1 A IMPORTÂNCIA DA CINESIOTERAPIA COMO INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA LOMBALGIA GESTACIONAL: UMA REVISÃO DA LITERATURA Ewerton T. G. Ferreira* Janaine Silva Borges** Thaís Stefani Piconi*** Adriana Pertille Resumo: A gestação é uma fase de amadurecimento acompanhado de sentimentos de euforia e felicidades, porém durante esses nove meses são várias alterações físicas e hormonais que envolvem vários sistemas visando manter o metabolismo adequado. A lombalgia é uma dor localizada na região lombar devido às mudanças biomecânicas que alteram o centro de gravidade por aumento do útero e das mamas. Associada a estas alterações ocorrem as mudanças hormonais, que aumentam a flexibilidade e extensibilidade ligamentar, devido a ação do hormônio relaxina. Existem intervenções clínicas para acompanhar a gestante por todo período gestacional, mas existem intervenções fisioterapêuticas que possibilitam um acompanhamento específico, auxiliando o bem estar físico e mental. Este projeto tem como objetivo apresentar a eficácia da cinesioterapia como intervenção fisioterapêutica em lombalgia em gestantes. Foram consultadas as base de dados Scielo, Google acadêmico, além de livros, utilizando as palavras-chave: fisioterapia, gestante, lombalgia, coluna lombar, cinesioterapia. Os critérios de inclusão foram artigos publicados entre 2001 a 2016, baseados em artigos de estudos de casos clínicos. Foram encontrados 8 artigos relacionados ao assunto e após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram selecionados 4 artigos Pode-se concluir que a cinesioterapia tem eficácia no tratamento de lombalgia gestacional, demonstrando melhoras significativas na qualidade do sono, na redução da dor e na preparação para o trabalho de parto. Palavras-chave: Fisioterapia. Gestante. Lombalgia. Cinesioterapia. *Ewerton Thiago Gonçalves Ferreira e-mail : ewerton.t.g.ferreira@gmail.com ** Janaine da Silva Borges e-mail:janaineborges@hotmail.com *** Thaís Stefani Piconi e-mail: thais_piconi@hotmail.com Adriana Pertille e-mail: adrianapertille@fam.br
2 1. INTRODUÇÃO A coluna vertebral é um dos segmentos anatômicos mais importantes do corpo humano. Constituída por 33 vértebras, sendo 7 vértebras cervicais, 12 vértebras torácicas, 5 vértebras lombares, 5 vértebras sacrais e 4 vértebras coccígeas. A coluna vertebral sustenta a cabeça e o tronco e é constituída pelas vértebras com discos intervertebrais e ligamentos, os quais se estendem do crânio ao ápice do cóccix (DÂNGELO; FATTINI, 2003). Este segmento ósseo constitui um importante eixo de comunicação entre o sistema nervoso central e o sistema nervoso periférico, por meio da medula espinhal, contida no canal medular da coluna vertebral. As principais funções da coluna vertebral são: proteger a medula espinhal, sustentar o peso do corpo, oferecer eixo rígido e flexível para o corpo, proporcionando assim uma boa postura e locomoção (MOORE; DALLEY, 2006). Cada grupo de vértebras possui uma disposição fisiológica, chamada de curvaturas, no sentido anteroposterior e assim recebem a seguinte classificação: lordose cervical, cifose torácica, lordose lombar e cifose pélvica (NETTER, 2011). Essas curvaturas são responsáveis pelo equilíbrio da coluna vertebral (KISNER; COLBY, 2005). As gestantes apresentam várias alterações durante toda gestação, devido, ações fisiológicas hormonais, desenvolvimento do bebê, alterações corporais sobre eixo de gravidade (BARACHO, 2007). Já no início do período gestacional, a mulher pode apresentar sintomas como: cansaço e mal estar, causados por uma anemia fisiológica da gravidez, pois ocorre o aumento de cerca de 40% no volume sanguíneo, para atender a crescente necessidade que a parede uterina tem para auxiliar a placenta. Também é constatado o aumento no plasma sanguíneo maior do que de células vermelhas, causando uma queda no nível de hemoglobina de 80% (POLDEN; MANTLE, 2002). As alterações hormonais promovem maior flexibilidade e extensibilidade das articulações e aumento de retenção hídrica, afetando o sistema musculoesquelético. Em decorrência do aumento de massa corporal, ocorre uma sobrecarga na coluna vertebral direcionada à região lombar, diminuindo o
3 equilíbrio e gerando alterações durante a deambulação. (STEPHESON; O CONNOR, 2004). Segundo Baracho (2007) observa-se entre primeiro e terceiro trimestre as principais alterações de alinhamento corporal. Ocorre o crescimento das mamas e região abdominal, deslocando o centro de gravidade à frente, protrusão de ombros, rotação interna de membros superiores, com aumento da lordose cervical, protrusão da cabeça, resultando em desequilíbrio, anteversão pélvica, aumento da lordose lombar, tensão na musculatura paravertebral, hiperextensão dos joelhos, sobrecarga em extremidades dos pés e aplanamento de arco longitudinal medial. A marcha se torna anserina, com passos curtos e oscilantes, base de apoio afastada, e maior ângulo entre os pés e a linha mediana, principalmente à direita, devido ao desvio do útero (REZENDE,2008). A lombalgia é conceituada como toda condição de dor e rigidez localizada na região inferior do dorso, em uma área situada entre o último arco costal e a prega glútea, que acomete a região lombar, podendo ou não ser irradiada para os membros inferiores (FERREIRA; NAKANO, 2001). Essa dor pode ser desencadeada de três maneiras: dor na coluna lombar, dor no quadril e dor combinada que ocorre quando a dor lombar e do quadril se manifestam ao mesmo tempo (NOVAES; SHIMO; LOPES, 2006). Dentre os fatores que estão associados à lombalgia estão a sobrecarga na coluna lombar, ganho de peso, obesidade, má postura e até mesmo fatores psicossociais como a depressão, o alcoolismo e o fumo estão interligados nesta alteração, que evidencia na musculatura acometida pontos gatilhos, espasmos e redução da mobilidade da coluna lombar (MADEIRA et al., 2013). Em dois estudos mais recentes, observou-se um aumento nesse percentual Noren et al. (2002) verificaram que 70% das grávidas tinham algum tipo de dor lombar e que 20% dessas mulheres permaneciam com esse sintoma após o parto, entretanto, outros autores como Silva (2005), relataram que aproximadamente 80% das mulheres tinham dores na região lombar e pélvica, sendo que 51% apresentavam dor que interferia significativamente em suas habilidades físicas e qualidade de vida. Entre 60% a 80% das mulheres sentem complicações físicas, sendo as maiores queixas direcionadas as dores em região lombar.
4 Para não prejudicar a rotina diária da gestante existem algumas medidas de alívios para a dor, assim como, tratamentos terapêuticos com técnicas de relaxamento, prática de atividade física e adequação do local de trabalho (FERREIRA; NAKANO, 2001). Os tratamentos fisioterapêuticos viáveis para minimizar a lombalgia na gestação são a acupuntura, a hidroginástica, cinesioterapia, pilates, hidroterapia, osteopatia, massoterapia e a reeducação postural global (MARTINS; SILVA, 2005). Mediante o exposto torna-se importante destacar a importância da fisioterapia no acompanhamento da gestante com lombalgia entre o 3º e 9º mês de gestação. Portanto, este projeto tem como objetivo apresentar a eficácia da cinesioterapia como intervenção fisioterapêutica em lombalgia em gestantes. 2. MATERIAL E MÉTODOS O presente estudo buscou estudos publicados entre os anos de 2001 a 2012, tendo como fonte de pesquisa a biblioteca online LILACS (Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde), SciElo (Scientific Electronic Library Online) e livros referente ao assunto abordado. As palavras-chave utilizadas para a investigação foram: fisioterapia, gestantes, lombalgia e cinesioterapia. Os critérios de inclusão foram artigos que utilizaram a cinesioterapia como forma de tratamento da lombalgia gestacional, publicados entre 2001 e 2012, na língua portuguesa. Foram excluídos artigos que abordassem outros tipos de tratamento ou atividade física, artigos publicados fora do período de 2001 a 2012. 3. RESULTADOS Foram encontrados 8 artigos relacionados ao assunto e após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram selecionados 4 artigos descritos a seguir na tabela 1.
5 Tabela 1: Descrição da amostra, metodologia e principais resultados dos artigos selecionados. Autor / Ano Moura et al., 2007 Amostra Metodologia Principais Resultados Estudo de caso 14 gestantes; idade média 22 anos; 5º mês gestacional. Grupo Controle; Grupo Tratamento -Avaliação: Foram divididas em dois grupos distintos: G1-controle e G2- tratamento. O grupo G2 foi aplicado anamnese e questionário MOS SF-36 e questionário McGill de dor (durante o tratamento).as terapias foram realizadas nos meses de julho, agosto e setembro, três vezes por semana totalizando 42 sessões com duração de 50 minutos. -Intervenção: Foi aplicado protocolo de exercícios que consiste em três posições: em ortostatismo, decúbito dorsal e sentada, com associação de exercícios de fortalecimento e alongamentos de membros superiores, inferiores e tronco combinados com exercícios respiratórios. A dor se manteve ao longo do período gestacional, entretanto foi observada uma redução da sua intensidade ao final do protocolo de fisioterapia. O protocolo de exercícios fisioterapêuticos para o tratamento da lombalgia promove a redução da intensidade da dor lombar nas gestantes com diagnóstico de lombalgia gestacional. Dalvi e colaboradores, 2010 De Conti e colaboradores 2003 Estudo de caso com cinco voluntárias gestantes com idade 20 a 40 anos. Estudo de caso com 38 gestantes do GE (exercícios) e 33 do GC (controle) com idade gestacional de 18 e 20 semanas. Avaliação: EVA; questionário de qualidade de vida; Intervenção: alongamentos em MMSS e MMII, respiração diafragmática, fortalecimento dinâmico de MMSS e de peitoral, fortalecimento isométrico e dinâmico de MMII, fortalecimento e propriocepção de assoalho pélvico, relaxamento em região dorsal; orientações quanto à vestimenta, cuidados com a mama e posicionamento ao realizar as AVD s. Frequência: 2 vezes por semana por 6 meses; Avaliação: EVA; questionário de desconforto musculoesquelético percebido; Intervenção: exercícios de alongamento e fortalecimento muscular de intensidade leve, adequadas para a idade gestacional. Foram 10 encontros, com frequência quinzenal nos seis primeiros e semanal nos quatro últimos, com duração de 50 minutos. Melhora no bem estar físico das voluntárias, diminuindo transtornos osteomioarticulares, respiratórios e circulatórios, bem como promovendo redução das dores musculares e do possível uso de medicamento analgésico Melhora na consciência corporal da gestante. No final da gestação observou-se que a maioria do GC passou a referir sintomas de desconfortos numa frequência diária (42,4%), enquanto que o GE se destacou pela frequência quinzenal ou mais (50 %) dos sintomas
6 Martins e colaboradores, 2005 Ensaio clínico prospectivo randomizado com 69 gestantes com algias em região lombar e pévica. Grupo Intervenção; Grupo orientação Avaliação: EVA; testes de provocação de dor: flexão de tronco, palpação da musculatura espinhal, após 8 sessões foi realizado a EVA e testes de provocação de dor pélvica posterior e lombar. Intervenção: 8 sessões de 1 hora, stretching global ativo, autoalongamento, sentada com trabalho respiratório em respiração torácica. Grupo orientação: orientações posturais e caminhada; No grupo intervenção 61% não apresentaram queixa de dor nas regiões lombar e pélvica posterior, resultado que não se observou nas gestantes do grupo orientação. 4. DISCUSSÃO No transcorrer da gestação surgem inúmeras transformações no corpo da gestante, como hormonais, cardiovasculares, respiratórias, tegumentares, nervosas, gastrointestinais, urogenitais, biomecânicas e musculoesqueléticas. (SOUZA, 2007). Cada mulher tem sua individualidade para as novas adaptações, pois depende de vários fatores como força muscular, flexibilidade e mobilidade. As causas da lombalgia gestacional são multifatoriais, pois a própria gravidez contribui para o quadro de dor. A lombalgia é uma queixa comum na gestação, foi possível perceber que acomete 80% de mulheres segundo estudo realizado, os resultados são semelhantes aos de outros estudos na literatura, inclusive realizados no Brasil, que indicam taxas de 75% a 85% (MARTINS; SILVA, 2005), sendo considerada como um desconforto, porém pode causar incapacidade motora, insônia e depressão que prejudica a gestante nas suas atividades de vida diária (ARAÚJO; OLIVEIRA; LIBERATORI, 2012). A cinesioterapia para região de assoalho pélvico, segundo o médico ginecologista Arnold Kegel (1948 apud NOLASCO et al., 2007) é um importante recurso utilizado pela fisioterapia uroginecológica, com objetivo de acelerar os processos de recuperação, fornecendo resultados positivos quanto ao restabelecimento de força muscular Martins et al. (2005) elaborou estudo com um grupo de 69 gestantes, que foram subdivididas em dois grupos: o grupo de SGA (stretching global ativo) e grupo de ORI (orientações médicas), as mulheres foram acompanhadas durante 8 semanas, ao final do estudo as gestantes do grupo
7 de SGA apresentaram diminuição da dor, melhora da consciência corporal e respiratória em relação ao grupo de orientações médicas. Moura et al.(2007), apresentou um estudo de caso 14 gestantes em uma faixa etária de 22 anos com idade gestacional de 22 semanas. Foram subdivididas em dois grupos: Grupo Controle e Grupo Tratamento. O grupo G2 (tratamento), foi aplicado anamnese e questionário MOS SF-36 e questionário McGill de dor (durante o tratamento). As terapias foram realizadas nos meses de julho, agosto e setembro, três vezes por semana totalizando 42 sessões com duração de 50 minutos. Foi observado que a dor se manteve ao longo do período gestacional, entretanto, foi observada uma redução da sua intensidade ao final do protocolo de fisioterapia. Os autores citados anteriormente apresentaram protocolos de tratamentos que possuem semelhanças na aplicação como: os posicionamentos, os alongamentos, os exercícios associados com a trabalho respiratório. Porém, Moura et al.(2007) obteve como resultados de seu estudo a redução da intensidade da dor, enquanto, Martins et al.(2005) destacou-se pelo resultado de 61% das gestantes do grupo intervenção não apresentaram queixa de dor. Dalvi et al. (2010) apresentaram estudo com 5 gestantes com faixa etária de 20 a 40 anos com idade gestacional de 26 semanas, sendo, aplicado um protocolo de tratamento composto por alongamentos em região de membros inferiores e superiores associado com respiração diafragmática, exercícios de fortalecimento dinâmico de membros superiores e de peitoral, fortalecimento isométrico e dinâmico de membros inferiores, exercícios de fortalecimento e propriocepção de assoalho pélvico, relaxamento em região dorsal; orientações quanto à vestimenta, cuidados com a mama e posicionamento ao realizar as AVD s, com sessões realizadas 2 vezes por semanas por aproximadamente 6 meses. Foi observado subjetivamente melhoras no bem-estar e na parestesia de membros superiores e inferiores. Observou-se ainda, melhora nas algias da articulação do punho, de membros inferiores, na dor lombar, na cintura pélvica e em tensão muscular em região dorsal. De Conti et al. (2003) apresentaram estudo com 71 gestantes nulíparas,
8 subdivididas em dois grupos GE (exercícios) com 38 gestantes e GC composto por 33 gestantes com idade gestacional de 18 a 20 semanas. Foi aplicado um protocolo de intervenção fisioterapêutica por meio de exercícios de alongamento e fortalecimento muscular de intensidade leve, adequadas para a idade gestacional. Os resultados foram que a maioria das gestantes do GC passou a referir sintomas de desconfortos numa frequência diária (42,4%), enquanto que o GE se destacam pela frequência quinzenal ou mais (50%) dos sintomas. O autor DE CONTI et al (2003), apresentou protocolo de exercícios que mais simples com técnica de aplicação de intensidade leve de acordo com a idade gestacional. Apesar de seus resultados não se igualar aos demais estudos, no ponto de vista individual apresentou a importância da cinesioterapia como tratamento da lombalgia gestacional. 5. CONCLUSÃO Pode-se concluir que a cinesioterapia tem eficácia no tratamento de lombalgia gestacional, demonstrando melhoras significativas na qualidade do sono, na redução da dor e na preparação para o trabalho de parto. THE IMPORTANCE OF KINESIOTHERAPY AS PHYSIOTHERAPY INTERVENTION IN GESTIONAL LOMBALGIA: A REVIEW OF THE LITERATURE Abstract: Gestation is a maturing phase accompanied by feelings of euphoria and happiness, but during those 9 months are various physical and hormonal changes that involves several systems constituted to maintain functional performance of metabolism. The modifications that the body of the pregnant woman suffers can interfere in several systems, among them the musculoskeletal one. Low back pain is a localized pain in the lumbar region due to the biomechanical changes that allow the change of the center of gravity by enlargement of the uterus and breasts, associated with these alterations there are the hormonal changes, which allows greater flexibility and ligament extensibility, a result of the action of the Hormone relaxin. There are clinical
9 interventions to accompany pregnant women throughout the gestational period, but there are physiotherapeutic interventions that allow a more specific followup, aiding physical and mental well-being. The objective of the present study is to review the literature on the benefits of physical therapy in gestational low back pain. We will use the Scielo database, Google academic, as well as books, using the keywords: physiotherapy, pregnant, low back pain, lumbar spine, kinesiotherapy. Inclusion criteria will be: articles published in the communication pathways of physiotherapeutic references between 2001 and 2016, based on articles from clinical case studies and literature reviews. From this study it is hoped to aggregate new knowledge and experiences that allow new ideas to arise from physiotherapeutic treatments, to guide the academic public, future professionals and specialists in this area of practice. Keywords: Physiotherapy. Kinesiotherapy. Pregnant. REFERÊNCIAS ARAUJO, Alisson Guimbala Dos Santos; OLIVEIRA, Lusiane De; LIBERATORI, Mariela Fioriti. Protocolo fisioterapêutico no tratamento da lombalgia. Cinergis, Joinville sc, v. 13, n. 4, p. 56-63, out./dez. 2012. BARACHO, Elza. Fisioterapia aplicada a saúde da mulher: 5. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012, p.443. DE CONTI, M. H. S. de et al. Efeito de técnicas fisioterápicas sobre os desconfortos músculo-esqueléticos da gestação. Rbgo, Pederneira - sp, v. 25, n. 9, p. 647-654, mai./dez. 2003. DALVI, Aline Rizzo; TAVARES, Emmanueli Arcanjo; MARVILA, Nayla Dutra. Benefícios da cinesioterapia a partir do segundo trimestre gestacional. Revista saúde e pesquisa, v. 3, n. 1, p. 47-51, dez./mar. 2010. DANGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia humana básica, 2ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2003. FERREIRA, Cristine Homsi Jorge; NAKANO, Ana Márcia Spanó. Reflexões sobre as bases conceituais que fundamentam a construção do conhecimento
10 acerca da lombalgia na gestação. Revista Latino-americano Enfermagem; v.9, n.3,p.95-100,2001. KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos fundamentos e técnicas. São Paulo: Manole, 2005. MADEIRA, H. G. R. et al. Incapacidade e fatores associados à lombalgia durante a gravidez. Revista brasileira ginecologia e obstetrícia, Rio de janeiro, v. 35, n. 12, p.542-548, jul/dez. 2013. MANTLE J, Polden M. Fisioterapia em ginecologia e obstetrician. São Paulo (SP): Editora Santos; 2002. MARTINS, Roseny Flávia; SILVA, João Luiz Pinto E. Tratamento da lombalgia e dor pélvica posterior na gestação por um método de exercícios. Revista brasileira ginecologia e obstetrícia, Rio de Janeiro, v. 27, n. 5, p. 275-282, nov./mai. 2005. MOORE, Keith L; DALLEY, Arthur F.; Anatomia orientada para a clínica. Ed. Guanabara Koogan; 5 ª edição; R.J; 2007. MOURA, SRV,: CAMPOS, R.S; MARIANI, S.H.V: SIQUEIRA, A.A.F.: ABREU, L.C.A. Dor lombar gestacional: Impacto de um protocolo de fisioterapia. Departamento de saúde materno infantil da faculdade de saúde pública da universidade de São Paulo, v. 32 (2007), Novembro 2007. NETTER, F. H. Atlas de Anatomia Humana. 5ª ed. São Paulo: Elsevier, 2011. NOLASCO, J. et al. Atuação da cinesioterapia no fortalecimento muscular do assoalho pélvico feminino: revisão bibliográfica. Revista Digital, Buenos Aires, ano 12;n.117,2008. NORÉN, Lotta; ÖSTGAARD, Solveig Östgaard Gun Johansson Hans C.. Lumbar back and posterior pelvic pain during pregnancy: a 3-year followup. Eur spine j, v.11, n.3, p. 267 271, jan. 2001.
11 NOVAES, Flavia Silva; SHIMO, Antonieta Keiko Kakuda; LOPES, Maria Helena Baena De Moraes. Lombalgia na gestação. revista latino-americana enfermagem, Ribeirão Preto, v. 14, n. 4, p. 620-624, jan./dez. 2006. REZENDE, M.F. Obstetrícia fundamental. 11.ed. 2008. cap. 5, p.70-81. STEPHESON, R. G.; O CONNOR L. J. Fisioterapia aplicada a ginecologia e obstetrícia. 2. Ed. Barueri, SO. Manole, 2004.