DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Ana Paula Carrondo Novembro 2009
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA (DRGE) Qualquer sintoma ou alteração da mucosa esofágica que resulte do refluxo do conteúdo gástrico ou intestinal para o esófago Sintomas clássicos: Desconforto / sensação de queimadura na região do externo Regurgitação: subida do fluído acídico à boca
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Doença recorrente crónica Morbilidade significativa Prevalência de 25 a 35% 44% têm sintomas uma vez por mês 14% têm sintomas uma vez por semana 7% têm sintomas diariamente
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Prevalência dos sintomas Doença recorrente crónica Morbilidade significativa Prevalência de 25 a 35% Doentes 50% 40% 30% 20% 10% 0% 44,00% 14% 7% Mensal Semanal Diário Frequência da dor e da regurgitação
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Sintomas crónicos persistentes e complicações Seguimento por gastroenterologistas Sintomas frequentes Iceberg DRGE Observação pelos médicos de família Sintomas ligeiros recorrentes Não há procura de cuidados médicos
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Razões para diagnosticar e tratar Impacto negativo na qualidade de vida relacionada coma a saúde 1 Factor de risco para o desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico 2 1. Revicki et al. Am J Med 1998;104:252 104:252. 2. Lagergren et al. N Engl J Med 1999;340:825 340:825.
Mecanismos de protecção contra os danos do ácido gástrico no esófago
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Formas clínicas de apresentação DRGE Clássico DRGE Extraesofágico/Atípico DRGE Complicada
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Sintomas clássicos Regurgitação e dor no externo Pósprandial Alívio rápido com antiácidos
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Manifestações extraesofágicas Pulmonares Asma Pneumonia de aspiração Bronquite crónica Fibrose pulmonar Entéricas Rouquidão Laringite Faringite Sinusite Estenose subglótica Outras Cancro da laringe Dor toráxica Erosão dentária
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA e Extraesofágica
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA complicada Sintomas Disfagia Dificuldade na deglutição Odinofagia Dor no externo durante a deglutição Hemorragia
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Complicações Esofagite erosiva Úlceras Hemorragia Perfuração Esófago de Barret Adenocarcinoma Refluxo extra esofágico
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Objectivos da terapêutica Aliviar os sintomas Diminuir a frequência ou a recorrência e a duração do refluxo GE Promover a cicatrização da mucosa danificada Prevenir complicações
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Objectivos da Terapêutica: Aumentar a pressão do esficter esofágico Aumentar a clearance ácida esofágica Melhorar o esvaziamento gástrico Proteger a mucosa esofágica Diminuir a acidez do líquido refluído Reduzir o volume gástrico disponível para refluir
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Terapêutica Modificação do estilo de vida, dieta Antiácidos Antagonistas dos receptors H 2 da histamina Agentes prócinéticos Inibidores da bomba de protões (PPI) Cirurgia anti-refluxo
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Modificação do estilo de vida Elevação da cabeceira da cama Redução da ingestão de gorduras Parar de fumar Perder peso Evitar ingerir grandes quantidades de alimentos
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Dieta - Alimentos a evitar: Cafeína Pimenta Alimentos gordos Citrinos Tomate e derivados Alcool Chocolate
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Eficácia da terapêutica Tratamento Resposta Modificação do estilo de vida/antiácidos 20 % Antagonistas dos receptores-h 2 50 % Dose única diária de PPI 80 % Dose aumentada de PPI até 100 %
Esvaziamento gástrico Clearance Esofágica Cisapride Metoclopramida Domperidona Cisapride Resistência da mucosa esofágica Ácido algínico Sucralfato Pressão Esfincter GE Betanecol Metoclopramida Domperidona? Cisapride Ácido gástrico Antiácidos Antagonitas H 2 da histamina Inibidores da bomba de protões
Antiácidos Bicarbonato de sódio Carbonato de cálcio Hidróxido de magnésio Hidróxido de alumínio Sais de bismuto,... Removem ou neutralizam o ácido gástrico Adequados como terapêutica inicial Usados por 1/3 dos doentes
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Antiácidos Devem administrar-se 1 a 3 horas após as refeições e ao deitar A duração da acção pode variar de 1 hora a 3 horas As formas líquidas ou pós são mais eficazes
Antiácidos Precauções Os antiácidos podem mascarar os sintomas de hemorragia interna secundária ao uso de anti-inflamatórios não esteroides Os antiácidos diminuem a absorção de alguns fármacos como tetraciclinas, quinolonas, propranolol, atenolol, captopril, ranitidina, famotidina e ácido acetilsalicilico Os antiácidos com magnésio podem provocar diarreia e desidratação. Os antiácidos com magnésio e alumínio podem reduzir a incidência da diarreia Os antiácidos com magnésio e alumínio devem ser usados com precaução em doentes insuficientes renais.
Efeitos adversos dos antiácidos Alumínio - Obstipação, hipofosfatémia, osteomalácia Cálcio - Obstipação, hipercalcémia e hiperacidez de rebound (aumento da gastrina e da secrecção ácida), sindrome lactoalcalina Magnésio - Diarreia e acomulação em doentes IR Bicarbonato de sódio - Alcalinização em doses elevadas Magnésio / Alumínio - Alterações ligeiras da função intestinal (hipofosfatémia, hipofosfatúria, hipercalcúria, osteomalácia)
Agentes procinéticos Cisapride Metoclopramida Domperidona Não neutralizam o ácido Aumentam o esvaziamento gástrico, melhoram o peristaltismo e aumentam a pressão do esfincter esofágico
Reacções adversas: Sonolência Nervosismo Fadiga Depressão Diarreia Efeitos extrapiramidais Prolactinémia Metoclopramida
Metoclopramida Precauções A administração rápida da metoclopramida não diluída por via endovenosa pode induzir ansiedade, nervosismo Evitar a administração de MAO, antidepressivos tricíclicos ou aminas simpaticomiméticas História de cirrose, insuficiência cardíaca congestiva e aumento transitório da aldosterona com potencial para retenção de fluídos História de depressão Hipertensão Doença de Parkinson
Metoclopramida Contraindicações Administração concomitante de fármacos com efeitos extrapiramidais Hemorragia gastrointestinal, obstrução (mecânica) ou perfuração Doentes epilépticos
Domperidona Reacções adversas: Sonolência Nervosismo Fadiga Depressão Diarreia Arritmias ventriculares
Cisapride Reacções adversas: Sonolência Nervosismo Fadiga Depressão Diarreia Arritmias ventriculares
Cisapride Precauções Evitar o uso de cisapride em doentes com predisposição para arritmias graves, como doentes com cancro avançado, apneia, DPOC, desidratação grave, a tomar diuréticos poupadores de potássio, com vómitos ou malnutrição Doentes idosos. Os idosos usam terapêuticas ou podem possuir patologias com contraindicação para cisapride Os doentes que fazem diuréticos e cisapride devem ser monitorizados criteriosamente
Fármacos que reduzem a pressão do esfincter GE Anticolinérgicos Barbitúricos Benzodiazepinas Nitratos Teofilina Dopamina (diazepam) Bloqueadores dos canais do cálcio
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Inibidores da produção ácida Antagonistas dos Receptores-H 2 (RAH 2 s) Cimetidina (Tagamet ) Ranitidina (Zantac ) Famotidina (Pepcid ) Nizatidina Inibidores da Bomba de Protões (PPIs) Omeprazole Lansoprazole Rabeprazole Pantoprazole Esomeprazole
Antagonistas dos receptores H 2 Cimetidina Ranitidina Famotidina Nizatidina Inibem a produção de gastrina, histamina e acetilcolina 70% dos doentes referem melhoria cerca de 2 semanas após o início do tratamento Taxas de cura em doentes com esofagite erosiva dependentes da duração da terapêutica Doses elevadas (administração duas vezes ao dia) aumentam a eficácia
Bloqueadores dos receptores H 2 da histamina Reacções adversas: Cefaleias Sonolência Fadiga Vertigens Obstipação Diarreia
Interacções com a cimetidina Fármaco Efeito Mecanismo Fenítoina Bloqueadores canais do cálcio Procainamida Teofilina Varfarina Diazepam Carbamazepina Propranolol olol Inibe o metabolismo: 140% nível sérico AUC em 60 90% Competição para a secreção tubular 40% AUC Inibe o metabolismo; 20-40 % níveis séricos Inibe o metabolismo do isómero R; 20% TP Inibição do metabolismo; 30-60% Inibição do metabolismo: variável Inibição do metabolismo e pode Cl renal; AUC 14.5%
Inibidores da bomba de protões Omeprazole Esomeprazole Pantoprazole Lansoprazole Rabeprazole 83% dos doentes apresentam melhoria com os PPIs vs 60-70% com antagonistas H2 Taxas de cura mais rápidas na esofagite erosiva do que com antagonistas H2 Não se observa diferença significativa entre os diferentes inibidores da bomba de protões
cimetidine Famotidine Nizatidine Ranitidine Esomeprazole Lansoprazole Pantoprazole Omeprazole Rabeprazole Sucralfate Misoprostol
Inibidores da bomba de protões Precauções Hipocalcémia - contraindicação Terapêutica prolongada com omeprazole; risco de gastrite atrófica Alcalose metabólica - contraindicação Alcalose respiratória usar com precaução
Inibidores da Bomba de Protões Interacções com outros fármacos PPIs Fármacos que interagem com o respectivo PPI conc fármaco não PPI conc fármaco não PPI Omeprazole Fenítoina, diazepam e varfarina Antifúngicos azois, sais de ferro, digoxina Lansoprazole Antifúngicos azois, sais de ferro, digoxina, teofilina Pantoprazole Antifúngicos azois, sais de ferro, digoxina Rabeprazole Antifúngicos azois, sais de ferro, digoxina Esomeprazole Diazepam Antifúngicos ngicos azois, sais de ferro
Inibidores da bomba de protões Reacções adversas Cefaleias Sonolência Vertigens Obstipação Naúseas Diarreia
Fase III Cirurgia Estratégia terapêutica da DRGE Sintomas Regime terapêutico recomendado Fase I Dispepsia ligeira, intermitente Alteração do estilo de vida + Antiácidos e/ou Antagonistas dos receptores H 2 / PPIs Fase II a Dispepsia ligeira a Alteração do estilo de vida moderada sintomas típicos, + sem resposta na fase I agentes prócinéticos e PPIs 2 x dia 2-3 meses Fase II b moderada a grave sintomas sem resposta na fase Inibidores da bomba de protões 2 x dia I ou II a (doença erosiva) em períodos prolongados 3-6 meses
ESOFAGITE DE REFLUXO REFRACTÁRIA Mais de 70% dos doentes que fazem PPIs 2 x dia têm períodos de ph gástrico < 4 com duração superior a 60 minutos Cerca de 20% dos doentes que fazem PPIs 2 x dia têm períodos de ph gástrico < 4 mais de 50% do tempo Predominância à noite Genética - sistema citocromo hepático CYP2C, metabolismo mais rápido e aumento da acidez Sindrome de zollinger Ellison? Papel do Helicobacter pylori
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Quando efectuar testes diagnósticos Dúvidas no diagnóstico Sintomas atípicos Sintomas relacionados com complicações Resposta inadequada à terapêutica Sintomas recorrentes Antes de cirurgia anti-refluxo
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Testes de diagnóstico Meio contraste Bário Endoscopia Monitorização do ph em ambulatório Manometria esofágica
Endoscopia Indicações para endoscopia Sintomas de alarme Falha da terapêutica empírica Avaliação pré-operatória Detecção do esófago de Barrett Cápsula endoscópica Avaliação de doenças do esófago como esófago de Barrett e varizes esofágicas
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Modificações da terapêutica em caso de persistência de sintomas Melhorar a compliance Optimização farmacocinética Ajustar a hora da medicação ~ 15 30 minutos antes das refeições Facilitar concentrações sanguíneas elevadas para interagir com a bomba de protões nas células parietais, activada pelas refeições Considerar administrar um PPI diferente
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Em caso de recidiva A esofagite recai rapidamente após paragem da terapêutica > 50 % recai no período de 2 meses > 80 % recai no período de 6 meses Administrar terapêutica de manutenção
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Indicação para cirurgia DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA refractária (rara) Hemorragia grave Úlceras que não cicatrizam DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA que necessita PPIs 2 vezes dia, durante períodos prolongados em doentes jovens Regurgitação persistente / sintomas de aspiração
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Factores de risco para adenocarcinoma Sintomas da DRGE Adenocarcinoma esófagico Regurgitação e dor toráxica Pelo menos uma vez por semana 5 anos Risco de Odds (95%CI) 7.7 (5.3 11.4) Regurgitação e dor toráxica À noite pelo menos uma vez por semana 5 anos 10.8 (7.0 16.7)
DOENÇA DE REFLUXO GASTROESOFÁGICA Causas de falha ao tratamento Diagnóstico incorrecto Sintomas funcionais, alteração da mucosa esofágica induzida por fármacos, doença espástica do esófago, acalásia Má compliance / relação com as refeições Supressão ácida inadequada / ausência de resposta Falha dos PPIs Pico ácido noturno Refluxo não ácido Atraso nos esvaziamento gástrico