão; 2007.