DENISE CHICONELLI FARIA ANÁLISE DO PERFIL CLÍNICO DE PACIENTES COM DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR NO SETOR DE INVESTIGAÇÃO EM DOENÇAS NEUROMUSCULARES

i DENISE CHICONELLI FARIA ANÁLISE DO PERFIL CLÍNICO DE PACIENTES COM DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR NO SETOR DE INVESTIGAÇÃO EM DOENÇAS NEUROMUSCULARES -UNIFESP- Monografia apresentada à Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina para obtenção do Título de Especialista em Intervenção Fisioterapêutica nas Doenças Neuromusculares. São Paulo 2008

ii DENISE CHICONELLI FARIA ANÁLISE DO PERFIL CLÍNICO DE PACIENTES COM DOENÇA DO NEURÔNIO MOTOR NO SETOR DE INVESTIGAÇÃO EM DOENÇAS NEUROMUSCULARES -UNIFESP- Orientadora: Mcs. Francis Meire Fávero Chefe do departamento: Débora Amado Scerni Coordenadores do Curso de Especialização: Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira Mcs. Francis Meire Fávero Dra. Sissy Veloso Fontes Banca Examinadora: Prof. Dr. Acary Souza Bulle Oliveira

iii SUMÁRIO Dedicatória... Agradecimentos... Listas... Resumo... iv v vi viii 1. Introdução... 1 2. Objetivo... 5 3. Método... 6 4. Resultados... 8 5. Discussão... 17 6. Conclusão... 21 7. Referências... 22 Abstract... 28 ANEXO I ANEXO II ANEXO III

iv DEDICATÓRIA Dedico este trabalho à minha família, pelos incentivos ao estudo desde a infância e pelo apoio que me confiram este ano, proporcionando a oportunidade desta especialização. Sem vocês eu não teria conseguido! Ao meu pai, por estar sempre presente, ajudando até com as caronas! À minha mãe, por cada olhar amigo e compreensivo! À minha irmã, pela amizade e pelo exemplo da melhor profissional que conheço! Ao meu namorado, pelo carinho, respeito e amor.

v AGRADECIMENTOS A Deus, por estar sempre presente em minha vida. A minha orientadora Professora Mestre Francis Meire Fávero e co-orientadora Fisioterapeuta Mariene Scaranello Simões pela ajuda e dedicação na realização desta monografia, assim como pela amizade formada. A minha colega de turma Viviane pela ajuda durante as coletas de dados, ao residente Ricardo, pelas explicações durante as consultas e colaboração na realização deste trabalho. Ao professor Doutor Marco Antônio pelos ensinamentos práticos de sua experiência profissional. A todos os funcionários da neuromuscular pela compreensão e acolhimento durante todo o ano. A Professora Doutora Sissy Veloso Fontes pelo incentivo a pesquisa. Ao estatístico Jimmy pelo trabalho realizado. À banca examinadora pela atenção dada.

vi LISTA DE FIGURAS: Fig. 1- Distribuição da Classificação do Tempo de Diagnóstico... 8 Fig. 2- Distribuição de Hipótese Diagnóstica Inicial... 9 Fig. 3- Distribuição do Exame de Eletroneuromiografia... 10 Fig. 4- Distribuição de Sexo... 11 Fig. 5- Distribuição de Raça... 12 Fig. 6- Distribuição quanto à Região de Origem... 12 Fig. 7- Distribuição quanto à Ocupação... 13 Fig. 8- Distribuição do Sintoma Inicial... 14 Fig. 9- Distribuição do Local do Sintoma Inicial... 15 Fig.10- Distribuição da classificação de ELA... 15 LISTA DE TABELAS: Tab. 1-Descritiva para Idade e Tempo de Doença... 10 Tab. 2-P-Valores para Distribuição de Sintoma Inicial... 14

vii LISTA DE ABREVIATURAS: AMP- Atrofia muscular progressiva; DNM.- Doenças do neurônio motor; ELA- Esclerose lateral amiotrófica; ELP- Esclerose lateral primária; MMII- Membros inferiores; MMSS- Membros superiores; NMI- Neurônio motor inferior; NMS- Neurônio motor superior; PBP- Paralisia bulbar progressiva ; ENMG- Eletroneuromiografia;

viii RESUMO Doenças do Neurônio Motor (DNM) é um grupo de desordem neurodegenerativa, progressiva e fatal. Apresenta-se sob quatro formas clínicas: Esclerose Lateral Primária (ELP), Atrofia Muscular Progressiva (AMP), Paralisia Bulbar Progressiva (PBP) e Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA). A sobrevida destes pacientes varia entre 2 a 5 anos, dependendo de alguns fatores preditivos, como sexo, idade, comprometimento inicial, idade de início e evolução bulbar. Os sintomas iniciais mais freqüentes são fraqueza muscular, cãibra, atrofia muscular, fasciculação e disfagia. É necessário que o diagnóstico seja realizado rapidamente, para isso nota-se a importância de mais estudos sobre perfil clínico e epidemiologia. Método: Estudo prospectivo e longitudinal, dos pacientes que iniciaram tratamento no Setor de Investigação em Doenças Neuromusculares da Unifesp, no período de maio a outubro de 2007. Objetivo: Analisar o perfil e as características clínicas dos pacientes com DNM que iniciaram a primeira consulta no Setor de Investigação em Doenças Neuromusculares e também verificar o tempo, em meses, entre início dos sintomas e primeira consulta no Setor. Resultados: Dos 20 pacientes estudados, houve predomínio de pacientes com hipótese diagnóstica inicial de ELA (60%); sendo 83,3% forma esporádica; média de idade de 63,30 ± 4,55 anos; tempo médio da doença de 20,85 meses; porcentagem equivalente entre homens e mulheres; maioria da raça branca e oriunda do sudeste do Brasil; também que, 45% deles exerciam trabalho com esforço físico. O sintoma inicial relatado pela maioria foi fraqueza muscular (45%). Conclusão: O perfil clínico encontrado corrobora com os estudos descritos, confirmando os resultados encontrados, e o tempo entre início de sintomas e data da primeira consulta foi de 20,85 ± 6,77 meses. Também, não foi possível observar o tempo entre início de sintomas e data de diagnóstico. Palavras chave: Doença do neurônio Motor; Perfil clínico; Tempo diagnóstico.

1 1. INTRODUÇÃO Doença do Neurônio Motor (DNM) é uma desordem neurodegenerativa, progressiva e fatal, a incidência é de 2 a cada 100.000 habitantes por ano. 1,2 É caracterizada por degeneração dos Neurônios Motores Superiores (NMS) localizados no córtex motor, e dos Neurônios Motores Inferiores (NMI), estes no tronco cerebral e células do corno anterior da medula espinal. 3 Algumas doenças são classificadas dentro do grupo de DNM, correspondendo a Esclerose Lateral Primária (ELP), caracterizada por comprometimento predominantemente de NMS, Atrofia Muscular Progressiva (AMP), caracterizada pelo envolvimento isolado do NMI, Paralisia Bulbar Progressiva (PBP) e Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) por comprometimento em ambas localizações em NMS e NMI. 4, 5 Os sinais clínicos como hiperreflexia, clônus, sinal de Hoffmann e Babinski, correspondem a morte celular de NMS. Já os sinais de atrofia, fraqueza muscular e fasciculação correspondem à degeneração de NMI. 6,7 Dentre as DNM a PBP é considerada a forma mais grave e com o menor tempo de sobrevida havendo acometimento dos NMI que inervam a musculatura bulbar. Sendo que inicialmente podem não apresentar características de NMS, apresentando como sintomas iniciais disartria, disfonia e disfunção respiratória. 8,9 No espectro das desordens neuromusculares a ELA é uma doença de início adulto, causa idiopática, caracterizada por perda de NMI, evoluindo para a degeneração de NMS. A doença começa com freqüência igual em membros

2 superiores e inferiores, correspondendo a 30-40% dos casos. Os sintomas bulbares como disfonia, disartria, disfagia, sialorréia, alteração na voz são manifestações em 19 a 25% dos casos. 10 Sendo a etiopatogenia da ELA não conhecida, vários fatores genéticos, ambientais e endógenos parecem contribuir para o desencadeamento e evolução da neurotoxidade na doença. 10,11 Um exemplo é a maior incidência de ELA em indivíduos que residem ou trabalham em áreas rurais. 12,13 Para facilitar e padronizar o diagnóstico através dos sinais clínicos da ELA foi elaborado os critérios de El Escorial segundo World Federation of Neurology (1994). Assim o quadro clínico dos pacientes é classificado em quatro níveis de certeza diagnóstica, dependendo da localização topográfica e da presença dos sinais referentes ao comprometimento de NMS e NMI. Assim, a ELA definida é caracterizada pela presença de sinais de acometimento dos NMS e NMI nas regiões, bulbares e duas regiões da medula espinhal, ou somente NMS e NMI em três regiões da medula espinhal. A ELA provável tem sinais de comprometimento do NMS e NMI em pelo menos duas regiões, sendo a superior em uma região rostral. A ELA possível tem comprometimento do NMS e NMI em uma região, e somente a superior em duas ou três regiões, e a ELA suspeita, sinais de comprometimento de NMI em duas ou três regiões. 14 No entanto, não existe nenhum exame específico para diagnosticar a doença, os critérios clínicos dos sinais apresentados após lesão em NMI e NMS e o exame de eletroneuromiografia que auxiliam no diagnóstico. 3

3 Sob suspeita de ELA é importante realizar o exame de eletroneuromiografia, porém uma vez que a doença é diagnosticada por este exame, aproximadamente metade das células do corno anterior da medula já foram perdidas num período de 6 meses. 15 Mas, a contagem do número de neurônios motores (NM) sobreviventes pode ser uma forma de avaliação objetiva da eficácia de tratamento medicamentoso. 6 O Riluzol é a única droga liberada pelo FDA (Food and Drug Administration) sendo um medicamento neuroprotetor, bloqueador dos canais de sódio e droga anti-excitotóxica. 6,16 Em um ensaio clínico realizado por Bensimon G et al. 17 em 1994, o riluzol prolongou a sobrevida dos pacientes em 3 a 6 meses. Outro estudo, feito por Kennel et al. 16 (2000), concluiu-se que os efeitos, em ratos, foram prolongamento da vida por curto período, retardo do início da paralisia e evolução mais lenta da doença. A terapia existente para ELA e outras doenças DNM está representada também em cuidados paliativos, multidisciplinares, consistindo principalmente na manutenção das funções. Alguns fatores como diminuição da inatividade, religião e espiritualidade relacionam-se com melhor qualidade de vida destes pacientes. 18,19 Sabe-se que a sobrevida dos pacientes com ELA, é em média de 2 a 5 anos. 20, 21, 22, 23 E, que após o aparecimento dos sintomas iniciais uma variedade de fatores pôde contribuir para uma diminuição da sobrevida, incluindo idade mais avançada no início da doença, pacientes do sexo feminino e início dos sintomas na forma bulbar. 20, 24

4 No Brasil existem alguns dados avaliados, em 1998 constatou-se que 443 pacientes foram classificados em ELA provável, 14,2% dos casos e ELA definida, 85,8%, sendo 58,5% do sexo masculino. Apenas 5,9% dos casos apresentaram história familiar da doença e a idade média de início dos sintomas foi de 52 anos de idade, demonstrando neste estudo que na Europa esta média é mais alta, ocorrendo mais em pessoas entre 59 e 65 anos. 9 Em 2000 constatou-se em Fortaleza 78 casos de ELA, sendo que 65,3% homens e, a média de idade de início foi de 42 anos. 7 Devido à rápida progressão da doença objetivando a curta sobrevida dos pacientes com DNM é importante que a confirmação diagnóstica seja realizada de forma breve. Mas, no entanto as pesquisas realizadas neste campo a respeito do diagnóstico, se tornam limitadas pelos fatores de baixa incidência e pela variedade fenotípica da doença. 25, 26, 27 Portanto, sendo o perfil desta doença desfavorável à investigação, se faz necessário empenhar maior atenção aos estudos desses casos clínicos em DNM.

5 2. OBJETIVO Analisar o perfil clínico dos pacientes com DNM que iniciaram tratamento no Setor de Investigação em Doenças Neuromusculares (SIDNM), quanto ao tempo, em meses, entre início dos sintomas e primeira consulta e quanto ao tempo de diagnóstico.

6 3. MÉTODO Foi realizado um estudo prospectivo e longitudinal, no Setor de Investigação nas Doenças Neuromusculares (SIDNM) da UNIFESP, onde foram coletados os dados no período de maio a dezembro de 2007, dos pacientes que eram encaminhados pela clínica médica com suspeita ou diagnosticados com DNM. Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO I). O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da UNIFESP, protocolo número 1168/07. Critérios de Inclusão Foram incluídos os pacientes que apresentaram características clínicas de DNM / ELA, segundo critérios da El Escorial (1994). Critérios de Exclusão Foram excluídos os pacientes que não preencheram todos os dados solicitados e/ou que vieram encaminhados erroneamente ao SIDNM, apresentando características de outras doenças.

7 Protocolo Para a coleta de dados foi elaborada uma planilha no Excel (ANEXO II) na qual foram anotadas as variáveis analisadas, que incluem: sexo, data de nascimento, raça, região de origem, ocupação, data de entrada no Setor, características do primeiro sintoma, data do diagnóstico, data da última consulta, classificação da DNM, informações sobre ENMG e data de óbito. A legenda destas variáveis encontra-se no ANEXO III. Num segundo momento, ao término da data de coletas, foi feita uma pesquisa na base de dados do SIDNM, colhendo informações sobre posteriores consultas ao SIDNM, também, alguns pacientes que não retornaram ao setor foram contatados por telefone e assim, foram colhidas informações sobre fechamento de diagnósticos ou possíveis intercorrências. Análise dos Resultados Foram utilizados testes não paramétricos, o teste de Igualdade de duas Proporções, a Correlação de Spearman, o teste para o Coeficiente de Correlação, o Intervalo de Confiança para a Média. Cada comparação possui uma estatística chamada de p-valor. Foi definido para este trabalho um nível de significância, ou seja, o erro estatístico nas análises de 0,05 (5%). Também, todos os intervalos de confiança ao longo do trabalho, foram construídos com 95% de confiança estatística.

8 4. RESULTADOS Neste estudo foram coletados dados inicialmente de 30 pacientes, sendo que 20 preencheram os critérios de inclusão e exclusão. Foi observado que em 40% dos casos os pacientes chegaram com os exames necessários (ENMG dos 4 membros e ressonância magnética) e, após exame físico era confirmado o diagnóstico. Porém, 50% dos pacientes não tiveram seu diagnóstico confirmado completamente, faltando na maioria destes casos a realização de alguns exames de exclusão para outras doenças. Verificou-se que 10% já haviam diagnóstico confirmado e foram encaminhados ao SIDNM para receber acompanhamento multidisciplinar. A distribuição da classificação do tempo de diagnóstico está representada abaixo na forma de gráfico, Figura 1. 60% Distribuição da Classificação do Tempo de Diag. 50% 50,0% 40% 40,0% 30% 20% 10% 10,0% 0% 1ª Consulta Antes Após Figura 1- Distribuição da Classificação do Tempo de Diagnóstico;

9 Ao analisar a hipótese diagnóstica na primeira consulta encontramos que 60% dos pacientes apresentaram sinais de ELA, sendo este resultado estatisticamente diferente das outras hipóteses, com p<0,001. A distribuição das hipóteses diagnóstica inicial está representada abaixo em forma de gráfico, pela Figura 2. 70% Distribuição de Hipótese Diagnóstica Inicial 60% 60,0% 50% 40% 30% 25,0% 20% 10% 5,0% 10,0% 0% AMP ELA ELP PBP Figura 2- Distribuição de Hipótese Inicial da Doença; Quanto ao exame de eletroneuromiografia, 70% dos pacientes apresentaram o exame compatível com degeneração de Neurônio Motor e este é um percentual considerado estatisticamente significativo e diferente dos demais. A distribuição do exame de eletroneuromiografia está exposta na Figura 3:

10 Distribuição de Eletroneuromiografia 80% 70% 70,0% 60% 50% 40% 30% 20% 15,0% 15,0% 10% 0% Compatível Não Apresenta Não Compatível Figura 3- Distribuição do Exame de Eletroneuromiografia; Verificamos também que a idade média dos pacientes da amostra foi de 63,30 ± 4,55 anos com Coeficiente de Variação (CV) de 16,4% sendo que CV<50% indica uma homogeneidade de amostra. O tempo médio entre início dos sintomas e primeira consulta no SIDNM foi de 20,85 ± 6,77 meses. Estes dados estão representados na tabela 1 a seguir: Tabela 1: Descritiva para idade e tempo de doença Descritiva Idade Tempo Doença Média 63,30 20,85 Mediana 64,50 18,00 Desvio Padrão 10,37 15,45 CV 16,4% 74,1%

11 Quanto ao sexo dos pacientes podemos observar que, embora haja maior porcentagem de homens (55%), a diferença para os 45% de mulheres não é considerada estatisticamente significante, com p=0,527. Estes valores estão representados na Figura 4 abaixo: Distribuição de Sexo 60% 55,0% 50% 45,0% 40% 30% 20% 10% 0% Feminino Masculino Figura 4: Distribuição de Sexo; Averiguamos que a raça mais prevalente foi branca com 85% da amostra, sendo este valor estatisticamente significante. Concluímos também que a grande maioria dos pacientes reside na região sudeste. Ambos resultados com p<0,001. A distribuição da raça e local de origem estão nas Figuras 5 e 6 abaixo:

12 Distribuição de Raça 90% 85,0% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 5,0% 10,0% 0% Branca Negro Pardo Figura 5- Distribuição de Raça; Distribuição de Região de Origem 80% 75,0% 70% 60% 50% 40% 30% 25,0% 20% 10% 0% Nordeste Sudeste Figura 6- Distribuição quanto à Região de Origem; Quanto ao tipo de trabalho exercido, os pacientes foram classificados em: quem nunca trabalhou, trabalho com esforço físico, trabalho rural e trabalho sem esforço físico. A ocupação mais recorrente foi Trabalho com esforço físico com 45%, mas que segundo o teste estatístico não pode ser considerado

13 estatisticamente diferente do percentual de Trabalho sem esforço físico com 35%. Foi considerado trabalho com esforço físico a profissão de empregada doméstica, costureira, empacotador, eletricista. Distribuição de Ocupação 50% 45% 45,0% 40% 35% 35,0% 30% 25% 20% 15% 15,0% 10% 5% 5,0% 0% Nunca trabalhou Trabalho com esforço físico Trabalho rural Trabalho sem esforço físico Figura 7- Distribuição quanto à Ocupação; Quanto à característica do primeiro sintoma, a fraqueza foi relatada pela maioria dos pacientes (9), o que corresponde a 45% da amostra. Sendo esse representado na Tabela 2 de p-valores, contudo este dado apresenta uma diferença significativa em relação aos demais dados analisados. Todas as demais características estão apresentadas na Figura 8.

14 Tabela 2: P-valores da distribuição para sintoma inicial Sintoma Alt. Inicial Voz Cãibra Cansaço Disartia Disfagia Fraqueza Cãibra 0,292 Cansaço 0,292 1,000 Disartia 1,000 0,292 0,292 Disfagia 0,633 0,548 0,548 0,633 Fraqueza 0,038* 0,003* 0,003* 0,038* 0,013* Quedas 0,292 1,000 1,000 0,292 0,548 0,003* Distribuição de Sintoma Inicial 50% 45% 45,0% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 15,0% 5,0% 5,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0% Alt. Voz Cãibra Cansaço Disartia Disfagia Fraqueza Quedas Figura 8- Distribuição de Sintoma Inicial; O local do primeiro sintoma apresentou uma distribuição em que inicialmente 40% foi a região bulbar, porém esse dado não pode ser considerado estatisticamente diferente do percentual dos demais locais. Estes dados estão representados na figura 9.

15 Distribuição do Local do Sintoma Inicial 45% 40% 35% 40,0% 35,0% 30% 25% 25,0% 20% 15% 10% 5% 0% Bulbo Mem. Inferior Mem. Superior Figura 9- Distribuição do Local do Sintoma Inicial; Na análise da distribuição e classificação da ELA, foi encontrado que 83,3% é esporádica e 16,7% familiar. Apresentando um valor significante onde, p<0,001. Distribuição da Classificação de ELA 90% 80% 83,3% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 16,7% 10% 0% Esporádica Familiar Figura 10- Distribuição da Classificação de ELA;

16 Da amostra analisada foi constatado 3 óbitos durante o período de coleta, sendo que em 1 caso a morte não foi relacionada com a hipótese inicial da doença. Ao se tratar dos outros 2 casos, a sobrevida dos pacientes a partir do início dos sintomas foi em média de 10 meses. Em um dos casos o início foi de sintomas na região bulbar e o outro caso sintoma de fraqueza em MMII. O paciente com sintomas iniciais bulbares era do sexo masculino, trabalhador rural e tinha 87 anos e, sua sobrevida foi de 8 meses.

17 5. DISCUSSÃO Os resultados obtidos, a partir da coleta de 20 casos novos do SIDNM, sobre características clínicas como hipótese diagnóstica, sintoma inicial, sexo, raça, ocupação, região de origem e exame eletroneumiográfico, podem contribuir para a caracterização das DNM. A amostra do trabalho foi composta por 60% dos pacientes apresentando ELA como hipótese inicial de doença. Um estudo retrospectivo (1990 a 2003) realizado no hospital Universitário por Argyriou et al. 28, na Grécia, com 133 prontuários de DNM revelou que 111 (83,5%) eram de pacientes com ELA. Abdulla et al. 29 (1997) pesquisou a DNM e constatou que destes 70% foram classificados como ELA, 25% PBP e 7% AMP. Estes estudos, portanto confirmam que a ELA é a manifestação mais evidente. Apesar da etiologia da ELA ainda não estar bem definida, existem vários estudos que corroboram que a ELA esporádica é a mais comum e pode ter como principais causas fatores ambientais e predisposição as alterações genéticas. 30, 31, 32 Dos pacientes da amostra com ELA (60%), 83,3% são da forma esporádica e apenas 2 casos de forma familiar da doença. O exame de ENMG apresenta-se como um instrumento fundamental durante o processo de diagnóstico, o qual foi utilizado para verificar os dados, constatando que 85% dos pacientes da amostra já haviam realizado o exame, e 70% deles apresentaram os sinais de degeneração do NM.

18 A média de idade do início dos sintomas foi de 63,3 anos, valor também encontrado nos estudos de Forbes et al 33 (66,2 anos) em 2007 e Sorenson et al. 34 (63 anos), este em 2002. Segundo Okomoto et al. 35 (2005), a taxa de mortalidade aumenta em pacientes com mais de 70 anos, tendo também notado um pico de mortalidade no grupo de pacientes entre 70 e 80 anos. A freqüência encontrada entre homens e mulheres, respectivamente 55% e 45% coincide com os estudos de Mandriole et al. 12 e Forbes et al. 33 Já Argyrios et al. 28 e Alcaz et al. 36 relatam uma freqüência um pouco maior da doença em homens, respectivamente de 63,9% e 60%. O estudo em questão verificou um predomínio de pacientes que residem na região Sudeste do Brasil (75%), porém este dado é relativo já que o SIDNM localiza-se nesta região. Um dado interessante é que 25% dos pacientes vieram do Nordeste para a investigação da doença. Os dados quanto à raça das DNM descritos nos resultados revelaram que a raça branca apresentou a maior freqüência, envolvendo 17 pacientes (85%). Enquanto as raças parda em 2 pacientes (10%) e negra em apenas 1 paciente (5%). Tomik et al. 37 em 2000 complementa que a raça pode influenciar no fenótipo e na progressão da doença. No estudo de Cronin et al. 38 (2007), ao pesquisar a ELA em diferentes etnias, verificou uma menor incidência de ELA nas etnias Africanas, Asiáticas e Hispânicas, em relação aos Brancos. Os achados clínicos encontrados durante o acompanhamento da primeira consulta no SIDNM, apresentam que a maioria dos pacientes com DNM relatou o primeiro sintoma correspondendo à região bulbar (40%), seguido de MMII (35%) e

19 MMSS (25%). Iwasaki et al. 27 descreveu em 2002 que de 117 pacientes, 44% relataram início bulbar dos sintomas e que 56% início em membros, não diferencia MMSS de MMII. Pontua também que o início bulbar é mais freqüente em mulheres e início em membros mais relatado no sexo masculino. Quanto à caracterização do sintoma inicial temos que a fraqueza muscular (45%) foi o sintoma mais freqüente relatado pelos pacientes da amostra, seguido a alteração da voz e disartria (15% cada). Já Alcaz et al. 36 em seu estudo realizado em 1996, notou a ocorrência de fraqueza como sintoma inicial em 49% dos pacientes e, Zoccolella et al. 39 em 2006 refere que 72% dos pacientes apresentaram fraqueza muscular durante a evolução da doença. O início dos sintomas na forma bulbar foi relatado em 40% da amostra, o que condiz com a pesquisa de Iwasaki et al. 27 no qual foi verificado que 44% dos pacientes apresentaram início bulbar da doença, com sintomas como disfagia, disartria e alteração da voz. A elevada porcentagem de pacientes com DNM, na qual a ocupação exigia esforço físico (45%) condiz com alguns indícios investigados nos estudos de Weisskopf et al. 40 e Valenti et al. 41 em 2005 e também em Armo et al. 42 (1991), porém todos os resultados comprovam a não existência da relação entre excesso de atividade física e DNM. No entanto em contrapartida os trabalhos de Belli et al. 43 e Chio et al. 44 ambos em 2005, relatam a existência de correlação entre o excesso de atividade física com a ELA. Segundo Mandriole et al. 12 (2003), na área rural a média de idade de início dos sintomas foi mais baixa (60 a 64 anos) que a encontrada na área urbana (75 a

20 79 anos). Porém, nos resultados obtidos a média de idade dos 15% dos pacientes que exerciam trabalhos rurais, não sofreu diferença em relação aos demais pacientes. A demora para confirmar o diagnóstico quando se trata de DNM foi exposta em alguns estudos, com tempo variando de 11,2 meses a 1,3 anos. 28, 34, 39 Da amostra, 8 pacientes ainda não tiveram o diagnóstico confirmado constatando-se a partir daí a necessidade de um tempo maior de acompanhamento. No trabalho de Mandriole et al. 12, 26 dos 143 pacientes coletados morreram no mesmo ano em que a doença foi diagnosticada. Na amostra do estudo, mesmo com número menor de pacientes, é importante pontuar as 3 mortes que ocorreram. Iwasaki et al. 27, relata que o intervalo de tempo entre início dos sintomas e primeira consulta no SIDNM varia de 1 mês a 2,5 anos, com média de 12 meses, e que este tempo é um importante fator que interfere no prognóstico da doença. Os pacientes da amostra demoraram em média 20,85 meses, entre início dos sintomas e data da primeira consulta. O presente estudo caracterizou o perfil do pacientes atendidos como novos casos durante um período de 5 meses do ano de 2007. Alguns dados como nível de atividade física praticado, presença de concomitante déficit cognitivo e tempo de diagnóstico podem também ser explorados numa futura pesquisa.

21 6. CONCLUSÃO O perfil clínico demonstrado nos resultados apresenta características clínicas que corroboram com os estudos já descritos, confirmando-se assim os resultados. Ainda, não foi possível observar o tempo entre início de sintomas e data de diagnóstico. De acordo com os resultados conclui-se também que o tempo entre início de sintomas e data da primeira consulta foi de 20,85 ± 6,77 meses.

22 REFERÊNCIAS 1- Talbot K. Motor Neuron Disease. Spinal Cord Muscle Nerve. 2004;32:11. 2- Michell JD, Borasio GD. Amyotrophic Lateral Sclerosis. Lancet. 2007; 369:2031-41. 3- Winhammar JMC, Rowe DB, Henderson RD, Kiernan MC. Assesment of Disease Progression in Motor Neuron Disease. Lancet Neurol. 2005;4:229-38. 4- Ferraz MEMR, Zanotelli E, Oliveira ASB, Gabbai AA. Atrofia Muscular Progressiva. Arq Neuropsiquiatr. 2004;62(1):119-126. 5- Oliveira ASB, Zanoteli E, Gabbai A.A. Atualização Terapêutica 2005: manual prático de diagnóstico e tratamento. 22 ed (Arte Médicas). São Paulo: Arte Médicas; 2005. 6- Rowland LP, Shneider MD. Amyotrophic Lateral Sclerosis. N Engl J Med. 2001; 344:1688-1700. 7- Castro-Costa CM, Oriá RM, Do Vale OC, Arruda JAM, Horta WG, D Almeida JAC, et al. Amyotrophic Lateral Sclerosis: Clinical Analysis Of 78 Cases from Fortaleza (Northeastern Brazil). Arq Neuropsiquiatr. 2000: 58(4). 8- Qureshi MM, Hayden D, Urbinelli L, Ferrante K, Newhal K, Myers D, et al. Analysis of factors that modify susceptibility and rate of progression im Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS). Amyotroph Lateral Scler. 2006;3:173-82.

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28 ABSTRACT Motor Neuron Disease (MND) is a group of disorder neurodegenerative, progressive and fatal. It shows up under four clinical forms: Primary Lateral Sclerosis (PLS), Progressive Muscular Atrofy (PMA), Progressive Bulbar Palsy (PBP) and Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS). ALS is characterized by loss of upper and lower motor neurons, being able with the evolution to present problems made a list to the musculature bulbar. The median lengths of survival in ALS patients vary from 2 to 5 years and depends of some prognostic factors like sex, age, first symptom and bulbar symptom. Therefore, its necessary that the diagnosis is carried out quickly, for that the importance of more studies is noticed on clinical profile and epidemiology. Method: Prospective and longitudinal study of the patients who iniciated treatment into the sector of investigation in neuromuscular disease (SIND). Objective: Analyse the profile and clinical characteristic patients with MND that began the first consult in the SIND and as well check time in months between first symptom until first consult in sector and diagnostic time. Results: Of 20 patients of the sample it was noted predominance of patients with ALS diagnostic inicial hypothesis (60%); being what 83,3% sporadic form; average of age of 63,30 ± 4,55 anos; middle time of disease was 20,85 mounths; equivalent percentage between men and women; most of the white race and origination from the south-east of the Brazil; also that their 45% was practising work with physical effort however this fact does not differ statistically from other occupations. The initial symptom reported by the majority was a muscular weakness (45%). Conclusion: The clinical considered profile corroborates with the descriptive studies, confirming the considered results and the time between beginning of symptoms and date of the first consultation was of 20,85 mounths. Key words: Motor Neuron Disease, Clinical Profile, Diagnostic Time.

29 ANEXO I TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO As informações contidas neste termo são fornecidas para a sua participação voluntária neste estudo, que têm como título Estudo Prospectivo do Perfil Clínico de Pacientes com Doença do Neurônio Motor. A pesquisa necessita de informações tais como sexo, idade, raça, região de origem, ocupação, data de entrada no Setor, características do primeiro sintoma. Os dados serão colhidos para um estudo prospectivo onde essas informações ajudarão na pesquisa investigativa dos pacientes portadores de Doença do neurônio Motor. Essas informações serão confidenciais e será preservada a identificação do voluntário. O principal investigador é a Fisioterapeuta Denise Chiconelli Faria que pode ser encontrada no endereço Rua Pedro de Toledo, 377, Telefone: 5571 3324. Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) Rua Botucatu, 572 1º andar cj 14, 5571-1062, FAX: 5539-7162 E-mail: cepunifesp@epm.br É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço. Assinatura do paciente/representante legal Data / / Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo. Assinatura do responsável pelo estudo Data / /

30 ANEXO II PLANILHA DE COLETA DE DADOS HIPÓTESE Paciente/variáveis SEXO RAÇA REGIÃO DE ORIGEM OCUPAÇÃO DATA ENTRADA DIAGNÓSTICA INICIAL 1 O.L.F. F Branca Sudeste 2 17/5/2007 5 2 A.G.P. M Branca Sudeste 4 17/5/2007 5 3 M.O. M Pardo Sudeste 1 24/5/2007 5 4 A.F.T. M Branco Nordeste 3 24/5/2007 4 5 P.R.A. F Branca Sudeste 2 14/6/2007 3 6 C.M.C.M. M Branca Sudeste 3 14/6/2007 5 7 F.G. M Branca Sudeste 2 14/6/2007 5 8 N.C. F Branca Sudeste 3 28/6/2007 5 9 N.A.C. F Branca Sudeste 2 28/6/2007 5 10 C.M.L. M Branca Sudeste 1 9/8/2007 5 11 J.C.C. M Negro Sudeste 3 16/8/2007 3 12 M.R.P.G. F Branca Nordeste 1 23/8/2007 5 13 M.M.S. F Branca Nordeste 2 23/8/2007 4 14 M.D. M Branca Sudeste 3 30/8/2007 4 15 F.A.B. M Branca Nordeste 2 30/8/2007 5 16 R.F.S.P. F Branca Sudeste 3 27/9/2007 5 17 A.E. M Branca Sudeste 3 4/10/2007 4 18 I.S. F Branca Sudeste 2 4/10/2007 5 19 J.V.S. M Pardo Nordeste 2 11/10/2007 6 20 A.M.G. F Branca Sudeste 2 18/10/2007 4 Paciente/variáveis DATA DIAGNÓSTICO DATA ULTIMA CONSULTA CLASSIFICAÇÃO DA DNM DATA NASCIMENTO 1 O.L.F. 17/5/2007 18/10/2007 5 10/8/1941 2 A.G.P. 17/5/2007 5 15/7/1941 3 M.O. 24/5/2007 5 6/4/1926 4 A.F.T. 15/6/2007 31/10/2007 4 8/5/1948 5 P.R.A. 14/6/2007 3 5/7/1933 6 C.M.C.M. 26/1/2005 3/10/2007 5 2/5/1943 7 F.G. 10/11/2007 5 8/8/1932 8 N.C. 5 3/4/1939 9 N.A.C. 31/10/2007 31/10/2007 5 28/9/1944 10 C.M.L. 21/2/1941 11 J.C.C. 3 2/2/1953 12 M.R.P.G. 5 28/12/1947 13 M.M.S. 5/7/2007 4 12/10/1956 14 M.D. 30/8/2007 4 20/5/1935 15 F.A.B. 30/8/2007 5 20/7/1966 16 R.F.S.P. 5 14/9/1968 17 A.E. 4 4/4/1946 18 I.S. 4/10/2007 5 22/6/1948 19 J.V.S. 6 24/7/1943 20 A.M.G. 18/10/2007 4 1/5/1944

31 Paciente/variáveis IDADE TEMPO DOENÇA SINTOMA INICIAL LOCAL DO SINTOMA ELETRONEURO. 1 O.L.F. 67 anos 36 meses 1 2 1 2 A.G.P. 67 anos 8 meses 5 1 1 3 M.O. 82 anos 5 meses 1 3 1 4 A.F.T. 60 anos 36 meses 4 1 1 5 P.R.A. 75 anos 14 meses 8 3 2 6 C.M.C.M. 65 anos 72 meses 1 3 1 7 F.G. 76 anos 18 meses 4 1 1 8 N.C. 69 anos 30 meses 1 2 1 9 N.A.C. 64 anos 12 meses 7 3 2 10 C.M.L. 67 anos 24 meses 1 2 1 11 J.C.C. 55 anos 24 meses 1 3 3 12 M.R.P.G. 61 anos 10 meses 1 3 3 13 M.M.S. 52 anos 24 meses 4 1 1 14 M.D. 73 anos 4 meses 3 1 2 15 F.A.B. 42 anos 30 meses 1 2 1 16 R.F.S.P. 40 anos 18 meses 9 3 3 17 A.E. 62 anos 9 meses 5 1 1 18 I.S. 60 anos 19 meses 1 2 1 19 J.V.S. 65 anos 12 meses 3 1 1 20 A.M.G. 64 anos 12 meses 5 1 1 Paciente/variáveis CLASSIFICAÇÃO TEMPO DIAGNÓSTICO CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DA ELA 1 O.L.F. 0 0 DATA ÓBITO 2 A.G.P. 0 0 2/9/2007 3 M.O. 0 0 26/8/2007 4 A.F.T. 1 5 P.R.A. 1 6 C.M.C.M. -1 1 7 F.G. 1 0 8 N.C. 1 0 9 N.A.C. 1 0 10 C.M.L. 1 0 24/10/2007 11 J.C.C. 1 12 M.R.P.G. 1 0 13 M.M.S. -1 14 M.D. 0 15 F.A.B. 0 0 16 R.F.S.P. 1 1 17 A.E. 0 18 I.S. 0 0 19 J.V.S. 1 20 A.M.G. 0

32 ANEXO III - LEGENDA Data de entrada: Data da primeira consulta; Ocupação: 1-Trabalho rural; 2-Trabalho com esforço físico; 3-Trabalho sem esforço físico; 4-Nunca trabalhou; Hipótese diagnóstica Inicial: hipótese diagnóstica da primeira consulta: 3- ELP : Esclerose Lateral primária; 4- PBP: Paralisia Bulbar Progressiva; 5-ELA: Esclerose Lateral Amiotrófica; 6- AMP: Atrofia Muscular Progressiva; Data da última consulta Classificação da DNM: Classificação da Doença do neurônio Motor 3- ELP : Esclerose Lateral primária; 4- PBP: Paralisia Bulbar Progressiva; 5-ELA: Esclerose Lateral Amiotrófica; 6- AMP: Atrofia Muscular Progressiva; Data de nascimento Tempo Doença: Tempo do primeiro sintoma em relação a data de entrada Sintoma inicial: Característica do primeiro sintoma 1- Fraqueza; 2- Dor; 3- Disfagia; 4- Disartria; 5- Alteração da voz; 6- Alteração no paladar; 7- Quedas; 8- Cansaço; 9- Cãibra; 10- Fasciculações; 11- Formigamento;

33 Local do Sintoma: Localização do primeiro sintoma 1- Bulbo; 2- Músculos do membro superior; 3- Músculos do membro inferior; 4- Generalizada; Eletroneuromiografia: 1- Compatível; 2- Não compatível; 3- Não apresenta; Classificação tempo de diagnóstico: -1: antes da primeira consulta; 0: diagnóstico na 1.a consulta; 1: diagnóstico após 1.a consulta; Classificação etiológica da ELA: 0: esporádica; 1: familiar; Data de óbito: só os pacientes que tem data de óbito foram a óbito.