Dr.Aleksander Snioka Prokopowitsch Graduado em Medicina pela USP Especialista em Clínica Médica e Reumatologia pelo HC FMUSP Doutor em Reumatologia pela FMUSP Médico Assistente da Divisão de Clínica Médica do HU USP Revisão de Reumatologia PARTE II Dr.Aleksander Snioka Prokopowitsch LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 1 Definição e epidemiologia 2 Critérios de classificação 3 Manifestações clínicas 4 Auto anticorpos 5 Tratamento 6 Síndrome antifosfolípide 1 LES DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA Doença auto imune inflamatória multissistêmica crônica de causa desconhecida. Mediada por auto anticorpos e complexos imunes contra vários órgãos, tecidos e células. Proporção M : F = 1 : 9 a 10. Pico de incidência na idade fértil. Prevalência estimada (EUA) de 15 a 50 casos para cada cem mil habitantes, mais comum na raça negra. Padrão bimodal de mortalidade: um pico precoce (por atividade de doença e infecções) e outro tardio (por doenças cardiovasculares). 2 LES CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO TAN ET COLS (1982) REVISADOS EM 1997 (ACR) Pelo menos quatro dos onze critérios seguintes: 1) Eritema malar. 2) Eritema discóide. 3) Fotossensibilidade. 4) Úlceras orais: incluem também úlceras nasofaríngeas. 5) Artrite: não erosiva de pelo menos duas articulações. 6) Serosite: pleurite ou pericardite. 7) Renal: proteinúria > 0.5 g/dia ou cilindros celulares. 8) SNC: convulsões ou psicose. 9) Hematológico: anemia hemolítica, leucopenia (<4000), linfopenia (<1500), plaquetopenia (<100000). 10) Imunológico: anti dsdna, anti Sm, antifosfolípides. 11) FAN positivo. 2 LES CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO NOVOS CRITÉRIOS PROPOSTOS EM 2012 (SLICC) CRITÉRIOS CLÍNICOS 1) Lúpus cutâneo agudo: rash malar, fotossensibilidade, rash maculopapular, lúpus bolhoso, lúpus cutâneo subagudo, variante lúpica de necrólise epidérmica tóxica. 2) Lúpus cutâneo crônico: rash discóide, lúpus profundo, lúpus verrucoso, lúpus mucoso, lúpus túmido, lúpus pérnio, overlap lúpus discóide / líquen plano. 3) Alopécia não cicatricial. 4) Úlceras orais ou nasais. 5) Doença articular: artrite ou artralgia em pelo menos 2 articulações com rigidez matinal maior que 30 minutos. 6) Serosite: pleurite ou pericardite. 7) Renal: proteinúria > 0.5 g/dia ou cilindros hemáticos. 8) Neurológico: convulsões, psicose, mononeurite multiplex, mielite, neuropatia periférica ou de pares cranianos, estado confusional agudo. 9) Anemia hemolítica. 10) Leucopenia (< 4000) ou linfopenia (< 1000). 11) Plaquetopenia (< 100000).
2 LES CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO NOVOS CRITÉRIOS PROPOSTOS EM 2012 (SLICC) CRITÉRIOS IMUNOLÓGICOS 1) FAN positivo. 2) Anti DNA de dupla hélice positivo. 3) Anti Sm positivo. 4) Presença de anticorpos antifosfolípides: ACoL e/ou ACL e/ou anti β2 GP I positivos, RPR falso positivo. 5) Complemento baixo (total, C3 ou C4). 6) Teste de Coombs positivo. DEFINIÇÃO DE LES Presença de 4 dos 17 critérios, incluindo ao menos um critério clínico e um critério imunológico OU Nefrite compatível com LES demonstrada por biópsia renal, na presença de FAN ou anti ds DNA positivo. 3 LES MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS MUCOCUTÂNEAS Eritema malar: lesão em asa de borboleta ou em vespertílio. Lesões discóides: pápulas e placas eritematosas com área de atrofia central e que comumente deixam seqüelas (alopécia, atrofia de pele, lesões vitiligóides). Lúpus cutâneo subagudo: pápulas ou placas anelares que podem evoluir para descamação (associado à presença de anti Ro). Fotossensibilidade. Lesões mucosas: úlceras orais e nasofaríngeas. Outras: lúpus bolhoso, lúpus profundo, paniculites, eritema nodoso, eritema pérnio. MANIFESTAÇÕES ARTICULARES MANIFESTAÇÕES RENAIS Poliartrite geralmente intermitente de grandes e pequenas articulações. Artropatia de Jaccoud: deformidades não erosivas (frouxidão ligamentar) que lembram AR. Deformidades são infreqüentes. Osteonecrose asséptica (fêmur, tíbia, ombros): pela própria doença e pelo uso de corticóides. Síndromes nefríticas ou nefróticas. Associam se à presença de anti ds DNA. Formas mesangiais: mais brandas. Formas proliferativas: síndromes nefríticas com proteinúria às vezes nefrótica, mais agressivas, pior prognóstico em termos de evolução para IRC dialítica. Formas membranosas: síndrome nefrótica, evolução para IRC mais a longo prazo. MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS Anemia de doença crônica; Anemia hemolítica; Leucopenia e linfopenia; Plaquetopenia. MANIFESTAÇÕES NEUROPSIQUIÁTRICAS Convulsões e psicoses agudas; Depressão; Meningite asséptica; Mielite transversa, alterações cognitivas crônicas; Associação com anticorpos anti P. 4 LES AUTO ANTICORPOS FAN: virtualmente universal no LES (quando negativo: presença exclusiva de anti Ro ou anti ssdna). Anti dsdna: específico para LES, associado à atividade renal, freqüência de 40 a 70% dos casos. Anti ssdna e anti histona: inespecíficos para LES, porém freqüentes. Anti histona é quase universal no lúpus induzido por drogas. Anti Sm : específico para LES, freqüência de 30%. Anti RNP: inespecífico, freqüência de 30 a 40%, relacionado à ocorrência do fenôm eno de Raynaud. Anti Ro: inespecífico, freqüência de 30%, relacionado ao lúpus cutâneo subagudo, fotossensibilidade, lúpus neonatal e plaquetopenia. Anti La: inespecífico, freqüência de 10%, aparece em associação ao anti Ro. Anti P: específico para LES, freqüência de 10%, associado ao LES neuropsiquiátrico.
AUTO ANTICORPOS ESPECÍFICOS DO LES Anti DNA de dupla hélice (anti dsdna). Anti Sm. Anti P. AUTO ANTICORPOS MARCADORES DE ATIVIDADE DE DOENÇA Anti DNA de dupla hélice (anti dsdna). Anti P. 5 LES TRATAMENTO MEDIDAS GERAIS Fotoproteção sistemática. Cessação do tabagismo, atividade física, dieta rica em cálcio. Obs 1 drogas que podem ser usadas na gestação: corticóides, cloroquina, azatioprina (com cautela). Obs 2 evitar drogas que possam induzir lúpuslike: hidralazina, isoniazida, fenitoína, procainamida (principais). CORTICOTERAPIA Corticóide oral de escolha é a prednisona. Dose escolhida conforme a gravidade do quadro clínico. Quadros mais leves (artrites, serosites, manifestações cutâneas mais suaves): 0.5 mg/kg/dia inicialmente. Quadros mais graves (nefrite lúpica, acometimento de SNC, quadros hematológicos severos): dose inicial de 1 mg/kg/dia. Em atividades severas, pode se usar pulso de corticóide (metilprednisolona 1 g/dia por 3 dias consecutivos). Considerar suplementação de cálcio e vitamina D. ANTIMALÁRICOS Difosfato de cloroquina (250 mg/dia) e hidroxicloroquina (400 mg/dia). Todos os pacientes com LES são candidatos ao seu uso. Eficazes no controle de manifestações cutâneas e articulares. Importantes como poupadores de corticóide e na manutenção de remissão a longo prazo. Têm efeito benéfico sobre o perfil lipídico e reduzem risco de tromboses. Risco de maculopatia: avaliação oftalmológica regular (especialmente após 5 anos de uso). PRINCIPAIS DROGAS IMUNOSSUPRESSORAS Metotrexate (7.5 a 25 mg/semana): poupador de corticóide em quadros articulares recorrentes. Ciclofosfamida (750 a 1000 mg/m 2 /mês): quadros mais graves, especialmente renais (GN classe III ou IV), como droga indutora de imunossupressão. Azatioprina (1 a 3 mg/kg/dia): droga de manutenção no tratamento da nefrite lúpica (III e IV), manifestações neuropsiquiátricas e hematológicas (anemia hemolítica, plaquetopenia), quadros cutâneos de difícil controle. Mofetil micofenolato (1.5 a 3 g/dia): nefrite lúpica classe V, manutenção de imunossupressão pós ciclofosfamida nas classes III e IV. Agentes imunobiológicos: rituximabe, belimumabe. 6 SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE Condição patológica de hipercoagulabilidade associada à presença de anticorpos antifosfolípides no soro. Pode ser primária (na ausência de doença do colágeno) ou secundária (associada a alguma colagenose). Principais manifestações: tromboses arteriais e/ou venosas (em qualquer sítio), morbidades gestacionais, plaquetopenia. Comumente cursa com alargamento in vitro do TTPA.
ARTRITE REUMATÓIDE 1 Introdução e epidemiologia 2 Critérios de classificação 3 Manifestações clínicas 4 Fator reumatóide 5 Tratamento 1 AR INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA Doença inflamatória sistêmica de causa desconhecida Manifestação principal: sinovite erosiva Prevalência geral de 0.8 a 1% da população Acomete 2 a 3 vezes mais mulheres que homens 80% dos pacientes têm entre 35 e 50 anos de idade Predisposição genética (alelos HLA DRB1 e HLA DR4) 2 AR CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO (ACR 1987) 1) Rigidez matinal articular maior que uma hora; 2) Artrite de pelo menos três regiões articulares; 3) Artrite de mãos; 4) Artrite simétrica; 5) Presença de nódulos reumatóides; 6) Fator reumatóide positivo; 7) Presença de alterações radiológicas. Critérios de 1 a 4 devem estar presentes por ao menos seis semanas. Necessária a presença de ao menos 4 critérios. 2 NOVOS CRITÉRIOS DE CLASSIFICAÇÃO PARA ARTRITE REUMATÓIDE (ACR / EULAR 2010) Paciente com sinovite em pelo menos uma articulação, não explicada por outra doença. A) Envolvimento articular: 1 grande articulação 0 ponto 2 a 10 grandes articulações 1 ponto 1 a 3 pequenas articulações 2 pontos 4 a 10 pequenas articulações 3 pontos Mais de 10 pequenas articulações 5 pontos B) Sorologia: FR negativo e anti CCP negativo 0 ponto FR positivo ou anti CCP positivo (baixos títulos) 2 pontos FR positivo ou anti CCP positivo (altos títulos) 3 pontos C) Provas de fase aguda: PCR normal e VHS normal PCR anormal ou VHS anormal D) Duração dos sintomas: Menos de 6 semanas 6 semanas ou mais 0 ponto 1 ponto 0 ponto 1 ponto Classificação definitiva de artrite reumatóide: pontuação maior ou igual a 6. 3 AR MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Manifestação principal é a poliartrite crônica, geralmente de padrão aditivo e simétrico. Sintomas constitucionais freqüentes: fadiga, anorexia, perda de peso, febre. Evolução para sinovites (mãos, punhos, joelhos, tornozelos, pés). Manifestações extra articulares.
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES Dor, calor, edema, perda de função articular. Rigidez matinal prolongada (> 1 hora). Principais sítios acometidos: mãos, punhos, cotovelos, joelhos, pés e coluna (subluxação atlanto axial). Mão reumatóide : alargamento de punhos, atrofia da musculatura interóssea, subluxações MCF, deformidades (desvio ulnar dos dedos, dedos em pescoço de cisne, dedos em botoeira, dedo em martelo ), IF distais geralmente poupadas. PRINCIPAIS MANIFESTAÇÕES EXTRA ARTICULARES Pacientes com FR positivo e em títulos elevados, com doença articular mais agressiva; Nódulos reumatóides (30% dos casos); Vasculite reumatóide: lesões cutâneas, neuropatia periférica, gangrenas digitais, infartos viscerais variados; Pulmões: derrame pleural, nódulos pleurais e pulmonares, pneumonite e fibrose intersticial, síndrome de Caplan (AR + exposição a poeiras minerais); Olhos: ceratoconjuntivite sicca (15%), esclerite e episclerite, escleromalácia perfurante, uveítes, nódulos reumatóides; Manifestações hematológicas: síndrome de Felty (tríade de AR + neutropenia + esplenomegalia). 4 AR FATOR REUMATÓIDE Ocorre em 80 a 85% dos pacientes com AR; É inespecífico e pode ocorrer em várias doenças: sd. Sjögren, LES, crioglobulinemia, neoplasias, infecções crônicas (hepatites virais, HIV, tuberculose, hanseníase, malária, etc.); Aparece em 5% dos indivíduos normais e a incidência aumenta com a idade; Pode ter significado prognóstico na AR (doença articular e sistêmica mais severa). Obs: Anticorpos anti peptídeos citrulinados (anti CCP): mais específicos para AR que o FR, valiosos para o diagnóstico nas fases iniciais de doença, valor prognóstico. 5 AR TRATAMENTO Anti inflamatórios não hormonais: sintomáticos, não mudam a evolução da doença e não devem ser usados isoladamente. Corticóides sistêmicos: em baixas doses (prednisona até 10 mg/dia), podem reduzir a progressão da doença segundo alguns estudos. Drogas modificadoras do curso de doença ( DMARD s ): metotrexate ( padrão ouro ), leflunomide, sulfassalazina, ciclosporina, azatioprina e agentes biológicos. AGENTES BIOLÓGICOS Principais tipos atualmente disponíveis para a AR: Anti fator de necrose tumoral (anti TNF): bloqueiam o efeito biológico do TNF. São eles: etanercepte (receptor solúvel de TNF), infliximabe, adalimumabe, certolizumabe e golimumabe (anticorpos anti TNF). Moduladores da co estimulação de células T: abatacepte Antagonista de IL 6: tocilizumabe. Anti CD20 de linfócitos B: rituximabe. Risco de infecções tuberculose (RX e PPD antes de iniciar o uso), especialmente com anti TNF s. FLUXOGRAMA CONSENSO BRASILEIRO PARA O TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATÓIDE Mota LMH et al, Rev Bras Reumatol, 52(2), 2012
Questões 2013 SANTA CASA DE BH Uma menina de 10 anos é internada por apresentar quadro de artralgia, febre, hiporexia há 20 dias e fez uso de vários medicamentos, sem sucesso, incluindo antibióticos. Exame físico revelou estado geral regular, linfadenopatia generalizada, eritema facial, hepatoesplenomegalia. Hemograma revelou Hb = 9g/dL; Ht = 27% G.; leucócitos = 3.000; neutrófilos = 75%; linfócitos = 20%; monócitos = 5%; plaquetas = 75.000. Raio x de tórax com discreto derrame pleural à direita. Mielograma normal e ecocardiograma com derrame pericárdio leve. Nesse caso, é fundamental para esclarecimento do diagnóstico a solicitação do seguinte exame: a) FAN b) biopsia crista ilíaca c) biopsia de linfonodos d) teste rápido para leishmaniose visceral 2013 SANTA CASA DE BH Uma menina de 10 anos é internada por apresentar quadro de artralgia, febre, hiporexia há 20 dias e fez uso de vários medicamentos, sem sucesso, incluindo antibióticos. Exame físico revelou estado geral regular, linfadenopatia generalizada, eritema facial, hepatoesplenomegalia. Hemograma revelou Hb = 9g/dL; Ht = 27% G.; leucócitos = 3.000; neutrófilos = 75%; linfócitos = 20%; monócitos = 5%; plaquetas = 75.000. Raio x de tórax com discreto derrame pleural à direita. Mielograma normal e ecocardiograma com derrame pericárdio leve. Nesse caso, é fundamental para esclarecimento do diagnóstico a solicitação do seguinte exame: a) FAN b) biopsia crista ilíaca c) biopsia de linfonodos d) teste rápido para leishmaniose visceral 2013 UFES Qual das manifestações neurológicas a seguir foi incluída nos novos critérios propostos para classificação diagnóstica do lúpus eritematoso sistêmico (SLICC, 2012) e que não constava anteriormente? a) cefaleia b) neuropatia periférica c) convulsão d) psicose e) disfunção cognitiva 2013 UFES Qual das manifestações neurológicas a seguir foi incluída nos novos critérios propostos para classificação diagnóstica do lúpus eritematoso sistêmico (SLICC, 2012) e que não constava anteriormente? a) cefaleia b) neuropatia periférica c) convulsão d) psicose e) disfunção cognitiva 2013 UERJ Na avaliação inicial de um paciente com diagnóstico de artrite reumatoide, decisões terapêuticas devem levar em conta diversos fatores, incluindo manifestações associadas a um prognóstico mais adverso. Dentre estas, não se deve incluir a presença de: a) fator reumatoide b) nódulos subcutâneos c) elevada citometria do líquido sinovial d) anticorpo antipeptídio citrulinado cíclico
2013 UERJ Na avaliação inicial de um paciente com diagnóstico de artrite reumatoide, decisões terapêuticas devem levar em conta diversos fatores, incluindo manifestações associadas a um prognóstico mais adverso. Dentre estas, não se deve incluir a presença de: a) fator reumatoide b) nódulos subcutâneos c) elevada citometria do líquido sinovial d) anticorpo antipeptídio citrulinado cíclico 2013 AMP Em relação aos achados laboratoriais da artrite reumatoide, assinale a afirmativa correta: a) o fator reumatoide é um autoanticorpo dirigido contra a porção Fab de uma imunoglobulina M b) o anti CCP é um anticorpo altamente sensível, porém pouco específico c) pacientes com síndrome de Felty têm leucocitose com eosinofilia d) o anti CCP está associado com doença grave e erosiva e) o fator antinuclear só aparece em pacientes com artrite reumatoide que têm síndrome de Sjögren secundária 2013 AMP Em relação aos achados laboratoriais da artrite reumatoide, assinale a afirmativa correta: a) o fator reumatoide é um autoanticorpo dirigido contra a porção Fab de uma imunoglobulina M b) o anti CCP é um anticorpo altamente sensível, porém pouco específico c) pacientes com síndrome de Felty têm leucocitose com eosinofilia d) o anti CCP está associado com doença grave e erosiva e) o fator antinuclear só aparece em pacientes com artrite reumatoide que têm síndrome de Sjögren secundária DÚVIDAS Na área restrita do aluno no item Dúvidas