USE OF SUCCINATE SODIUM METHYLPREDNISOLONE IN EXTRUSION DISC INTERVERTEBRAL T12 AND T13 INJURY IN A DOG, CASE REPORT

Curso de Medicina Veterinária USO DE SUCCINATO SÓDICO DE METILPREDNISOLONA EM LESÃO COM EXTRUSÃO DE DISCO INTERVERTEBRAL T12 E T13 EM CÃO, RELATO DE CASO USE OF SUCCINATE SODIUM METHYLPREDNISOLONE IN EXTRUSION DISC INTERVERTEBRAL T12 AND T13 INJURY IN A DOG, CASE REPORT Luiz Fernando de Alencar Costantin 1, Pedro Henrique Gomes de Sá Santos 1, Edilaine Sarlo Fernandes 2 1 Alunos do Curso de Medicina Veterinária. 2 Professora Mestra do Curso de Medicina Veterinária. RESUMO A lesão traumática ou compressiva da medula espinhal pode causar danos neurológicos graves e irreversíveis, para tanto é preciso promover a descompressão da medula e retorno das funções neuronais do canal medular sem maiores agravos às funções fisiológicas e motoras dos cães afetados pela doença do disco intervertebral. O objetivo do trabalho foi avaliar os efeitos neuroprotetores do Succinato sódico de metilprednisolona no tratamento clínico conservativo de compressão medular aguda em cão. Foi atendido no Hospital Escola Veterinário do Unidesc HOVET, Valparaíso II GO, um cão SRD, apresentando paraplegia e ferimento em região de trocanter maior do fêmur em membro pélvico direito, solicitou-se hemograma completo, análise bioquímica de função renal (Uréia e Creatinina), função hepática (ALT) e tomografia computadorizada helicoidal, onde foi diagnosticado lesão medular com extrusão intervertebral em T12-T13. O paciente fez uso de Succinato sódico de metilprednisolona na dose de 30 mg/kg / IV, além de analgésico, corticoide e complexos vitamínicos. O tratamento teve duração de 35 dias, e o paciente apresentou retorno progressivo das reações posturais, demonstrando ser este protocolo um tratamento efetivo e de baixo custo para lesões do disco intervertebral. Palavras-Chave: DDIV; Succinato sódico de metilprednisolona; Neuropatia; Cão. ABSTRACT The traumatic or compressive spinal cord injury can cause serious and irreversible neurological damage, therefore you need promote decompression of the spinal cord and return of the neuronal functions of the spinal canal without causing major injuries to the physiological functions and motor functions of dogs affected by the intervertebral disc disease. The objective was to evaluate the neuroprotective effects of methylprednisone sodium succinate in conservative clinical treatment of acute spinal cord compression on dogs. The dog has been taken care of in the Hospital Veterinary School unidesc - HOVET, Valparaiso II - GO, a SRD dog, presenting paraplegia and injury in a trochanter greater region of the femur in the pelvic member, was asked to complete blood test, biochemical analysis of renal function (BUN and Creatinine), liver function (ALT) and helical computed tomography, where he was diagnosed with spinal cord lesions in his intervertebral extrusion T12-T13. The patient was given methylprednisolone sodium succinate at the dose of 30 mg / kg / IV, analgesic, steroids and also vitamin complexes. The treatment lasted for 35 days, and the patient had progressive return of postural reactions,demonstrating this protocol to be an effective treatment and at low cost to intervertebral disc injuries.

Keywords: DDIV; methylprednisone sodium succinate; Neuropathy; Dog. Contato: nip@unicesp.edu.br

INTRODUÇÃO A compressão medular é um dos problemas que afetam a medula espinhal e é ocasionada pelo processo de degeneração do disco intervertebral por protrusão ou extrusão do disco intervertebral, comum em cães e rara em gatos (JERICÓ, 2014). A lesão medular traz uma série de outros problemas traumáticos que resultam na destruição progressiva do tecido nervoso, com consequências graves e muitas vezes irreversíveis (ARIAS; SEVERO; TUDURY, 2007), como perda completa ou parcial das funções viscerais, sensoriais e motoras do animal (MENDES; ARIAS, 2012). A extrusão (Hansen tipo I) ou protrusão (Hansen tipo II) do disco intervertebral, levam ambas ao aparecimento de sinais neurológicos, devido a compressão da medula espinhal (SANTOS et al, 2014). O trauma ocasionado na medula desencadeia rapidamente uma resposta inflamatória que contribui para a lesão secundária. A resposta inflamatória leva a produção de citotoxinas e agentes protetores (ARIAS; SEVERO; TUDURY, 2007). As desordens neurológicas fazem uso comumente de terapia com corticosteroides, sendo prescrito em animais com patologias espinhais devido a sua ação satisfatória, os corticosteroides têm efeito em particular sobre as doenças do encéfalo e da medula espinhal, promovendo uma ação contra radicais livres, onde reduz a pressão intracraniana diminuindo a produção do líquido cerebroespinhal (LCE) e mantendo a integridade vascular (NEVES; TUDURY; COSTA, 2010). O sistema nervoso é composto por bilhões de neurônios com processos longos interligados, que formam complexos circuitos eletroquímicos integrados. É por meio desses circuitos neuronais que os animais experimentam sensações, locomovem-se e tem percepção a dor (MERCK, 2014). A medula espinhal de cães e gatos é dividida em 8 segmentos cervicais, 13 torácicos, 7 lombares, 3 sacrais e 5 ou mais segmentos caudais, podendo variar de acordo com a raça (MERCK, 2014). O disco intervertebral executa a função da união ventral das vértebras e está presente em todos os espaços intervertebrais, exceto na articulação atlantoaxial e nas vértebras sacrais (JERICÓ, 2014). Lesões de todos os nervos espinhais resultam em paresia ou paralisia de membros pélvicos e toracícos (tetraparesia ou tetraplegia, respectivamente), com depressão ou ausência dos reflexos espinais e alteração de sensibilidade em membros torácicos e pélvicos (JERICÓ, 2014); (ARIAS; SEVERO; TUDURY, 2007). Os animais acometidos por Doença do disco intervertebral (DDIV) podem apresentar manifestações clínicas diferentes em função do local onde houver a afecção, volume da massa compressiva e extensão da lesão que podem influenciar nos sintomas, levando ao aparecimento da dor, dificuldade de locomoção, ataxia, incontinência urinária, paresia e paralisia (JERICÓ, 2014). A compressão medular originada de uma massa conduz ao aumento da pressão no interior do canal vertebral. É comumente causada por extrusão de disco ou neoplasias, acometendo primeiramente a substância branca da medula espinhal (ARIAS; SEVERO; TUDURY, 2007). As hérnias de disco toracolombares representam entre 66 e 87% das afecções medulares em cães, sendo os discos intervertebrais localizados entre T12-T13 e T13-L1 acometidos com maior frequência. Cães de pequeno porte, tem maior pré-disposição a lesão intervertebral em L1-L2 e L2-L3 do que cães de grande porte (JERICÓ, 2014). Em raças condrodistróficas, nas quais a mineralização do disco intervertebral é comum, o uso da tomografia computadorizada convencional (sem mielografía) pode ser suficiente para

diagnosticar a maioria dos casos (JERICÓ, 2014). A lesão medular pode resultar em incapacidade e incoordenações permanentes e seu tratamento ainda permanece um desafio tanto para a medicina humana como veterinária, pois além dos neurônios no sistema nervoso central não regenerarem, há divergências sobre o tratamento ideal (ARIAS; SEVERO; TUDURY, 2007). Afecções espinhais ocorrem frequentemente, porém, em sua maioria o significado clinico é um mistério (DOS SANTOS et al. 2006). Jericó, em 2014 cita que o diagnóstico da doença de disco intervertebral é baseado em anamnese, histórico clínico, exame clínico e neurológico, exames complementares, como hemograma e perfil bioquímico e geralmente a confirmação pode ocorrer pelo exame complementar de imagem, como tomografías, mielografías, radiografias e ressonância. O exame neurológico adequado pode auxiliar na localização da lesão dentro de determinada região da coluna vertebral. Em 2008, Festugatto et al, concluíram que o tratamento de cães com doença do disco intervertebral toracolombar pode ser clínico ou cirúrgico, dependendo do grau, disfunção neurológica e tempo. O tratamento clínico é constituído de repouso absoluto em gaiolas ou locais restritivos a movimentos por quatro semanas ou mais associado ao uso de antiinflamatório, esteroidal ou nãoesteroidal, sendo efetivo na maioria dos cães que apresentam sinais de dor, ataxia proprioceptiva e/ou paraparesia ambulatória. As situações onde é indicado tratamento clínico da DDIV consistem em: episódios de dor ou dor com leve paresia; presença de afecção sistêmica grave ou distúrbios graves de outros órgãos que contraindiquem a realização do procedimento cirúrgico (MARINHO et al, 2014). A grande vantagem do tratamento clínico é seu custo mais baixo, tendo a possibilidade de ser continuado em casa, não tendo risco anestésico-cirúrgico e necessidade de equipamentos (FESTUGATTO et al. 2008). A dipirona é um medicamento classificado como anti-inflamatório não esteroidal, muito utilizada no tratamento de dor aguda devido à sua analgesia, já que possui efeitos colaterais gastrointestinais e renais muito pequenos, sendo indicada também como antipirético, dependendo da intensidade da dor pode ter sua aplicação em animais no qual a dor que prevalece tem intensidade de baixa a média (BERNO; MENDES, 2015). A dexametasona pode causar complicações gástricas e intestinais mais severas quando comparada a prednisona e metilprednisolona, devendo seu uso ser controlado e acompanhado (NEVES; TUDURY; COSTA, 2010). Doses farmacológicas de glicocorticóides geralmente reduzem as concentrações séricas de hormônio tireóideo T3 e T4 devido a supressão do TSH hipofisário, sendo estes efeitos bem comprovados em cães. Uma única dose de prednisona (2,2mg/kg) ou de dexametasona (0,6mg/kg) pode causar imunossupressão reduzindo a concentração de T3 sérica mantendo níveis normais de T4 sérico, porém tal quadro não resulta em hipotireoidismo (ADAMS, 2003). O tratamento cirúrgico da doença do disco intervertebral é indicado quando há falta de resposta ao tratamento clínico e quando ocorrem sinais clínicos recidivantes ou progressivos (FESTUGATTO et al. 2008) A recuperação funcional de grande parte dos cães com doença do disco intervertebral toracolombar, é realizada através de procedimento cirúrgico, nesta ocasião o prognóstico após o tratamento cirúrgico melhora quando o grau da disfunção neurológica é menor, a ocorrência de extrusão é maior entre T12- T13 e a porcentagem de recidiva diminui. Porém, deve-se levar em conta todos os riscos do processo e optar por terapia medicamentosa quando possível

(FESTUGATTO et al. 2008). O presente artigo vem relatar um caso sobre extrusão do disco intervertebral (Hansen tipo l), e o seu tratamento clínico conservativo. Tendo o objetivo de atestar a eficácia do succinato sódico de metilprednisolona como fármaco de eleição, pelos seus efeitos neuroprotetores, evitando a cascata dos eventos secundários que se desenvolvem após este tipo de trauma medular (ARIAS; SEVERO; TUDURY, 2007). Materiais e Métodos Foi atendido no Hospital Escola Veterinário do Unidesc HOVET, Valparaíso II - GO, um animal da espécie canina, sem raça definida (SRD), macho, com 7 anos de idade, pesando 5,7Kg. Com histórico de perda total dos movimentos dos membros pélvicos há um dia, de forma aguda e sem histórico de trauma (Figura 1). cm de comprimento sem contaminação aparente. Ao exame neurológico foi observado presença de dor profunda com reflexo positivo ao pinçamento interdigital e ausência de propriocepção ao teste de saltitamento, apresentando ausência das reações posturais e paraplegia. Foi solicitado hemograma completo, análise bioquímica de função renal (Ureia e Creatinina), função hepática (ALT) e tomografia computadorizada helicoidal. No ato da consulta fez-se a limpeza da ferida (Figura 2), com solução fisiológica 0,9%, aplicação tópica de Rifamicina SV sódica 10 mg e Colagenase 0,6 U/g, aplicação tópica sobre o local da ferida e colocado colar elizabetano. Fig. 2: Lesão de escara por contato. Fonte: Arquivo pessoal (2016). Fig.1: Paciente locomovendo-se por arrasto. Membros pélvicos sem motilidade (Seta vermelha). Fonte: Arquivo pessoal, (2016). Ao exame clínico observou-se temperatura 38,1ºC, mucosas normocoradas, TPC <3, frequência cardiaca 88 bpm, frequência respiratoria 32 mpm, sem alterações nos linfonodos, escore corporal magro, atitude calmo e comportamento alerta. Ao exame tegumentar foi observado um ferimento na região do trocanter maior do fêmur no membro pélvico direito, com cerca de 2 O paciente foi internado e administrado Succinato sódico de metilprednisolona na dose de 30 mg/kg / IV, Dipirona sódica monoidratada 500mg/ml na dose de 25mg/kg / SC / BID, complexo de vitaminas B1 100mg, Vitamina B6 100mg e Vitamina B12 5.000mcg na dose de 4mg/kg / VO / BID e fluidoterapia com solução fisiológica cloreto de sódio 0,9% - 1.000 ml. O paciente teve alta após 24 horas e foi prescrito Prednisona 2mg/kg / VO / BID, Dipirona sódica monoidratada 500mg/ml na dose de 25mg/kg / VO /

BID, complexo de vitaminas B1 100mg, Vitamina B6 100mg e Vitamina B12 5.000mcg na dose de 4mg/kg / VO / BID, a restrição de movimentos e colar Elizabetano (Figura 3). O tratamento teve duração de 14 dias, periodo no qual se obteve o resultado da tomografia. idade entre três e sete anos são mais susceptíveis a DDIV, lesão semelhante ao observada no cão relatado, sendo a prevalência desta discopatia nos cães em torno de 2%. A extrusão do disco intervertebral das vértebras T12-T13 seguido de hemorragia extradural foi confirmada através de tomografia computadorizada helicoidal conforme descrito por Almeida (2014). (Figura 4 (A), (B)). Para o diagnóstico preciso e definitivo da patologia, foi imprescindível fazer o exame de imagem, para a correta visualização dos sítios afetados no sistema nervoso central (SNC), ou mesmo para o acompanhamento do quadro clinico posteriormente (SANTOS et al, 2014). Fig. 3: Paciente usando colar elizabetano. Fonte: Arquivo pessoal, (2016). Após 14 dias o paciente retornou e repetiu-se a administração de Succinato sódico de metilprednisolona na dose de 30 mg/kg / IV e o tratamento seguiu com a prescrição de Vitamina C 2,5g, Vitamina B1 0,5g, Glicose 25g, na dose de 10 ml / IV / SID; mantendo-se a restrição de movimentos. Aos 28 dias de tratamento repetiuse a aplicação de Succinato sódico de metilprednisolona na dose de 30 mg/kg / IV e os medicamentos foram continuados até o 35º dia. Resultados e Discussão O paciente relatado apresentou extrusão do disco intervertebral das vértebras T12-T13 seguido de hemorragia extradural. Uma das alterações que ocorrem com frequência na rotina clínica de pequenos animais, causando paresia ou paralisia dos membros torácicos, pélvicos ou ambos de acordo com Gama et al (2015). Gerando como produto escara de contato proveniente da locomoção por arrasto, como ocorrido com o animal supracitado. Gama et al., em 2015, relatam que cães de raças condrodistróficas, com Fig.4(A): Extrusão do disco intervertebral das vértebras T12-T13 (Seta). Fonte: Scan Vet. (2015). Fig.4(B): Hemorragia extradural de disco intervertebral T12 T13 (Circulo). Fonte: Scan Vet. (2015).

A severidade da lesão à medula espinhal é o indicador para tratamento mais adequado, onde o tempo de ocorrência do trauma também é determinante para se estabelecer um prognóstico (SANTINI et al, 2010). No caso descrito o tratamento se baseou na terapia neuroprotetora, que é efetiva quando administrada dentro de um tempo restrito após a lesão e quando o paciente apresenta algum reflexo sensorial periférico, tal como reflexo positivo a dor profunda, conforme citado por Arias; Severo; Tudury (2007), tornando assim o tratamento clínico conservativo favorável para tentar reestabelecer a funcionalidade neurológica do canal intervertebral. Segundo Costa et al (2010) o uso de prednisona na dose diária de 2mg/kg de peso é capaz de promover desmineralização precoce do osso em cães e consequentemente auxilia no tratamento de discopatías e de acordo com NEVES; TUDURY; COSTA, (2010) e FARIAS; PIPPI; GRAÇA, (1993) a administração de succinato sódico de metilprednisolona em pacientes com injúrias parciais da medula tem demonstrado bons resultados na recuperação em pacientes não operados, favorecendo o regresso de atividades motoras com a administração de 30 mg/kg, IV, fato que ocorreu com o paciente após 14 dias de tratamento, quando se observou pequena melhora na paresia dos membros pélvicos tendo inicio de reflexo de postura ( postura de lebre ), e ao 28º dia de tratamento, havendo melhora da lesão neurológico no qual o paciente ao exame clinico teve reflexo de postura positivo, presença de dor superficial e profunda e apresentava deambulação. Aos 35 dias o proprietário retornou ao HOVET com o animal caminhando de maneira normal (Figura 5). Fig. 5: Paciente caminhando e apoiado em membros pelvicos ao final do tratamento com o uso de Succinato sódico de metilprednisona. Fonte: Arquivo pessoal, (2016). Conclusão: A extrusão do disco intervertebral pode ocasionar danos neurológicos sérios e em alguns casos irreversíveis. O rápido diagnóstico associado as formas de tratamento precoce e medicamentos antiinflamatórios determinam o prognostico favorável ao paciente, possibilitando o retorno a ambulação. O Succinato sódico de metilprednisolona apresentou ação satisfatória na região do trauma medular do caso relatado levando o paciente ao retorno de suas funções motoras, demostrando ser uma terapia efetiva e de baixo custo. Agradecimentos: A Deus primeiramente por ter nos dado a oportunidade e o conhecimento para desenvolver este trabalho, aos proprietários do animal senhor Eduardo Chodon e senhora Eduarda Aparecida Vieira Marinho pela atenção e disponibilidade prestada com animal abordado no estudo. Ao senhor Diogo Augusto Costantin e senhorita Izabella Lopes de Carvalho pelo trabalho com traduções linguísticas.

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