GUILHERME MARTINS DE AGUIAR

Hospital Servidor Público Municipal TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES DO RÁDIO PROXIMAL, COM METÁSTASE PULMONAR : RELATO DE CASO GUILHERME MARTINS DE AGUIAR São Paulo 2011

2 GUILHERME MARTINS DE AGUIAR TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES DO RÁDIO PROXIMAL, COM METÁSTASE PULMONAR : RELATO DE CASO Trabalho de Conclusão de Curso apresentada à Comissão de Residência Medica do Hospital Servidor Público Municipal para obter título de Residência Médica Área: Ortopedia e Traumatologia Orientadora: Dra. Lucíola Alves São Paulo 2011

3 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO SÃO PAULO, 20 DE AGOSTO DE 2011 --------------------------------------------------------------------- E-MAIL : guilherme aguiar@hotmail.com

4 GUILHERME MARTINS DE AGUIAR TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES DE RÁDIO PROXIMAL COM METÁSTASE PULMONAR RELATO DE CASO Trabalho de conclusão de curso apresentado à banca examinadora do Hospital Servidor Público Municipal para obtenção do título de Residência Médica na área de Ortopedia e Traumatologia. Data: / / Nota: Banca examinadora: Prof. Dr. Prof. Prof.

AGRADEÇO A ORIENTADORA, DRA. LUCÍOLA ALVES, PELA ATENÇÃO E DEDICAÇÃO PARA A REALIZAÇÃO DESTE TRABALHO. 5

RESUMO 6 Os autores relatam um caso de tumor giganto-celular (TGC) do rádio direito em uma paciente de 49 anos. O TGC é um tumor benigno agressivo local, com pico de incidência na terceira e quarta décadas da vida, de localização epifisária. O que chama a atenção nessa paciente, é a evolução com metástases pulmonares, sete anos após o tratamento inicial, no rádio. As metástases pulmonares ressecadas mostraram-se como histologicamente benignas. Unitermos: Tumor de células gigantes; tratamento cirúrgico

7 ABSTRACT The authors report a case of giant-cell tumor (GCT) in a patient of 49 years. The TGC ia an aggressive benign tumor site, with peak incidence in the third and fourth decades of life, ina a epiphyseal location. What s striking about this patient s evolution is the lung metastases, seven years after initial treatment, on the radio. The pulmonary metastases resected were histologically benign. Key words: Giant-cell tumor; surgical treatment

8 Sumário: 1. Introdução 9 2. Relato de caso 11 3. Discussão 14 4. Conclusão 15 5. Referências 16

INTRODUÇÃO 9 O tumor de células gigantes (TCG) ósseo é uma neoplasia benigna agressiva, caracterizado pela presença de células gigantes multinucleadas e pela semelhança dos núcleos destas, com os das células mononucleares fusiformes, que compõem seu estroma. Correspondem a aproximadamente 5% dos tumores ósseos primários (6,12,17). Foi primeiramente descrito por Sir Astley Cooper, em 1818. Nelaton descreveu suas características clínicas e histológicas, destacando sua agressividade local (9), e bloodgood em 1912 propôs a denominação de tumor de células gigantes, ao estabelecer suas características clínicas e descrever os resultados de 52 pacientes submetidos à curetagem, adjuvância com ácido carbólico, e enxertia óssea de ilíaco (2). Dor e aumento de volume local são as principais formas de apresentação clínica, podendo ocorrer limitação ou derrame articular. O pico de incidência ocorre na terceira e quarta décadas da vida (14). Predomina no sexo feminino e a localização mais comum é a epífise distal do fêmur, proximal da tíbia, e distal do radio (8,15,18). Radiograficamente, apresenta-se como uma lesão epifisária ou metaepifisária, radioluscente, excêntrica, bem delimitada, que pode romper a cortical e atingir as partes moles adjacentes (5). O diagnóstico diferencial é feito com o cisto ósseo aneurismático, tumor marron do hiperparatireoidismo, defeito fibroso cortical, fibroma não ossificante, condroblastoma, e osteossarcoma telangiectásico. O tratamento preconizado é

10 a realização de uma ampla janela óssea e curetagem endocavitária do TGC (19), seguido de adjuvância local com nitrogênio líquido, ou fenol, ou eletrotermia. Na substituição da falha óssea, podem ser utilizados o metilmetacrilato ou o enxerto ósseo. A recidiva após curetagem sem adjuvância local foi relatada por diversos autores, variando de 66%, 60%, 55% a 45% (7,10,11,16). Quando o metilmetacrilato e a cauterização foram utilizados como adjuvantes locais, a recidiva caiu para 9%, conforme trabalho do professor Flávio Pires de Camargo (3). A evolução com metástase pulmonar é rara, sendo descrito ocorrência de 1% por Dahlin. As metástases pulmonares apresentam características histológicas semelhantes às do tumor primário. O objetivo deste trabalho é relatar o caso de um tumor benigno, agressivo local, em rádio direito, o TGC, que evoluiu com metástases pulmonares bilateral.

11 RELATO DO CASO Paciente feminina, de 46 anos de idade, procurou o hospital o hospital A C Camargo, em setembro de 2001, com queixa de dor em cotovelo direito, havia seis meses, sem história de trauma prévio. Ao exame físico apresentava dor à palpação da região lateral do cotovelo direito, associado a discreto edema local. Não apresentava tumoração palpável, e o exame neurológico, assim como o vascular, estavam dentro de limites fisiológicos. Foram realizadas radiografias em Antero posterior e perfil do cotovelo direito, as quais mostraram uma imagem de rarefação óssea que acometia o terço proximal do rádio direito, metaepifisária, central, bem delimitada, com leve insuflação óssea e com rotura da cortical lateral. A partir da história clínica e das imagens das radiografias, foi feito uma hipótese diagnóstica, de lesão giganto celular, podendo tratar-se de um tumor de células gigantes, de um cisto ósseo aneurismático ou de um tumor marrom do hiperparatireoidismo.. A cintilografia óssea mostrou hipercaptação na região do cotovelo direito. A tomografia axial computadorizada evidenciou a imagem de rarefação, com insuflação e adelgaçamento da cortical, além da rotura da cortical. Os exames laboratoriais eram normais. A biópsia confirmou tratar-se de um tumor de células gigantes, e a paciente foi submetida a curetagem ampla no radio direito e preenchimento da falha óssea com enxerto ósseo. Abaixo visualizamos o resultado da biopsia no osso.

12 fig 1. Tumor de células gigantes no rádio. Aumento 20x O seguimento pós operatório imediato aconteceu sem intercorrências. Foram realizadas radiografias de controle a cada 4 meses, nos 2 anos iniciais, sem sinal de recaída local. Em setembro de 2008, uma radiografia de rotina revelou imagem nodular em pulmão direito, estando a paciente assintomática para queixas pulmonares. Foi realizada uma tomografia de tórax, que foi compatível com dois nódulos pulmonares, sem calcificação, no segmento basal lateral do lobo inferior esquerdo, e um no lobo inferior do pulmão direito. Nessa ocasião a cintilografia óssea não mostrou novos locais de captação anômala. A paciente foi submetida, em outubro de 2008, a uma segmentectomia e ressecção em cunha das lesões em pulmão direito. O anatomopatológico foi de metástase de tumor de células gigantes, conforme mostrado na figura abaixo.

13 fig 2. Tumor de células gigantes no pulmão. Aumento 6,2x Em janeiro de 2009, foi submetida a toracotomia para ressecção da lesão em pulmão esquerdo, que confirmou lesão metastática. A paciente encontra-se em acompanhamento ambulatorial, com tomografias de tórax, de controle, que se mostram compatíveis com alterações pós-operatórias, sem novas identificações de lesões nodulares.

14 DISCUSSÃO O tumor de células gigantes (TCG) ósseo é uma neoplasia benigna agressiva, de comportamento biológico incerto. Caracteriza-se pela presença de células gigantes multinucleadas e pela semelhança dos núcleos destas, com os das células mononucleares fusiformes, que compõem seu estroma. Apesar de ser benigno agressivo, o TGC pode metastatizar para o pulmão, com taxas variando de 1% (7), a menos de 5%. As metástases pulmonares apresentam características histológicas semelhantes às do tumor primário, ou seja, com características de benignidade. A graduação histológica é dada pelas características celulares do estroma mononuclear (13). Uma possível explicação para esse fato, seria e existência de células tumorais nos vasos periféricos do osso acometido pelo tumor (20). O comprometimento articular e as metástases benignas foram atribuídas a possíveis tromboses tumorais justa capsulares, conseqüentes à manipulação cirúrgica, durante a curetagem do tumor (1). A ocorrência do TGC maligno é rara, mas tem sido relatada. Hutter, Dahlin, e Rock propuseram como critério para a malignidade do tumor primário, a presença de um tecido sarcomatoso justaposto às células gigantes benignas típicas (7,11,21). A apresentação clínica e o comportamento do TGC permanecem variável (4). As características compatíveis com benignidade, encontradas nas metástases pulmonares, e o prognóstico favorável, associado ao tratamento cirúrgico dessas lesões, justificam e estimulam a continuidade dos estudos, envolvendo o tumor de células gigantes.

15 CONCLUSÃO O TGC apesar de ser um tumor benigno, tem um caráter agressivo e com potencial de metástase. As metástases pulmonares possuem características histológicas semelhantes às do tumor primário. O TGC ocorre na terceira e quarta décadas de vida, correspondendo a 5% dos tumores ósseos primários. Predomina no sexo feminino, tendo a epífise do fêmur distal, tíbia proximal a localização mais comum. As principais formas de manifestações clinicas são dor e aumento de volume da região afetada. O diagnóstico é baseado nos aspectos clínicos, radiológicos e histopalógicos do tumor, sendo importante a pesquisa para metástase a distância. O tratamento é cirúrgico e acompanhamento deve ser periódico devido a possibilidade de recidiva e metástase. A importância deste relato de caso é enfatizar a possibilidade de metástase do TGC para um diagnostico e tratamento precoce da mesma.

16 REFERÊNCIAS 1. Barea FL, Peralto JLR, Giron JG. Benign metastasizing giant-cell tumor of the hand. Report of a case and review of the literature. Clin Orthop. 1992;274: 270-274. 2- Bloodgood JC. Benign giant cell tumor of bone: its diagnosis and conservative treatment. Am J Surg. 1923;37:105-106. 3. Camargo FP, Camargo OP. Surgical treatment of benig cavitary bone lesions using methylmethacrylate cement and polyethylene prosthesis: 4. Campanacci M, Baldini N, Boriani S, Sudanese A. Giant cell tumor of bone. J Bone Joint Surg [Am]. 1987; 69:106-114. 5. Compere EL. The diagnosis and treatment of giant cell tumors of bone. J Bone Joint Surg [Am]. 1953;35: 822-830. 6- Dahlin DC. Giant cell tumor. In Bone tumors: general aspects and data on 6221 cases. Ed. 3. Springfield, Illinois, Charles C Thomas.1978.99-114. 7. Dahlin DC, Cupps RE, Johnson EW. Giant cell tumor: a study of 195 cases. Cancer. 1970; 25: 1061-1070. 8. Ghert MA, Rizzo CK, Harrelson JM, Scully SP. Giant cell tumor of the appendicular skeleton. Clin Orthop.2002;400:201-210. 9- Gholve PA, Hosalkar HS, Kreiger PA, Dormans JP. Giant cell tumor of tendon sheath: largest single series in children. J Pediatric Orthop. 2007;1:67-74.

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