198 PROSTHESIS Reabilitação protética de perda severa da dimensão vertical de oclusão e overjet extenso relato de caso Prosthetic reconstruction of severe loss on vertical dimension and extensive overjet case report Luciano Costa Petri 1 Rafael Augusto Stuker 1 Ahmet Özkömür 2 Daniele Roesler 3 Maria Salete Sandini Linden 4 João Paulo De Carli 4 Resumo Introdução: A perda da dimensão vertical associada com severa destruição dentária apresentam alterações intra e extrabucais significativas. Relato de caso: Este trabalho reporta um caso de reabilitação em paciente com severa perda de dimensão vertical resultante de desgaste dentário e inclinação vestibular dos dentes superiores. Conclusão: Casos como o apresentado neste trabalho, pela sua complexidade, necessitam de um planejamento detalhado, com o objetivo de devolver a função bucal e a integridade psicológica ao paciente. Descritores: Prótese extensa, dimensão vertical de oclusão, reabilitação. Abstract IIntroduction: Patients with loss on vertical dimension associated with severe destruction of the teeth present significant intra and extra-oral alterations. Case report: This clinical report describes an approach for the rehabilitation of severe loss on vertical dimension as a result of tooth wear and vestibular inclination of maxillary teeth. Conclusion: Complex cases such as the presented here require detailed planning in order to restore patient s oral function and psychological integrity. Descriptors: Extensive prosthesis, Vertical dimension of occlusion, Rehabilitation. 1 DDS, Me. Depto. de Prótese Dentária PUC/RS. 2 DDS, PhD Depto. de Prótese Dentária PUC/RS. 3 DDS Depto. de Prótese Dentária PUC/RS. 4 DDS, PhD Depto. de Odontologia Restauradora UPF/RS. E-mail do autor: joaodecarli@upf.br Recebido para publicação: 09/04/2014 Aprovado para publicação: 27/06/2014 Como citar este artigo: Petri LC, Stuker RA, Özkömür A, Roesler D, Linden MSS, Carli JP. Reabilitação protética de perda severa da dimensão vertical de oclusão e overjet extenso: relato de caso.
PROSTHESIS 199 Introdução O desgaste severo da dentição é um problema comum observado na população e um desafio restaurador para a Odontologia. Tal desgaste pode causar patologias pulpares, desarmonia oclusal, função prejudicada e problemas estéticos que, muitas vezes, são acompanhados por problemas fisiológicos. Vários tipos de perda de superfície dentária são enumerados, de acordo com sua causa. O atrito se caracteriza como o desgaste mecânico resultante da mastigação ou parafunção, ocasionando perda das superfícies de contato dos dentes. A abrasão é o desgaste da estrutura do dente através de algum processo mecânico anormal que não seja o contato dente a dente. A erosão indica a perda progressiva da estrutura dentária por meio da ação de produtos químicos. Por sua vez, a abfração é um mecanismo que explica a perda de tecido causada por flexão e fadiga de dentes susceptíveis em locais distantes do ponto de aplicação da força 9. Turner e Missirlian categorizaram os pacientes com desgaste excessivo em três grupos: I desgaste excessivo com perda de dimensão vertical de oclusão (DVO); II desgaste excessivo sem perda de DVO; III desgaste excessivo sem perda de DVO, mas com espaço limitado 11. Casos de desgaste excessivo sem diminuição da dimensão vertical de oclusão foram descritos por Dawson e Thompson 3,10. De acordo com estes autores, a perda da dimensão vertical é compensada pela erupção dentária continuada, expansão óssea alveolar e ação muscular. Após a diminuição ou aumento da DVO, a musculatura tende a restaurar tal dimensão ao seu nível original por meio da intrusão ou extrusão dentária. Nos casos em que o desgaste dentário excede os mecanismos compensatórios, uma redução na DVO está associada. Contudo, a erupção compensatória dos dentes antagonistas frequentemente elimina o espaço necessário à reabilitação oral do paciente 1,4. Nos casos em que há severa falta de espaço para a restauração planejada, a DVO pode ser aumentada, respeitando, no entanto, o limite da dimensão vertical de repouso (DVR). Qualquer alteração (aumento) da DVO, desde que respeitando a DVR, gera uma acomodação sem qualquer sintoma desfavorável. Este trabalho apresenta uma reabilitação de paciente com dentição desgastada com prótese fixa metalocerâmica e uma prótese parcial removível com fresagem de precisão e encaixes (attachments). Relato de caso Paciente masculino, leucoderma, com 60 anos de idade, procurou atendimento odontológico queixando-se da falta de estética dos dentes anteriores, problemas de função mastigatória devido à falta de dentes, e problemas sociais devido à estética. O paciente também afirmava ranger os dentes à noite. Os exames clínicos e radiográficos revelaram considerável inclinação vestibular dos dentes anteriores e desgaste das superficies incisais e palatinas dos mesmos, o que causava um severo sobrepasse horizontal (overjet), além de um quadro de mordida profunda. O paciente apresentava edentulismo classe I de Kennedy em ambos os arcos e sua prótese parcial removível superior antiga não mostrava oclusão efetiva com os dentes posteriores. Como resultado da insuficiente função mastigatória das próteses parciais removíveis e consequente perda de proteção da dentição anterior em máxima intercuspidação habitual (MIH), notou-se uma diminuição significativa na DVO. Para determinar o nível de alteração da DVO, os seguintes aspectos foram investigados: perda de suporte posterior, história de desgaste, avaliação fonética, espaço interoclusal disponível e aparência facial. Acompanhada do bruxismo noturno, significativa perda de tecido dentário era evidente nas superficies palatina e incisal dos dentes anteriores. Os dentes anteriores tinham arestas de esmalte e dentina, além de sinais de atrito devido à perda de suporte posterior (Figura 1 e 2). O exame clínico também revelou lesões de abfração extensas em ambos os primeiros pré-molares superiores. O paciente apresentava boa saúde sistêmica, e a história médica e odontológica não mostrava contraindicações para o tratamento odontológico. Da mesma forma, o paciente não apresentava qualquer história de desordem temporomandibular ou dor nos músculos da mastigação. O sistema estomatognático do paciente havia se adaptado à DVO diminuída. No entanto, não foi possível restaurar os dentes inclinados e desgastados na DVO inicial. Baseando-se nos achados clínicos, um aumento de 6 mm na DVO foi planejado com o objetivo de reconstruir o arco maxilar com próteses fixas e uma nova prótese parcial removível. Os modelos do paciente foram montados em articulador semi-ajustável (Bio-art, São Carlos, SP, Petri LC, Stuker RA, Özkömür A, Roesler D, Linden MSS, Carli JP.
200 PROSTHESIS 1 Figuras 1 e 2 Aspecto clínico inicial do paciente. 2 Brasil) utilizando-se um arco facial e um registro interoclusal em cera. A nova DVO foi aumentada em 6 mm no pino guia incisal do articulador e um enceramento diagnóstico foi realizado (Figura 3). Foi determinado a partir dos modelos de diagnóstico que os incisivos centrais superiores direito e esquerdo, incisivos laterais e primeiro pré-molar superior direito necessitavam de tratamento endodôntico devido à inevitável exposição pulpar durante o preparo dentário. Após a finalização dos tratamentos endodônticos, matrizes para núcleo foram fabricadas. Preparos dentários com configuração marginal em chanfro profundo foram realizados. Coroas totais provisórias foram fabricadas com resina acrílica autopolimerizável (Duralay, Reliance Dental MFG., Worth, IL, EUA) e cimentadas com cimento de óxido de zinco livre de eugenol (Figura 4). O restabelecimento da DVO foi realizado por meio de compasso de Willis, transferindo-se a medida da distância da comissura palpebral à comissura labial para a distância da base do nariz à base do mento do paciente. Figura 3 Enceramento diagnóstico do caso. Figura 4 Coroas totais fabricadas com resina acrílica autopolimerizável. Uma vez que não foram observadas tensão ou dor na articulação temporomandibular e músculos mastigatórios do paciente após seis semanas de acompanhamento com as próteses provisórias, concluiu-se ter havido uma adaptação à nova DVO. Após esta fase intermediária, uma moldagem definitiva do arco superior foi realizada com silicone de adição (Adsil, Vigodent SA, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) com objetivo de obter a infraestrutura metálica da prótese fixa metaloceramica. Um registro de mordida foi obtido utilizando-se as coroas provisórias e resina autopolimerizável (Duralay II, Reliance Dental MFG, Worth, IL, EUA) primeiramente de um lado e após do outro. Os copings metálicos dos dois caninos superiores, primeiros pré-molares e segundo pré-molar direito foram unidos para a obtenção de sistema de fixação de precisão com a infra- -estrutura metálica da prótese removível. Todas as próteses maxilares foram esplintadas e com as faces oclusal e palatina acabadas em metal (Figura 5).
PROSTHESIS 201 Encaixes (attachment) de precisão (Click Fix, Odontofix, São Carlos, SP, Brasil) foram planejados na porção distal dos últimos pré-molares de cada lado (Figura 6). Posteriormente foi realizada a aplicação da cerâmica sobre a infraestrutura metálica e uma prótese parcial removível foi confeccionada sobre as próteses fixas fresadas. A cimentação das coroas fixas fresadas foi realizada simultaneamente à instalação da prótese parcial removível superior. Instruções de higiene oral e consultas periódicas de acompanhamento foram instituídas ao paciente (Figura 7). Figura 5 Próteses maxilares esplintadas com as superfícies oclusal e palatina em metal. Figura 6 Attachment de precisão na porção distal dos pré- -molares. Figura 7 Caso finalizado. Discussão As reabilitações protéticas que envolvem restabelecimento da DVO não são limitadas à reposição de estruturas intrabucais. Em casos severos, além da função e estética, tal reabilitação desempenha um papel-chave na qualidade de vida e melhoria do desempenho psicossocial dos pacientes. Na maior Petri LC, Stuker RA, Özkömür A, Roesler D, Linden MSS, Carli JP.
202 PROSTHESIS parte dos casos, a recuperação da auto-estima consiste num fator decisivo para reintegração do paciente à sociedade 5. O tratamento de pacientes com uma dentição desgastada é complexo e difícil. Para tanto, o clínico deve possuir um domínio completo sobre os métodos de determinação da DVO, a qual é obtida por um conjunto de variáveis fisiológicas, métricas, fonéticas e estéticas, com o objetivo de favorecer o planejamento protético 2,5,8. Previamente a qualquer intervenção, é importante estabelecer a causa do desgaste dentário, a fim de melhorar a efetividade dos tratamentos preventivos ou restauradores 2,7. Contudo, quando a etiologia do desgaste dentário é multifatorial, a falta de evidências no que diz respeito à etiologia e aos resultados de tratamentos (métodos e materiais) a longo prazo causam dificuldade no diagnóstico clínico e na decisão a ser tomada 6. No caso apresentado no presente trabalho, o paciente foi monitorado durante 6 semanas com o objetivo de avaliar sua adaptação às próteses provisórias, com DVO alterada. O período de observação é relativamente curto, mas não foram observados desconforto, desgaste dentário e fadiga muscular durante este tempo. Dependendo da situação do paciente e de sua habilidade de adaptação, o período de observação com as próteses provisórias pode ser modificado. A reabilitação protética com coroas anteriores e prótese parcial removível posterior a fim de fornecer suporte posterior é acessível e comum para muitos pacientes em relação à economia e tradição. No entanto, os dentes anteriores restaurados podem ser facilmente expostos a cargas oclusais excessivas se o paciente negligenciar a utilização da prótese parcial removível ou se ocorrer reabsorção do rebordo residual. Portanto, consultas regulares para ajustes oclusais e readaptação das próteses são de extrema importância. Referências bibliográficas 1. Berry DC, Poole DF. Attrition: possible mechanisms of compensation. J Oral Rehabil 1976; 3:201-206. 2. Bloom DR, Padayachy JN. Increasing occlusal vertical dimension. Why, when and how. British Dent J 2006; 200:251-256. 3. Dawson PE. Evaluation, diagnosis and treatment of occlusal problems, 2nd Ed. Mosby, St. Louis; 1989. 4. Faigenblum M. Removable prostheses. Br Dent J 1999; 186:273-276. 5. Freitas Jr. AC, Silva AM, Verde MARL, Aguiar de JRPJ. Oral rehabilitation of severely worn dentition using an overlay for immediate re-estabilishment of occlusal vertical dimension. Gerodontol 2012; 29:75-80. 6. Johansson A, Johansson AK, Omar R, Carlsson GE. Rehabilitation of the worn dentition. J Oral Rehabil 2008; 35:548-566. 7. Krishna MG, Rao KS, Goyal K. Prosthodontic management of severely worn dentition: including review of literature related to physiology and pathology of increased vertical dimension of occlusion. J Indian Prosthodont Soc 2005; 5:89-93. 8. Moslehifard E, Nikzad S, Geraminpanah F, Mahboub F. Full- -mouth rehabilitation of a patient with severely worn dentition and uneven occlusal plane: A clinical report. J Prosthodont 2012; 21:56-64. 9. The Glossary of Prosthodontic Terms 2005; 94:10-92. 10. Thompson JR. The rest position of mandible and its significance to dental science. J Am Dent Assoc 1946; 33:151. 11. Turner KA, Missirlian DM. Restoration of the extremely worn dentition. J Prosthet Dent 1984; 52:467-474. Conclusão Neste relato de caso foi apresentada uma reabilitação protética de paciente com perda de dimensão vertical. Utilizando-se uma combinação de diferentes tipos de próteses conseguiu-se devolver ao paciente uma melhor qualidade de vida em termos de função e estética.