Equipe Multidisciplinar de Atenção Integral ao Idoso com Fratura Avaliação e Cuidados Pré e Pós Operatórios Dr. Carlos Eduardo Sampaio Geriatra/Gerontólogo
1,5 % POPULAÇÃO ADULTA (ACIMA 20 ANOS IDADE)- SUBMETIDA A CIRURGIAS / ANO 200 MILHÕES CIRURGIAS / ANO NO MUNDO PROPORÇÃO É DE 1 JOVEM PARA CADA 4 IDOSOS MORTALIDADE EM IDOSOS É 6X MAIOR QUANTO MAIOR IDADE MAIOR MORBI-MORTALIDADE
Fonte:Manual Cardio Geritaria São Paulo- 2012
Fonte :Manual Cardio Geriatria, São Paulo 2012
Não se trata de Liberar X Vetar Cirurgia; Definir os riscos clínicos que as condições médicas atuais do paciente acrescentam à intervenção cirúrgica; Avaliar os riscos inerentes ao procedimento: - porte da cirurgia; - condições clínicas do paciente; - funcionalidade - fator prognóstico de boa evolução; - experiência da equipe cirúrgica; - procedimento anestésico.
CAPACIDADE FUNCIONAL MET (equivalente metabólico) unidade internacional de avaliação funcional 1 MET representa o consumo basal de oxigênio em situação de repouso 1 MET = 3,5 ml /Kg/ min. # as atividades físicas são classificadas em METS # método ideal avaliação é através teste ergométrico # Como avaliar capacidade funcional de um paciente com fratura?
Fonte :Manual Cardio Geriatria, São Paulo 2012
Indivíduos que não conseguem realizar atividades maiores que 4 METS apresentam baixa capacidade funcional e alto risco cirúrgico. Indivíduos (mesmo cardiopatas/dac) que realizam, de forma assintomática, atividades iguais ou maiores que 7 METS têm excelente prognóstico.
Fonte: Manual Cardio Geriatria, São Paulo 2012
Fonte:Manual Cardio Geriatria, São Paulo 2002
Infecções gerais (respiratórias, urinárias, cutâneas) aumentam 4 vezes a mortalidade em idosos; Insuficiência cardíaca descompensada aumenta em 8x a mortalidade em idoso; Delirium no pré operatório aumenta 4 x mortalidade em idosos; Diabetes descompensado aumenta em 8x a mortalidade; Etc... Pacientes clinicamente instáveis independente do seu risco cirúrgico ou do porte da cirurgia proposta, devem ser primeiro equilibrados.
EXAMES SOLICITADOS NA ADMISSÃO: - HEMOGRAMA COMPLETO - COAGULOGRAMA - ELETRÓLITOS - URÉIA + CREATININA - PROTEINA TOTAL E FRAÇÕES - GLICEMIA - URINA I/ UROCULTURA-COLETA VIA SONDA - ECG # RX TORAX, ECOCARDIOGRAMA, CULTURAS, GASOMETRIA: CONFORME NECESSIDADE APÓS AVALIAÇÃO CLÍNICA/GERIÁTRICA PRÉ OPERATÓRIA
Estudos : CARP: coronarianos estáveis com indicação cirurgia aneurisma aorta abdome: intervenção coronária previa x tratamento clínico: 2,7 anos após sem diferença risco de eventos coronários maiores DECRESEV: pacientes alto risco CV, maiores 70 anos, escore LEE III e isquemia miocárdica documentada por teste provocativos. 2/3 dos pacientes foram submetidos ATC. Não houve diferença no risco de morte/iam 30 dias após cirurgia não cardíaca em relação aos pacientes de tratamento clinico. PACIENTES COM DAC, CANDIDATOS A CIRURGIA NÃO CORONÁRIA, SÓ DEVEM RECEBER TRATAMENTO INTERVENCIONISTA CORONÁRIO SE TIVEREM A MESMA INDICAÇÃO FORA DA SITUAÇÃO DE UMA CIRURGIA NÃO CARDIACA PROGRAMADA.
Fonte:Manual Cardio Geriatria, São Paulo 2012
O VALOR PREDITIVO DAS ESCALAS DE AVALIAÇÃO RISCO CIRURGICO NÃO ULTRAPASSAM 60% MAIS UTILIZADAS: DETSKY, GOLDMAN, ASA, LEE ## O ESCORE DE LEE: VALIDADO EM ESTUDO DE MAIS DE 100 MIL PROCEDIMENTOS CIRURGICOS CONSECUTIVOS - Doença Arterial Coronária - Insuficiência Cardíaca - Doença Cerebrovascular (AVC ou AIT prévio) - Insuficiência Renal Crônica (CR maior igual 2mg/dl - Diabetes (usuário insulina) - Cirurgia Alto Risco # Idade maior 70 anos. ## o Escore é feito de acordo com a soma numérica de cada um dos itens.
Manual Cardio Geriatria, São Paulo 2012
- Adequação do quarto de internação com adequada iluminação e elementos de orientação como relógio grande com números e ponteiros bem visíveis, por exemplo; - manutenção dos óculos, próteses auditivas se for o caso; - não restringir o paciente ao leito, não usar contenção física; - presença de familiares, cuidadores conhecidos junto ao paciente - uso racional de medicações, principalmente, psicotrópicos; - evitar ocorrência de bexigoma e ou fecaloma; - controle impecável da dor; - saída precoce do leito, bem como deambulação o mais rápido possível; - estar atento às infecções secundárias; - avaliar efeitos colaterais medicações; - controlar as doenças crônicas do paciente; - manter adequada hidratação e nutrição.
- EPIDEMIOLOGIA - FATORES DE RISCO - CRITÉRIOS DE RISCO E INDICAÇÃO DE PROFILAXIA - PROFILAXIA x TIPO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
Incidência de tromboembolismo venoso, sem profilaxia, em diversas condições clínicas e cirúrgicas. Fonte: Profilaxia de Tromboembolismo Venoso,. Pag 7 Sanofi Aventis
Fonte: Profilaxia de Tromboembolismo Venoso,. Pag 10 Sanofi Aventis
Fonte: Estudo Multinacional de Corte Transversal sobre o risco e a Profilaxia de Tromboembolismo Venoso em Pacientes Hospitalizados (Estudo ENDORSE)
Fonte: Profilaxia de Tromboembolismo Venoso,. Pag 7 Sanofi Aventis
Tempos para administração de heparina profilática, colocação e retirada de cateter peridural, em paciente submetido a cirurgia de alto risco Fonte: Profilaxia de Tromboembolismo Venoso,. Pag 20 Sanofi Aventis
Antiagregantes: AAS: baixas dose de aspirina não aumenta substancialmente o risco de sangramentos clinicamente importantes depois de procedimentos invasivos. Dipiridamol: têm uma meia vida de 12 h, e ação com decréscimo gradual após 2 dias da descontinuação. Como a aspirina não aumenta substancialmente o risco de sangramento importante pós-procedimentos. Cilostasol: não aumenta o risco de sangramento quando usado isoladamente. Clopidogrel, Ticagrelor e Prasugrel: a suspensão para procedimentos cirúrgicos é de 5 a 7 dias. Existem trabalhos recentes, em procedimentos cirúrgicos ortopédicos, com pequena incisão, tempo cirúrgico baixo, (situação minimamente invasiva) - em que a cirurgia tem sido feita após 30 h da fratura. (Mayo Clinic). Nestas situações a decisão cirúrgica/riscos cabe à equipe de Ortopedia. Ticlopidina: tempo suspensão de 10 a 14 dias. Com as mesmas ressalvas acima descritas.
- Heparina não fracionada administrada de forma intravenosa tem meia vida 60 a 90 minutos e seu efeito anticoagulante se dissipa em 3 a 4 h depois da descontinuação. - Heparinas de baixo peso molecular tem meia vida de 4 a 6 h. - Warfarina: avaliar RNI. Meta valores abaixo de 1,5 para liberação cirúrgica. Em situações de RNI elevados uso vitamina k parenteral ou oral.